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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 早期肝癌一般指单个病灶,且没有侵犯周围的大血管,没有侵犯周围脏器,没有远处转移。早期肝癌之所以叫早期,因为病灶单一,容易手术完整切除,远期疗效好。普通的肝外科中心,5年生存率可以达到50%-60%;特别好的肝脏外科中心,可以达到70%甚至80%。当然,都是早期肝癌,疗效也是有差别的,2公分的病灶跟10公分以上的巨大肝癌相比,整体效果肯定更好。诊断早期肝癌,还有一个前提是,肝硬化不是太严重,可以耐受手术切除。早期肝癌的首选治疗是手术切除,这是全世界公认的最主要的根治办法。主要是行包含肝脏肿瘤的肝部分切除。如果肝硬化特别严重,则适合行全肝切除肝移植。少数合适的病人(主要指2-3cm以内的肝癌,且肿瘤位置特殊,不能耐受肝部分切除或切除风险很大),使用消融的手段亦可以达到根治的目的。如果患者无法耐受肝脏部分切除,亦没有条件做肝移植,或者等不到肝脏。也可以选择介入或消融联合靶免治疗。但这些属于非根治的办法,疗效差很多,以延长生存为主,只有少数人有望治愈。每个患者均有特殊性,具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年11月11日 208 0 0
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李文东主任医师 北京地坛医院 肿瘤内科 前面提到,临床存在肝癌(这里主要指肝细胞癌)侵犯胆管或形成胆管癌栓情况,一般认为已是晚期,那么这种情况如何治疗呢?1、肝癌合并胆管癌栓可以一并切除者,首选外科切除或肝移植等,争取根治治疗;2、肝癌合并肝段胆管癌栓,还可考虑行TAE/TACE+胆管癌栓、瘤体及胆管癌栓分布区域消融;3、肝癌合并胆管癌栓引起梗阻性黄疸者且不适合外科手术者,先行经皮肝穿胆道引流术或经内镜逆行胰胆管造影术引流降低胆红素,总胆红素(TBIL)降至50μmol/L以下,可行TAE/TACE;肝内肿瘤符合消融治疗适应证可进一步消融治疗,后续治疗可采用放射性碘粒子胆道支架置入、胆道支架或联合放射性碘粒子条等治疗胆道梗阻或胆管癌栓。当然,胆道支架置入也可考虑TAE/TACE之前进行。 另外,肝癌合并胆管癌栓也是根治治疗后肝癌复发的危险因素。2023年11月10日 29 0 0
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 前面介绍了HAIC的前世今生,TACE是在HAIC基础上演化而来,加上了血管栓塞。今天介绍一下二者的优缺。TACE是将化疗药和栓塞剂混合以后,栓塞肿瘤供血动脉,让肿瘤及周围相近肝组织缺血坏死,达到治疗肿瘤的目的。其优点是简单直接,让肿瘤饿死。但缺点同样明显:第一,会导致明显的肝功能损害,因为肿瘤周围的许多正常肝组织会一起被栓塞掉,精准栓塞可以一定程度降低此风险;第二,栓塞综合征(腹痛、发热)发生率高,尤其是栓塞范围较大,会引起大范围的炎症和黏连;第三,反复的炎症和黏连会增加有机会手术切除患者的手术难度和风险;第四,疗效同肿瘤负荷呈反比,肿瘤越大越多,疗效越差,副反应越重。第五,肿瘤往往侧支众多,血液循环丰富,多数侧支循环无法完全栓塞,所以TACE通常无法根治肿瘤;第六,大肿瘤需要分多次栓塞,因为一次栓塞的最大剂量是20ml碘油,主要是为了避免严重并发症,对于巨大肿瘤,属于杯水车薪,需要分为多次栓塞;第七,有发生异位栓塞的风险比如肺和胃肠道,均可能引起极为严重的后果。HAIC不栓塞肿瘤供血血管,杀死肿瘤不像TACE立竿见影。但HAIC为肿瘤供血血管持续给药:其一,可避免药物的首过效应(其余治疗方式,无论是口服还是静脉,等循环到肿瘤部位,只剩下很小一部分或者很低的浓度,称为药物首过效应),提高肿瘤局部药物浓度,减少全身副作用。其二,局部药物浓度高,高效抗癌,效果更好,转化率更高;其三,局部用药,全身不良反应率低,不伤害肝功能;其四,没有栓塞血管,杜绝栓塞不良事件;其五,周围炎症反应不重,没有黏连,更有利于后续的手术。由于二者互有优缺,不同的病人适合不同的方式。每个患者均有特殊性,具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年11月10日 49 0 0
