脑血栓

脑梗死俗称“中风”或“脑血栓”，是一种急性脑血管疾病，是由于脑血管突然阻塞导致血液不能流入大脑而引起的脑组织损伤，从而产生偏瘫、言语不清等症状的疾病。  脑梗死具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点，目前是我国居民死亡的首要原因，我国每年的新发脑梗死患者达500余万。脑梗死容易复发，一年的复发率达17%。而且我国脑梗死患者发病年龄偏轻（平均65岁左右vs.发达国家75岁左右），可能与中青年人吸烟饮酒等不良生活习惯相关。   脑梗死发生前可能存在一定的预警信号，比如：口眼歪斜，流口水，看东西重影，一侧的手脚没劲，走路跑偏，说话不清楚等等。为了提高广大人民群众的脑梗死的识别率，可以通过“中风120”原则来进行判断。1是看1张脸，看对不对称以及嘴巴歪不歪；2是查看2只胳膊，看是否有一侧的肢体无力，无法抬举；0是聆听语言，看看是否存在口齿不清。确认存在以上情况后，请迅速拨打120前往医院，避免“再等等看”的想法及做法，切记“时间就是大脑，时间就是脑细胞”！！！

疼痛康复科采用神经阻滞方法治疗呃逆，有避免长期口服药物的不良反应。 原创?梅斯医学?神经新前沿?2022-01-05 20:00 呃逆（hiccough）是一种突然的、不自主的膈肌和肋间肌肉痉挛引起的收缩运动，同时伴随着声门的关闭而发出短促的声音，由相应反射弧引起，包括膈神经、迷走神经、交感神经及副交感神经，尤其是中枢呼吸调节中的孤束核背侧部、疑核腹侧部及臂旁核被认为参与呃逆的发生。如果持续性肌肉痉挛超过48 h，则称为顽固性呃逆。目前引起呃逆的常见原因包括胃肠道及其相关的膈神经、迷走神经刺激，中枢性神经系统病变、代谢性病变（低钾血症、尿毒症等），其他原因包括心理、精神因素及药物因素等。 顽固性呃逆，多见于脑干（延髓部分）病变的患者，也见于脑出血或大面积脑梗死伴发脑水肿、引起颅内压升高造成脑干受压的患者。当大脑因血管性疾病受到损害时，神经冲动会沿着迷走神经传至分布于中脑、脑干和近段脊髓的呃逆中枢。中枢激动后，冲动沿着膈神经下传膈肌和其他呼吸肌，产生重复性痉挛性的肌肉收缩。随即冲动到达喉返神经，支配声门肌肉，产生特征性的呃逆动作。具有持续时间长、不易缓解、易复发的特点,且加重和缓解趋势无明显规律。 呃逆的产生被认为源自“呃逆反射”的兴奋。在这个反射通路中，传入神经包括迷走神经，膈神经或交感神经，呃逆中枢位于颈髓（C3-C5），脑干（延髓，位于呼吸中枢附近，所以呃逆可以是视神经脊髓炎的极后区症状），网状激活系统和下丘脑，传出神经包括膈神经（至膈肌），副神经（至肋间肌），喉返神经（至声门）。 ? 急性脑卒中患者的顽固性呃逆,常受到多种因素的共同影响,很少由单一自然病因引起。呃逆是由膈肌强烈收缩引发的症状,膈肌受膈神经运动纤维支配,急性脑卒中可能通过刺激膈神经传导过程中的某一环节引起呃逆。急性期脑卒中患者多伴有意识不清或吞咽困难,需鼻饲饮食补给肠内营养,鼻饲管久置或位置不当也可能刺激呃逆的神经传导,诱发呃逆。 尽管顽固性呃逆本身并不致命，但会给患者的生活造成很大的影响。 顽固性呃逆该如何处理？ 去除原发病是治疗顽固性呃逆的首要环节。急性脑卒中患者的顽固性呃逆不易纠正,且易反复发作,应用物理治疗方法不能缓解时,可给予尝试性药物治疗。 