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2023年10月08日
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董彦明副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 转移CT特征，乳腺癌肺转移CT的特征，其实这是一个很专业的问题，我们呢，常规见到的这个肺转移结节，经常是多发的这种，呃，呃，我们叫牛眼针，或者叫塑量的啊，有些是在肺的边缘，有些是在这个肺的腺叶之间，但是呢，我们其实这个专业的这个问题呢，很专业的回答应该是我们这个放射科医生，或者说胸外科医生，或者说呼呼吸科医生，但是呢，我们呢，在对病人这个乳腺癌病人筛查的过程中，或者说我们在对乳腺癌病人这个数或者水肿过程中，我们看到了这个片子，这种明显这种，呃，点状的数量的，或者说是牛眼症的这种改变，特征性影响改变，我们也会高度怀疑是这种，呃，考虑转移的可能性很大，但是呢，要明确它是不是转移，当然病理活检是精指标，我们有可能需要做这种，呃，超声引导下的这个肺穿刺，假如说这个结节比较靠近这个肺的这个中央区，或者，嗯，中间部位，肺门部。 这等等这些部位我们可能考虑可以做这个胸腔镜的活检，来明确进一步诊断到底是良性结节，还是考虑乳腺癌导致的肺转移。2021年06月25日1755
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蒋连勇副主任医师 上海新华医院 胸外科 大家好，我是胸外科的蒋医生，以前在科普中呢，我讲过对于肺部结节这个转移性肿瘤的诊断呢，嗯。 其实是比较困难的，一个要依靠一个病史，就是说有没有恶性肿瘤的一个病史，另外一个要根据它的影像的CT，呃，CT上表现为多发的内源原型或者内源型的基金呢，这样是诊断，呃转移性肿瘤的一个几个原则，嗯，但是也会碰到那种孤立性的，嗯。 肺部的结节，嗯，像这种结节，尤其是有恶性肿瘤病史的病人，嗯，病史呢，就显得特别的重要，另外一个就是说对比，对照前片，就是说对比以前的片子，对于我们的诊断有一个非常非常大的帮助，呃，我下面就通过一个病例来跟大家，呃，解说一下，嗯，我们来看这是一个右中肺的一个结节，孤立性的结节，嗯，嗯。 是一个内圆形的，但是它周围啊，有一些短的毛刺，另外一个对胸膜呢，有一些小的牵拉，虽然张力不是特别大，但是从单单从这一个影像上去来学来说呢，首先是要考虑一个肿瘤性的病变，但是是否是原发性的肿瘤，也就是说肺癌，还是说从其他地方跑过来的，这个是不能明确的，因为这个病人比较特殊，是两年前做过宫颈癌的手术，但是术后化疗呢，是因为不能耐受化疗，所以只做了两次。 那么对于这个病人呢，我首先是2021年06月17日1367
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张成海主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心四病区 癌症转移如何早期发现依旧是目前医学难点，没有有效的检测指标。转移的初始阶段没有症状，也就是说既没有主观的不适，也没有可靠的早期检查工具。但是，如果转移灶变大后，可以通过客观的检查工具发现转移灶。这就是为何癌症患者手术后，化疗结束后也要定期复查的原因。就是尽可能早期发现转移灶，及早干预。不少转移灶是影像学的发现早于患者的主观感受。以胃肠癌术后举例，哪些指标可以对于早期发现转移灶有提示意义呢？首先肿瘤标志物，常用的CEA，CA199，CA125等，如果患者术前这些指标异常，治疗后恢复正常水平，但是在复查过程中发现重新异常，要引起重视。虽然不能依据此判断复发，但是有复发的苗头，要及时完善影像学检查（增强CT或者MRI，必要时考虑全身PET/CT）。尤其是肿瘤标志物连续升高的时候。常用的肿瘤标志物，仅供参考其次，注意复查的结果和术前的，以及上一次复查对比。