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胡志秋主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 肝脏位于上腹部右侧，大部分为肋弓所覆盖，是人体最大的腺体，它是人体内的一个巨大的“化工厂”，起着分泌胆汁、储藏糖原，调节蛋白质、脂肪和碳水化合物的新陈代谢等作用，还有造血和凝血作用。肝脏也是人体内最大的解毒器官，体内产生的毒物、废物，吃进去的毒物、有损肝脏的药物等等也必须依靠肝脏解毒。 肝硬化是一种慢性进行性肝病，由于肝脏受到各种因素的长期损害而引起，导致肝硬化的原因有以下多种。肝炎后肝硬化 病毒性肝炎发展至后期可形成肝硬化。病毒性肝炎分为五种，研究认为甲肝、戊肝肝炎无慢性者，除急性重症外，不形成肝硬化。乙肝、丙肝容易转成慢性，从而发展为肝硬化。 在中国最常见的就是乙肝，据统计，我国目前有将近一亿的乙肝患者，这些人如果不注意生活习惯和定期的体检，特别是对于已经有肝硬化的患者，很容易发展为肝癌，如果没有及时发现，则会失去最佳手术时机。乙肝病毒感染导致的肝癌约占所有肝癌的80%-90%。长期的乙肝病毒感染可以成倍的增加肝癌出现的几率。感染五年以上的乙肝患者，得肝癌的机会比普通人群要高出10-20倍。所以，对于乙肝患者，需要及时正规的治疗。酒精性肝硬化 长期大量饮酒是导致肝硬化的一种重要原因，据统计肝硬化的发生与饮酒量和时间长短成正比。每天饮含酒精80克的酒即可引起血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）的升高，持续大量饮酒数周至数月多数可发生脂肪肝或酒精性肝炎。若持续大量饮酒达15年以上，70%可发生肝硬化。肝硬化再进一步就会转变为肝癌。年轻人长期应酬酗酒，饮酒不但会误事，更重要的是对身体危害很大。所以少饮酒是关键。寄生虫性肝硬化 最主要是血吸虫。血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。胆汁性肝硬化 肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，其原因和发病机制尚不明确，可能与自身免疫有关。由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化，包括结石、肿瘤、良性狭窄及各种原因的外压和先天、后天的胆管闭塞。中毒性肝硬化 长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲蝶呤、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。根据对肝脏的损害可分为对肝脏的直接毒物和肝脏的间接毒物，后者与剂量无关。营养不良性肝硬化 长期营养不良可引起肝硬化，营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。淤血性肝硬化 由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等使肝脏长期处于淤血和缺氧状态，最终形成肝硬化，也称为心源性肝硬化。其他 此外还有遗传和代谢性疾病所导致肝硬化，在中国常见的有肝豆状核变性（Wilson病）等。 肝纤维化、肝硬化是一个缓慢发生、发展的过程，如果能够早期的发现并及时的干预治疗，纤维化是可以逆转的，早期肝硬化也是可以控制的。 因此，早期发现非常重要，特别是针对原发病因的各类检查时必要的，这样才能对因治疗。如果疾病得到及时的控制，且肝功能比较稳定的话，就能像正常人一样工作生活。肝硬化临床表现 1、代偿期（Child-Pugh A级）：早期症状不明显，疾病进展时可有轻度乏力、易疲倦、体力减退；食欲减退、腹胀伴便秘等消化不良表现，劳累后明显；部分患者可出现肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣等。 2、失代偿期（Child-Pugh B、C级）：可有明显的疲倦乏力、皮肤干枯粗糙、面色晦暗黝黑；食欲明显减退、有时有恶心呕吐，营养状况差；可出现食道静脉曲张、脾肿大和腹水，如果曲张静脉破裂可致消化道大出血；肝硬化晚期还可出现鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、呕血黑便等。肝硬化的治疗 合理膳食、平衡营养、改善肝功能、抗肝纤维化治疗、积极预防并发症。 1、一般治疗：饮食上以高热量、高蛋白质、维生素丰富的食物为宜。同时改善生活习惯，肝硬化代偿期可以适当减少活动，如果发展为失代偿期则以卧床休息为主。 2、药物治疗：适当使用保肝药物如益肝灵、肝宁等。不过在治疗上用药一定不能滥用，避免加重肝脏负担，对肝脏有害的药物如异烟肼、巴比妥类应慎用或禁用。 3、病因治疗：如抗病毒治疗、纠正营养不良、戒烟忌酒等。 4、肝移植：如果肝硬化已发展为晚期，可以选择进行肝移植。 5、并发症防治：肝硬化往往会出现很多并发症，其中上消化道出血（食管、胃底曲张静脉破裂出血）最为常见。其他如腹水、肝性脑病、肝癌等，均会严重危害肝硬化患者的生命，故需积极防治。对于有慢性肝病、肝硬化的患者，建议每半年进行B超及甲胎蛋白等检查。2019年07月24日1625
