继发性高血压

前几周，门诊来了一个病人，女性，65岁。因为肺部感染，做了CT，发现肾上腺增粗。她有高血压病史7年多了，吃了好几种药物，效果也时好时坏，反正也没有什么别的不舒服，也就没有来医院看。最近一个月，头疼头晕的厉害，测了血压，160+/110mmHg，换了好几种药物，血压控制不好。这一次因为肺部感染，查了CT发现左侧肾上腺增粗，呼吸科医生让她来泌尿外科门诊。所以门诊我们就给她做了内分泌的检查，发现是肾上腺分泌的一种激素———醛固酮升高了。前边讲了醛固酮是主管，我们身体内的电解质和水代谢的，醛固酮升高之后，会导致我们肾小球过滤出来的尿，在肾小管进行水钠重吸收的时候、钾离子重吸收会出现问题，从而导致大量的钾离子经过尿液排泄，造成了低血钾的状态，这时是体内水分分增多，会造成高血压。所以这位阿姨抽血查出来是醛固酮升高，肾素降低，血钾降低，还有高血压，就是我们醛固酮增多症病人临床表现很典型的症状，叫“两高两低”。所以这位阿姨在进行了术前必要的准备之后，做了腹腔镜下左侧肾上腺切除手术，手术第二天血压就恢复正常了，术后住院了三天时间就出院了。所以我们有的人，如果有肾上腺增粗，还有高血压，这种情况的时候最好来医院看一下。是不是也像这位阿姨一样。属于醛固酮增多症，这种是可以手术治疗的，效果非常好。

肾血管性高血压，主要指的是肾动脉狭窄导致的高血压。这种特殊类型的高血压，该如何选用降压药物呢？药物降压是肾血管性高血压的基础治疗，首先应遵循《2010年中国高血压防治指南》的基本原则。可选用的药物有ACEI/ARB、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等。一、钙拮抗剂。也就是地平类药物。已往的研究表明，钙拮抗剂是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。是目前我们使用的主要药物。二、ACEI及ARB，也就是普利类及沙坦类降压药物，是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用。但这类药物有可能使单功能肾或双侧肾动脉狭窄患者的肾功能恶化，因此ACEI/ARB可用于单侧肾动脉狭窄，而单功能肾或双侧肾动脉狭窄慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复。实际上我们在临床上使用这两类药物的时候，发生肾功能不全几率不算太高。真正发生后，绝大多数患者停药后肾功能能够恢复。最主要的是要注意监测。三、β受体阻滞剂，也就是洛尔类药物，能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用。四、利尿剂。包括氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶等，激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压。但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。引自《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》

高血压，按照目前的标准，中国估计达到3.3亿人，接近15%的是继发性高血压就是说，接近4千万人的高血压不是由于血管或者心脏引起的，而是由于其他因素引起的.这里最常见的是肾上腺引起的高血压，占继发性高血压的12%，因此是导致继发性高血压最重要的因素。很多年轻的高血压患者，长期服药，也无法控制血压，最终导致高血压心脏病，高血压血管病变，高血压导致的脑出血等。大家对甲状腺很熟悉，但对肾上腺很陌生最新的文献，接近10%的人群存在肾上腺结节，虽然多数是无功能的，但仍有很多是有功能的。因此大家需要重视肾上腺疾病，虽然多数是良性的，但也会引起重要的器官功能病变。我们可以治愈接近50%的继发性肾上腺高血压，50%改善，因此只要是肾上腺引起的，我们都有办法缓解或者治愈这个问题，让患者远离高血压，减少药物服用或者不用药物服用。

   高血压按发病机制不同分为原发性与继发性两种。继发性高血压是指由于某些确定的疾病或原因引起的血压升高，此种高血压存在明确的病因。由于许多继发性高血压可以通过去除诱因或手术治疗而阻止病情的发展，避免对靶器官造成更加严重的损害。因此，查找高血压病因尤为重要。Part1继发性高血压常具有以下共同特点1.年轻患者血压中、重度升高；2.老年患者原来血压正常，突然出现了高血压；3.症状、体征或实验室检查具有继发性高血压的线索，如肌无力、周期性四肢麻痹；明显怕热、多汗、消瘦；阵发性高血压伴头痛、心悸、多汗；肢体脉搏不对称或腹部闻及粗糙的血管杂音；血尿、蛋白尿严重低血钾等；4. 规律地联合应用常规降压药物疗效较差；5.急进性和恶性高血压，病程进展迅速，靶器官损害严重。Part2继发性高血压原因很多主要有几类1.肾脏的实质性病变，如各类型肾炎、慢性萎缩性肾孟肾炎、多囊肾、巨大肾积水、肾脏肿瘤、肾结石、肾结核等；2.肾血管性疾病，如大动脉炎、肾动脉纤维性结构不良、肾动脉粥样硬化、外伤导致的肾动脉血栓等；3.全身性疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病等风湿病;糖尿病、痛风等代谢性疾病；4.内分泌疾病，如肾上腺疾病，常见为库欣综合征、嗜铬细胞瘤及原发性醛固酮增多症；甲亢、肾素分泌瘤等；心血管疾病如主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄；神经系统疾病，如颅压增高、间脑综合征等。02继发性高血压的筛查思路继发性高血压的病因和机制非常复杂，涉及多个器官、多个系统甚至多个学科，要求专业技术人员具有非常广泛和深入的医学知识。同时高血压患者又是一个庞大的患病群体，如果盲目地对所有高血压患者进行全方位的继发性高血压的排查，势必对患者个人和社会带来沉重的医疗负担。为此，对继发性高血压的排查，建议由浅入深，分初步筛查和专科精细检查两步进行03临床表现临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查。1.中、重度血压升高的年轻患者。2.症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等。3.降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高。4. 急进性高血压和恶性高血压患者。04治疗原则Part1肾实质性高血压严格限制钠盐摄入，每天<3g；使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在130/80mmHg以下。Part2肾血管性高血压根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗。Part3原发性醛固酮增多症如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，一般仍需使用降压药物治疗。Part4嗜铬细胞瘤手术切除，若无法切除者，选择α和β受体阻滞药联合降压治疗。Part5皮质醇增多症治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身，降压治疗可采用利尿药或与其他降压药物联合应用。Part6主动脉缩窄治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术方法。