呃逆的物理治疗 西医药物治疗 目前,对于急性脑卒中导致的顽固性呃逆,尚未有系统性的用药指南或共识,主要是针对多巴胺能和γ-氨基丁酸（GABA）能受体的经验性治疗药物。 1.?巴氯芬、加巴喷丁和普瑞巴林?? 巴氯芬（baclofen）是GABA的衍生物,通过刺激GABA受体抑制兴奋性氨基酸的释放,抑制脊髓内单突触和多突触传递,缓解肌肉痉挛状态,降低肌张力。巴氯芬具有终止呃逆的作用,在临床应用中,大多数巴氯芬治疗患者仅出现轻微短暂的不良反应。但由于巴氯芬可能导致共济失调、意识障碍和镇静等不良反应,故老年患者和肾衰竭患者需慎用。 抗惊厥药加巴喷丁是神经科最常使用的治疗呃逆的药物之一,通常也作为一种新型抗癫痫药物。加巴喷丁属于GABA的衍生物,结构与GABA类似,但并非GABA受体的激动剂,其作用机制是减少中枢神经系统兴奋性神经递质的释放。已有研究证明,加巴喷丁对中枢性呃逆具有良好疗效。加巴喷丁的不良反应相对较少,主要为嗜睡和眩晕等,继续用药一般不良反应可减轻,长期疗效满意。 2.?甲氧氯普胺和多潘立酮? 甲氧氯普胺属多巴胺（D3受体）阻滞剂、5-羟色胺4受体激动剂,具有中枢性镇吐和外周促进胃及上部肠段运动的作用,对治疗顽固性呃逆有效。临床建议甲氧氯普胺10mg,每日3次,肌内注射或口服。甲氧氯普胺的主要不良反应是易引发神经系统的锥体外系反应。 多潘立酮可治疗由胃排空减缓和胃食管反流等引起的消化不良及各种原因引起的恶心呕吐。多潘立酮属外周多巴胺受体阻断剂,与甲氧氯普胺具有共同的外周作用,但不通过血脑屏障,故很少造成神经系统的不良反应,长期治疗可能更具安全性,但尚缺少临床资料的证实。用药期间需注意,大剂量多潘立酮可能延长QT间隔而引发危险性心律失常。 3.?氯丙嗪?? 氯丙嗪为吩噻嗪类药物,临床多用于镇静,属多巴胺受体阻滞剂,氯丙嗪通过抑制延髓催吐化学敏感区的多巴胺受体,阻断网状结构上行激活系统及边缘系统,被认为是治疗呃逆的主要作用机制。通常采用氯丙嗪50mg肌内注射,间隔6h症状未缓解,重复给药至呃逆停止,若连续应用5次仍无效,应停止使用。氯丙嗪鼻腔黏膜的吸收缓解率更高,见效更快。氯丙嗪的主要不良反应为嗜睡、视物不清和直立性低血压等。氟哌啶醇、奥氮平等类似的神经抑制剂也能有效地控制呃逆,但其使用也受到头晕、乏力、情绪紊乱和嗜睡等不良反应的限制。 4.?抗抑郁药? ①多虑平25~50mg,每日3次口服。其抗呃逆的机理可能是一方面通过其中枢及周围抗胆碱作用,另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆的作用。 ②阿米替林30mg,每日3次口服。 ③丙咪嗪，25mg/d渐增至225mg/d。 5. 中枢兴奋药? ①利他林10~20mg肌注,反复发作者可重复注射。其终止呃逆的机理可能是通过中枢内脏神经的调节作用,亦或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。 ②尼可刹米0.375g肌注,止呃机理不明,可能是该药对呼吸中枢的兴奋作用,使呼吸加深加快,膈肌活动度增大,达到缓解膈肌痉挛终止呃逆。 6. 钙离子拮抗剂 ①硝苯地平10~20mg舌下含服或吞服,每日3次,一天总量不宜超过60mg。 ②盐酸氟桂嗪10mg,每天2~3次,口服,待呃逆停止后改为每天1次口服巩固治疗。 ③尼莫地平舌下含服及口服治疗顽固性呃逆也取得了较好疗效。 7. 