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陈彦主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 今天我们来聊一聊心衰的治疗。心衰的治疗经历了近百年的演变史，从上世纪六七十年代以前的强心利尿扩血管等改善症状的药物治疗方法，到八九十年代血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂等改善心衰预后的药物发现，再到本世纪的器械治疗、血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等进一步提高生存率的治疗方法的临床应用。本文主要涉及药物治疗方面：1. 利尿剂伴有液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂治疗。根据2020年质控分析数据，在出院时NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者中，使用口服利尿剂的患者占心衰所有出院人数的75.0%。其中，袢利尿剂占95.7%，以呋塞米（83.2%）为主，其次为托拉塞米（15.4%），布美他尼最少（1.4%）。而新型利尿剂托伐普坦适用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或者肾功能损害倾向的患者。2. 肾素-血管紧张素系统阻滞剂肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI），是心衰治疗的基石，无禁忌者均需长期使用。心衰适用人群出院时口服RAS阻滞剂（包括ACEI/ARB/ARNI）的总使用率为80.9%。常见的药物包括：依那普利（ACEI）、缬沙坦（ARB）、厄贝沙坦（ARB）、以及沙库巴曲缬沙坦（ARNI）。3. β受体阻滞剂β受体阻滞剂也是慢性心衰治疗的基石，无禁忌者需长期使用。在种类上，目前使用最多的β受体阻滞剂是琥珀酸美托洛尔（62.7%），其次为比索洛尔（19.2%）和酒石酸美托洛尔（占17.0%）。4. 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（我国仅有螺内酯）可以使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、心脏性猝死（SCD）和心衰住院风险。醛固酮受体拮抗剂适用于RAS阻滞剂和β受体阻滞剂应用后仍有症状的HFrEF患者。5. 窦房结If电流抑制剂——伊伐布雷定伊伐布雷定是一种单纯减慢窦性心率的药物，推荐用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的射血分数降低型心衰且心律为窦性心律的患者，如果RAS阻滞剂、β受体阻滞剂、螺内酯已达目标剂量或最大耐受剂量，但心率仍≥70次/min，可以加用；还可替代用于对β受体阻滞剂禁忌或不耐受者。6. 洋地黄类药物——地高辛地高辛可以改善心衰患者的症状和运动耐量，长期使用对死亡率的影响为中性，但可降低心衰住院风险。指南推荐用于利尿剂、RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和螺内酯治疗后仍持续有症状的射血分数降低型心衰患者。7. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） SGLT2i的常用药物有达格列净及恩格列净等。多项研究表明SGLT2i的心血管获益明确（包括在未合并糖尿病的心衰患者中），与标准治疗相比，可以降低HFrEF患者的心衰死亡或住院风险，降低肾相关终点事件风险，目前在多国指南中均被推荐作为一线治疗药物。2022年11月27日
