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2021年02月23日 1556 0 1
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张栩主任医师 宁夏医科大学总医院 感染疾病科 宁夏医科大学总医院 张栩 我国是乙型肝炎病毒(HBV)高流行国家,据估计,目前我国有慢性乙型肝炎(CHB)患者约2000万~3000万例。在肝硬化患者中,由HBV所致者约占77%。一旦被确诊为肝硬化,诸多患者可能陷入恐慌,并迫切希望得到有效的治疗。当然,也有一些患者可能因对病情了解不足、经济压力等,逐渐丧失治疗信心,甚至产生“自暴自弃”的想法。其实,从肝硬化发生、发展的过程来看——由肝脏炎症、肝纤维化、肝硬化代偿期到肝硬化失代偿期,它是经历了一个缓慢的转化过程的。无论病程发展到那个阶段,只要我们能遏制肝纤维化进程,即抗肝纤维化治疗,患者都会受益的。因此,即便肝脏已经发生硬化了,不是自暴自弃的理由,抗肝纤维化治疗永远不会太迟。一、知己知彼,再战不迟肝脏作为人体最大的消化器官,主要参与糖、脂肪、蛋白质代谢,合成凝血因子、储存脂溶性维生素、合成人血白蛋白、分泌胆汁,还发挥解毒、免疫等功能。当肝脏受到病毒、药物、酒精等损伤后,可引起肝细胞水肿、炎症坏死,肝损伤进一步进展,患者出现肝功能异常,可表现为乏力、恶心呕吐等消化道症状,可伴有胆红素及脂肪等代谢障碍、血清转氨酶等酶类增高等。炎症坏死持续存在或反复出现是慢性HBV感染者进展为肝硬化的重要因素。当肝损患者经有效治疗后,临床症状可基本缓解,肝功能亦恢复正常,但是受损伤的肝细胞恢复较慢,有些坏死的肝细胞还没有来得及修复,其空间就被增生的纤维组织所填充形成纤维瘢痕。如果肝脏炎症反复发生,这一损伤修复过程就会持续存在,则纤维瘢痕组织愈来愈多,逐渐形成肝纤维化和肝硬化。肝纤维化就如我们皮肤上长了疤痕,只是“疤痕”或硬节长在了肝脏上。皮肤上的疤痕,通过软化等治疗,可阻止皮肤疤痕扩长,甚至消除疤痕。同样,通过有效合理的抗纤维化治疗,肝硬化进程也可被减缓或阻止,甚至肝纤维化组织还能逆转。因此,我们一定要有信心,无论乙肝肝硬化进展到早期、中期、甚至晚期,抗纤维化治疗都来得及,即进行有效的抗病毒和抗肝纤维化的治疗,均可干预肝纤维化进程,治疗效果以肝硬化代偿期为佳,当然如果在早期肝纤维化阶段就进行抗纤治疗效果就更好了。二、单纯的抗病毒治疗不能完全逆转乙肝肝硬化,抗纤治疗同样很重要治疗乙肝肝硬化,西医主要采取抗病毒治疗(病因治疗),而中医则强调“急则治标,缓则治本,标本兼治”。中医认为肝纤维化的基本证候病机为“正虚血瘀”,在抗病毒治疗地位不可动摇的基础上,中医重视抗肝纤维化治疗,以纠正“正虚血瘀”,且抗肝纤维化,中成药具有明确的优势。常用抗纤维化中成药有扶正化瘀胶囊(片)、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等。肝硬化的形成是一种损伤后的修复反应,其中心环节为肝脏星状细胞活化,还包括正常肝细胞外基质降解,纤维瘢痕组织聚集、血管扭曲变形等。肝脏受损时,星状细胞被激活,星状细胞转化为增殖型肌成纤维细胞,遂形成肝硬化。肝星状细胞激活途径有旁分泌途径和自分泌途径,旁分泌途径为炎症刺激肝脏细胞,而自分泌途径则是由肝细胞自身产生的循环,这如同多米诺骨牌,当第1个骨牌被推倒了,第2个、第3个骨牌自然也就哗哗向前推进,即使把前面推倒的骨牌扶起来,仍然无法阻止其他骨牌前行。何况慢性乙肝抗病毒治疗所使用的是抑制乙肝病毒的药物,而不是直接清除乙肝病毒的药物,相当多的慢性乙肝患者即使抗病毒治疗成果卓著,仍是留了HBV的“火种”,星星之火燎原的危险始终存在。临床上还有少数患者抗病毒治疗中发生耐药的,他们虽在抗病毒,但是效果不佳。以上类比和事实均说明,单纯抗病毒治疗并不能完全阻断肝硬化。近年来,临床尝试使用(抗病毒治疗+抗纤维化治疗)“双抗”联合用药治疗慢性乙型肝炎之肝纤维化,表明“双抗”疗效优于单用抗病毒药物。