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王永忠副主任医师 北京医院 胸外科 转移性肺肿瘤，即其他器官（如结肠癌）癌症转移到肺部，原发灶在其他器官，将转移性肺肿瘤视为原发性癌症（其他器官的癌症，如结肠癌）经血液或淋巴转移入肺部。这表明癌细胞已是一种全身疾病，癌细胞已经离开其原始位置（器官），并进入身体其他部位。肺是一种富含空气的器官，因此很容易发现微小结节。特别是在高分辨率CT中，可以在2至3毫米的阶段找到，而其他器官很难找到2至3毫米的转移灶。因此，即使找到肺部的转移灶，手术也不能立即确定为最佳方法。这可能是因为这只是其中小部分系统转移而已。因此，我们不知道去除肺转移灶是否会治愈癌症。至于切除肺转移灶的意义，主要取决于原发性器官（最初由癌症制成的器官），作为可能具有切除意义的原发性器官，包括结肠癌、直肠癌、肾癌、骨软肿瘤（骨肉瘤等）和睾丸肿瘤，而胃癌、乳腺癌、胰腺癌、食管癌等转移肺结节手术意义相对较小。关于肺切除术的适应，以下三个条件被认为是主要参考。可承受手术，术后心肺功能不会对日常生活造成严重干扰原发的癌巢穴已经控制肺转移灶可切除此外，在细节方面，转移的数量，从第一次手术到复发灶出现的时间，肿瘤生长速率，对化疗的敏感性等都需要统筹考虑。至于切除范围，目前的想法是，在靠近肺表面的地方选择局部切除，在肺深部分选择肺段切除或肺叶切除。手术方法中，胸腔镜切除很常见，但在某些情况下，有微小的转移灶，如在触诊中才能发现，胸腔镜手术的适应症被认为是需要谨慎对待的。正如前面提到的，肺转移癌表明癌症已经是一种全身性疾病。为了根治癌症，现在还没有找到的微小转移灶，需要进一步检查及观察，如果能承受，术后仍然需要改变化疗策略等全身治疗以进一步控制病情进展。2022年02月12日
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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 肺转移瘤占肺部恶性肿瘤的5%～10%。1935年Farrell指出外科切除肺转移灶可延长患者的生命。1939年Barney对1例肾癌肺转移进行了手术切除，患者术后生存23年，这是外科治疗肺转移瘤的开始。1958年Ehrenhaft首先提出肺转移瘤外科治疗的指征，随后指征逐步放宽。 如同治疗原发性肺癌一样，只要患者能耐受开胸和肺切除术，局限于肺内的转移瘤均主张手术治疗。 （1）发病机制与病理：原发性恶性肿瘤转移至肺的发病机制尚未完全明了。一般认为，肺转移瘤形成的主要途径是经血行转移，肿瘤细胞进入血循环，经肺动脉到达肺部，沉积、黏附于肺毛细血管内皮形成转移灶。通常多位于肺外周，也可经支气管动脉到达肺，形成支气管腔内病变。通过淋巴途径转移到肺的原发癌多为乳腺癌、胃癌、结肠癌、肝癌等，它们共同的淋巴引流区域是其病理学基础。邻近组织、器官的肿瘤可通过直接蔓延浸润而累及肺，如胸膜、胸壁、食管、纵隔及乳腺的肿瘤。 肿瘤的生物学特性及宿主的免疫功能状态与肿瘤的转移机制、转移部位及生长速度有关。肉瘤只通过血行途径转移到肺，而癌既可以通过血行也可以通过淋巴途径转移到肺。肺转移瘤可以通过淋巴途径再转移，常见部位是其引流区域淋巴结如肺门和纵隔淋巴结。转移灶增大时尚可直接侵犯邻近脏器结构。 肺转移瘤临床上分三种类型： ①多发性结节。此型最多见，多位于两肺中、下野或外周胸膜下，一般境界清楚，呈球形，大小不等，生长较迅速。 ②单发结节。可因病程长短而呈现为不同大小的肺部孤立性病灶，多数直径在5cm以下。 ③淋巴管癌病。