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陈彦主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 病例引入：患者为老年男性，因“反复劳力性气喘2年，再发加重半个月”到我院心内科就诊。入院时患者气喘明显，活动则气喘，正常行走、如厕受限。入院后经过病情评估，并详细检查诊治，患者NT-proBNP15548.7pg/ml，心脏彩超提示：EF27%。心电图：QRS时限183ms，1.窦性心律；2.左心室高电压；3.完全性左束支阻滞；4高血压。经过全面评估，医生认为患者存在心衰持续加重、随时可能出现室速、室颤等严重不良事件，患者存在心脏再同步治疗（CRT-P）的明确指征，CRT-P手术的将给患者带来巨大的获益，并告知患者及家属。经过患者及家属同意，行心脏再同步起搏器置入术。术后患者恢复顺利，嘱患者出院后都要定期随访检查，确保CRT安全有效，且最大程度地发挥疗效。科普知识：1.心衰简介我们的心脏就像是一个“血泵”，全天24小时不停地输出血液，帮助身体健康运转。一旦心脏无法正常泵血，输出的血液难以满足身体所需，也无法顺利回流到心脏时，就会患上心衰——它是各种心脏疾病的终末阶段，由于疾病致死率高，心衰还被称为“心脏的癌症”，除此以外，日常生活中还有呼吸困难、乏力、浮肿等症状困扰，反复住院产生的花费也很高。严重影响人民群众生活质量，危及生命。尽管新的治疗药物出现使心力衰竭患者预后有了明显改善，但由于其病因及病理生理的复杂性，心力衰竭的发病率和致死率仍居高不下。2.心脏再同步化治疗：心衰治疗可分为：药物治疗和非药物治疗。药物治疗是前提基础，而且用药一定要在专业医生的指导下使用，不能随意增减用药。非药物治疗有以下几种方式：心脏再同步化治疗（CRT）、植入式心律转复除颤器（ICD）、植入式再同步治疗心律转复除颤器（CRT-D）等。近年来心衰的药物治疗也取得了很大的成效，但在临床上，仍然不能避免一些心衰的加重。据研究数据表明，药物治疗的基础上，再应用心脏再同步化技术（CRT），可以有效改善患者心衰症状，提高他们的生活质量，同时可以改善预后及降低死亡率。正常情况下，心脏是由两心房开始先收缩、后两心室收缩，而且左右心室同步收缩，并将血液泵入全身各处。但如果房室收缩不同步、左右心室收缩不同步将会导致心脏泵血效率降低，心功能自然而然受影响。心衰使许多患者的左右两个心室不再“齐步走”，心脏功能也随之变得越来越差。而心脏再同步化治疗（CRT）在右心房、右心室和左心室分别植入起搏电极导线，可以让两个心室同时起搏并且同步收缩，房室也能顺序收缩，从而增加心排出量，改善患者的心功能，提高患者的生活质量，降低患者的远期死亡率。CRT以其卓越的疗效逐渐成为一种治疗心力衰竭的有效治疗手段，成为心力衰竭治疗史上一个里程碑式的突破，但这项手术难度很高。3.主要适用人群CRT主要适应人群需同时满足以下条件者：1.缺血性或非缺血性心肌病；2.充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；3.窦性心律；4.左室射血分数=<35%；5.左心室舒张末期内径>=55mm；6.QRS波时限>=120ms伴有心脏运动不同步。目前，CRT已成为心衰非药物治疗的重要手段。但CRT治疗只保证了心脏收缩的同步性，并不能彻底消除病因；药物治疗在改善心衰症状方面仍具有重要意义。而且所有接受CRT的患者都要定期随访检查，确保CRT安全有效，且最大程度地发挥疗效。2022年11月27日459
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2022年11月27日36
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姜睿主任医师 阜外医院 成人心外科七病区 说七暂找我看有心衰，是1500多托拉塞米每天两粒，现在有点耐药了，要不要加量换呋塞米？ 呃，首先呋塞米治疗效果不会有托拉塞米好啊，这是第一，第二个呢，没有什么耐不耐药的啊，你的小便量少的话，是因为你你的这个就是心脏跟你现在的摄入的水分，还有利尿剂处在一个相对平衡的状态啊，不可能你一直的尿很多，你一直尿很多，说明你没有很好的，就说明你的心衰治疗的还是有问题，就是早期尿多，现在尿少一点啊，问题不大，而且我具体的情况我不了解，很多重度肺高压的，尤其术前的病人，我们的用利尿剂只是适度的要用，并不要求用很多，用很多也有他他用很多的问题，包括血液浓缩，包括这个栓塞的可能性增加都有可能。 啊，所以不用刻意的去追求你没有明显的浮肿，没有什么不舒服，就不用换。2022年11月22日44
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2022年11月21日26
