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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 对于慢性患者来说，最担心的事情莫过于自己病情进入慢乙肝三部曲的后两部——肝硬化和肝癌。而慢乙肝相关的肝癌多在肝硬化的基础上发生，所以我们首先应该重点关注肝硬化的防治和治疗。 但是，因为肝硬化是由于慢性乙型病毒肝炎反复作用形成的弥漫性肝损害。并且，乙肝还会伴有各种各样的并发症，像上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等，使得它成为了患者眼中难以拔除的利刺。而且，因为乙肝肝硬化的病情经常会有所变数，这也让不少患者对它感到防不胜防。小编在这里总结了4个乙肝肝硬化治疗中常见的问题为各位进行解答。 1、乙肝肝硬化可以逆转吗？ 目前来说，虽然乙肝肝硬化还得不到彻底的逆转，但是乙肝肝硬化患者只要规范治疗、定期检查，注意休息和饮食，病情都是可以控制和稳定的。 而且，当抗病毒药物有效抑制病毒后，肝脏的炎症能有所缓解。这时，组织学上的肝纤维化以及肝硬化还是能得到不同程度的“逆转”。此外，得到“逆转”的大部分患者是可以和正常人一样健康生活。 2、肝硬化必须抗病毒治疗吗? 抗病毒治疗是减缓乙型病毒性肝炎病程进度的唯一方法。存在代偿期或失代偿期肝硬化证据的慢性乙肝患者，无论其ALT水平、HBeAg状态和HBVDNA水平如何，都需要抗病毒治疗。 代偿期肝硬化患者，抗病毒治疗的药物可选择干扰素和核昔(酸)类似物，选择干扰素一定注意干扰素治疗的不良反应和禁忌证;肝硬化患者若是失代偿期，抗病毒治疗的药物只能选择核苷(酸)类似物，且最好选择强效低耐药药物替诺福韦酯或恩替卡韦治疗。 3、病情好转后抗病毒药可以停吗? 因为患者已经处于肝硬化了，一旦停药就有非常大的可能导致患者的病情快速恶化，甚至导致急速的肝脏衰竭威胁患者的生命健康安全。所以，处于肝硬化阶段的患者不能随便停药，必须坚持长期服用。 虽然现在的抗病毒药尚不能完全清除病毒。但是，只要在医生的指导下坚持服用抗病毒药物，还是能保证患者在今后有正常的健康生活的， 当然，如果治疗过程中出现明显不良反应如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症状，或化验血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶明显升高的患者，应及时就诊，由医生确定是否需要停药或换用其他抗病毒药物。 4、乙肝肝硬化患者应该怎样做好检查呢？ 乙型肝炎患者应至少每6个月检测1次甲胎蛋白和腹部超声，如发现异常立即做增强CT或磁共振扫描，早期发现、早期诊断、早期治疗。 此外，肝硬化患者还应每1-2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。每3个月化验1次HBV DNA、肝功能、血常规，以监测抗病毒治疗情况和肝功能状态。2021年12月17日
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 乙肝肝硬化患者只要规范治疗、定期检查，注意休息和饮食，病情都是可以控制和稳定的。随着口服抗病毒药物的不断研发、上市，一天一片药就可使HBV复制被抑制，肝脏炎症得到控制。那么乙肝肝硬化病情好转后，抗病毒药就可以停止吗? 乙肝肝硬化不能停药，必须长期服用。慢乙肝的抗病毒治疗只能抑制病毒复制，尚不能完全清除病毒。虽然使用抗病毒药物后，病毒学指标转阴，只是说明病毒载量低于目前的检测水平下限，不代表体内没有乙肝病毒。 乙肝肝硬化停药后有什么危害？ 临床往往有病毒学指标转阴、肝功能恢复正常的慢性乙肝患者，病情缓解甚至恢复如常人，可是一旦停药病毒马上会出现反弹，导致病情突然加重，极个别的甚至发展为肝功能衰竭而危及生命。 到了肝硬化阶段的乙肝患者对于停药反弹的承受能力更差，一旦引起病情进展很可能直接导致生活质量明显下降或危及生命。另外，停药反弹还会使病毒产生耐药性，加大再次治疗的难度，增加治疗费用。 乙肝肝硬化患者最安全的治疗方法是什么? 