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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 常在影视剧或武侠小说里看到这样的桥段，古代某位大侠生性豪放，开怀畅饮，广结好友，得闻不平之事拍案而起，结果突然口吐鲜血，不治而亡。那么到底生气能把人气的吐血么？还是另有其他原因？今天我们就聊聊能导致吐血的疾病--肝硬化。什么是肝硬化？肝硬化(Cirrhosis)是由一种或多种病因长期或反复作用形成的慢性弥漫性肝损害。病理组织学表现为广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展为肝硬化，表现肝脏质地变硬，萎缩变小，左右比例失调，表面布满大小不等的结节。肝硬化的病因有哪些？我国肝硬化的主要病因是病毒性肝炎，其中最常见的是乙型肝炎，从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数十年。其次是酒精，这主要在西方国家常见。近些年来，随着我国人们物质生活水平的提高，对酒的消耗量逐年升高，因此酒精性肝硬化的比例也在升高。其他的肝硬化病因还有：代谢性肝硬化（例如而儿童铜代谢异常导致肝豆状核变性）、淤血性肝硬化（例如肝静脉回流受阻的布加综合症）、胆汁淤积性肝硬化（以原发性硬化性胆管炎为代表）、药物性肝硬化、自身免疫性肝硬化、寄生虫性肝硬化等等。肝硬化有哪些表现和危害？肝硬化一般分为代偿期和失代偿期。代偿期的患者一般没有任何临床表现，多是查体B超报告肝脏回声增粗发现，肝功能化验检查也会全部正常，而到了肝硬化失代偿期就可以出现一系列表现例如：颈部或前胸的毛细血管扩张，也称蜘蛛痣（与肝脏代谢雌激素的水平下降有关）、肝掌、腹胀（多由腹水和门静脉系统淤血导致）、皮肤粘膜黄染（肝脏代谢胆红素的能力下降）、肝性脑病甚至肝昏迷（肝脏代谢氨的能力下降导致）。合并食道静脉曲张的肝硬化患者可有呕血、黑便等临床表现。肝硬化引起的直接后果是向肝脏汇入的门静脉血流因为肝脏硬化、血流受阻而形成门静脉高压症。门静脉高压症的三个典型表现是：①食道胃底静脉曲张：因为肝脏硬化压力高，向肝血流被迫向其他压力小的侧枝流去，就造成了诸如食道胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张以及直肠周围血管曲张的结果，而危害最大的当属食道胃底静脉曲张，胃镜检查可以见到典型的曲张血管，当进食硬的食物或因情绪激动导致门脉压力突然升高时会引起上消化道大出血，出血量非常迅猛，患者常呈呕血表现，血压急剧下降，如果抢救不及时死亡率非常高。有些静脉曲张患者因出血缓慢，临床表现为黑便。②腹水：好多肝硬化的患者会发现腹胀、尿少症状，这是腹腔内有腹水导致的，原因与门静脉压力增高导致血管漏出液增多，同时肝脏合成白蛋白的能力下降，白蛋白水平低有关，有些肝硬化晚期的患者腹胀非常难受，常需要穿刺引流放腹水。部分患者还会联合右侧胸腔积液，造成呼吸困难③脾功能亢进：肝硬化的患者一般脾脏都会增大，这也是因为脾静脉的血流本来是回流到肝脏，但是因为肝脏压力增高导致脾静脉淤血，脾脏明显增大，继而导致脾功能亢进，主要表现为白细胞、血色素和血小板的三系减低。因白细胞低，使得肝硬化的患者感染的发生率明显增高，而血小板低更增加了这些患者自发性出血的风险，有些严重的患者血小板常低于2万，一旦发生消化道大出血，治疗上将非常棘手。在肝硬化的基础上发生肿瘤的几率明显增高，尤其是病毒性肝炎导致的肝硬化，随着时间的延长，原发性肝癌的发病率显著升高。肝硬化应如何治疗？尽管肝硬化的并发症非常凶险以及在肝硬化的基础上发生肝癌的风险很高，但肝硬化本身是一个良性疾病，只要在肝硬化早期及时细心呵护，严格控制肝硬化的病因，尽可能延缓肝硬化的进展，患者可以达到长期生存。例如对于肝炎后肝硬化（乙肝或丙肝），应该针对乙肝或丙肝病毒进行抗病毒治疗，控制肝硬化的进展。对于酒精性肝硬化的患者必须戒酒，对于胆汁淤积性肝硬化患者可以先用药物控制胆汁淤积，减少引起肝损伤的因素。