上海中医药大学附属曙光医院2015年联合20余家医院完成了一项关于中西医结合逆转乙肝肝硬化的大型随机对照研究,共纳入908例患者,其中685例完成治疗前后二次肝穿刺,研究组联合服用恩替卡韦及扶正化瘀胶囊,对照组则服用恩替卡韦及安慰剂,结果表明,48周后,联合服用扶正化瘀胶囊组比对照组的肝硬化逆转率高14.6%,具有显著统计学差异。三、遵医嘱,坚持长期抗纤治疗,远期治疗获益值得期待对于肝硬化患者,抗纤维化的疗程值得我们关注。2019年版《肝纤维化诊断及治疗共识》指出,肝纤维化发展过程缓慢,其逆转也需要较长时间,因此,抗肝纤维化药物治疗的周期及观察疗程应不少于12个月,或更长时间。众所周知,中药温和、疗效较为持久,但起效缓慢,中医认为,肝纤维化的基本证候病机为“正虚血瘀”,为慢性疾病进展,需长期治疗以达到固本培元、扶正祛邪的目的。且肝纤维化逆转缓慢,临床上我们给抗肝纤维化治疗的患者1年行2次肝穿刺检查,常发现其纤维化组织变化非常缓慢。因此,从临床实践来说,12个月的抗纤维化疗程往往是不够的。那么,抗纤维化治疗何时停药呢?2019年版的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》明确了停药指标,即肝硬度值(LSM)降至正常范围后,随访1年,1年期间至少2次以上LSM均正常,并且血清转氨酶和影像学指标稳定,肝纤维化证候消失,可考虑停抗纤维化治疗,并长期随访。这样,大家可能会发现,参照有关共识和指南,患者抗纤维化治疗疗程都不能过短。比如部分患者服用扶正化瘀胶囊(片)后,自觉身体机能各方面恢复较好,他看到了效果了,就愿意遵医嘱继续服用,我们也赞成。一些患者服用12个月后,因各种原因不愿继续服用,我们就告知他可以停一段时间,而1年2次的肝硬度检测仍有必要,未达逆转标准,我们仍建议患者恢复抗肝纤维化治疗。近期北京地坛医院发布的研究结果,再次验证了“双抗”治疗的远期效益。该研究纳入842例5年规律抗病毒治疗的乙肝肝硬化患者,其中累计服用扶正化瘀胶囊超过6个月的患者共270人。对比研究发现,扶正化瘀组肝癌发生风险显著降低,随着扶正化瘀胶囊使用时间的延长,这些患者肝癌发生风险降低更明显。肝硬化患者普遍担心寿命和肝癌发生风险,综上,临床研究发现,如果及早阻断肝纤维化的进展,“乙肝—肝硬化—肝癌”的并非必由之路。经过综合治疗的乙肝肝硬化患者也能收获延年益寿的良好结果。2021年01月15日 4587 2 14
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黄磊主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 肝硬化晚期,那么在我们医疗上讲,就是肝硬化的失代偿期,这种情况下,一般病人出现了很多的并发症,比如说出血,比如说肝功能衰竭,顽固性腹水,肝性脑病,这种情况下,单纯靠药物基本上没有说治愈或者缓解的可能性,很多病人就是持续进展,直到生命的终结,那么如果通过外科手段,肝硬化的晚期,即使出了这些并发症,只要还在可控的阶段,我们可以通过肝脏移植来解决这些问题,肝脏移植是治疗肝硬化晚期的唯一的有效手段,那么其他的比如说曲张致幻药物治疗都是只能够缓解这些症状,但对于肝硬化是没有办法的,只能是临时的,暂时的缓解出现这些症状可能病人住了医院,经过治疗以后病情缓解了,但是他离开医院以后这些情况肯定周而复始再次出现是一个反反复复持续加重的过程,那么通过药物无法。 只能通过肝移植来讲。2020年11月29日 2658 0 11
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 马上于医院急诊就诊,止血补液治疗,稳住生命体征,保住命。待病情稳定后,再进一步检查,明确呕血、黑便病因,针对病因进一步诊疗。 有肝硬化病史的患者,随病情进展,肝硬化程度会越来越重。肝硬化到达一定程度后会形成门脉高压症,形成脾大脾亢,食道胃底静脉曲张。有肝硬化病史患者突然出现呕血、黑便,有很大一部分原因是由食道胃底静脉曲张破裂出血导致的。由于食道胃底静脉曲张破裂出血患者出血凶险,不及时治疗有危及生命的可能。所以这类患者需要马上去医院急诊就诊,给予止血补液治疗,稳住生命体征,保住命。在出血停止,病情稳定后采取进一步诊疗明确病因,根据病因采取针对性的治疗。2020年09月11日 2613 0 0