对慢性乙肝的患者来说，使用强效、低耐药的药物长期抗病毒治疗是最安全、最经济的方法。另外，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础，长期抑制病毒才能有机会逆转肝硬化，提高生活质量。 当然，如果治疗过程中出现明显不良反应如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症状，或化验血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶明显升高的患者，应及时就诊，由医生确定是否需要停药或换用其他抗病毒药物。 乙肝肝硬化患者如何做好定期复诊? 乙型肝炎肝硬化患者的肝细胞癌发生率增加，应至少每6个月检测1次甲胎蛋白和腹部超声，如发现异常立即做增强CT或磁共振扫描，早期发现、早诊断、早期治疗。 肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道×线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。每3个月化验1次HBV DNA、肝功能、血常规，以监测抗病毒治疗情况和肝功能状态。 另外，应该按照医生要求每3个月或6个月化验血清肌酐、乳酸脱氢酶和肌酸激酶等指标。如有任何不适症状都应及时复诊，合并其他疾病时也应该向肝病主治医生进行咨询。2021年12月01日925
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黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 一、什么是益生菌？种类有哪些？ 益生菌定义为一种活的微生物，在给予足够剂量时，对宿主的健康有益。目前各国益生菌制品的种类非常多，益生菌所采用的菌种主要来源于宿主正常菌群中的生理性优势细菌、非常驻的共生菌和生理性真菌三大类。生理性细菌多为产乳酸性细菌，大致包括7个菌属的上百个菌种；非常驻的共生菌在宿主体内的占位密度低，是具有一定免疫原性的兼性厌氧菌或需氧菌，其可以是原籍菌群、外籍菌群或环境菌群，如芽胞菌属、梭菌属等；生理性真菌包括益生酵母。在我国通过国家卫生健康委员会批准应用于人体的益生菌主要有以下种类： (1) 乳酸杆菌属：德氏乳酸杆菌、短乳酸杆菌、纤维素乳酸杆菌、嗜酸乳酸杆菌、保加利亚乳酸杆菌、干酪乳酸杆菌、发酵乳酸杆菌、植物乳酸杆菌、罗特乳酸杆菌、约氏乳酸杆菌、格式乳酸杆菌、类干酪乳酸杆菌、鼠李糖乳酸杆菌等； (2) 双歧杆菌属：青春型双歧杆菌、两歧双歧杆菌、婴儿双歧杆菌、动物双歧杆菌、长双歧杆菌、短双歧杆菌、嗜热双歧杆菌、乳双歧杆菌等； (3) 肠球菌属：粪肠球菌和屎肠球菌； (4) 链球菌属：嗜热链球菌、乳酸链球菌等； (5) 芽胞杆菌属：枯草芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌属、地衣芽胞杆菌、凝结芽胞杆菌等； (6) 梭菌属，主要为丁酸梭菌，此菌也称酪酸梭菌； (7) 酵母菌属，主要是布拉氏酵母菌。 二、益生菌可以用于治疗哪些疾病？ 1 幽门螺杆菌 (Helicobacter pylori，Hp) 相关性胃炎 研究发现，一些益生菌可以通过调节胃内菌群，产生抗Hp物质，调节免疫系统、抑制炎症通路、竞争黏膜粘附、增强胃黏膜屏障等机制来抑制Hp生长，四联方案除菌治疗方案添加益生菌可以降低治疗的不良反应，进一步提高Hp的根除率。 2 非酒精性脂肪性肝病 (Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD) 和代谢性疾病 肠道微生态影响NAFLD的发生发展。研究表明，肠道益生菌辅助治疗NAFLD可改善肝脏酶谱和血脂，减轻胰岛素抵抗和炎症水平。近年来研究发现代谢性疾病，尤其是肥胖和2型糖尿病 (Type 2 diabetes mellitus，T2DM) 与肠道菌群密切相关。益生菌能通过调节肠道菌群的平衡，改善肥胖及代谢相关的指标，缓解全身慢性炎症反应。 