同时应该积极做好定期随访复查，警惕在肝硬化基础上肿瘤的发生。对于出现门静脉高压症的患者，如果出现消化道出血可根据静脉曲张程度和肝功能情况选择内镜下止血治疗或手术治疗。对于失代偿期的肝硬化患者，如出现肝性脑病甚至肝功能衰竭的患者，属于终末期肝病，是肝移植的适应证。因肝硬化属良性肝病，肝移植效果非常好，5年生存率能达到90%以上。那么现在看来，那位气的直吐血的古代大侠可能就是因为长期大量饮酒，导致酒精性肝硬化，继发了食道胃底静脉曲张，再加上情绪激动，门静脉压力骤然升高，从而导致了吐血的临床表现。因此，想当大侠，首先得照顾好你的肝脏，带着肝硬化的肝脏行走江湖那是相当危险的！2018年11月07日4092
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李楠副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 肝硬化是指在病毒、酒精、外源性毒物或遗传代谢因素下引起的慢性、广泛性肝细胞坏死，此过程中同时伴随残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、失去原有显微结构、血流在肝内运行受阻，肝脏从大体上表现为变硬、体积缩小的病理生理改变。此过程快则数年，慢则数十年，其间肝脏破坏逐渐加重，基本无法逆转。任由肝硬化发展下去是致命的，但肝硬化本身一般不是直接致死原因，患友们最需要当心的是肝硬化的几个严重并发症，这些并发症一旦出现，每一个都可能对病人造成致命性打击。1.上消化道出血：在所有致命性肝硬化并发症中发生率最高。肝硬化导致门脉血流无法通过肝脏回到体循环，血流淤滞产生门脉高压，门脉高压后食管-胃底静脉极度扩张，血管壁变薄，可因为粗糙食物、大口吞咽甚至胃酸腐蚀而破裂，造成突发性大量出血，患者往往因失血性休克迅速死亡。门脉高压性上消化道出血不易止血，且第一次出血后再次出血可能性很大，因此一旦发现肝硬化患者出现呕血、黑便应引起重视，立即至有抢救条件的医疗机构就诊，避免延误病情。2.原发性肝癌：是肝硬化比较常见的并发症，除肝癌破裂出血等情况外一般不属于致命急症，但因其较难治愈且有复发倾向，往往使病情每况愈下最终导致死亡。肝癌发生于肝硬化患者的肝细胞结节性再生的环节，表现为细胞不受机体控制的增殖，即恶变。已确诊肝硬化的患者需定期体检，重要目的之一就是及早发现和治疗恶变病灶。3.肝性脑病：即俗称的肝昏迷。发生于肝硬化晚期，因为正常肝细胞及显微结构的严重破坏，致使肝功能衰竭，来自肠道的具有神经毒性的有害物质如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等不能被肝脏解毒，从而被血流带至脑部导致中枢神经功能损害。临床上可表现为性格改变、行为异常、定向力计算力障碍甚至昏迷等，一旦发生则明显提示预后不良。4.感染：通常以自发性腹膜炎起病，原因是肠道血流淤滞致使肠粘膜屏障功能减弱，肠道细菌入侵几率增大。临床上常表现为肝硬化患者无明显感染部位的发热，腹痛、腹胀等腹膜刺激征可能因为大量腹水存在而被掩盖，识别起来有一定难度。如不能及时诊断治疗，患者可因感染无法控制而死于多器官功能衰竭。5.肝肾综合征：因肝硬化患者低白蛋白、腹水等因素导致有效循环血量不足，肾脏可发生急性缺血而出现少尿、无尿、氮质血症等表现，即急性肾功能衰竭，如不能及时发现并处理可继而出现肝性脑病等其他严重并发症，导致患者死亡。以上是肝硬化这一疾病最常见和严重的并发症，希望广大肝硬化患友了解该病理生理过程，关注自身健康，发现异常能及时就医寻求帮助，以获得比较良好的治疗结果。本文系李楠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月18日5118