为少见类型，转移癌组织广泛累及肺淋巴管而无癌结节形成。 （2）临床症状与诊断：肺转移瘤的临床症状取决于转移灶的部位、数目和大小。肺内单发较小的转移瘤可无任何临床症状，两肺多发性转移可出现咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难等。绝大多数适合外科治疗的肺转移瘤无临床症状，而是在常规体检中发现的。一般在出现明显的肺部症状时，转移瘤多已无法切除。因此恶性肿瘤患者术前及术后随访中常规X线胸片检查是必要的。当胸片显示有转移灶或有疑问时，胸部CT可帮助进一步明确有无肺转移及转移灶的大小、数目。肺转移瘤一般表现为单发或多发结节，少数为浸润型或淋巴管炎型。CT分辨率不同，发现肺转移瘤的敏感性也不同。高分辨率CT（HRCT）可以发现直径3mm的小结节，但过小的转移灶，CT仍可漏诊。多数学者认为，术中发现的肺转移灶数目常较术前影像学检查所显示的要多。磁共振检查（MRI）通常不能提供肺转移瘤更多的信息。 此外，肺结节并非都是转移灶，应注意与原发性支气管肺癌及良性病变相鉴别。痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查、经皮细针肺穿刺活检等有助于诊断，亦可由电视胸腔镜活检诊断，必要时开胸活检。肺外原发恶性肿瘤出现肺部多发性结节者，多为肿瘤肺转移。原发性肉瘤或黑色素瘤等，肺部孤立性病灶极可能为转移瘤；肺外肿瘤在头颈部者，肺部孤立性病灶可能是原发性肺癌；肺外肿瘤在胃肠道或泌尿生殖系统，肺部孤立性病灶原发性和转移性肿瘤的机会均等。 【适应证】 对于拟行手术治疗的患者，术前明确病理学诊断是必要的。肺转移瘤的外科手术指征： ①原发灶必须已经或能够得到完全控制； ②原发肿瘤的组织学类型已确定； ③转移性病变局限于肺内，无肺外转移的证据； ④通过一期或分期手术可完全切除病变； ⑤病变完全切除后余肺尚能维持正常功能。 此外，手术适应证选择时还应注意其他影响预后的因素，如原发肿瘤为肾细胞癌、纤维肉瘤等应积极手术，转移瘤切除术后5年生存率较高；而胃癌、胰腺癌和前列腺癌的肺转移癌，手术切除一般对生存无改善。原发肿瘤治疗后到出现肺转移之间的无瘤间期及肿瘤倍增时间也是影响预后的重要因素，无瘤间期短于1年，肿瘤倍增时间短于40d者预后较差，但不能因观察肿瘤倍增时间而误失转移瘤彻底切除的机会。 肺转移瘤数目与预后的关系目前意见尚不一致。多数认为，多发性或双侧性肺转移瘤患者，尤其病灶数目超过5个者，外科是否干预值得商榷。肺转移瘤手术切除的彻底性也是影响预后的重要因素，无论肺转移瘤数目多少，如手术切除，则必须包括全部肺转移瘤病灶，部分切除是无益的。肺转移瘤切除术后再发并不是手术禁忌证。 【操作方法】 （1）手术方法 遵循肺外科“两个最大限度”的原则，肺转移瘤的切除应一期或分期切除所有转移灶，同时最大限度地保留健康肺组织。与原发性肺癌不同，只要有可能，肺转移瘤应尽量行肺楔形切除术。多数认为一般不作淋巴结清扫。 肺转移瘤切除常采用标准后外侧开胸切口，可满意地显露一侧全肺。双侧肺转移瘤，可以分期双侧开胸切除，两次手术间隔约10d左右；也可选择胸骨正中切口，一期完成双侧转移瘤切除，但该切口不能很好地显露胸腔后部，尤其左下叶的病灶。电视胸腔镜切除肺转移瘤有独到之处，但胸腔镜下显露及切除胸腔内病变远不如开胸手术方便，且有可能遗漏术前无法确定的所谓“隐匿病灶”；为减少病灶遗漏及方便触诊定位，可附加前胸或外侧小切口。 （2）辅助治疗及预后：多数肺转移瘤患者有多发性转移或广泛的胸膜、肺转移而不适合手术治疗，这部分患者放疗也很少采用，只能给予全身化疗或免疫治疗、中药治疗等，虽然有一定疗效，但长期生存和治愈的希望很小。