3 肝硬化 肝硬化患者存在肠道微生态失衡及肠道细菌代谢等改变，通过"肠-肝轴"，肝硬化并发症的发生发展与肠道微生态失衡、肠道定植抗力下降，肠道细菌移位等密切有关。肠道微生态失衡在肝病重型化方面起加速器作用。微生态制剂作为辅助治疗，在肝硬化肠源性内毒素血症、肝硬化自发性细菌性腹膜炎、肝硬化肝性脑病中的应用，可明显改善相关的临床症状。 4 肝衰竭与肝移植 4.1 ?肝衰竭 微生态调节可减轻肝脏炎症，促进转氨酶和总胆红素水平的下降，对肝脏具有潜在的保护作用。对失衡的肠道微生态进行干预是治疗慢加急性肝衰竭的一个重要靶点。调节肠道微生态，改善肠道微生态失衡，改善内毒素血症，有望在预防及延缓慢加急性肝衰竭的进展中起辅助治疗作用，以期降低慢加急性肝衰竭的病死率。 4.2 ?肝移植 肝移植围手术期应用微生态制剂对减少肝移植术后感染等并发症有益，对减少移植后排异，促进恢复有明显的益处。 5 胆道疾病 5.1 胆石症与肠道微生态 近年来许多研究表明，肠道微生态在胆石症发病过程中起重要作用。一些动物研究也表明肠道菌群可能是通过影响胆汁酸代谢的方式影响胆石症的发生 5.2 胆囊切除后综合征 胆囊切除可影响肠道的胆汁流入和胆汁酸的肠肝循环，存在引起肠道微生态变化的可能。文献报道双歧杆菌三联活菌胶囊或四联活菌片能有效治疗胆囊切除术后腹泻，对肠道紊乱菌群进行调节，改善肠道微生态平衡，调节胃肠激素分泌和分泌型免疫球蛋白水平，改善肠道功能。 6 抗生素相关性腹泻 (Antibiotic-associated diarrhea，AAD) AAD是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻，目前主要认为与抗生素使用引发的肠道微生态失衡有关。荟萃分析和临床试验均表明，益生菌能有效降低AAD的发病率，推荐使用益生菌预防和治疗AAD。 7 肠易激综合征 (Irritable bowel syndrome，IBS) 研究发现，肠道微生态失衡可能与IBS症状的产生和持续有关，主要表现为肠道微生物定植抗力受损、微生物多样性、黏膜相关菌群种类以及菌群比例的改变，大肠杆菌和肠球菌数量增加，类杆菌、梭状杆菌和双歧杆菌比例减少等。 根据国内外相关报道，益生菌治疗IBS具有一定疗效，但个别报道认为疗效不确定。益生菌改善IBS主要通过以下四个方面起作用：(1) 调节肠道菌群；(2) 改善肠黏膜屏障功能；(3) 调节肠道免疫功能；(4) 降低内脏高敏感性。 8 炎症性肠病 (Inflammatory bowel disease，IBD) IBD患者肠道中微生物种类与健康人有明显差异，其肠道菌群的多样性及丰富度减低。益生菌可通过改变肠道菌群，增加抗菌物质产生，加强肠屏障功能及黏膜免疫调节而发挥作用。 9 结直肠癌 (Colorectal cancer，CRC) 最新研究发现，肠道菌群参与了大肠癌的发生发展，并和预后密切相关。大肠癌的肠道菌群结构和功能发生明显变化，主要表现为机会性致病菌增多，具有抗炎和产丁酸的细菌比例下降，菌群结构的变化也同时伴随功能的变化。益生菌、益生元、合生素等微生态制剂在大肠癌中的预防和治疗中的价值逐步得到认可。 10 胃肠道黏膜微生态屏障功能障碍及衰竭的微生态综合治疗 11 人H7N9高致病性禽流感病毒感染及2019-nCoV感染的微生态干预 益生菌的种类比较多，可以用于治疗的疾病也比较多，还有诸多的作用和功效，比如：促进营养物质的消化吸收，提高机体免疫力，维持肠道菌群结构平衡等。适合的人群范围比较广。在益生菌补充上，保健方面适当吃些含益生菌的食品是可以的，治疗方面需要补充药品类的益生菌制剂。总之，科学合理的使用益生菌，才能真正有益于人体微生态平衡，有益于人的身体健康和免疫功能的增强，有益于疾病的恢复。2021年11月01日3294