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刘保池主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 这个问题很有意义,也很有意思。我委托了同事,专门做了相关文献检索和调查。结论如下:这个问题要分两个方面来答,第一个方面:肝硬化可以行肝脏部分切除术吗?第二个方面:行了肝部分切除术后,剩下的或长大后的肝脏能承担人体正常代谢的需要吗?第一个方面来说:首先要明确肝硬化的定义,肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成,导致肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。肝切除术基本条件:肝功能正常或经治疗后明显改善或正常。禁忌症:1.明显肝硬化,蛋白过低且难以纠正2.明显黄疸、腹水或恶病质3.严重的出血倾向且经治疗后无法纠正也就是说,肝硬化行肝切除术评估是非常谨慎的,一般是不能实施肝部分切除术的。第二个方面来说:以((liver cirrhosis[Title/Abstract]) AND (partial hepatectomy[Title/Abstract])) AND (regenerate[Title/Abstract])为检索式,我在pubmed上搜索关于肝硬化部分切除术后,肝脏再生的情况。共检索出4篇文章,只有一篇符合需求。Chen介绍在四氯化碳刺激形成的肝硬化大鼠模型上,进行部分肝切除术,并与健康大鼠进行对照。与对照组大鼠相比,肝硬化组大鼠在第1天和第7天肝脏部分切除后的再生的肝质量显著降低。这项研究表明,肝硬化后肝脏的再生能力显著下降。而在中国知网上按照相似的检索式进行搜索,发现两篇比较符合要求。且均认为肝硬化导致肝再生能力不同程度的受损。因此,我们可以得出结论。肝硬化实施肝部分切除术后,肝脏的再生很困难。但关于再生部分肝脏的功能如何,还没有检索到相关的文献。以下为提及的参考文献[1]Chen MF, Hwang TL. The regeneration of cirrhotic liver after partial hepatectomy: a study using the rat carbon tetrachloride-induced cirrhotic model. Proc Natl Sci Counc Repub China B. 1994 Apr;18(2):71-5. PMID: 8066148. The Regeneration of Cirrhotic Liver After Partial Hepatectomy: A Study Using the Rat Carbon Tetrachloride-Induced Cirrhotic Model - PubMed[2]陈述海,董冰子,冯玉杰,邹浩,康晓亮,张炳远,朱呈瞻.肝部分切除术后影响肝再生的临床病理学因素研究进展[J].肝胆胰外科杂志,2019,31(07):444-449.肝部分切除术后影响肝再生的临床病理学因素研究进展 - 中国知网[3]付航玮,陈平.常见肝脏外科基础病变与肝再生[J].临床外科杂志,2019,27(08):645-648.常见肝脏外科基础病变与肝再生 - 中国知网2020年09月09日 3631 0 2
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刘保池主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 我们知道,肝脏是合成多种凝血因子的器官。失代偿期肝硬化合并血小板降低导致的凝血障碍是肝硬化失代偿期患者的严重并发症之一,且缺乏有效的治疗方案。我们于2019年11月1日在上海新虹桥国际医学中心收治了一位患者:患者女,失代偿期肝硬化,凝血功能障碍伴广泛皮下淤血,常规保肝治疗无明显疗效。