肺腺癌

前言：医生对肺结节的认识也有个过程，放在10几年前，我们自己也有许多不典型增生或原位癌也是按早期肺癌予以肺叶切除加淋巴结清扫的，但现在这两者已对是剔除出肺腺癌的概念之外了，叫腺体前驱病变。目前病理认可的肺腺癌是微浸润性腺癌起步。那么是不是考虑微浸润性腺癌就必该尽早手术，而且必是最佳的干预时机呢？我也一度认为微浸润性腺癌是最佳切除干预时机，但让我对这认识产生怀疑的是一位省外来我门诊看的结友，他先给我看的片子是2023年的，当时我觉得从影像上看考虑微浸润性腺癌，告诉他可以考虑开刀了。但他后面拿出来2012年时的电子版影像，对比发现与2023年的几乎没有任何变化！这是一个颠覆我对肺结节认知的病例，此后我对微浸润性腺癌是否真的有必要及时手术产生了怀疑。心中有了这个怀疑，再在后面网络咨询或门诊的病人中，就发现越来越多随访无明显进展但影像上要考虑微浸润性腺癌的病例。今天这位也是其中之一。病史信息：基本信息： 男性，38岁。疾病描述：肺部磨玻璃结节，看看是否有变化，是否需要手术。已就诊医院科室：某医科大学附属第一医院胸外科希望获得的帮助：望得到帮助。影像展示与分析：先看我截图了2020年2月与2024年1月病灶明显处的影像：病灶是磨玻璃密度，整体略偏高，轮廓清楚，瘤肺边界清，邻近有微小血管发出进入病灶。附近血管走过，病灶与血管间间隙消失。2024年1月的与4年前几乎没有任何变化。再看病灶连续层面影像：病灶出现，轮廓清，瘤肺边界较清。血管邻近，此层间隙存在。密度纯，但略显高，不过没到实性密度。部分边缘有小棘突征，有小血管征，轮廓与边界清。有小空泡征，轮廓与边界清。上图层面见病灶与附近的一支血管间隙消失，略显有血管弯征，灶内见小空泡，轮廓与边界清。血管间隙消失，轮廓较清。磨玻璃密度。边缘更淡了点。我的回复：左上这个病灶是磨玻璃密度，并随访持续存在，轮廓与边界清，考虑是肿瘤范畴的，从密度与形态来看，以微浸润性腺癌可能性较大。对比两次影像，没有非常显著的变化，但病灶与血管之间似乎2024年的觉得更靠得到点，或对血管有推压的感觉点。鉴于位置还行，我觉得如果考虑局部切了也可以的，当然若还不想开刀，半年复查也是可行的，待密度显得更高或范围有扩大时再切应该也差不多。意见供参考！感悟：为什么考虑肺癌仍不是非常积极建议他手术？我想最主要是因为临床上遇到的多发结节太多了，一有结节考虑是恶性范畴就开刀，可能解决不了问题，后续仍会再检出新的。而越来越多病例中，我发现磨玻璃密度结节即使考虑微浸润性腺癌的，仍会长期随访稳定不进展！所以在能按时复查随访对比的前提下，我的理念还是“能熬再熬下”，也就是我早在几年前就提出来的“不焦虑、不放任、长关注、适干预”！

有一位家住天津65岁的男士在之前就发现肺里有一个结节，开始家里人并没有在意。前段时间复查，发现这个肺结节比之前增大了一些。于是他的女儿在线上问诊平台联系到我，把父亲的资料发给我看，想听听我的诊疗意见。通过仔细阅读家属提交过来的片子，这个肺结节位于右肺上叶，直径1.8厘米，是一个实性的肺结节，边缘粗糙，还有毛刺。看上去像是一个典型的肺癌，我建议住院系统检查，争取手术。他们家里经过商议，决定在我这里住院治疗。我给安排好床位后，他们直接住了进来，通过检查其他部位没有发现问题，手术也顺利的完成，最终的病理显示是一个浸润性的肺腺癌。现在一提到肺腺癌，尤其是早期，大家就会想到是不是肺磨玻璃结节。但不是所有的早期肺腺癌都能在肺磨玻璃结节的阶段发现。就拿这位患者来说，也许在更早一些的时候，比如说几年前拍胸部CT，就可能已经发现这个部位有肺磨玻璃结节了，只不过那时候没有到医院拍CT而已。