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 2020年7月初，我在门诊接诊了一位被诊断为乙肝合并酒精性肝硬化失代偿期患者，患者袁先生，发现乙肝大三阳已二十余年，参加工作以后，常应酬饮酒，来我门诊前数周，乏力纳差、腹胀尿黄，化验检查转氨酶升高、胆红素升高、血白蛋白低下，血小板较低，凝血酶元时间延长，甲胎蛋白升高，在外治疗疗效不佳，而来我门诊。 看到袁先生的各项检测指标，我给他制定治疗计划：以恩替卡韦抗病毒治疗、每天静脉吊白蛋白、每次吊完白蛋白即用呋塞米、静脉吊甘草酸制剂等药保肝降酶治疗，退黄疸药等等，要求他同时绝对卧床休息，以保持肝脏保持足够的血液循环，为肝细胞再生创造条件。患者持续连续三月半在家卧床休息，并由社区卫生中心医生上班吊针、抽血，每3、4周由袁先生的夫人带化验检查单来我门诊交流讨论，制定治疗方案。 经过三月半的卧床休息及用药治疗，袁先生的病情得到明显好转，不但HBVDNA检查不出，肝功能、血常规、凝血功能等恢复正常，而且脾脏肿大明显缩小，血小板完全恢复到正常值。经过医患共同努力，肝硬化得到稳定，各项检查指标正常，患者及家人很滿意和高兴，我看到袁先生病情恢复，也很欣慰！袁先生及夫人很有感触，她结合丈夫的肝硬化失代偿期病情，并翻阅了不少材料，把她丈夫的病情治疗的过程及体会进行了总结，并谈了护理丈夫的体会。下面就是袁夫人写的汇总材料，读者可以看看袁先生的病情、治疗及恢复过程及袁先生及夫人的心得体会。 患者家属病情叙述与体会 一、患者4个月情况简述： 1）2020年7月初首次我带我丈夫至复旦大学附属华山医院感染科尹教授门诊就诊，当时萎糜不振，面色暗黄，以后都是我拿检查单代为就诊； 2）7月初诊断结果为乙肝及酒精混合型肝硬化，有少量腹水，脾肿大：长139mm，厚42mm，血白蛋白26g/L，总胆红素72μmol/L，血小板64g/L，PT-INR1.43，甲胎蛋白86ng/ml，甲胎蛋白异质体13.2μg，乙型肝炎病毒表面抗原HBsAg＞250, 乙型肝炎病毒e抗原0.45，HBeAg0.34, HBV DNA 4.3+06 IU/ml； 3) 经过尹教授的卧床疗法及药物治疗，坚持了三个半月绝对卧床休息和药物治疗，取得了满意的疗效，目前已无腹水，脾脏长122mm，厚41mm，白蛋白48克/升，总胆红素13μmol/L，血小板119 g/L，INR1.13，甲胎蛋白14.8 ng/ml，甲胎蛋白异质体5.5，HBV DNA检测不出，HBsAg明显下降。我和我的家人都感觉非常幸运能遇到尹教授，短期内恢复到目前结果，我们感到很滿意，相信我丈夫能逐步恢复到正常生活。 表1：2020年肝硬化失代偿后各项检查数据变化 二、患者恢复跟踪过程中的感受： 1、7-11月的3.5个月为绝对卧床休息阶段，白天全躺或半躺，吃喝/洗头/洗澡/小便都在床上进行，洗澡由家人擦身，自身感受有3个阶段： ①非常虚弱阶段（7月中-8月中）：说话气力不足、缺乏精力思考、需要较多睡眠、卧床平躺时腹胀等状况明显、脱发严重； ②较为虚弱阶段（8月中-9月中）：说话1小时以上身体极其疲惫，卧床平躺时腹胀等身体不适减弱、脱发减轻； ③间歇虚弱阶段（9月中-10月中）：连续说话1小时以上身体有些疲惫、可以偶尔下床陪朋友饭厅吃饭，但椅子坐久会疲劳、偶尔站立洗漱5分钟后腰部不适、卧床平躺时腹胀等肠胃不适等情况缓解、轻度脱发、坐轮椅去医院明显感觉状态比之前好。 2、10月底开始，白天仍然在床上或躺椅上全躺或半躺，因体力状态恢复了些，吃喝/小便/洗澡自理，但是洗脸刷牙因弯腰不适仍在床上进行，具体感觉为： 告别虚弱阶段：连续说话2小时以上身体有些疲惫（可以在家开2小时周会，2～3小时休息可以恢复正常）、可以在饭厅吃饭、久站或者久坐会疲惫、卧床平躺时完全没有腹胀和其他身体不适等情况、几乎不脱发、坐轮椅去医院完全没有疲惫感。 三、恢复过程心得： 1、精神状态稳定： 在过去4个月时间中基本没有出现过因为生病导致的精神低迷或者抑郁，且非常乐观，主要原因如下： ①因为生病让自己重新审视生命和自我，思考生命的意义和人生中真正重要的事情，从当下开始珍惜生命； ②终于有机会放空自己，无压力的静下心来做自己喜欢的事情，有大量时间思考和学习，进行认知升级； ③并不恐惧死亡，认为生命无常但也自有定数，因此只需要改变可以改变的事情，也就是根据医嘱进行治疗和修养，从不想其他没用的事情； ④家人无微不至的照顾和精神层面的支持； 2、遵医嘱： ① 按时吃药和按时打针，并根据尹教授的意见不断进行调整； ② 坚持绝对卧床休息，而且平臥姿势时身体舒适感明显优于非平躺休息状态； 3、进行适度有益的精神活动，充实自己： ① 初期平躺收听学习类音频，尽量不用眼； ② 中期平躺读书和观看小屏（手机&IPAD）学习视频，在不疲劳状态下轻度用眼； ③ 目前平躺观看中、大屏（MacBook&电视）学习视频，在不疲劳状态下用眼。 