对于可切除的肺转移瘤，手术治疗是获得长期生存的根本途径。转移瘤术后给予辅助化疗可延长无瘤生存期，特别是对化疗敏感的软组织肉瘤等。 一般而言，切除所有转移灶者生存较未手术者明显延长。但前提是应认真考虑原发肿瘤的组织学类型、分期、无瘤间期、肿瘤倍增时间、单发或多发转移及其他治疗包括放、化疗的有效性等重要因素。否则，手术效果不好。肺转移瘤手术切除的患者，结合综合治疗，其5年生存率据国内外报道，肾细胞癌可达13%～50%，软组织肉瘤可达25%～40%，成骨肉瘤也可达20%～40%。其他如结直肠癌、乳腺癌等也有能获得长期生存者。2021年08月01日1318
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陆欣欣副主任医师 江苏省肿瘤医院 胸外科 在乳腺恶性肿瘤中，常见的是乳腺癌，是乳腺上皮细胞恶变产生的。乳腺肉瘤很少见，手术是乳腺肉瘤的主要治疗手段，放疗化疗效果不好。乳腺肉瘤最常见的转移器官是肺。如果一个病人乳腺肉瘤术后出现单发肺转移。可以有两种治疗方法。方案一：先手术切除转移灶。然后对转移灶进行基因检测，看看有没有靶向药物治疗，同时看看肿瘤组织可能对那些化疗药物有效。这种方法可以延长患者生存。缺点是手术后不一定有靶向药物治疗。方案二：先对转移灶进行全身的化疗或免疫治疗。然后根据转移灶是否缩小、不变、增大进一步决策，如果转移灶缩小、而且没有出现新的转移灶时，说明全身的化疗或免疫治疗效果较好。以后每两个周期复查CT，当转移灶不再缩小，处于大小不变或增大这两种状态时，进行手术切除。缺点是乳腺肉瘤全身的化疗或免疫治疗有效率不高，有很大可能在治疗后疾病进展。我手绘了一个复杂的表格如下，供大家参考。2020年10月04日1371
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 最近有位来自天津市北辰区的患者通过网上诊室咨询我关于肺结节的治疗问题，这是位40岁的男士，在三年半前，做的鼻咽的手术，病理显示是鼻咽部腺样囊腺癌，当时就发现了肺部两个一厘米的结节，一年后发现肺部结节长大到了1.8cm，肯定是考虑转移了，在这些转移结节里种过粒子，开始时效果还不错，两年前鼻咽部出现了复发，做了二次手术，最近复查肺部结节较前增多，咨询我下一步治疗的问题。 我仔细阅读他发过来的资料尤其是胸部CT，肺部这些结节很多，是一个典型转移瘤的表现，对于这么多的转移瘤，通过我们外科手术的手段已经不能做到全部切除，而切除一部分意义不大，我建议他请肿瘤内科专家看一下，下一步还是要依赖肿瘤内科医生的治疗。我通过网上诊室的转诊功能把他转到了我们医院肿瘤内科马主任处，并且给马主任打电话拜托了一下，后来我看到马主任那边也接诊了。 关于颌面部恶性肿瘤肺部转移瘤，我之前也切过很多，我自己掌握的选择是数目不要超过五个，阅片评估可以一次性切净，其他部位包括原发部位要稳定，身体状态要好，同时患者有积极手术治疗意愿，当然，手术后还要配合药物治疗。但如果评估一次不能切净，转移结节太多，就不建议做手术了。2020年08月03日1955
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 原发性肿瘤经过适当局部治疗,还是常常转移到身体的其他器官。肿瘤经血行播散说明肿瘤并未被有效地控制,也预示着疾病正在迅速进展最终可能导致死亡。与之相反,孤立的肺部转移灶不一定代表原发性肿瘤已经在全身播散或肿瘤未能控制。肺是全身恶性肿瘤最常见的转移部位,恶性肿瘤在其发生发展过程中约有30%可转移到肺。肺部所有转移灶完全切除的患者,比那些未切除者存活期更长。