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朱小东副主任医师 上海中山医院 肝肿瘤外科 今年的ESMO年会在西班牙马德里召开。疫情之后,会议的重心重新放到了线下,虽然在线上还是给注册用户提供了视频直播和回放,以及壁报浏览服务,但到现在为止还没提供幻灯片和壁报的下载,有些遗憾。按照惯例,这里还是总结一下今年个人认为比较重要的研究,做一下分享,分为肝细胞癌(HCC)和胆道系统肿瘤(胆管癌,BTC)两个部分。肝细胞癌(HCC)的系统治疗Ociperlimab(TIGIT抗体)用于晚期肝癌一线治疗的II期研究(AdvanTIG-206)(945MO)今年年初的ASCO年会上,罗氏公司报道了他们家的TIGIT抗体(tiragolumab)用于晚期肝癌一线治疗的II期研究(Morpheus-Liver平台)的结果。在阿替利珠单抗和贝伐珠单抗(T+A方案)的基础上,增加tiragolumab可进一步提高疗效,并且不良反应没有明显增加,目前III期随机对照研究(IMbrave152)也已经正在入组受试者。但那项II期研究存在不少值得推敲之处,个人对TIGIT抗体能不能给现有治疗增效还存在疑问。因此,百济神州的这项设计相似的II期研究让我非常期待。在这项叫做AdvanTIG-206的II期研究中,92例未经系统治疗的晚期肝癌患者按照2:1的比例随机接受ociperlimab(TIGIT单抗)联合替雷利珠单抗和贝伐珠单抗(Tis/Bev)三药治疗或Tis/Bev二药治疗。结果显示(下表),在增加了ociperlimab之后,ORR和PFS都没有得到改善,SD的比例有所提高,因此PD有一些下降。而ociperlimab似乎还带来了更多的不良反应,≥3级的治疗相关不良事件(TRAE)在三联和二联治疗组中分别为50.0%和25.8%。这样一来,TIGIT抗体的疗效就显得更加扑朔迷离了,前面有一篇文章中,我也谈了一些个人想法。仑伐替尼联合纳武利尤单抗用于晚期肝癌一线治疗的II期研究(IMMUNIB)(955P)这是在德国开展的一项单臂研究,评估的是两者联合用于晚期肝癌的一线治疗。总共入组了50例患者,其中近一半是BCLCB期,1/3是C期。疗效方面,ORR32%(RECISTv1.1标准),PD发生率12%,中位PFS9.0月,中位OS25.4月,≥G3TRAE的发生率59%。整体而言,这些疗效和安全性数据都符合预期,因为仑伐替尼跟各家PD-1抗体联合都显示出相似的抗肿瘤活性。目前,III期的随机对照研究{{LEAP-002}}显示,在仑伐替尼的基础上增加帕博利珠单抗只在数值上延长了OS和PFS,但没有达到预设的统计学差异,非常遗憾。但仑伐替尼联合PD-1抗体的疗效经受住了反复的临床验证,并且,增加PD-1抗体还可以推迟患者生活质量恶化,因此个人认为,两者联合依然可以作为一线治疗的有效选择。仑伐替尼联合卡度尼利单抗用于晚期肝癌一线治疗的Ib/II期研究(947P)卡度尼利单抗是一个靶向PD-1/CTLA-4双特异性抗体,跟PD-1抗体相比,增加了对CTLA-4靶点的抑制作用,理论上讲疗效数据可能会更好。这项研究总共入组了59例未经系统治疗的中晚期肝癌患者,按照卡度尼利单抗用药方案不同分为A(n=31)和B(n=28)两个队列,分别接受6mgq2w和15mgq3w的用药。主要终点方面,A和B队列的ORR(RECISTv1.1标准)分别为35.5%和35.7%,中位PFS分别为8.6和9.8月,其他疗效数据见下表。