我们团队首先对患者进行骨髓采集,经分离出有核细胞后,在B超引导下经肝内门静脉输注骨髓有核细胞,随后将骨髓血浆和红细胞从周围静脉输注,整个治疗过程顺利。11月7日,患者发来图片,我们看到患者腹部的皮下淤血已经基本消失,这表示她的肝功能好转,凝血障碍已经得到改善。让我们祝愿她早日康复。者治疗之前腹部皮下淤血照片一周后患者肝功能改善,皮下淤血明显消退我们原创经网膜右静脉插管埋置输液港建立通道,输注自体骨髓治疗4、600多例肝硬化,取得良好疗效。在此基础上我们升级完善了治疗方法:超声引导下,经皮穿刺肝内门静脉输注自体骨髓有核细胞治疗是我们原创的又一种治疗肝硬化新方法。目前已经治疗了200余例患者,不需要住院,比起通过手术建立通道,超声介入细胞治疗风险更小,效果良好。2020年09月09日 2954 0 1
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 复旦大学附属华山医院感染病科 尹有宽 当慢性肝病患者需要进行抗肝纤维化治疗时,笔者给他们推荐抗肝纤维化药物,经常要被问几个为什么:我虽有较重肝纤维化,但又没有达到肝硬化的程度,为什么要用抗纤维化药?这种药是针对乙肝肝纤维化的,我又不是乙肝,能用吗?为什么总是推荐中成药,就没有西药可推荐吗?等等的问题。今天笔者想集中解释一下。 一、许多病因可引起肝硬化,但最多还是乙肝病毒 目前我国肝硬化患者数量排在前三位的,按病因分类分别是乙肝肝硬化、酒精性肝硬化、代谢相关脂肪性肝硬化(临床常说的脂肪肝属于这个类别,以下简称“脂肪肝”)。慢性肝病发展到肝硬化,肝纤维化是病程的必由之路。肝纤维化是胶原、糖蛋白和蛋白多糖等在肝脏内的弥漫性过度沉积与异常分布,肝纤维化进一步发展可引起肝小叶结构紊乱,肝细胞再生形成结节性再生,进而形成假小叶,进而肝脏正常结构和血液供应受到破坏而导致肝硬化。综上所述,要防治肝硬化,必须先阻断肝纤维化。 我国慢性乙肝病毒感染者数量庞大,约有7000余万例;其中,慢性乙肝患者约2000万~3000万例;我国肝硬化患者中,由乙肝病毒所致者占77%,我国未经抗病毒治疗的慢性乙肝患者的肝硬化年发生率为2%~10%;因此乙肝病毒感染是重大的全民公共卫生问题之一。乙肝受到我国各医学领域的高度重视,无论在疫苗研究方面,还是在流行病学调查,以及药物研发、临床治疗,都积累了丰富的临床经验和循证医学证据,因此,抗肝纤维化方面的许多研究大部分都来源于乙肝有关的医学证据,最终抗纤维化药物主要来源于治疗乙肝纤维化和乙肝肝硬化的临床研究。 二、抗肝纤维化治疗原则 无论何种原因引起的肝纤维化和肝硬化,治疗原则是相同的。其一:针对病因进行治疗,该抗病毒就抗病毒,该戒酒就戒酒,该减肥要减肥,等等;其二:抗肝纤维化治疗,无论什么病因引起了肝纤维化,抗肝纤维化所选择的药物、疗程、注意事项却是基本相同的。按病因分类分别是乙肝肝硬化:首选抗乙肝病毒治疗,酒精性肝硬化:必须做到滴酒不粘,保证绝对忌酒,非酒精性脂肪性肝硬化:必须做到“管住嘴,迈开腿”,消除肝内多余的脂肪。慢性肝病发展到肝硬化,肝纤维化是病程的必由之路。肝纤维化的治疗,目前还没有抗肝纤维化的特效药,只能针对引起肝损伤的基础疾病来缓解肝损伤和炎症,就是针对病因的治疗,其对肝纤维化进程有逆转和延缓作用,但是却不能独立承担防治作用,还需添加专门的抗肝纤维化药物参与治疗。 三、临床常用抗肝纤维化药物对比分析 目前在抗肝纤维化领域中,我国中药一枝独秀,西药尚在早期研究中,目前无药可用。目前国外虽然有抗肝纤维化的药可选择,无大数据病例疗效考核,且现在还未进入我国。在目前相对成熟的抗肝纤维化中药和生物制剂的局面出现之前,秋水仙碱和小剂量的强的松也曾发挥过一段时间作用,由于它们各自的不良反应,后来临床上基本都不采用该两种药了。 下面我们来对比分析临床中最常见的几种抗肝纤维化的药物,分别是扶正化瘀胶囊/片、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、肝爽颗粒、和络舒肝片、大黄蛰虫胶囊、复方牛胎肝提取物片以及强肝胶囊。详见下表。 无论何种病因的肝纤维化,其中中医公认为正虚血瘀,治疗原则包含扶助正气和活血化瘀两个主要方面。在我国中医治疗中,无论何种病因的肝纤维化治疗,可异病同治。