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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 甲状腺癌远处转移了，怎办？甲状腺癌远处转移了，怎么办？我们讲过很多次甲状腺癌的转移，大多都是淋巴转移说的。但很多病友还是好奇，万一我就是那少见的远处转移怎么办？是不是没救了？为了阻止各位的胡思乱想，今天费医生就来讲一讲，发生远处转移的治疗与预后。我们常见的远处转移，一般有肺转移、骨转移和脑转移。发生远处转移我们首先采用的就是碘131治疗。但也有患者病情复杂，我们会考虑到病灶的大小、稳定性以及摄碘能力，根据病情选择“碘131”、手术、外放疗等手段，甚至联合起来以提高治疗效果，缓解病情，延长患者的生存期。肺转移多发小结节通过碘131治疗大多能达到临床治愈；多发大结节转移病灶治疗效果虽不如小结节，但也能让病情得到明显缓解。因此，肺转移患者只要病灶能摄取碘131，预后都是不错的。 碘131对骨转移病灶治疗的疗效不如肺转移，但大多患者经过治疗后病情稳定，可以缓解症状。特殊情况，比如有症状的孤立转移灶应考虑外科手术切除，不能手术切除的疼痛病灶可以单独或联合治疗，包括碘131、外照射、血管内栓塞、射频切除、二膦酸盐药物治疗等。骨转移灶伴急性肿胀可能导致严重疼痛、骨折或神经系统并发症，可采用外照射合并糖皮质激素治疗。脑转移多见于进展期老年患者，预后很差。外科手术切除和外照射是主要治疗手段，如果不适合外科手术应考虑精确外放疗，多灶性转移可考虑全脑和全脊髓放疗。碘131虽然也是治疗脑转移的方法之一，但可能引起肿瘤周围组织的水肿，严重者可出现脑疝，甚至患者生命。因此，治疗同时应同时给予糖皮质激素，并密切观察脑水肿病情的变化。分化型甲状腺癌其实被认为是“预后最好的恶性肿瘤”，但前提是一定要规范治疗，否则也会发生淋巴结转移以及远处转移。不过即使发生了远处转移，结合患者病情考虑以上几种治疗方式，保持良好心态、健康生活，也可以有理想的预后。04月16日
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郑于臻副主任医师 中山六院 胸外科 郑医生所在的医院是国内肠癌治疗的龙头。每年肠癌手术4000例，牛的不行。肠癌是很容易发生肺转移的，这个机率大概在40%左右。因此，我日常要接诊很多肠癌术后肺转移患者。我发现，它们的生长速度真的很快，甚至盖过土生土长的肺癌。肠癌这么多、这么容易转移到肺、长得又这么快，那我们到底应该怎么办？肺转移瘤（肠癌）长得有多快那天，郑医生在门诊遇到一个肠癌术后病人。2020.12检查CT就发现一个右下肺结节，不除外转移。当时没做手术，建议密切随访观察。患者没听心里去。直到2021.12才回来复查CT，结节已经明显长大了。1年内，肺部肿瘤最大径从最初的8.2mm猛增到20mm，瘤体体积增长近17倍，体积翻了4倍多（24=16）！这就是说，只要3个月，它就可以长大一倍（倍增时间90天）！我随即就查了既往相关文献，找到3篇描述肠癌肺转移生长速度的研究报道。指出，肠癌细胞在肺组织中，体积增大一倍所需的时间，分别是101天、116天和109天。所以，肠癌肺转移长得就是快。相比来说，肺癌长大一倍所需时间往往200-400天这样，有的慢的甚至达到1000天以上（比如那些纯毛玻璃的侵袭性弱的肺癌）。单纯比肺里的发育速度，肺癌只配给肠癌提鞋。我果断把这个病人收住院了。检查完发现，过去一年了，他还是只有肺部那个转移瘤，其他地方都干干净净！真是不可思议！我可以负责任地说，如果这是肺癌，而不是肠癌肺转移，那现在状况肯定要糟糕许多。不信大家可以看看郑医生之前发到这个帖子《这个病人，只靠吃中药治疗肺癌一年多》。肠癌这种雷声大雨点小的特性，换成大白话，那就是会叫的狗不咬人。肺转移瘤（肠癌）的治疗方法因为肠癌肺转移侵袭性弱，因此目前的主流治疗还是手术切除。效果还是很不错的，即便肺上有不止一枚的转移瘤。日本早在1984年就针对各种各样的肺转移瘤开展数据搜集工作，并组建了一个囊括26个医疗中心的工作组（MetastaticLungTumorStudyGroupofJapan）。2013年，他们提取了其中接受手术治疗的肠癌肺转移患者进行分析，总共1223例。其中，717名只有1个肺转移瘤，而506名有多枚肺转移瘤。包括256名两枚、113名三枚、127名四枚及以上。这些患者在接受肺转移瘤切除后，5年、10年总生存率分别达到53.5%和38.4%，平均生存时间69.5月。手术以后，有505名患者出现复发，其中有318例复发仍然发生在肺部。真是囧！