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 乙肝肝硬化患者有相当数量伴有脾脏肿大，服用恩替卡韦或者替诺福韦或者TAF（富马酸丙酚替诺福韦）后，病毒逐渐低于检测下限，肝功能也逐渐恢复正常，肝硬化患者就会问我：“我肿大的脾脏会缩小吗？”我的回答是：“有些人能够缩小，有些人不能缩小。”我的脾脏会肿大吗？刘大哥是福建人，在江西上饶工作。2012年年底感觉人疲倦、食欲减退、尿黄到我们医院门诊看病，检查结果提示：乙肝大三阳、病毒量7次方拷贝，谷丙转氨酶 147，总胆红素 36，甲胎蛋白正常，彩超提示脾脏厚度3.8厘米。刘大哥问我：“王医生，我的脾脏会肿大吗？”我告诉他：“不知道是否肿大，要等转氨酶恢复正常半年以后再判断。“考虑到刘大哥已经40多岁了，而且父亲66岁的时候死于肝硬化，我建议他服用恩替卡韦抗病毒治疗。刘大哥服药18个月时彩超检查提示脾脏厚度2.3厘米，这说明刘大哥健康状态下的脾脏厚度就是2.3厘米左右，抗病毒治疗前3.8厘米的厚度显然是肿大的。此后刘大哥回福建老家去了，仍然坚持服用恩替卡韦抗病毒治疗，每半年在当地县医院定期复查，结果通过微信发给我看。当地的彩超每次仅仅提示脾脏形态大小正常，内部回声光点分布均匀。什么是脾脏形态大小正常？一般来说，您的脾脏长度不超过11厘米、厚度不超过4厘米，超声科医生就写一句：“脾脏形态大小正常“。超过这个范围了，超声科医生就写上”脾脏厚度4.5厘米，脾脏肿大“。为什么正常的时候不写具体的脾脏长度和厚度呢？嫌麻烦！因为每次测量脾脏的长度和厚度会受呼吸运动、操作手法、机器等影响，这次写”脾脏长度8.5厘米 厚度 3.3厘米“，下次写”脾脏长度9.2厘米，厚度3.1厘米“，认真的患者会问：”医生，我的脾脏长度变长了，厚度变小了，这是什么原因？“其实，这些属于正常的数值波动。如果一个超声科医生每天回答很多类似问题，他（她）们还能专心工作吗？所以来一句“脾脏形态大小正常”就会省去很多麻烦。其实，每个乙肝患者的脾脏长度和厚度是不一样的，就如同人有高矮胖瘦一样。最好请超声科医生每次测量一下脾脏的长度和厚度，这对于动态观察乙肝的病情变化是大有好处的。我肿大的脾脏会缩小吗？肿大的脾脏是否会缩小，其实是因人而异的。肝脏纤维化程度较轻，脾脏肿大时间较短的，经过及时、有效、较长期的抗病毒治疗，大多数脾脏肿大会有不同程度的缩小。反之，脾脏肿大较显著，肿大时间较长的，即使经过很长时间（＞5年以上）有效的抗病毒治疗，也很难使脾脏缩小。长期抗病毒治疗后脾脏没有出现缩小的，该怎么办？如果血小板数目与抗病毒治疗前相比有所升高，食管胃底静脉曲张也有比较明显的改善，肝脏硬度值明显有所下降，这种情况就不需要过多关注脾脏肿大的情况，我们的腹腔内有足够的空间容纳一个肿大的脾脏。反之，不但脾脏肿大没有缩小，甚至有继续肿大的倾向，而且血小板数目也在下降，食管胃底静脉曲张也没有改善，这种情况就要考虑做脾脏栓塞、门体分流等治疗了。2019年05月22日7129
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蒋圣军主任医师 垂杨柳医院 微创肝胆外科 肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。临床主要是由于病毒性肝炎 ，乙肝，丙肝病情所导致的。 早期肝硬化在临床上无任何特异性症状和体征，肝功能检查无明显异常，处于亚临床阶段。但出现以下症状中任何一条均应引起重视，及时到医院检查治疗。 1、食欲减退 因为肝硬化引起胃肠充血，导致胃肠道分泌吸收功能紊乱，所以病人会觉得没食欲，甚至出现恶心、呕吐。 2、体重下降 早期肝硬化由于食欲下降，进食不够，胃肠道消化吸收出现障碍，体重也会逐日下降。 3、倦怠乏力 产生乏力的原因主要有：①进食热量少；②蛋白质、碳水化合物、脂肪等的代谢出现障碍，能量供应不充分；③肝脏损害、胆汁排泄受阻导致血中胆碱酯酶含量减少，肌肉、神经的功能受到影响。 4、面色晦暗黝黑 又称“肝病面容”，1/3的肝硬化患者面部、眼眶四周皮肤都会变得暗黄，这是由于肝功能减退，酪氨酸酶不受抑制，从而导致黑色素增加。 5、肝区隐痛 肝区位于右侧季肋部，这一症状在肝硬化中也比较多见，约占六到八成。劳累后明显，与其同时出现的还有黄疸、发热。2019年05月14日3174
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