如果发现新发现的病灶，也要引起注意。在病灶很小的时候，小于1cm甚至小于5mm，目前的检查手段很难明确是否转移。但是，如果上次复查没有，这次出现，要警惕复发。但不能认为新发的病灶就是复发病灶。比如，肺部炎症形成的结节，或者化疗后肝脏损伤形成的结节，或者腹膜后小淋巴结，这些不能认为是复发。对于有无有效手段控制或者避免转移，目前还没有类似特效药。但是，可以通过多种方式降低复发风险：首先，规范化的治疗很重要，从疾病确诊开始，就要进入正确的治疗策略或者合理的治疗路线，“方向不对，再努力也效果有限”，用在癌症治疗一样符合。有了合理的治疗方向，就要把每一个具体的治疗阶段都完成好，结果一般不会错。手术根治度要好，手术范围合理，术后辅助治疗方案合理，用药合理，都会影响预后；其次，再次强调术后复查重要性。有时候治疗很科学合理，但是依然不能避免复发。但是，我们能做的就是早期发现复发，及时处理，把不利因素降到最低。再者，患者本人也要改变不好的饮食和生活习惯，调整心态，积极面对，适当锻炼身体，提高身体素质，对于降低复发也是很有帮助。2021年05月03日1710
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黄德波副主任医师 泰安市肿瘤防治院 放疗科 在临床上有时会碰到一些出现淋巴结转移或血行转移的患者通过常规检查怎么也找不到原发灶，令医生和患者都非常困扰。怎么办呢？1:做PET-CT:有些隐匿性的原发灶会浮出水面，解决！2：病理+免疫组化：提供病灶来源信息，解决！经过前两部还没明确怎么办？进入真正的原发灶不明的肿瘤（CUP)流程，原发灶找不到也得治疗啊！1:能获取组织的：做肿瘤组织二代测序（NGS):看看能否进一步提供来源信息呢，提供不了也不要紧，看一下对治疗有益的信息，驱动基因是否突变（能否用靶向），TMB/MSI/PD-L1/TPS/CPS/IPS等等免疫相关指标（能否用免疫检查点抑制剂）。2:不能获取组织的：血无细胞DNA(cfDNA),同样提供合理的用药指导信息。经济条件不好，做不了土豪检测，用不了土豪药物，只能等着吗？地摊方案还是有的：1:病灶比较局限：放疗啊！2:病灶比较广泛：化疗啊！3:病期晚/体质差/终末期：最佳支持治疗啊！某人曾曰：办法总比困难多！2020年06月19日2886
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王芳军主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 什么是肿瘤转移？所谓肿瘤转移，是指肿瘤细胞从原发部位脱落后，经淋巴道、血管、体腔、穿刺道等途径到达其他部位，然后继续生长形成新的肿瘤病灶的过程。肿瘤转移往往是肿瘤治疗失败的主要原因，故也常常作为鉴别良、恶性肿瘤的一个关键指标。良性肿瘤不会发生转移，容易切除而治愈；恶性肿瘤因容易转移而到“晚期”，无法完整切除，造成预后不良。如果肿瘤已经发生转移，但又没有发现，对治疗方法的选择、疗效和预后也会产生很大的影响。注意：极个别“良性肿瘤”也可出现转移等恶性特征，只揭示肿瘤广泛存在的异质性和复杂性，不妨碍将是否转移当作良、恶性肿瘤的重要鉴别依据。肿瘤转移有哪些方式？肿瘤转移方式可归纳为四种：①直接蔓延：即累及“邻居”的接触性转移；②淋巴转移：沿淋巴管道引流到各级淋巴结，一般遵循由近及远的规律；③血行转移：随血流转移，可迅速转移到远隔部位，常见部位是肺、肝、骨、脑等处；④种植转移：肿瘤细胞脱落后种植，如经体腔种植到胸膜、腹膜，经穿刺道种植到另一部位。肿瘤转移所形成的新病灶，也被称为“转移瘤”或“转移癌”，其病理特征与原发部位的肿瘤相同。有时候，转移瘤会比原发肿瘤更早被发现，对其行活检后，其病理诊断有助于对原发病灶的寻找，从而有可能实现原发病灶的反向证实。如何发现肿瘤的转移病灶？发现肿瘤后，其实不必过于紧张甚至是出现焦虑情绪。