约1/3的肺转移癌患者经手术切除后生存期可超过5年。 大多数肺转移癌病人体内存在多处部位转移,或者有不能切除的肺内转移或胸膜转移,对这些患者的治疗只能是姑息性缓解症状,当原发肿瘤已被有效地控制,转移灶仅限于肺内,可以考虑将所有可见的或可触及的转移灶全部切除,不论原发肿瘤是何种组织学分型。一般来讲,肺转移灶彻底切除后,病人的生存期均能改善。 肺转移性肿瘤的外科手术适应证有两个绝对的标准,一是病人应当能够耐受开胸手术,二是手术可以摘除所有的转移灶而保留有足够的肺功能。另外尚有两个附加标准,是原发肿瘤已得到有效的控制,二是身体其他脏器无转移性病变。如果其他部位有转移,可以在开胸手术时一并摘除或通过其他方法有效控制。同时如果有更方便更有效非创伤的治疗,尽量不做手术处理。如睾丸癌对于联合化疗反应良好,睾丸癌肺转移时应在化疗反应不佳或化疗期间复发的病例才进行外科处理。儿童时期骨肉瘤有肺转移时,外科手术亦应在化疗的配合下进行。某些因素影响手术治疗或不支持手术处理,如转移癌的数目(不管是单侧或双侧);原发瘤的病理类型;无瘤期间隔长短;肿瘤倍增时间以及有无肺门淋巴结肿大等。 以上任何一因素均可影响患者的存活率,但是没有一条是手术治疗的绝对禁忌证。因而在决定手术治疗肺转移性肿瘤时,重要的是一次手术能够摘除所有的转移癌;病人能够耐受手术;术后病人的肺功能无明显的影响。在处理肺转移癌手术时,严格遵循上述的手术适应征,多以局限于单侧肺孤立性肿瘤为指征。手术方式以局限性肺切除或肺叶切除为主,有适应证病例,在一次手术处理肺转移癌数周后,再开胸进行第二次手术切除对侧肺转移癌。2020年07月03日2453
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李鹤成主任医师 上海瑞金医院 胸外科 肺是除肝脏以外，全身各类恶性肿瘤最为“喜好”的转移部位。一旦发生肺转移，国际抗癌联盟（UICC）的分类体系都将之归入M1（有远处转移），无论原发灶和淋巴结转移情况，恶性肿瘤的分期都会被分到IV期，即最末一期。以往肿瘤患者一旦发生肺转移，几乎就宣告生命进入倒计时，医生拒绝手术，患者丧失信心，家属悲痛不已。但从20世纪末开始，情况发生了变化。1991年成立的国际肺转移瘤注册中心，擂响了肺转移瘤规范治疗和大规模临床研究的战鼓。1997年，5206例恶性肿瘤肺转移瘤对照研究长期随访结果公布，肺转移瘤被完整切除病例的10年生存率达到惊人的26%，远高于无法切除病例的7%。其中生殖细胞来源恶性肿瘤、骨和软组织肉瘤肺转移瘤完整切除后的术后生存率更令人振奋。2004年，美国一家儿童医院113例肺转移瘤完整切除术后10年生存率也达到21%，未能行肺转移瘤切除的对照组10年生存率为0。这些研究结果表明：只要排除其他部位远处转移，且能够完整切除肺转移瘤，患者的生存期完全有可能得到延长。瑞金医院胸外科从2006年开始针对骨与软组织肉瘤肺转移开展手术治疗。我们发现能够切除肺转移瘤的病例生存期明显优于单纯化疗或伽马刀治疗，约40%的患者可获长期生存，大大优于平均23%的5年生存率。近年随着肿瘤靶向治疗的兴起，通过早期应用靶向药物提高转移瘤控制率，更进一步提高了转移瘤完整切除率。因此，恶性肿瘤肺转移并非“无路可走”，患者应与医生密切配合，共同努力战胜病魔！2020年06月27日2651