四、仍需要提升的方面： 1、按时睡觉： 由于当日学习时间过长和缺乏自律，导致很多时候会晚睡，接下来争取每天12点前睡觉，使精力更加充沛； 2、增加平躺时间： 由于开周会或者收看电视等情况，导致不能完全做到平躺，接下来安排了更多的适合于平躺收看的音视频学习内容，进一步增加平躺时间和身体舒适感。 讨论与总结 以上是袁先生及夫人于去年年底写的在发生肝硬化失代偿期的病情经过和当时卧床休息的体会，卧床休息后期仍然打理公司的工作，大事掌控，日常工作不过问，至今年初袁先生除坚持抗病毒、抗纤维化等药物治疗外，已经开始正常工作，但不步行，专车接送，有空躺一会，今年还多次出差，但很注意休息。今天5月袁先生在夫人陪同下来我门诊，我简直不认识他了，与去年原来的疲乏无力、面色灰暗，讲话有气无力情况大不一样，现为精神抖擞、面色红润的一个“小伙子”。 袁先生是因为长期携带乙肝病毒，应有多次乙肝发病，但没有每年多次随访HBVDNA、肝功能、甲胎蛋白和肝脾B超等检查，肝功能、B超有异常也不知，加上工作饮酒应酬，加重肝损害。而肝脏是个哑巴，肝脏每天勤勤恳恳地工作，有病而不善言表，转氨酶反复升高而无感觉，甚至已发生肝硬化，肝脏仍默默无闻地工作，因而没有引起袁先生重视，更沒去医院就诊。虽曾出现乏力感，因不重视而沒及时就医，继面色灰暗黄染、纳差腹胀方才就诊，不但肝功能异常，且血白蛋白已显著下降、凝血酶元延长、血小板低、二下肢浮肿、腹水、脾大，已致肝硬化失代偿期！能发现早期肝硬化很重要，一旦出现腹水、消化道出血或肝昏迷，说明已肝硬化失代偿期。 袁先生为肝硬化失代偿期患者，除抗病毒治疗、保肝降酶和积极吊白蛋白，还得益于他能做到绝对绝对卧床休息，祖国医学说肝藏血，有资料表面卧床姿势时，肝脏血液供应100％，下床站立不动，肝脏血液供应相当于卧床休息时的85%，在家慢慢散步时，肝脏血液供应相当于卧床休息时的15%，在人体活动时，尤其快走、剧烈运动时，血液几乎都进入四肢、心、肺和脑，肝脏就无法藏血了，就像鱼缸里没有水，鱼活不了一样，肝脏不藏血，肝细胞因血供减少或断供而受到损害，长期肝损害必然发生肝纤维化甚至肝硬化，代偿期肝硬化者会发生失代偿。首次失代偿期肝硬化者经三、四个月的绝对臥床休息后及药物积极治疗，肝硬化会有好转，表现在肝功能等各项指标恢复正常，脾脏随之会缩小，血小板可恢复到正常范围。因此，对于发生首次肝硬化失代偿的患者，只按时吃药抗病毒治疗及对症处理还不够，卧床养肝对恢复亦尤其重要！2021年10月14日11441
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李鹏主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 肝硬化是一种常见的慢性肝损害。肝硬化的发生通常遵循从慢性肝炎—肝纤维化—肝硬化三个发展过程。患者常因肝炎病毒的侵袭导致肝细胞广泛性变性、坏死并逐渐形成不规则的再生结节。在炎症的长期作用下再生结节周围会被大量的纤维结缔组织包裹，残存的肝小叶也会被分割成假小叶，继而发展为肝硬化。 肝硬化能否逆转呢？ 想要解决肝硬化就得从引起肝硬化的病因入手，先把病因去除了，才能谈肝硬化的治疗。 肝硬化如果是由于病毒性肝炎导致的，那么在治疗肝硬化的同时也要进行抗病毒治疗，抑制病毒复制，病毒得到抑制后，肝脏的炎症病变消退、组织学上肝纤维化及肝硬化可以呈现不同程度的逆转。并且用药的同时，不要随便的停药，一定要听取医生的建议，才能进行停药。 除病因外，肝硬化逆转到什么样的程度，就要看看肝硬化是什么时候发现的了。如果肝硬化发现的早，并且进行了积极有效的治疗，就能把疾病控制住并且实现逆转，但是想要恢复到原先肝脏健康的水平是不可能的，因为伤害确实存在了。 如果肝硬化已经发展到了中期和晚期，治疗难度更加的大，这时候就把治疗的目标放在控制变形上了，不要让病情进一步的恶化，想要逆转非常的困难。 养成好习惯 一边治疗肝硬化，一边不能在生活中继续的损伤肝脏，这是经常被人们忽视的一点。比如说改正一些不良的生活习惯，像是抽烟、喝酒、熬夜等等。转变一些固有的观念，像是服用保健药物才能更健康，工作过于疲劳休息一下就好，发泄情绪让人特别不理智必须憋着等等，这些固有的观念其实是损伤肝脏健康的，这些习惯需要把它转变过来。2021年08月25日2667