麻醉剂? ①利多卡因50~100mg持续静滴,每天2~3次,可用1~7天,但应注意心律监护。其止呃机理可能为调节植物神经或反馈影响中枢神经系统而抑制膈神经。 ②磷酸可待因30mg口服,止呃机理可能是抑制中枢神经,减弱膈神经的过度反应,同时直接抑制或松弛膈神经。 8. 抗肿瘤药? 华蟾素每次2～4ml肌注,每日2次,或静脉滴注,每次10～20ml用5%葡萄糖注射液500ml稀释后缓慢滴注。其止呃机制不详,可能与直接或间接抑制呃逆中枢有关。 9. 镇咳药? 可待因30mg tid至呃逆消失，其机理可能是抑制中枢，减轻膈神经的过度反应。 10. 组胺H2受体拮抗剂? 甲氰咪胍0.4g加入50%GS40ml中静推，每8h一次，直至呃逆消失，其机理可能是通过阻断中枢性及胃肠的H2受体，降低迷走神经张力，减弱膈神经痉挛。 其他药物??解痉药、抑酸药和促胃肠动力药也用于顽固性呃逆的治疗。西沙必利治疗呃逆的效果显著,其可直接作用于胃多巴胺受体,增强胃蠕动,加速胃排空,间接调节内脏神经和膈神经,使膈肌舒张,从而消除呃逆。 中医治疗 中医治疗是我国常见的脑卒中后康复治疗手段。因卒中患者多挟有气逆、痰阻、血淤,故认为卒中呃逆应在和胃、降气、平呃的基础上,佐以化痰,活血之品,方能标本兼治。中医治疗包括穴位针灸治疗、穴位注射药物、中药方剂治疗等。 神经阻滞治疗 对经验性治疗及中西医结合治疗无效的顽固性呃逆患者,可考虑行有创的神经阻滞治疗。超声引导下的神经阻滞治疗阻断了呃逆的传导通路,但常表现为暂时性效果,不能从根本上抑制呃逆的发生。 激光治疗 也被证实有一定的疗效，可能与促进局部血液循环有关。 总结 急性脑卒中呃逆是一种多因素、难处理、易复发的疾病,物理治疗无创且实施简便,对暂时性呃逆有抑制作用,但易复发。药物治疗易发生不良反应,应谨慎选择药物种类和剂量,中医治疗在我国急性脑卒中后呃逆以及其后续康复治疗的临床应用非常普遍,主要包括穴位针灸和中药方剂,但见效相对较缓慢。因此对于急性脑卒中后呃逆的治疗，我们需进一步探究其机制及病因,完善诊疗,总结寻找更有针对性的治疗手段。

1、流口水：突然说话不利索或流口水。对于原本就有高血压、糖尿病等脑血栓危险因素的老年人来讲，经常流口水很可能是脑血栓的先兆。 2、突发性眩晕：眩晕是脑血栓前兆中极为常见的症状，可发生在任何时段，尤以清晨起床时最常见。此外，在疲劳、洗澡后也易发生。特别是高血压患者，若1天至2天反复出现5次以上眩晕，发生脑出血或脑梗死的危险性将增加。 3、突发性剧烈头痛：突然发生剧烈头痛且伴有抽搐，近期有头部外伤史且伴有昏迷、嗜睡，头痛的性质、部位、分布等发生了突然变化，因咳嗽用力而加重头痛，头痛剧烈且在夜间痛醒者易发脑血栓。 4、哈欠连连：80%患缺血性脑血栓病者，发病前5天至10天会出现哈欠连连的现象。 5、步态异常：步履蹒跚、走路无力是偏瘫的先兆症状之一。如果老年人的步态突然发生变化，并伴有肢体麻木无力，则是发生脑血管病的前兆，比如脑血栓。 6、视物模糊：表现为短暂性视力障碍或视野缺损，多在1小时内自行恢复。 7、剃刀或其他手持物体落地：指自己持刀刮胡子时，头转向一侧，突然感觉手臂无力致剃刀落地，1分钟至2分钟后完全恢复。这是由于转头扭颈时，引起已经硬化的颈动脉扭曲加重狭窄，导致颅脑供血不足所致。 8、血压异常：血压突然升高到200/120mmHg以上时，是发生脑血栓的前兆；血压突然降至80/50mmHg以下时，是脑血栓形成的前兆。 