跟仑伐替尼联合PD-1抗体的历史数据比起来,联合卡度尼利单抗的疗效数据似乎稍一点。安全性方面,≥G3的TRAE发生率66.1%,也算是可以接受的水平。值得一提的是, 卡度尼利单抗用于多瘤种的I期研究COMPASSION-03近期发表了 00411-4/fulltext)。该研究也初步评估了这个药物用于晚期肝癌单药治疗的疗效和安全性。入组了24例肝癌患者,其中7例(29%)此前未接受过抗肿瘤治疗。疗效方面,ORR16.7%,DCR62.5%。安全性方面,3-4级TRAE29%。从这些数据看起来单独使用卡度尼利单抗的疗效数据跟一般的PD-1抗体相似,这项研究没有体现出双特异性抗体的优势,安全性方面看起来又稍差一些。当然,这个初步研究的样本量很小,下结论为时过早。恩沃利单抗联合suvemcitug用于肝癌的后线治疗的II期研究(959P)恩沃利单抗是一个皮下注射的PD-L1抗体,suvemcitug则是一个VEGFA抗体,有些类似于贝伐珠单抗。这项II期研究入组的是至少接受过一线系统治疗的晚期肝癌患者。目前入组了20例患者,其中16例接受过一线治疗,8例接受过免疫治疗。在可评估疗效18例患者中,ORR(RECISTv1.1标准)为11.1%,DCR72.2%,中位PFS为4.3月。整体而言,将VEGFA抗体联PD-1/PD-L1抗体用于后线治疗具有一定的抗肿瘤活性,但疗效相对有限。Sitravatinib联合替雷利珠单抗用于晚期肝癌的Ib/II期研究(SAFFRON-104)(948P)Sitravatinib是一个小分子的多靶点酪氨酸激酶抑制剂。这项叫做SAFFRON-104的研究入组的患者比较复杂,我主要关注扩展队列的疗效数据,其中包括了一个肝癌的队列。未经免疫治疗或免疫治疗耐药的20例肝癌患者接受sitra治疗,ORR(RECISTv1.1标准)为25%,DCR为90%,中位PFS6.8月。在未经免疫治疗的26例患者,接受sitra联合替雷利珠单抗治疗,ORR11.5%,DCR84.6%,中位PFS6.8月;免疫治疗耐药的21例患者,ORR9.5%,DCR81%,中位PFS4.2月。接受sitra单药治疗或者sitra联合替雷利珠单抗治疗的≥3级TRAE发生率分别为44.6%和54.2%。看起来sitra单药或者跟免疫治疗联合显示出了一定的抗肿瘤疗效,但从ORR数据看,两者联合使用并未出现1+1≥1的效果,不知道公司方面有没有动力将这个组合推进到III期对照研究。T+A方案进展后治疗的亚太地区的真实世界研究(970P)目前获批的晚期肝癌二线治疗药物都是基于索拉非尼(部分是化疗)治疗失败后的患者来开发的,但目前晚期肝癌的一线治疗的方案已经发生了改变,其中T+A方案是国际上最受认可的治疗方案。T+A进展后该如何选择目前没有定论,也缺乏前瞻性研究的数据。这项在韩国、泰国、新加坡、香港和台湾等地开展的真实世界研究,入组了T+A治疗失败后接受了后线治疗的患者共369例。这些患者中接受索拉非尼和仑伐替尼治疗的比例最多。与索拉非尼相比,仑伐替尼可获得更长的PFS(3.7vs2.1月,P<0.0001),但OS无显著差异(8vs7.2月,P=0.094)。接受酪氨酸激酶抑制剂(TKI)联合ICI治疗的患者的PFS和OS分别为6.4和18.9月,看起来比单独使用TKI更好。该研究还发现,接受T+A治疗期间PFS较短的患者,二线治疗的PFS也更短,这提示这些患者的肿瘤可能恶性程度更高,前线治疗效果不好,后线治疗疗效往往也不好。ABSK-011用于FGF19-FGFR4通路激活的肝癌二线治疗的I期研究(1012P)大约30%的肝癌患者存在这个通路的异常激活,ABSK-011是上海和誉的一个靶向FGFR4的抑制剂。在这项I期研究中,除了确定推荐的II期研究剂量,还要初步评估治疗的疗效。研究一共入组了FGF19高表达的肝癌患者72例,这些患者至少接受过一线系统治疗。