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于涛主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 消化内科 屁是人生之气，因此人生难免在放屁时遇到一些小尴尬。比如跟朋友聚餐，或者同乘电梯时，腹中肠鸣倒还可忍，最怕突然安静时你却放了一个屁，尴尬指数绝对爆棚。肚子胀气这件事，几乎每个人都有机会面对，正常成人每天胃肠道逗留约100～150毫升的气体，当气体量增多时，就形成胃肠道胀气，同时也会感到肚子胀，甚至自己敲肚子像敲鼓一样。作者简介：于涛副主任医师副教授中山大学孙逸仙纪念医院消化内科入选中山大学优秀青年教师培育计划及孙逸仙纪念医院逸仙优秀医学人才计划美国马里兰大学医学院VA Health Center胃肠研究所访问学者擅长：消化内科疾病诊治，消化内镜检查及手术操作熟练1.三种类型的胀气细分辨临床上常见导致胃肠胀气的原因主要有三类：功能性腹胀，生理性腹胀和病理性腹胀。如果认为胃肠胀气仅是由饮食不当造成的，总是抱着忍一下就好的心态去面对，是容易耽误病情的做法，也是对自己身体的“不负责”。功能性疾病（如功能性消化不良）所致的腹胀主要因工作繁忙、熬夜、暴饮暴食、吃肥腻食物、高淀粉类食物、喝酒、情绪紧张等诱发，45岁以上的人往往逐渐开始出现消化功能减弱，也容易发生功能性腹胀；而生理性腹胀多见于新生儿，多在吃奶后出现；病理性腹胀则更加需要关注，多是由一些消化道器质性疾病引起，比如肝硬化、胃/十二指肠溃疡、胆管疾病、胆结石、肠道肿瘤等。因此发生腹胀时，不能全当成消化不良处理，建议及时到医院就诊，查明病因，方便治疗。当出现莫名其妙的胀气连续3天以上，无法缓解，且越来越严重；长期感到肚子胀气或打嗝、放屁不止，排便不畅；经常放屁、体重减轻、或是排出浅色、恶臭的粪便，若出现以上3种原因，一定要及时就诊，请教于医生。2.发生胀气的原因小肠中未完全消化吸收的短链碳水化合物成分可进入结肠，在肠道细菌，尤其是产气菌的作用下发酵，产生氢气、甲烷等气体，导致腹胀，甚至腹痛。有研究显示，饮食中减低短链碳水化合物的成分除能减少小肠液体分泌外，亦可减少结肠气体的产生。除此之外，一些生活、饮食习惯也非常关键，进食时边吃边说或狼吞虎咽，在不经意间就吃进了很多空气；生活压力过大、情绪紧张、焦虑等均可导致消化酶分泌不足，出现化学性消化不良，食物消化吸收水平下降，结肠产气增多；还有，大量摄入易发酵产气的食物，以及长期饮食不当，肠道菌群失调等，均是造成胃肠胀气的原因。3.妙用饮食控制胀气功能性腹胀可通过控制饮食量、低脂、规律饮食、戒酒、情绪放松等方法来进行缓解。首先，三餐饮食定时定量非常重要，尽量吃温热的食物。要学会和养成“总结经验教训”的习惯，每次出现胃肠胀气时要回想发作之前的饮食情况，下次尽量避免类似的饮食行为。平时尽早识别不耐受的食物，避免饱食，减少果糖、咖啡因、乙醇、乳糖以及产气食物的摄入，逐渐增加饮食纤维，保持大量通常，并适当补充益生菌等。健康知识小贴士：FODMAP（即短链碳水化合物）:包括豆类、芦笋、甜菜根、西兰花、甘蓝、苹果、桃子、柿子、西瓜、开心果等；果糖含量丰富的食物主要包括苹果、梨、西瓜、芒果、蜂蜜等日常饮食；乳糖主要来源于牛奶、奶酪等日常饮食中。易产气的食物主要有豆类、花生、山芋、麦麸、洋葱、甘蓝菜、谷类以及地瓜、马铃薯等。医生建议您，通过改善生活习惯来和肚子胀气说byebye：改变习惯：吃东西时需细嚼慢咽，不要一次吃得太多。常喝粥汤：多次少量的进食米汤、大麦汤或稀的梗米粥、大麦粥。喝点稀醋：每天饮2-3次稀醋，或者每天早上喝杯柠檬水，天天喝瓶酸奶，能保持胃内酸化食物的能力，提高消化功能，也有利于保持肠道内益生菌的数量。注意细节：避免碳酸饮料、口香糖，多喝温开水，少喝饮料。多做运动：避免餐后久坐，适当增加运动，如快走、体操等。运用腹式呼吸：有利于刺激胃肠蠕动。有气就排：暂时回避下人群，释放出来可以让胃肠舒解下。参考文献：1.周福生，祝淑贞.功能性消化不良发病机制的研究进展.临床消化杂志.2005;17:256-258.2.常雄飞，张声生.低FODMAP饮食在肠易激综合征治疗中作用的研究进展.胃肠病学.2016;21:701-704.3.海邻.排掉胀气，全身轻松.人人健康.2011;第22期:56.4.范志红.食物温度也会影响消化.家庭医药.2014;第3期:66.本文系于涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月15日22070