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吴力主任医师 宁波市中医院 心血管内科(心病科) 从金三联到新四联-心衰领域的新飞跃心力衰竭是心血管事件链的终末环节，也是心血管疾病的主战场，从20世纪50年代利尿剂问世，用于心衰的治疗，认识到容量过负荷是导致心衰的原因，利尿取得立竿见影的效果，奠定了利尿剂的基石地位，60年代认为心肌收缩力降低是造成心衰的基本病因，洋地黄作为唯一的强心剂，明显改善了患者呼吸困难的症状，增加了运动能力，60～70年代又注意到心脏前后负荷对心脏的影响，扩张血管制剂例如硝酸酯类、α受体阻滞剂、钙离子拮抗剂广泛应用于心衰患者，随后的30年里“强心利尿扩血管”一直都是教科书式经典，成为心衰治疗的主要策略。但是并没有延长心衰患者的寿命，心衰患者5年生存率甚至低于肿瘤患者。从1980年开始认识到心衰患者肾素血管紧张素系统常常被激活，参与了心衰的病机，导致心脏重塑重构，所以血管转换酶抑制剂（ACEI）理所应当应用于心衰患者，并取得重大进展。90年代开始大型临床试验受到大家重视，多中心随机对照研究层出不穷，其中北斯堪的纳维亚依那普利生存合作性研究，生存与心室扩大研究，急性心肌梗塞雷米普利疗效研究，都得出一致的结论：ACEI可降低心衰患者全因死亡风险25%。β受体阻滞剂曾经是心衰患者的大忌，因有负性肌力作用，理论上减弱心肌收缩，但是大型循证医学研究结论推翻了这一禁忌。这些研究有美托洛尔CR/XL治疗充血性心力衰竭随机干预试验，心功能不全比索洛尔研究II，卡维地洛前瞻性随机累积生存研究，这些研究的结论表明，ACEI联合β受体阻滞剂能够进一步降低心衰患者全因死亡风险34%。心衰患者肾素血管紧张素醛固酮系统的激活是主要的发病机制，醛固酮活性增强，造成水钠潴留，抑制醛固酮分泌是否与ACEI同等重要。1999年～2011年先后发布的大型循证医学研究，包括螺内酯随机评价研究，依普利酮治疗急性心肌梗塞后心力衰竭的疗效和生存研究，依普利酮在轻度心力衰竭患者中的住院和生存研究，得出的结论表明：ACEI+β受体阻滞剂+盐皮质激素受体拮抗剂可以延长患者生存期，减轻症状，进一步降低全因死亡风险25%。这期间也进行了氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦与ACEI的对比研究，结果显示血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与ACEI具有相似的抗心衰作用。所以治疗心衰理念发生了根本性改变，从“强心利尿扩血管”转变为“抑制交感神经-肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活”，ACEI成为心衰治疗的新基石，《HFSA2010》《ESC2012》《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》都把ACEI/ARB+β受体阻滞剂+盐皮质激素受体拮抗剂作为心衰治疗的基础，统称为心衰治疗“金三角”或“新三联”。利钠肽系统作为一种生理性保护机制一直没有得到足够的重视，基础研究表明利钠肽扩张血管、抑制交感神经活性、抑制肾素血管紧张素系统激活、利钠利尿、抑制心肌细胞纤维化、抑制细胞肥大增生。2014年进行的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对比依那普利治疗心衰是一项心血管终点事件为目标的临床试验，头对头直接比较两药改善心衰预后的效果，结果显示ARNI降低心血管死亡和心力衰竭住院风险达20%，降低全因死亡风险16%，该试验具有划时代意义，不论是临床终点还是患者症状，ARNI都优于ACEI，直接推进了指南的更新。糖尿病的预后取决于心脑肾血管的并发症，新型的降糖药物明显提高了血糖的达标率，那么对心血管疾病的预后有没有影响？2015年开始进行的一系列恩格列净、达格列净对糖尿病心血管预后与死亡率、肾脏事件、射血分数的研究，在抗心衰治疗（ARNI+β受体阻滞剂+MRA）的基础上加服钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），进一步降低心血管病死亡和心衰住院的风险达25%～26%。