疗效方面,在可评估的65例患者中,包括了每日1次用药和2次用药的患者,RECISTv1.1评估的ORR20%。而在接受每日2次用药的23例患者中,ORR达到了43.5%。治疗较为安全,≥3级的TRAE发生率29.3%。在经治的肝癌患者中获得这些疗效数据,这个药物还是很挺让人期待的。HCC的围手术期治疗肝动脉灌注化疗(HAIC)联合多纳非尼和信迪利单抗用于不可切除肝癌转化治疗的II期研究(DoHAICs)(999P)这项II期研究一共入组了30例受试者,其中BCLCA、B、C期患者分别为4、10、16例。中位肿瘤直径7.9cm,近一半的患者伴有大血管癌栓。疗效方面,根据mRECIST标准,ORR82.1%,其中4例CR,19例PR。13例(43.3%)患者在治疗后接受了手术切除,5例病理学完全缓解。整体而言,这项联合治疗方案作为转化治疗,显示出了可靠的疗效。仑伐替尼联合信迪利单抗用于不可切除肝癌的转化治疗的II期研究(946P)这项研究入组了137例不可切除肝癌患者,其中100例仅接受了药物治疗且存在评价信息纳入了最终分析。这100例患者中,58例伴有门静脉癌栓,4例伴有下腔静脉癌栓,7例两者皆有。26例伴有肝外转移。在术前的影像学评估中,mRECIST评估的ORR和DCR分别为54%和77%。最终有47%的患者接受了手术切除。在中位随访17月后,中位OS25月,其中接受手术的患者的中位OS未达到,未能接受手术的患者中位OS15月。接受手术的患者中位RFS为25月。因为入组的患者基线不同,很难比较不同方案的转化切除效率。但无论如何,系统治疗联合或不联合局部治疗都可以让一部分初始不可切除的肝癌患者获得手术切除的机会,并且术后疗效看起来都不错。HAIC联合安罗替尼和TQB2450用于肝癌术后辅助治疗的单臂探索性研究(951P)TQB2450是正大天晴的PD-L1抑制剂。研究入组了72例伴有高危复发因素的肝癌患者,术后接受两个周期的HAIC治疗,同时接受4或8个周期的安罗替尼口服联合TQB2450用药4个周期。这些患者者67.7%伴有微血管侵犯,33.8%肿瘤直径≥8cm,7.4%有≥3枚病灶。在中位随访半年后,仅1例出现了肿瘤复发,1年的DFS率85.7%。从这项单臂研究看,疗效数据还不错。2023年11月05日 53 0 1
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李文东主任医师 北京地坛医院 肿瘤内科 肝癌(这里主要指肝细胞癌)伴门静脉癌栓属于晚期,不治疗的话生存期仅几个月(平均3~4月左右),但如果积极治疗的话,生存期能大大延长,短则延长数月,长可延长数年。那么,肝癌伴门静脉癌栓有哪些治疗手段有助于延长生存期呢?1、肝癌伴门静脉癌栓首选治疗手段为肝动脉化疗栓塞(TACE),还需要联合系统抗肿瘤治疗(靶向或免疫治疗等)或放疗等;对门静脉主干癌栓,条件允许也可考虑门静脉支架或粒子置入;2、也可以上述治疗转化成功后手术治疗+术后辅助治疗防复发;3、门静脉癌栓和肝癌两者都能切除的,术前新辅助放射治疗后手术,或手术后辅助放射治疗或门静脉置管化疗等术后辅助治疗防复发;4、肝癌伴肝段或肝叶门静脉癌栓(局限肝内),也可考虑TAE/TACE序贯消融。先消融门静脉癌栓,再消融肿瘤主体,必要消融癌栓分布区域肝段或肝叶组织,消融后辅助治疗防复发;5、肝癌伴肝外门静脉癌栓,可在TAE/TACE基础上联合门静脉癌栓放疗序贯肝内肿瘤消融。由于不同肝癌患者门静脉癌栓情况千差万别,具体还是需要多学科团队或医院相关科室医生个体化综合应用多种手段合理治疗,使患者最大获益。2023年11月05日 107 0 1
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2023年11月01日 16 0 0