9、高血压病人鼻出血：这是值得注意的一种危险信号。若高血压病人数次大量鼻出血，再加上眼底出血、血尿，半年内可能发生脑血栓。 10、偏侧麻瘫：偏侧麻瘫即短暂性脑缺血发作，严格来说，这已是最轻型中风。据追访观察，短暂性脑缺血发作后3年至5年，半数以上的人会发生缺血性脑中风。 此外，除上述先兆症状外，呛咳、吞咽困难、突然出现半身麻木、嗜睡、耳鸣等也是脑血栓的前兆表现。凡出现以上征兆之一者，都应及早检查、早防早治。

缺血性脑卒中，是一种影响大脑和大脑内动脉的疾病，当向大脑输送血液的血管被血块阻塞时，就会发生脑卒中。 大家都知道，脑卒中属于一种急症，一旦发现需要急症治疗。 缺血性脑卒中，可以分为脑梗塞，和脑血栓形成，据有关数据统计，占脑卒中的发病率70%，是公共卫生服务慢性病预防的重点所在。 预防的核心是良好的控制血压、血糖、血脂（俗称三高）。国家基本公共卫生服务把高血压、糖尿病设定为慢病管理，可以说抓住了重点中的重点，是十分正确的，也更具有专业知识和战略眼光和社会价值。 俗话说得好，未病先防，防大于治，防患于未然，脑卒中自然也不例外。 缺血性脑卒中，究其原因，除了主要是由三高引起的之外，冠心病，心房纤颤也是引起脑卒中的病因，或者诱因之一，不容忽视。 心房颤动（房颤）是临床上常见的心律失常之一，它可以使患者的卒中风险增加4~5倍。数据显示，因缺血性卒中而住院的患者中，28%合并了房颤。 所以，要想远离脑卒中，预防并积极治疗房颤就显得至关重要了。 据多年的临床经验可知，抗凝治疗是预防房颤相关栓塞非常有效的措施！迄今为止，大量的循证医学研究表明，口服抗凝剂能有效降低房颤患者2/3的脑卒中风险，并得到国内外指南的Ⅰ类推荐。 由此不难看出，只有进行抗凝治疗，血液粘稠度得到了有效的稀释，从而预防血栓形成，才能在发生房颤时，预防缺血性脑卒中的发生。 在这里，顺便普及一下抗凝知识，目前，国内市面上常用的口服抗凝剂分为两大类，即传统的维生素K拮抗剂（VKA）和新型口服抗凝药（NOAC）。 VKA的代表药物主要是华法林。NOAC的代表药物，主要有利伐沙班、达比加群、艾多沙班和阿哌沙班。 口服华法林，需要定期抽血监测国际标准化比值（INR）。 由此可见，INR是华法林使用过程中的重要指标。 INR过高据悉，（INR＞3）时，华法林容易导致出血。INR过低（INR＜2）时，华法林不能完全发挥抗凝作用。 相对来说，研究证明，在临床应用中，NOAC较华法林使用简便，潜在的致出血风险低，目前已被国内外指南一致推荐为房颤抗凝的首选。 总之，当房颤发生时，无论是应用华法林，还是利伐沙班，都一定要提高思想认识，了解并牢牢掌握，冠心病，心律失常，新房颤动，容易导致脑卒中（主要栓塞部位）等栓塞性事件的发生，因而抗凝治疗对于房颤患者至关重要，一定要紧绷这根弦。 在临床工作中，很多时候，因为临床工作经验不足，我们往往很容易忽视，有部分缺血性脑卒中患者，合并了冠心病，心房颤动，究其原因，患者之所以发病，是因为房颤发生后，造成栓子脱落，栓塞到了脑血管，才导致缺血性脑卒中的发生。 关于这一点，一定要提高警惕和认知，积极预防和治疗基础病，避免二次病发，栓塞到脑动脉，导致“次生灾害”的相继发生，则后悔莫及，悔之晚矣。