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黄德波副主任医师 泰安市肿瘤防治院 放疗科 在临床上有时会碰到一些出现淋巴结转移或血行转移的患者通过常规检查怎么也找不到原发灶，令医生和患者都非常困扰。怎么办呢？1:做PET-CT:有些隐匿性的原发灶会浮出水面，解决！2：病理+免疫组化：提供病灶来源信息，解决！经过前两部还没明确怎么办？进入真正的原发灶不明的肿瘤（CUP)流程，原发灶找不到也得治疗啊！1:能获取组织的：做肿瘤组织二代测序（NGS):看看能否进一步提供来源信息呢，提供不了也不要紧，看一下对治疗有益的信息，驱动基因是否突变（能否用靶向），TMB/MSI/PD-L1/TPS/CPS/IPS等等免疫相关指标（能否用免疫检查点抑制剂）。2:不能获取组织的：血无细胞DNA(cfDNA),同样提供合理的用药指导信息。经济条件不好，做不了土豪检测，用不了土豪药物，只能等着吗？地摊方案还是有的：1:病灶比较局限：放疗啊！2:病灶比较广泛：化疗啊！3:病期晚/体质差/终末期：最佳支持治疗啊！某人曾曰：办法总比困难多！2020年06月19日2888
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胡庆丰副主任医师 皖南医学院第二附属医院 肿瘤科 大肠癌发生了肺转移，可以手术切除吗？肺是结直肠癌远处转移的较常见部位，其发生率仅次于肝脏转移，在伴有肺转移的大肠癌患者中约2%~4%的患者为局限性肺转移，可接受手术治疗，结直肠癌肺转移术后5年生存率约为21%~ 64%。皖南医学院第二附属医院肿瘤科胡庆丰外科手术切除是结直肠癌肺转移的重要治疗手段之一，在肺转移瘤进行手术前，需针对肺部转移病灶进行全面评估，同时应接受多学科团队会诊，评估切除的可能性。外科治疗要求根治性切除肿瘤组织，同时尽可能最大限度保留正常肺组织，不能达到完全切除的减瘤手术不建议进行。什么是肠癌肝转移的转化治疗？结直肠癌会通过血液转移到别的器官，比如肝脏、肺、脑、骨。其中通过血液转移到肝脏最常见，约15%~25%的结直肠癌患者在确诊时就已伴有肝转移，还有相当一部分患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移。对于那些转移病灶仅局限于肝脏的患者，肝转移灶完整切除是结直肠癌肝转移患者获得潜在治愈的唯一机会。但是，对于那些转移病灶累及重要结构不可切除的患者，如果能够使肿瘤缩小，那么就有可能获得手术切除的机会。对于这部分患者，临床医生越来越多使用术前化疗或化疗联合靶向治疗来缩小转移瘤体积，以便将其转化为可切除病灶。转化性治疗是指潜在不可切除患者，通过化疗、靶向等治疗手段，使肿瘤病灶缩小、临床分期下降，把原来不可切除的转移性病灶，经过治疗转化为可切除，使患者获得潜在治愈可能性的治疗措施。临床研究发现，可以手术切除和经过转化治疗而获得手术切除机会的结直肠癌肝转移患者，5年生存率可达到30%~50%，转化治疗对提高结直肠癌肝转移患者手术切除率和改善预后具有重要意义。在治疗前需根据肝脏转移灶的大小、数目、部位、生物学行为以及肝功能状况进行综合评估，把大肠癌肝转移患者分为初始可切除、根本无法切除及介于两者之间的潜在可切除三类，转化治疗的目标人群是潜在可切除患者。转化治疗应尽量选择高效的方案和组合，靶向药物能增加转化治疗的成功率，对于有条件的患者可使用靶向药物联合化疗进行转化治疗。转化治疗建议在多学科协作的基础上对患者进行评估，予以个体化治疗方案，并且每2个月进行多学科的疗效评估，根据情况及时调整治疗方案。本科室系皖南地区肿瘤治疗中心，可为患者提供化疗、靶向、免疫、放疗、介入手术等综合治疗服务，适合肿瘤患者可享受免疫靶向药物赠药及医保报销，欢迎电话或网上咨询胡主任。2020年05月24日4514