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 是一个68岁男性患者,2021年4月就诊,就诊时右肝肝癌4744mm,伴骨转移;肝硬化,门脉高压。分期较晚,无法根治性切除。且合并高血压病史50多年,脑梗病史近10年余,还曾因肝硬化晚期并发症脾功能亢进行脾切除术,手术风险极大。入院后进行了间断的介入治疗及持续的靶向免疫联合治疗。3月后复查,肝脏肿瘤缩小不明显,但未见强化,评估为CR(完全缓解,mRECIST标准)(图1)。孤立的骨转移灶每次评估均有活性,遂行2次放疗。考虑患者合并症多且重,肝硬化严重,虽然评估为完全缓解,跟患者及家属沟通后,考虑到手术风险,一直没有进行手术切除。后患者持续用药1年后停药。目前已经停药一年多,仍然没有看到肿瘤复发。每个患者均有特殊性,具体治疗指征和方式请咨询专科医生。2023年10月29日 130 0 0
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李文东主任医师 北京地坛医院 肿瘤内科 肝癌消融作为与肝癌切除、肝移植并列的肝癌三大根治治疗手段之一,同样也存在消融术后复发的可能。那么什么样的肝癌消融术后容易出现复发呢?一般来说,具备高危复发因素的肝癌消融术后容易复发。复发也分为早期复发(2年以内)和晚期复发(2年以后)。早期复发高危因素包括:1、肝癌未能达到完全消融,尤其高危部位肝癌单纯消融难以彻底灭活;2、直径>5cm的大肝癌消融;3、3个以上多发肝癌消融或存在微卫星病灶未消融;4、邻近大血管的肝癌消融;5、肝癌穿刺病理显示微血管侵犯(MVI)或分化差;6、消融术前甲胎蛋白升高,术后2月内未降至正常;7、扩大适应症的肝癌姑息或减瘤消融。晚期复发高危因素包括:1、慢性病毒性肝炎活动;2、肝硬化进展;3、多中心发生。当然,存在早期高危复发因素的肝癌消融术后2年以上才出现复发的;也有肝癌消融术后2年内出现多中心发生的复发情况。2023年10月27日 131 0 0
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 46岁男性患者,2022年2月就诊,就诊时右肝巨大肝癌194153mm,肝右静脉及肝中静脉受侵,腹水。分期较晚,无法根治性切除。入院后进行了5个疗程靶向免疫治疗联合肝动脉灌注化疗(HAIC)。肿瘤明显萎缩(图1)。且肿瘤标记物AFP(甲胎蛋白)从195下降至正常(图2)。2022年7月进行了积极的手术切除(右半肝切除+十二指肠修补+远端胃切除+胆肠吻合+胃肠吻合;因术中发现十二指肠球部巨大溃疡穿孔,考虑治疗副作用)。术后发生胰瘘,住院22天才康复出院。幸运的是术后病检提示肿瘤、切缘及淋巴结均未见癌残留(图3)。术后患者一直在进行术后辅助治疗至术后1年后停药,目前未见复发。每个患者均有特殊性,具体治疗指征和方式请咨询专科医生。2023年10月18日 23 0 0
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 58岁男性患者,2022年3月就诊,就诊时右肝巨大肝癌167122mm,肝右静脉及门静脉右支受侵犯伴癌栓形成,门脉高压,肝周积液。分期较晚,无法根治性切除。入院后进行了3个疗程靶向免疫治疗联合肝动脉灌注化疗(HAIC)。肿瘤明显萎缩(图1),磁共振未见肿瘤活性病灶,考虑CR(完全缓解,即肿瘤完全杀死)。且肿瘤标记物PIVKA(异常凝血酶原)下降明显,从>3万降至44,下降700倍以上(图2)。2022年7月进行了积极的手术切除(肝7段切除+远端胃切除,因术中发现胃窦巨大溃疡穿孔,无法修补,考虑治疗副作用)。术后恢复顺利。幸运的是术后病检提示肿瘤、切缘及淋巴结均未见癌残留(图3)。术后患者一直在进行术后辅助治疗至术后1年后停药,目前未见复发。每个患者均有特殊性,具体治疗指征和方式请咨询专科医生。2023年10月16日 68 0 0
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