随着对脑血管病“卒中”知识的广泛普及，越来越多的人都已了解什么是卒中。西安大兴医院脑科医院苗建亭教授介绍说：脑血管病是当前严重威胁我国中老年人健康与生命的主要疾病，由于人口老龄化的进程快，脑血管病的高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率给社会、家庭、医院都带来了沉重的负担。而其中急性脑梗死是神经内科常见疾病之一，但却鲜有人知道“时间就是大脑”，不能在第一时间赶往医院，失去了急性脑梗死很多救治的机会！而静脉溶栓就是治疗脑血管疾病的重要手段之一。那么，问题来了。。。01什么是静脉溶栓呢？静脉溶栓是将溶栓药物采用静脉输液的方式进行溶栓治疗，以尽最大可能挽救可恢复的脑组织，降低致残率、致死率，提高生活质量！重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)和尿激酶（UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗是4.5h内或6h内。02急性脑梗死患者都可以静脉溶栓吗？不是，因为“静脉溶栓”有严格的适应症，要根据患者发病时间和病情严格遵医嘱使用，那哪些患者可以溶？有哪些患者不能溶呢？2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出：对缺血性脑卒中发病4.5小时的患者，应严格按照符合适应症和排除禁忌症进行筛选，完善相关检查后尽快予以阿替普酶静脉溶栓。适应症：缺血性卒中症状小于3-4.5小时禁忌症：脑出血，既往颅内出血，活动性内脏出血，有出血倾向、近3个月有严重头颅外伤、颅内手术、外科大型手术、血压升高，血压大于180/100mmHg、血糖大于22.2mmol/L等。总之，切记时间就是大脑，越早接受溶栓效果越好，静脉溶栓是目前治疗急性缺血性卒中最有效的治疗方法。03静脉溶栓后，症状都能恢复吗？不一定。静脉溶栓的获益是风险的10倍。溶栓后，大约30%患者症状改善或正常或接近正常，3%患者在用药后症状继续加重，尤其溶栓药物有各种出血风险，其中脑出血是最严重的。时间就是大脑，每延误1分钟将有190万神经细胞死亡，需要我们早识别，早就诊，尽最大可能挽救可恢复的脑组织，降低致残率、致死率，提高生活质量！04 所有医院都可以溶栓吗？并不是，要送往具有溶栓能力的医院。大兴医院神经内科是一支具有经验丰富的脑血管病诊疗团队，具备急性缺血性脑血管病的多种救治措施（静脉溶栓、动脉溶栓、动脉取栓)，近年来我院通过脑卒中绿色通道流程的不断改进，已使许多急性缺血性脑血管病患者获益。我们将继续紧跟脑血管病诊疗进展前沿，遵循诊疗规范，更好的服务于广大患者！编写：薛晓倩

目前我国患上心梗脑梗的患者日益增多，而在疾病发作后，会留下后遗症，特别是脑梗发作后，会影响患者的言语吞咽、运动协调功能，给家庭、社会带来极大的不便。而这些“梗”的背后，都有着一样的罪魁祸首，那就是血栓。 血栓被称为行走在血管中的幽灵，因为你不知道它什么时候产生，什么时候发作，什么时候堵塞血管，没有预测性，这才是它最麻烦的地方。大多的血栓都没有征兆，该怎么办？ 一、血栓究竟是如何产生的？ 血栓产生后会像一个小球一样行走在血管之中，如果血管狭窄，它将会堵塞血管，导致该对应脏器急性缺血，时间一长，脏器将会缺血性坏死，因此血栓是一种非常恐怖的物质。 血栓堵塞脑部血管，就出现了脑梗；血栓堵塞心脏动脉，于是出现了心梗；血栓堵塞肺动脉，于是出现了肺栓塞，总而言之，血栓的出现防不胜防，目前没有那种技术能探明血栓到底出现在哪里，会在哪里栓塞。 