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陆欣欣副主任医师 江苏省肿瘤医院 胸外科 乳腺癌和肠癌、子宫卵巢癌等肿瘤容易发生肺转移。肺是继肝脏之后最易发生癌转移的器官, 约20 % -54 %的癌症患者在自然病程中会发生肺转移癌(PM), 其中近25%为播散性疾病的肺部表现。无论原发肿瘤为何种病理类型只要无胸腔外转移, 患者能耐受手术切除, 单一手术或联合化疗均可提高PM患者的远期生存率, 甚至可使一些患者得到治愈。单发肺转移是PM的独特生物亚群, 切除后生存好于多发肺转移 , 5 年生存率可达20% ～ 40 %。决定生存的因素包括:是否可完全切除, 无瘤生存期长短, 肿瘤倍增时间长短, PM 数目及原发癌组织学类型等。经过长期临床总结，目前对肺转移瘤切除术的适应证及影响预后的因素达成一些共识。手术适应证：（1）原发肿瘤可被控制或已被控制；（2）没有胸外转移存在；（3）所有肿瘤必须可被切除，并有足够的肺功能储备；（4）没有其他更低发病率的替代方案。一般有利与预后的特征有：（1）一个或几个转移（转移癌数目不能太多）；（2）长期无病间期；（3）结直肠癌中的正常CEA水平。不良预后特征有：（1）活动性原发癌；（2）胸外转移；（3）无法获得手术切除；（4）纵隔淋巴结转移。乳腺癌肺转移肺是复发性乳腺癌常见的转移部位。有研究报道单纯肺转移的患者约占乳腺癌转移患者中的10%-20%，单纯行化疗的患者5年生存率只有2.4%；而行肺转移瘤切除术的患者5年总体生存率约为27%-54%，中位生存期约为32个月-97个月。乳腺癌肺转移手术效果远远好于没有手术的患者。不良预后预测因素包括：无肿瘤间隔时间<3年、肺转移瘤不完全切除、肺转移瘤个数超过1个、转移瘤HER2受体阴性。结直肠癌肺转移有1/4的结直肠癌患者在确诊时存在转移病灶，转移灶最常见于肝脏和肺，结直肠癌肺转移瘤切除术后5年生存率约49.4%，双侧肺转移瘤、多个肺转移瘤期结直肠癌为不良预后因素，而术前血浆CEA水平、、CA19-水平以及原发肿瘤位置与预后无统计学意义。I期、II期结直肠癌伴单侧肺转移行肺转移瘤切除可最大获益。泌尿系统恶性肿瘤肺转移肾细胞癌肺转移瘤切除术的临床效果虽然没有前瞻性研究，但根据现有临床数据其治疗效果基本得到了认可。有研究报道术后5年总体生存率约为33.4%，中位生存期为39.2个月，肺转移灶是否完全切除是影响预后的关键因素，完全切除者5年生存率为39.9%、中位生存期为46.6个月，不完全切除者则分别为0%和13.3个月；此外，异时转移的5年生存率优于同时转移（43.7% vs 0%），单转移灶的5年生存率优于多个转移灶（49% vs 23%）；研究提示对于肾细胞癌肺转移患者，转移瘤切除术可能是目前的最佳治疗选择。妇科恶性肿瘤肺转移肉瘤和绒毛膜癌较宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等上皮来源肿瘤更易发生肺转移。有研究报道妇科恶性肿瘤肺转移瘤切除术后5年和10年总体生存率分别为40.9%和31.4%，而经过辅助治疗的患者5年生存率约为52.4%，无瘤时间间隔<24个月，肺转移瘤切除术后复发是不良预后预测因素。对于妇科恶性肿瘤肺转移患者，可能受限于样本量小的原因，目前的研究显示肺转移瘤切除术和化疗的5年生存率尚无显著统计学差异，但前者的5年总体生存率有高于后者的趋势（89.1% vs 49.5%, P=0.072），提示手术切除孤立性肺转移瘤（<3个）可能对无复发间隔时间长的患者、化疗耐药患者以及肿瘤再复发患者的预后提供潜在的益处。2020年05月12日2597
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