肺腺癌患者做基因检测能够检测出来敏感突变，也就是可以比对上靶向药的概率要比其他类型的肺癌高很多。有些朋友可能会认为基因检测癌比对上靶向药，就是吃一种，其实不是，不同的基因检测，对应不同的靶向药。有一位前段时间在我这里做肺癌手术的患者家属收到了基因检测报告，他母亲手术后的病理显示是浸润性肺腺癌。家属看到基因检测的结果，虽然也有敏感基因突变，但并不是预期的那种。家属预期的是EGFR基因突变，但实际检测出来是MET基因突变。大家平时可能对EGFR基因突变比较了解，对MET基因突变了解的不多。这是因为MET基因突变占总体肺癌突变的概率比较小，目前是有针对这个基因突变的靶向药物可以服用，但费用要比EGFR基因突变的贵了许多。

对于早到中期肺癌，如果身体状态允许，手术是可以达到根治效果的。如果肺癌到了有些分期，手术以后要进行辅助治疗。但采取具体哪种辅助治疗方式，需要根据病理情况来定。有一位我的粉丝朋友在我的一篇科普文章下面留言，他问我是不是肺腺癌做了根治手术，后期也要进行靶向治疗？感谢这位朋友的关注，所谓的靶向治疗，那就是在家吃靶向药。有些肺腺癌做了根治手术之后是需要吃靶向药的，前提是到达一定的分期，再有基因检测有EGFR突变。如果只是到达了一定的分期，需要进行辅助治疗，但没有基因突变，那也吃不了靶向药。还有一些肺腺癌，他们分期很早，即使有敏感基因突变，也同样是不需要吃靶向药的，最常见的是一些直径比较小的肺磨玻璃结节型肺腺癌，这种类型需要术后吃靶向药的很少。

  前面讲懒癌，小伙伴们各抒己见，有争议就好，所谓理不辩不明！大家都知道早期肺腺癌是磨玻璃样结节，发展缓慢，这都是共识。发展到一定程度，冲破牢笼的腺癌是没有底线的。个人想法是有结节就得定期随访，我不知道灌输懒癌概念的意义，会不会让人麻痹大意不随访，错过最佳时间呢？有好多发现的早期腺癌，再来就诊的时候都是晚期，咱们近期走的著名主持人不就是这样？发现了结节，自己觉得没有问题，就不再随访，痛失治疗时机。那其他普通的老百姓的就诊治疗意识会比主持人更好吗？又有多少人随访，这种悲剧要在多少人身上重演呢？有进展的端倪就要早发现早处理。灌输懒癌的概念意义不大，而定期体检，规范随访和合理的治疗才重要！友友们觉得呢？懒癌不真懒，懒于随访才是真的懒！不管是肺腺癌还是其他肿瘤，都是一样的！肺癌患病率已居肿瘤之首，有义务告知大家规范体检以及规范随访的意义，请大家继续各抒己见，不吝赐教[比心][比心][比心]。

现在肺磨玻璃结节也就是我们常说的GGO发现的越来越多，有一少部分肺磨玻璃结节最终诊断为恶性的。但这种肺癌和同样直径的实性肺结节型肺癌区别还是比较大的，最重要的一点就是恶性程度要低很多。正是因为这样的特性，所以对于手术切除的范围也是有所差别的。有一位六十岁的女士前段时间体检发现了肺部有一个磨玻璃结节，她的家属找到了我，让我看一看这个肺结节的性质，应该怎么样处理？这位女士的肺结节位于左肺上叶，直径16毫米，实性成分不多，看起来像是一个典型的早期肺癌，建议手术切除。她在我这里办理了住院，手术也顺利的完成，最终的病理就是一个浸润性的肺腺癌。不同于同样大小的实性肺结节，我给这位女士并没有切除整个肺叶，而是做的肺叶的部分切除。有朋友可能会问，对于16毫米的浸润性肺腺癌，没有切除整个肺叶，只是做的亚肺叶切除，会不会容易复发呢？对于实性成分不多，位置比较靠近外周的两厘米以下的肺磨玻璃结节型浸润性肺癌来说，肺叶的部分切除术和整个肺叶切除术效果是类似的。

患者2023年12月29日行CT检查巨大肿块，病理为肺腺癌，行免疫联合化疗后，患者出现发热，有可能是肿瘤热、有可能是免疫反应、也有可能是吸收热，家属一直比较担心不能耐受后续治疗，2024年1月24日回院第二周期治疗，为了查明发热原因，行CT检查，不到一个月肿瘤退缩非常显著，体积不到原来1/10(长×宽×上下长度），患者体温也逐渐下降，经讨论，患者为肿瘤退缩引起的吸收热。吸收热是指肿瘤治疗后，肿瘤细胞坏死，要经过体液循环代谢吸收，退缩较快时，短时间释放坏死物质较多，引起患者发热。肿瘤退缩过快还可引起肾脏负担加重，若不水化，严重者可造成肾衰竭，因此化疗后，尤其是出现发热时，一定要患者多喝水，多排尿！