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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 肝源性糖尿病（HD） 患者降糖方案的选择一般而言，糖尿病的治疗首先使用降糖药物，当血糖控制不佳或肝功能进一步恶化时可将降糖方案更改为胰岛素。对于HD患者，理想的降糖药物应该具有不经肝脏代谢、无需肝脏清除、与血浆蛋白低结合、相对较短的半衰期、无肝毒性、低血糖风险低等特征。双胍类药物，在体内不代谢，不与血浆蛋白结合，半衰期短(约5小时左右)，并通过肾脏排泄。此外，二甲双胍具有心血管保护及抗癌作用，有研究发现二甲双胍可降低HD患者肝癌的发生风险及肝脏相关疾病的死亡率。大量研究表明无肾功能损害的HD患者使用二甲双胍降糖治疗时发生乳酸酸中毒的风险极低，故我们认为在无肾功能损害的HD患者中使用二甲双胍降糖治疗是安全的。磺脲类药物为促胰岛素分泌类药物，主要经肝脏代谢，与血清蛋白广泛结合，主要通过肾脏排泄。因HD患者体内存在明显的胰岛素抵抗，虽然磺脲类药物主要通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素而发挥降糖作用，但其并不能改善患者的胰岛素抵抗，甚至可能会进一步加速胰岛β细胞的衰竭，且肝硬化患者肝功能受损对磺脲类药物灭活减少，低蛋白血症将使血浆中游离药物浓度升高，故其发生低血糖的风险明显增高，因此HD患者不宜使用该类药物。葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）通过减少肠道对碳水化合物的吸收，从而降低餐后高血糖，这类药物可有效的降低HD患者的餐后高血糖，且可减少肝性脑病的发病率，对于HD患者来说是相对安全的，但服药期间需定期检测肝功能；噻唑烷类药物通过增加胰岛素敏感性而发挥作用，但血浆蛋白结合率高、有潜在的肝毒性，故HD患者不宜使用。短效胰岛素因其降糖效果好、半衰期短、代谢快、对肝肾功能无影响等优点，被认为是慢性肝病患者最安全最有效的首选降糖方案，但在使用胰岛素降糖治疗时必须严格把控胰岛素的治疗剂量。2021年07月23日1054
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 慢性乙型肝炎（CHB）给全球带来了严重的疾病负担。在我国肝硬化患者中，由乙型肝炎病毒（HBV）感染所致患者大约占到77%[1]。肝硬化患者如未接受及时有效的抗病毒治疗，出现肝功能衰竭、肝细胞癌（HCC)和其他并发症的风险较大。 因此，目前指南对于肝硬化患者的抗病毒治疗适应证推荐也较普通CHB患者更为积极。《中国慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》推荐代偿期肝硬化患者只要HBV DNA阳性就启动抗病毒治疗；失代偿期肝硬化患者只要HBsAg阳性就要启动抗病毒治疗[1]。 但近年来的一些研究发现，未达到指南抗病毒治疗适应证的肝硬化患者仍有较高疾病进展风险，由此提出疑问：对于肝硬化患者的抗病毒治疗是否可以更加积极？ 作为“治不治”系列的最后一期，我们邀请到空军军医大学西京医院的韩英教授和大家一同探讨这一话题。 未治疗的肝硬化患者疾病进展风险高 去年美国肝病研究协会（AASLD）年会上发表的一项来自斯坦福大学医学中心的研究发现，在新发HCC的未治CHB患者中，竟然有近60%不符合AASLD（2018年版）指南治疗指征[2]。 研究回顾性分析了2000年-2019年该中心共1915例CHB患者治疗的数据，其中1361例患者接受了核苷（酸）类似物（NA）治疗，539例患者未接受NA治疗。而在未接受NA治疗的患者中有79例（22%）进展为HCC，460例未发生HCC。 