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双剑博副主任医师 西京医院 肝胆胰脾外科 食管、胃静脉曲张破裂出血是肝硬化患者的严重并发症。约50%的肝硬化病人会出现食管静脉曲张，5–33%的肝硬化门脉高压病人有胃静脉曲张。 每年约5–8%肝硬化病人新发食管静脉曲张，虽然仅有1-2%的病人有出血风险,但是,一旦发生出血，患者6周死亡率高达20%。因此,合理管理肝硬化食管、胃静脉曲张患者,降低出血发生率及出血相关死亡率十分重要。 1.肝硬化患者需要做胃镜检查 肝硬化患者一旦确诊，病情基本上属于失代偿期（也可以称作中晚期），临床表现可以是多种多样，但几乎每个病人都有门静脉压力增高，表现为食管、胃静脉曲张。曲张程度轻重不同。轻度的静脉曲张可以逐渐发展为严重的静脉曲张，此时的病人食管、胃内就好比有一个定时炸弹，一旦爆炸就表现为凶险、致命的消化道大出血。因此肝硬化患者确诊后应做胃镜检查，了解静脉曲张的程度，为随后的相关治疗提供依据。 但在实际临床工作中，许多肝硬化病人对胃镜检查存在害怕、恐惧心理。随着消化内镜技术的发展，由胃镜检查带来的不适感越来越轻。根据病人的具体情况，可以选择在镇静、无痛状态下做胃镜检查。如果发现有严重的静脉曲张或有破裂先兆，则要及时内镜下处理以预防首次出血。 根据有关资料，总结如下：1 胃镜筛查：一旦确诊肝硬化即胃镜筛查食管胃静脉曲张；2 根据肝硬化的程度及曲张静脉有无、大小进行监测，肝硬化代偿期（早期）无静脉曲张，每2-3年胃镜检查一次，小静脉曲张1-2年胃镜检查一次。肝硬化失代偿期（中晚期）每年胃镜检查一次。 胃镜下如何判断曲张静脉的程度，有多种方法。推荐两种分类方法。一是两级分类法即大小静脉曲张，前者指静脉直径大于5 mm，后者小于5 mm。二是三级分类法；轻度静脉曲张是指食管黏膜表面轻微抬高，可见蓝色静脉，中度静脉曲张指扭曲静脉占食管腔1/3以下，重度静脉曲张指扭曲静脉占食管腔1/3以上。 2 肝硬化患者消化道出血有哪些后果？ 消化道出血导致的后果主要表现在以下几个方面：第一，大出血直接导致死亡或经过各种治疗措施仍无效无法挽救生命。第二，出血经过治疗虽然停止，但紧随其后会发生腹水、黄疸、肝性脑病、肝功能减退，使肝脏病情进一步加重。同时增加病人的痛苦和经济负担。第三，出血后一年之内约有30%的病人会再次出血。两到三年之内再出血的发生率更高。因此预防出血非常重要。 3.肝硬化患者消化道大出血，预防比治疗更重要 首先个人从饮食、休息、生活起居做起。忌烟酒、忌辛辣刺激、粗糙食物，避免疲劳、受凉等等。 医学方面预防重点在出血前干预。根据有关指南，对具有出血风险的食管小曲张静脉应使用非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）进行一级预防。NSBBs是一种廉价且有效的预防手段，不仅能预防门脉高压性胃病的出血，还可降低门脉阻力，降低曲张静脉出血风险，长期服用可使患者明显受益。 当然，对于不愿服用NSBBs或有服用禁忌的患者，内镜下皮圈套扎治疗则是另一种有效预防出血的选择。有关胃静脉曲张的一级预防,指南尚未提出明确方案。考虑NSBBs能降低血管壁压力，也应将其用于胃静脉曲张的一级预防。组织胶注射用于一级预防虽然优于NBBSs，但其并发症相对较高，不推荐使用一级预防。 对于已发生过严重出血的患者，在出血停止后应尽快开始二级预防（预防第二次出现）。指南推荐意见为NBBSs联合多次内镜套扎治疗，直至曲张静脉消失。胃静脉曲张则多用组织胶注射治疗进行二级预防，一般在初次出血停止后，每隔2-4周重复一次组织胶注射，直至曲张静脉消失。内镜下治疗具有耗时短，创伤小，费用低，病人恢复快等优点，是目前食管、胃静脉曲张的一线治疗手段。2017年01月16日8005
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