2019年公布的DAPA-HF研究表明达格列净可以使全因死亡风险降低17%。对射血分数保留的心衰SGLT2i是否也有相似的作用？恩格列净在射血分数保留心衰预后试验中，患者心血管病死亡和心衰住院风险降低30%。上述循证医学证据表明SGLT2i明显改善糖尿病合并心衰患者的预后，不论是否存在糖尿病，单从心衰死亡和再住院率方面，SGLT2i都显示了超越降糖更大的效益。随着ARNI和SGLT2i大规模循证医学证据密集公布，心衰领域在沉寂了20年以后从新焕发了青春，短短几年指南更新换代。2019年《ACC心力衰竭风险评估管理和决定治疗路径专家共识》，2017年～2021年《ACC射血分数降低心衰治疗策略的选择专家共识》均推荐ARNI或ACEI/ARB+β受体阻滞剂+SGLT2i+MRA作为射血分数降低心衰的联合治疗，即“新四联”。综上所述，心力衰竭是一种以心功能受损为主要表现的临床综合征，治疗不仅仅是减轻症状，而且应该以改善患者预后、降低死亡、延长生命、提高生活质量为最终目标。心衰治疗走过了“强心利尿扩血管”“抑制交感-肾素血管紧张素系统”“拮抗盐皮质激素”等过程，利尿剂、地高辛、扩张血管制剂、磷酸二酯酶抑制剂、钙增敏剂、儿茶酚胺只能改善症状，而ARNI、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i却能改善预后、降低全因死亡。最近研究表明伊伐布雷定、维立西胍也可以改善射血分数降低心衰的心血管病死亡，降低住院风险。所以对合适的心衰患者应尽快完善新四联为基础的新理念，改善患者总体预后。2022年11月13日354
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张铭主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 在心血管科门诊，心衰是很常见的心血管疾病之一，也是老百姓最常挂在嘴边的疾病。像冠心病一样，很容易被医生戴上假心衰的帽子。心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。心衰并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。心脏就像一个“水泵”，不停地通过动脉把血液输送到全身，同时接受静脉从周围组织脏器输送回心脏的血液。心力衰竭（心功能不全）时，心脏泵血功能衰退，输出血量不能满足身体代谢需要（射血功能下降），器官和组织中的血液也不能顺利回流到心脏，导致身体其他组织淤血肿胀，出现呼吸困难、乏力、水肿等心衰表现。各种各样的器质性心脏病如果不积极防治，发展到最后都会变成心衰，所以心衰是最后的战场。根据心脏射血能力（左心室射血分数，LVEF）的不同，可分为射血分数降低的心衰）、射血分数保留的心衰和射血分数轻度降低的心衰。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。不管任何类型的心衰都要病理基础，如果找不到足够心脏病的病理基础证据,不要轻易给患者戴上心衰的帽子，尤其看见BNP增高就给下心衰的结论。心衰并不是绝症，多数是可防可治的，有人认为心衰和癌症一样可怕，其实危言耸听，过于夸张，心衰患者只要正确规范的药物治疗和自我管理，无论远期预后还是治疗效果是恶性肿瘤患者无以比拟的。经过规范治疗及生活方式的改善，1/3的人效果良好，甚至达到临床痊愈；1/3病情稳定，能延长寿命，明显改善生活质量；只有剩下的1/3预后较差，需接受器械手术治疗，其中包括接受了心脏移植的患者。心脏药物治疗套路相对固定，但也不是一成不变，也要遵循个体化治疗。应在专科医生指导下，根据患者血压、心率、肾脏功能等给予个体化用药，心衰的药物治疗包括改善症状和改善预后的药物。减轻患者症状的药物首选利尿剂。利尿剂是治疗心衰的基石，合理使用利尿剂可消除水钠潴留，改善淤血，缓解呼吸困难及水肿，但利尿剂不能改善心衰患者的长期预后。目前可改善心衰预后的药物、按最新的国际国内指南，这四大类药物构成了治疗心衰的“四驾马车”，是心衰治疗最关键、最核心的药物，可以明显改善预后，提高生存率。