HCC 患者中曾因不符合指南治疗指征而未接受过抗病毒治疗的患者占比高 作者对这79例患者进一步分析后发现，有59% (47/79) 在最初就诊时因不符合AASLD（2018年版）指南治疗指征而未曾接受抗病毒治疗，其中12例患者无肝硬化，HBV DNA≤2000 IU/mL且谷丙转氨酶（ALT）≤ULN（正常值上限），另35例患者虽然存在代偿期肝硬化，但检测不到HBV DNA（如上图所示）。 由此看出，虽然这些检测不到HBV DNA的代偿期肝硬化患者未达到抗病毒治疗指征[3]，但实际上这部分患者仍有进展为HCC的风险。作者认为应该进一步调整指南治疗指征，对这部分患者更加积极地启动抗病毒治疗。 以往有研究显示，血清HBV DNA水平和HBsAg水平是CHB患者发生肝硬化、HCC的独立风险因素[4,5]。 但今年3月份发表在《中华肝脏病杂志》上的一项研究发现，低病毒载量（HBV DNA≤2000 IU/mL）、检测不到HBV DNA甚至HBsAg已经消失的肝硬化患者仍然具有疾病进展的风险[6]。 研究共纳入481例未经抗病毒治疗的低病毒载量（HBV DNA≤2000 IU/mL）HBV相关肝硬化患者，并对他们的临床特征（包括年龄、病毒学指标、并发症以及合并症等）进行了分析。 结果显示，在481例低病毒载量的患者中，341例HBV DNA阴性，95例HBsAg阴性，这些患者总体并发症（包括脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张、腹水、HCC等）的发生率分别为 82.7%和85.3%。 此外，尽管大部分患者HBV DNA水平较低甚至低于检测下限，但总的来讲，HBV相关肝硬化患者的肝功能损害程度仍比较严重，主要体现在总胆红素及ALT水平升高上。 这也就意味着，CHB患者进展至肝硬化，相关并发症发生风险也随之升高。因此，临床上对这部分患者需密切监测，预防相关并发症的发生，同时也应注意低病毒载量HBV相关肝硬化患者的早期抗病毒治疗。 ＋ HBV相关肝硬化患者抗病毒治疗的重要性 越来越多的循证医学证据[7]表明，早期、长期的抗病毒治疗可稳定肝硬化患者肝功能，控制疾病进展，延长生存时间，减少终末期肝病的产生，甚至完全逆转肝脏纤维化。 2013年《柳叶刀》上的一项研究对长期抗病毒治疗是否有助于实现HBV相关肝纤维化/肝硬化逆转进行了探讨[8]。 研究共纳入641例CHB患者，这些患者被随机分配接受富马酸替诺福韦酯（TDF）或阿德福韦酯（ADV）治疗48周后，再进行为期7年的TDF开放标签治疗，评估这些患者肝脏组织学改善（Knodell坏死性炎症评分降低≥2分且无纤维化进展）及纤维化逆转（Ishak纤维化评分下降≥1分）情况。 共有348例患者同时有基线和治疗第240周的活检结果。240周时，304例（87%）出现组织学改善，176例（51%）出现纤维化逆转（P2021年06月30日2253
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钟嘉玮副主任医师 南昌大学第一附属医院 消化内科 “医生，我还年轻，我不想那么早就失去生命”，这是一位38岁的男性患者私下对我们说的话。那么这是一位什么样的患者呢，到底得的什么病呢，怎么那么年轻就会说出这样的话。原来这是一位乙型肝炎肝硬化的患者，自诉并无特殊不适，5年前至医院体检发现患有乙肝肝硬化，平时因无特殊不适，故并未服用药物治疗，此次因为定期复查住院。该患者入院后完善相关检查，肝功能基本正常，乙肝病毒复制为阳性，血液检查余无特殊异常。接下来的胃镜检查却发现该患者存在食管重度静脉曲张，静脉曲张最粗处竟然达2cm；腹部CT检查进一步发现患者肝脏萎缩，食管旁可见大量侧枝循环建立，并且门静脉主干可见明显血栓形成，占据管腔约一半。检查结果一出来，患者顿时开始心事重重，不断找医生咨询病情，每次医生给予详细解释后，间隔一段时间患者又会再次来咨询，可见患者心里是比较焦虑的。原来患者有个表弟，同样是肝硬化，无特殊症状，某天进食较硬食物后出现了大量呕血，短时间就呕了一脸盆血，然后来不及到医院就死了，这件事情给该患者留下了较大的心理阴影。胃镜下重度食管静脉曲张1其实对于该患者的治疗确实有些棘手，根据目前患者的病情，主要需要处理两个问题：1.