因为，肿瘤有良恶性之分，也有大小部位之分，不是一开始就有转移，而且转移灶也需要达到一定的大小才有可能被发现。因此，发现患有肿瘤就立即进行大包围式的全身影像检查找转移并没有太大意义。可取方法是，先仔细观察原发灶的形态学特征（通过CT、MRI、超声或摄片等影像学检查获取），必要时在影像设备引导下活检，获取病理学诊断依据。如果判断是良性肿瘤，就不必去找什么转移灶了，如果是恶性肿瘤，但病灶很小，也没有其他部位的不适，转移的可能性不大，也不必去全身拚命找，而应根据原发肿瘤的性质，侧重检查其好发的转移部位即可。比如，肠癌可重点查肝，骨癌可重点查肺，鼻咽癌重点看颈部淋巴结，肺癌注意纵隔淋巴及脑部等。当然，如果判断全身有多处转移的可能，还是可以采取敏感的检查方法来尽早确定。什么方法可以敏感地发现全身转移病灶？如果看过我写的有关核素显像的文章，就会比较清楚：核素显像（SPECT、PET）的首要优势就是具有很好的“敏感性”。由于核素显像是功能性影像，而病变的功能性变化往往总是早于形态学变化。因此，要早期发现恶性肿瘤的转移病灶，核素显像检查应该作为首选。另外，核医学显像可以根据显像目的，选用能在特定病变组织内聚集的显像剂，在很好的敏感性之外，又可获得很高的“特异性”。有研究表明，使用亲骨性的显像剂，可比X线平片提前3～6个月发现骨内的肿瘤转移灶。而到了X线平片、CT或MRI等形态学影像也能发现转移灶的阶段，核素显像则能够发现更多的新病灶。所以，我拟了两句顺口溜：谁看转移最敏感？核素显像在头版！在核医学显像之后，MRI检查对于肿瘤转移病灶的诊断，往往会比CT、X线摄片或超声检查更为敏感（肺部转移灶目前还是CT优于MRI）。PET/CT、SPECT/CT是什么性质的检查？前面提到的SPECT和PET都是目前最常用的核医学显像方法，也是影像学检查中的重要成员，都属于“功能成像”，虽然兼有敏感性和特异性优势，但由于图像分辨力不高，空间位置显示不良，不容易辨别病变来源于哪个器官，不利于治疗方案的制定。而CT则是很好的“形态成像”方法，于是有人想到将CT之类的形态影像与核素显像的功能影像相融合，实现优势互补，还真的做成了！——SPECT/CT就是将SPECT和CT相结合，PET/CT则是将PET与CT有机结合的产物。所以说，SPECT/CT和PET/CT就是形态影像与功能影像相融合的新型影像学检查方法，同时包含了两大类成像手段。受PET/CT成功的启发，融合PET与MRI优势的PET/MRI也已成功研发并逐步走向临床。有关肿瘤转移，还有什么值得注意的？首先当然是积极处理原发病灶，因为从理论上说，恶性肿瘤一旦发生，就会有细胞脱落转移的可能。通过手术、介入、放化疗等有效地灭瘤减瘤，是从源头上减少转移的手段；而在处理原发病灶的同时，注意结合靶向、免疫等新手段，调动自身积极因素，以杀灭已经定植或流动中的肿瘤细胞，也是消除转移可能的积极措施。另外，要注意经常监测相关肿瘤的标志物，如甲胎蛋白、癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、CA125、CA199等，定期进行必要的影像学复查，对于早期发现转移病灶也有重要意义。最后还想提醒一下：肿瘤可不象慢性炎症，不要想象通过按摩、热敷等方式来消除。如果摸到身体某处有肿块，建议尽快去医院检查确诊，随意挤压、按摩、热敷，反而可能促使其转移！原文请点击如下链接：如何敏感而准确地诊断肿瘤转移？巧选影像学检查，才能又快又准！2020年01月19日2139
