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徐峰副主任医师 昌平区医院 泌尿外科 肾积水只是一种结果,而非原因。肾积水能间接反应出肾功能损害的程度。要想了解肾积水,我们就得先大致了解一下集合系统(尿液输出管道,如下图)。我们可以把这套管道系统想象成一个这种形状的气球?,生活中经验告诉我们,一旦气球被吹起来以后,过一段时间再把气放掉,气球就无法回到原始的状态。同样道理,一旦我们的肾积水形成之后,持续作用一段时间,我们再去解除梗阻,肾积水依然不会怎么缓解,已经扩张的那一部分肾盂、输尿管空间依然存在,这部分空间正好是尿液的必经之地,尿液只有把这部分空间填满以后,产生的肾盂压力达到阈值,才能刺激肾盂产生蠕动波,肾盂收缩,推挤尿液向输尿管方向行进,尿液方可流入膀胱。那肾积水是什么原因造成的呢?肾积水的原因很多,其中尿路梗阻为最常见因素、其次为尿路畸形、尿流动力学异常等。具体而言,尿路梗阻最常见发生的部位是尿路狭窄的部位,如输尿管、尿道、肾盏颈部,其中输尿管是尿路输送系统中最窄的区段,输尿管狭窄(请参照我的另外一篇好大夫文章--“输尿管狭窄的处理方式”)或梗阻也是形成肾积水最常见的原因。这些管路腔内梗阻,管壁增殖性病变、纤维化、扭曲、折角,管外压迫均可引起尿路梗阻。我们需要通过相应的检查手段来协助判断尿路梗阻形成的原因,比较有特异性的检查有泌尿系增强CT扫描、CTU、MRU、影像尿动力学检查、逆行造影、尿路腔内镜检、尿找肿瘤细胞、尿找结核杆菌(抗酸杆菌)等。思维逻辑:先排除急性、恶性疾病,再考虑良性疾病;先考虑概率性较大疾病,再考虑少见病、罕见病。究其原因,尽早解除梗阻。在明确病因等待过程中,对于进行性进展的积水,需要采取激进性简单干预(如留置输尿管支架、肾造瘘引流),目的是为了保肾赢得时间和机会。另外,是不是肾积水越多,肾脏损害就越严重?肾积水越少,肾脏损害就越轻呢?不一定,如果梗阻来自近端,恰巧这个患者又是肾内型肾盂,梗阻又相对比较明显,起病之初,肾损害是最快最严重的时候。最初我们的肾脏就像厚厚的大坝(如三峡大坝),能承载很大的压力,发病之初,虽然我们影像学上看肾积水很轻,但这时候却是肾脏承担压力最强的时候,理论上来说,肾脏承载压力越大,肾实质损害就越快。我们一侧肾脏大约有100万个肾单位,这时候我们损失一部分或很大一部分,在做肾功能检测时是很难发现的。极限思维,即使我们切除一切肾脏(如肿瘤肾或肾移植),只要对侧肾是好的,我们在做肾功能(总肾功能)检测时,也可能是正常或轻度异常。所以,我们不能只看表象。以最常见原因--即输尿管结石继发肾积水为例,对于梗阻时间相对较长者(包括单次梗阻较长时间和多次梗阻累计较长时间),影像学(如B超或CT等)同样报肾积水,取石之前与取石之后,都存在肾积水,二者存在很大差异。1)未取石之前的肾积水,是梗阻性的积水,梗阻未解除之前,肾乳头依然会不断产生尿液,往肾盂、输尿管空间内泵尿,压力会进行性升高,直到管球平衡(肾小管-肾小球),才停止滤过,患侧肾脏就不会继续产生尿液。这个过程肾脏会持续受损,出现萎缩性改变,肾脏体积会变大,肾积水会越来越多,肾皮质也会越来越薄。类似气球吹得越大,气球的厚度约薄。2)取石之后肾积水,只要没有输尿管狭窄或输尿管动力及解剖异常,只要扩张的肾盂空腔被尿液灌满,肾盂压力达到阈值,就能把尿液射出去,这种非梗阻性的积水不会造成肾功能损害。但过渡扩张的肾盂(重度积水),肾盂过渡扩张后,收缩能力会大大下降,没法及时将尿液推送出去,肾实质也会承受一定的压力,可能也会继续走向萎缩。2019年12月21日 6083 0 6