食管静脉曲张 2.门静脉血栓。对于食管静脉曲张的处理，因为患者既往无消化道出血病史，可选择内镜下静脉曲张治疗或者口服NSBB药物。而对于门静脉血栓的处理，目前指南推荐的就是tips或者口服抗凝药物，但需要排外出血风险，对于该患者来说，重度食管静脉曲张，显然出血风险是较大的，而门静脉血栓不及时处理有可能导致门静脉压力升高，导致食管静脉曲张破裂出血。因患者病情较复杂，我们为了给患者更好的诊疗，所以进行了全科讨论，最后告知患者可选择两种治疗方案：1.口服NSBB及抗凝药物，如果出现出血再行内镜下止血或者TIPS手术；2.直接行TIPS手术，栓塞侧枝循环血管并且降低门静脉压力。患者经过慎重考虑后选择此次住院就直接行TIPS手术。第二天郭贵海主任及钟嘉玮主治医生就给该患者进行了tips手术，术中可见胃冠状静脉增粗明显，达到了1.8cm，这说明该患者门静脉压力非常非常高，如果压力达到临界，患者出现食管静脉曲张出血出血量将会非常大，可能真的会和他表弟一样，该患者的担心并不是多余的。我们将该患者胃冠状静脉用弹簧圈及组织胶进行了栓塞，并且在肝静脉及门静脉间植入了TIPS专用支架，术后患者门静脉压力明显下降，该患者发生消化道出血的风险将大大降低，同时由于支架的植入，门静脉血流恢复，患者门静脉血栓也将在血流的冲刷下逐渐消失。终于压在患者心里的石头落下了。术前 术后其实肝硬化是一个消化科非常常见的一种疾病，合并食管静脉曲张出血的患者也非常多，内镜治疗目前是指南推荐的二级预防治疗的首选方案。但是对于合并以下情况：1.食管静脉曲张破裂出血合并高危再出血因素（Child-Pugh B级伴活动性出血或者Child-Pugh C级<13分）；2.内镜治疗后再次出现消化道出血 3.顽固性腹水 4.肝硬化合并门静脉血栓，TIPS目前被推荐为首选治疗，且建议越早行TIPS获益越大。TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）是一种微创治疗肝硬化门脉高压的技术，该技术创伤小，伤口仅有针眼大小，术后不留疤，是血管介入治疗领域难度最大的一种技术，可以解决肝硬化最大的问题-门脉高压，为广大无法行肝移植的患者提供了一线生机。南昌大学第一附属医院消化科开展TIPS治疗已有十余年，作为省内最早开展该技术的医院之一，积累了大量TIPS治疗的经验，可为广大就医患者提供最强有力的技术支持及安全保障。如需就诊，可联系郭贵海主任或者钟嘉玮医生。2021年06月03日929
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姜文进副主任医师 烟台毓璜顶医院 介入治疗科 该文是在青芽介入圈的原创文章基础上修改，致谢青芽介入圈！！我国是乙肝大国，根据2014年世界卫生组织发布的数据，在中国约有2800万名乙型肝炎患者，因缺乏重视和症状不明显，很多乙肝病人并没有得到正规治疗，不少乙肝患者会进展成肝硬化。还有其他原因引起的肝硬化，比如酗酒引起的酒精性肝硬化，免疫性肝硬化，口服吡咯生物碱类药物如土三七等引起的肝窦阻塞综合征等。1肝硬化病人为什么会呕血/解黑便？肝脏是人体的合成工厂，我们吃的所有的营养物质，通过胃肠道吸收后，都要送到肝脏进行代谢合成，而负责输送营养物质给肝脏的就是门静脉。我们吃的营养物质，有一部分在胃里吸收后通过胃冠状静脉送到门静脉，大部分通过肠管吸收后，由肠系膜静脉送到门静脉，还有小部分由脾静脉汇入门静脉。门静脉相当于是各种营养物质的中转站，如下图：肝硬化的病人，肝脏结构发生了改变，门静脉的通道也受到了影响，如果说原来的通道是高速公路，对于肝硬化的病人而言，通道就变成了普通国道，血液不能快速流动，淤积在门静脉，导致门静脉压力很高，继而影响到胃冠状静脉、脾静脉、肠系膜静脉，随着压力逐步升高，胃冠状静脉的血流也开始返向，变成逆向肝的血流。2021年04月27日2611
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2021年02月23日1555
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