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谢冬主任医师 上海市肺科医院 胸外科 肺磨玻璃结节会是转移性肿瘤或转移性癌吗? 过去有肿瘤病史（乳腺癌，甲状腺癌，结肠癌）同济大学上海市肺科医院 胸外科 谢冬大夫经常有患者来门诊咨询，谢医生，您看我这个磨玻璃结节会是转移性肿瘤或转移性癌吗？我过去生过乳腺癌，/甲状腺癌，/结肠癌，/宫颈癌，/卵巢癌 。肺磨玻璃结节不会是转移性肿瘤，或转移性癌，肺磨玻璃结节一般都是肺原发性肿瘤。一、什么是转移转移指肿瘤细胞从原发灶经由自然管腔迁徙至远处并形成子灶的病理过程，是恶性肿瘤的基本特点之一，对于有恶性肿瘤史的患者，即便为早期肿瘤，手术已经根治，仍有可能出现手术区域外的复发转移。二、肺转移瘤的特点1.转移瘤都是实性结节2.转移瘤多数表现为圆形或类圆形、密度均匀、边界清楚的肿物或结节3.转移瘤可以是单发，但多数是多发的，可以双侧多发，或者粟粒样的结节（像芝麻粒样的结节）。3.转移瘤短期内（2-3个月内）可以长大4.转移瘤可能伴有肿瘤标志物的升高，转移瘤一般都是晚期肿瘤，经常合并肿瘤标志物的升高。5.肿瘤史5年以上的发生肺转移的可能性有，但比较小，如果是肿瘤史8-10年以上的很少有转移的。三、磨玻璃结节可能是肺转移瘤吗？肺磨玻璃结节指胸部CT上表现为云雾样，密度轻度增高的结节，其中部分肺磨玻璃结节与肺腺癌浸润前病变，即不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌等相关。目前随着胸部多层螺旋CT在体检中的普及，肺内磨玻璃结节的检出率明显提高。而对于有恶性肿瘤病史的患者，胸部CT若查出有单个或多个磨玻璃结节，不免会担忧这些结节是否意味着原先肿瘤已经转移至肺部。答案是否定的。在肺腺癌的自然病程开始阶段，肿瘤细胞完全沿肺泡上皮生长，形成原位腺癌，其中一部分逐渐向肺泡腔内增殖，并破坏肺泡腔结构，形成微浸润或浸润性腺癌，肺泡上增殖的肿瘤细胞和肺泡腔内的空气混合，在CT上形成磨玻璃样表现。而肺转移瘤是由原发灶中的肿瘤细胞团脱落至血液流经肺部，并直接在肺里定植增生而成，生长速度较快，并不存在腺癌细胞在肺泡上皮逐渐增殖的过程，转移性肿瘤不会表现为磨玻璃样结节。所以在临床上，无论患者有否其他恶性肿瘤的病史，如果发现磨玻璃样结节，怀疑肿瘤性病变，首先肯定考虑的是肺原发性肿瘤。同样，胸部CT上同时存在多个磨玻璃结节，也是首先考虑肺多原发结节，彼此间不存在相关性，不考虑肺癌伴肺内转移。以下列举一些肺转移瘤的典型病例：病例1：有直肠癌病史的72岁女性，体检发现右肺上叶球形实性结节，行胸腔镜右肺上叶楔形切除术，术后病理提示右肺上叶结节为直肠癌肺转移。病例2：75岁女性，有子宫内膜癌病史4年，因咳嗽发现右肺下叶类圆形实性结节，大小约1cm，边缘清晰，行胸腔镜右肺下叶楔形切除术，病理提示为子宫内膜癌肺转移。病例3：50岁男性，曾因左肾癌行左肾切除术，体检发现右肺上叶不规则性实性肿物2个月，行胸腔镜右肺上叶切除，术后病理证实为肾细胞癌肺转移。病例4：61岁男性，15年前有甲状腺乳头状癌手术史，3月前体检胸部CT发现双肺多发实性结节，大小不一，考虑为转移瘤。后行胸腔镜左肺下叶楔形切除证实为甲状腺乳头状癌肺转移。 以下列举一些同时存在肺转移瘤和磨玻璃结节的病例，可更直观地看出两者的区别。病例5：62岁女性，3年前行右乳癌根治术，一周前查胸部CT发现双肺多发实性结节，最大者位于右肺上叶，大小约2.1cm，左肺上叶可见一混合性磨玻璃结节，大小约1.2cm，对4处实性结节和左上叶磨玻璃结节行胸腔镜楔形切除，术后病理提示4枚实性结节为乳癌肺转移，磨玻璃结节为肺原发浸润性腺癌。病例6：69岁男性，有结肠癌病史4年，查胸部CT发现右肺上叶磨玻璃结节，右肺中叶实性结节伴胸膜牵拉。行胸腔镜右肺上叶楔形切除和右肺中叶切除，病理提示右肺中叶结节为肠癌肺转移，右肺上叶磨玻璃结节为肺原发微浸润腺癌。病例7：64岁男性，有结肠癌病史3年，查胸部CT提示右肺上叶一枚磨玻璃结节，大小约1cm，一枚实性小结节，大小约6mm，分别行肺段切除和楔形切除，术后病理提示磨玻璃结节为肺原发微浸润腺癌，实性小结节为肠癌肺转移。2019年08月02日31399
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