只有患者出现症状后，医生才清楚是哪里发生了栓塞。因此，临床上99％的血栓没有任何预兆，有些人前脚刚在医院做完体检，血脂、心电图、脑核磁共振全都正常，但是后脚回家就突发脑梗倒地不起。 血栓的形成大致有这几种可能。 1.血流速度变慢，当人体血流速度变慢时，血小板会逐渐聚集在一起，然后越来越大，形成一块栓子，其中包含白细胞等物质。这就好比流速快的小河，它的泥沙沉积较少，流速慢的小河，往往有大量的泥沙沉积。 2.血脂过高。血管中含有高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，如果经常摄入肉类、油类食物，会导致低密度脂蛋白聚集，在血管中形成一块又一块黄色脂块，当它越积越大时，可能出现脱落，成为脂肪栓子。 3.经常久坐。长时间久坐会导致腿部血液回流受阻，慢慢的腿部血管内会形成大小不一的血栓，特别是喜好打麻将的老年人，一坐就是4-5个小时以上，出现血栓的概率会大大增加。 二，动静脉血栓是什么？99％没有预兆 人体血管的重要组成部分为“动脉”、“静脉”，动脉掌管各器官新鲜血液的运输，静脉掌管各脏器排出血液的心脏回流，二者各司其职，但是都有可能出现血栓。 1，动脉血栓 动脉血栓是造成脑梗心梗的重要原因，动脉中，血流速度快、血流量大，本不应该形成血栓，但是因为年龄增大和不良的生活习惯，动脉血栓出现的概率正在连年扩大，特别是心肌梗死的人90％以上都是因为心脏动脉梗塞。 目前医学界对于动脉血栓的出现只有笼统的概念，比如动脉粥样硬化、高血脂、血液粘稠……，并没有详细的机制解释。 2，静脉血栓 在过去的十多年里，静脉血栓虽然杀害了很多人，但是很可惜，公众对它的认知并不到位。静脉血栓发作才是真正的悄无声息，它可以利用血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝状态三种方式形成防不胜防的血栓，随时给你致命一击。 特别是不爱运动，喜欢长期久坐的人尤其容易触发深静脉血栓，静脉栓塞后，患者可能出现剧烈疼痛、局部溃烂等症状，时常要面临截肢的风险。 总而言之，无论哪种血栓都非常可怕，而且几乎都不可预测，也许某一天，你就出现了血栓，然后堵塞了某个位置。不过，我们虽然不能预防它，但是可以减少血栓出现的可能性。 三、注意细节，预防血栓 1，注意饮食。血栓高发人群为抽烟酗酒人群、爱好油腻、油炸食品人群、钟爱甜食人群等不健康饮食人群，这些人发生血栓的概率是正常人的数倍，因此想要减少血栓出现的概率，需要管住嘴。建议日常生活中多吃芹菜、大蒜，它们具有通血管、降血糖、降血脂的功效，有一定的预防血栓作用。 2，迈开腿。管住嘴后一定要迈开腿，每日不低于30分钟的运动可以确保我们的心脏泵血功能增强，让血管内血液流动的速度维持在正常范围，预防血栓形成。 3，避免久坐。久坐4小时以上，出现血栓的概率会大大增加，因此，当我们坐满一个小时，应当起身活动筋骨，让血液循环保持通畅，特别是上班族应当更加注意避免久坐，否则猝死将找上门。

脑血栓饮酒对身体是有影响的，有些人认为每天适量的饮酒可以扩张血管、可以改善脑部的供血，这个观点是错误的。最新的一项国外对大宗人群的调查中显示，即使少量饮酒对身体也是有害无益的，只是相比大量酗酒稍好一些。所以确诊脑血栓的患者最好不要饮酒，应尽早戒酒，提倡健康的生活习惯。