1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），代表药物：诺欣妥；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），代表药物雅施达，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），代表药物安博维2.β受体阻滞剂，代表药物倍他乐克3.醛固酮拮抗剂，代表药物螺内酯4.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，代表药物达格列净和恩格列净一旦确诊心衰，需要长期规范化用药，因此一定要遵医嘱服药。不要随意改变药物剂量和种类。如果患者服药后出现副作用，要及时询问医生，不要自行停药，更不要擅自服用其他药物。心力衰竭患者原本就有基础性心脏病，机体变得“娇嫩“”，特别病情平稳时切不可掉以轻心，稍有风吹草动，便可能导致心衰急性加重，这也是心衰患者反复住院的原因，所以心衰患者一旦确诊，心衰的管理和避免诱发因素非常关键。主要是管好水和盐的摄入，不能喝水太多，不渴就行。不能吃饭太饱。需要强调的是液体摄入量包括来自输液、饮水、汤、粥、蔬菜、水果中的水分，并非仅是饮水量。每日测定体重以便早期发现液体潴留非常重要。短时间内体重增加是身体内液体潴留的“信号”。此外尽可能避免诱发心衰的各种因素：避免输液喝水过多，避免感冒、呼吸道及其他各种感染，及时终止各种快速心律失常及情绪激动和精神紧张。温馨提醒：心衰患者要做好个人管理，包括坚持服药、改善生活习惯、定期复诊、避免可能加重心衰的因素等。如出现短期内体重增加，水肿、呼吸困难、乏力等症状，一定要尽早就诊，不可延误病情，以免引起更加严重的后果。2022年11月08日5914
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朱丹主任医师 上海市胸科医院 心外科 今天对62岁的陆伯伯来说是个值得纪念的日子，他顺利出院了！此时他的胸腔内有一颗人工心脏正有力地跳动着。如今身姿矫健的老伯，不久前还是一名终末期心衰患者，数度在鬼门关前游走。绝望之际，我院为他施行了全磁悬浮式“人工心脏”植入术，让他重获“心”生，可以像正常人那样自在地生活。此例手术的成功，也标志着沪上首例国产完全自主知识产权的全磁悬浮左心室辅助装置在我院正式进入临床。陆伯伯是一名参加过对越自卫反击战的老兵，曾为祖国奉献过青春热血。然而十多年来，他一直被糖尿病、高血压、冠心病等多种疾病困扰，心肌梗塞、脑梗塞，心脏支架都装了好几枚……近1年来，他的病情不断加重，总是胸闷气促，整天只能半躺在床上，夜间不能平卧，饱受病痛折磨让老伯很是绝望。来我院就诊时，医生们诊断他为缺血性心肌病、房颤、且病情已发展到心脏衰竭的终末期阶段，左心室射血分数仅为21%，心脏功能只有正常人的1/3。也就是说，老伯心脏搏动三次，可能才勉强达到普通人搏动一次的泵血量。做心脏移植？患者合并多种基础疾病，心脏供体又极其匮乏，这条路并不可行。就在陆伯伯一家一筹莫展之际，医院提出了植入“人工心脏”的治疗方案，让患者看到了希望的曙光。左心室辅助是一种应用机械力驱动血液，完成心脏泵血功能、维持人体血液循环的技术，为终末期心衰患者提供短期和长期的心功能支持。左心室辅助装置很长一段时间一直被国外公司所垄断，经过不懈地技术攻关，由我国自主研发具有完全知识产权的第一款全磁悬浮心室辅助装置获批上市。它的全磁悬浮技术具有更好的血流动力学特性，能大大降低术后血栓发生率，提升安全性和患者的远期生活质量。在院领导和相关职能部门的关心协调，以及华中科技大学附属协和医院心外科董念国教授团队的支持下，心外科朱丹主任团队不懈努力，麻醉科、超声科、体外循环、护理部等部门默契协作，医生们仅用4小时就顺利完成左心辅助装置植入术。手术很成功，这颗植入的“人工心脏”将和陆伯伯自己的心脏一起“跳动”，帮助他维持人体正常的血液循环。术后第一天，患者就拔管，第二天转入了普通病房，第四天就能下床活动了。随着中国老龄化进程的加剧，终末期心脏病患者的比例逐年升高。面对大量等待心脏移植的患者，心脏供体显得杯水车薪。左心室辅助装置成为越来越重要的治疗选择。此次我院成功完成上海首例完全自主知识产权的国产全磁悬浮左心室辅助装置植入手术，预示着将开启国产“人工心脏”的新时代，为中国更多终末期心脏疾病患者带来重获新生的希望。2022年10月21日330
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