肠癌细胞你是有多喜欢肺部的环境呀？面对这部分的复发性肺转移瘤，有121名再次接受了手术切除。这部分多次肺转移多次手术的患者，他们的5年生存率依然达到了惊人的56.7%，（跟总体人群相当，53.5%），远远高于接受其他的治疗手段的人群（化疗组，35.2%；放疗/射频消融等其他局部治疗组，35.4%）。这组数据粗暴解读起来就是这样：如果你得了肠癌，我不管你发生多少次肺转移瘤，只要每次都能切干净，就都很好；但是，如果有一次你没选择手术切除，那你就惨了。手术切除，毫无疑问，是处理肺转移瘤最直接、也最有效的治疗手段。但，手术也是有条件的，就是你的转移瘤不能太多，不然切完以后，你的肺就不够用了。比如，下面这个，手术根本就切不了。一个正常成年人要满足日常生活所需，只需要动员全部肺储备功能的40%即可。这就是说，切完以后能不能还剩40%的肺功能，是评价这个肺部手术能不能进行的关键。切完剩不到40%，那就别切了。该怎么办？所谓知己知彼，百战不殆。既然肠癌来源的肺转移瘤最怕的是手术，手术以后最好发的转移部位还是肺，而针对二次肺转移的最佳治疗仍然是手术。那我们所有的努力，就是为将来的多次肺部手术创造条件了。要尽量选择在肺转移瘤还小的时候就去干预，因为这时候切除的正常肺组织是最少的。将来再发肺转移时，自身的肺部情况也是最好的，自然最有可能接受再次手术。战略目标相当明确了。此外，肺转移瘤平均3个月长大一倍。那我们现在可以回答文章开始提出的那个问题了：肠癌这么多、这么容易转移到肺、长得又这么快，我们应该怎么办？郑医生有如下建议：1.肠癌术后一个月就复查一次胸部CT。这个胸部CT的目的，是一次基线评估，即了解随访刚开始时肺部的状态，有没有可疑病灶，有多大，这样有助于协助后续随访方案的确定。2.如果术后复查肺部没有可疑病灶，那可以半年查一次胸部CT。对这种临床没有发现可疑病灶的患者，放你6个月，任由你瘤体扩大4倍，是相当安全的。3.如果术后复查肺部有可疑病灶，但不足1cm的，可以3个月查一次胸部CT。不足1cm的小结节，即便瘤体扩大一倍也影响不大。4.如果术后复查肺部有可疑病灶，但超过1cm的，建议根据瘤体大小，酌情考虑1-2个月就复查一次胸部CT。这种高危病例，尽早复查，有变化就手术，别耽误了。如果说肺组织是水稻，那肠转移就是混迹在水道间的杂草。杂草总是一波波的来，但是处理起来又很简单，割掉就好了。但是，它长得很快，一不留神就会蹿上去，因此千万不能放松警惕。所以，肠癌术后肺转移，多次手术别气馁，早期发现是关键。回到之前那个病例。这个病人如果没在年前复查，而是春节后复查，那会怎么样？如果春节后还没复查，又拖了几个月，那会怎么样？细思极恐。2022年04月04日728
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王永忠副主任医师 北京医院 胸外科 转移性肺肿瘤，即其他器官（如结肠癌）癌症转移到肺部，原发灶在其他器官，将转移性肺肿瘤视为原发性癌症（其他器官的癌症，如结肠癌）经血液或淋巴转移入肺部。这表明癌细胞已是一种全身疾病，癌细胞已经离开其原始位置（器官），并进入身体其他部位。肺是一种富含空气的器官，因此很容易发现微小结节。特别是在高分辨率CT中，可以在2至3毫米的阶段找到，而其他器官很难找到2至3毫米的转移灶。因此，即使找到肺部的转移灶，手术也不能立即确定为最佳方法。这可能是因为这只是其中小部分系统转移而已。因此，我们不知道去除肺转移灶是否会治愈癌症。至于切除肺转移灶的意义，主要取决于原发性器官（最初由癌症制成的器官），作为可能具有切除意义的原发性器官，包括结肠癌、直肠癌、肾癌、骨软肿瘤（骨肉瘤等）和睾丸肿瘤，而胃癌、乳腺癌、胰腺癌、食管癌等转移肺结节手术意义相对较小。关于肺切除术的适应，以下三个条件被认为是主要参考。可承受手术，术后心肺功能不会对日常生活造成严重干扰原发的癌巢穴已经控制肺转移灶可切除此外，在细节方面，转移的数量，从第一次手术到复发灶出现的时间，肿瘤生长速率，对化疗的敏感性等都需要统筹考虑。至于切除范围，目前的想法是，在靠近肺表面的地方选择局部切除，在肺深部分选择肺段切除或肺叶切除。手术方法中，胸腔镜切除很常见，但在某些情况下，有微小的转移灶，如在触诊中才能发现，胸腔镜手术的适应症被认为是需要谨慎对待的。正如前面提到的，肺转移癌表明癌症已经是一种全身性疾病。为了根治癌症，现在还没有找到的微小转移灶，需要进一步检查及观察，如果能承受，术后仍然需要改变化疗策略等全身治疗以进一步控制病情进展。2022年02月12日690
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