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黄晓波主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 那今天我们要给大家介绍一个肾积水的病例。 那么。 我们看一下这个。 比如说一般情况哈。 你看看这个是女性病人啊,年龄49岁发现右左肾积水啊,两年了。 那么逐渐的加重,有一年他一年前就来到我的门诊来看病,当时建议她做手术。 后来呢,她也没有接受。 嗯,这个。 左侧腰部的疼痛的症状出现严重,我们看看她的CT的检查结果。 那么。 这个看着是肾积水的范围。 甚至加重了,那么可以在这个CT片上可以看到的这一个血管。 这个是个动脉。 这个动脉呢,它是这样,它是一个神奇水。 越加重这个动脉嘞的肾盂输尿管连接部。 就。 累得越紧,我们可以画个图可以看一看啊。 这个是肾脏的积水。 就是相当于塑料管儿的位置。 这个地方就是肾动脉的地方。 这是个小动脉。 这个肾积水越来越加重。 那么这个申通啊勒得越来越紧。 累得越紧。 那么他这个肾脏积水越重开始的肾积水可能是这样一个肾积水。 那现在看着身体水分加重了。 这部分都是肾气水的部分,那么这一部分。 就是肾脏的。 实质。 会越来越薄。 所以他在一2019年05月15日 13036 3 159
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胡月鹏副主任医师 沧州市人民医院 泌尿男科 肾积水是不是化脓,和发不发热没有直接关系,当然,多数的脓肾病人会出现发热。 肾积水,一般是因为肾脏产生的尿液,在经过肾盂输尿管膀胱尿道这些通道的时候,如果某个部位发生梗阻,也就是堵塞的时候,尿流不畅,导致肾盂压力升高造成的积水。常见的原因主要是结石、肿瘤、前列腺增生等,都可以引起肾积水,而最常见的原因就是结石。 肾脓肿多数是由于细菌感染引起的。细菌可以通过血液或尿液循环进入肾脏。当然多数是由于尿路中的细菌感染引起。尿路中细菌引起肾脏感染,最常见的也是结石,除此之外,输尿管返流等也可以引起。当细菌引起感染的时候,有一些种类的细菌,容易引起化脓,这是在炎症过程中,形成的浓稠或者稀薄的液体,包含炎症免疫细胞、组织蛋白溶解酶的作用下发生液化坏死,加上组织液体渗出,形成灰色,白色粉红色等各种颜色的液体。 而人在感染时候发热,多数是由于全身或者局部的炎症反应引起的,尤其是当细菌进入血液形成菌血症,或者细菌形成的毒素进入血液形成毒血症,这种全身炎症反应的时候,更容易出现发热或者高热。肾结石表面一般有菌斑,很容易造成感染,感染过程中由于结石梗阻,肾积水,造成细菌和毒素没办法通过尿液排泄,更容易造成肾盂内压力增高,细菌入血造成全身炎症反应,造成发热。由于肾积水,含有细菌,毒素的尿液无法排出,所以很容易造成化脓。 所以,很多人看见的就是有肾积水的病人,出现感染发热,最后诊断是肾里面化脓了。当然回答这个问题,是想说这并不是绝对的。有一些病人(并不少见),由于肾脏积水时间较长,肾脏内的压力持续增高,肾脏的功能可能发生损害,如果长时间肾积水,可能出现肾脏无功能。这时候肾脏几乎不工作,有可能积水已经发生化脓,但是由于之前感染的时候,通过抗生素治疗得到控制,但肾积脓仍然存在并且由于肾积水,无法排出。所以这部分病人可能出现肾积脓,但是自身症状轻微,有轻度腰疼或者不腰疼,体温完全正常或者仅轻微上升。所以在这里提醒有肾积水或者曾经出现肾积水的病人,一定注意检查和复查,不能因为没有腰痛或者没有发热就认为治愈了,肾积水甚至肾积脓都可能没有症状,但如果长期存在,可能对肾脏产生不可逆转的影响。2019年03月10日 3459 2 2
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