因此,患者会发现乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、脂肪肝肝硬化等肝病,抗纤维化治疗可能用的是同一种药品,目前还没有针对酒精性肝硬化、脂肪肝肝硬化的抗纤维化药物。除此之外,临床医生在为患者选择药物时,还会考虑患者的病因、疾病阶段、药物的特性、患者的个体差异(体质、经济、依从性等)等因素,与患者一起,选择适合的药物,对于某些肝硬化患者,患者除了抗纤维化治疗,还存在转氨酶升高、总胆红素升高、希望促进肝细胞再生等需求,也需要被考虑在内。 关于药品适应症,简要说明如下:根据国家有关管理规定,获准上市的药品增加适应症需要开展药物临床试验;获得临床试验结果后,需经国家药品监督管理局与国家卫生健康委共同研究决定是否准予增加适应症。所以,药品的适应症增加需要经过临床研究,具有一定的周期,审批的流程也非常慎重。针对患者疑惑的应用于抗纤维化治疗药品适应症,针对的各种肝病种类比较少的现象,大家可从药品适应症的审批规则加以理解。 四、抗肝纤维化仅仅靠药物是不够的 现在的医学进展较快,可选择的药物也增多了,但也有不少慢性肝病患者却很容易进入一个误区,认为我只要用药治疗,自己的病自然会好。这种想法不单各种肝病患者有,抗肝纤维化治疗患者有,也是大多数肝硬化患者的常见心态。 笔者从多年肝硬化的诊疗经验教训中,提出建议肝硬化患者多采取卧床休息模式。生理状态时,人体处于不同体位,肝脏血流量不同:1)处于卧床姿势时,肝脏血液供应可达100%;2)下床站立不动,肝脏血液供应只有85%;3)家中散步时,肝脏血流供应仅有15%;4)爬楼时,肝脏血液供应几乎为0。肝脏无血供或缺乏血供,肝硬化状况不会好转。 较重的肝纤维化以及早期肝硬化患者:1)上下班尽量少步行,优先选择坐出租车;2)午饭后能躺1小时,以肝脏能得到足够血流,有利于肝细胞再生。 中晚期肝硬化患者尚试绝对卧床休息,使肝脏得到持续足够的血液供应。好比鱼缸里水满满的,鱼儿能在鱼缸里游得欢,肝脏血液供应充足,就好比鱼缸里水满满的,有利于肝细胞再生。经三四个月绝对卧床休息,中晚期肝硬化患者病情可逐步好转,脾脏会逐渐缩小,血小板计数逐渐上升,曲张的食道胃底静脉会好转。 脂肪肝的发生大多错在嘴,摄入热量太多。世界卫生组织测量人体在生理状态每天仅需80~100克(相当于2个鸡蛋清)蛋白质。我国男性生理状态每天只需60~80克蛋白质。参加正常工作和活动的脂肪肝患者,每天鸡鸭鱼肉等蛋白质食物请控制在150~200克,并且做到不吃油腻食物和甜食,多吃少油的蔬菜,以西红柿补充维生素,饭量不增加。另外,还需进行适量运动(转氨酶升高者不可运动)。如有饥饿感,可随意吃西红柿和黄瓜,填饱肚子。满足了以上条件,肝脏内多余脂肪定会消失。 然而很多脂肪肝肝硬化患者只“迈开腿”,却“管不住嘴”,这样的生活方式是牺牲肝脏血液供应、加重肝脏脂肪负担的双负面举措。嘴是“总司令”,腿是“小连长”,要想解决脂肪肝,必须管住嘴。管不住嘴,一切的努力都将白费。仅靠药物是解决不了脂肪肝所致肝纤维化、肝硬化的。 祝愿各位肝纤维化、肝硬化患者早日康复,期待患者朋友们与医生携手,一边耐心治疗,一边找到健康的生活方式,重塑美好生活! “肝纤维化,抗不容缓“患者教育项目系列文章2020年09月04日 13057 6 81
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方清副主任医师 宜昌市中心人民医院 肝病科 2020.7.28征文 曾几何时,乙肝,肝硬化,肝癌几乎成了悬在乙肝人群头上的魔咒!从得病认为上帝对我不公平,到害怕传染人,害怕别人知道自己是乙肝患者,再后来害怕自己中了乙肝三步曲的魔咒,我经历了太多的害怕,太多的恐惧,太多的无奈,和破罐破摔的麻木! 我曾乞求上苍,请让我活的少些痛苦疲惫,没有常住院治疗,没有时刻为乙肝的紧张和焦虑,让我陪伴家人的时间更久些,让那种终老一生乙肝也没有发作的奇迹发生在自己身上吧!但这些仅仅是美好的愿望!!尽管如此,我还是努力抗争着,于是经常不断换医生,换药,学习有关的乙肝知识,自己给自己当医生,尽管自己有能力抗病毒,但害怕抗病毒的副作用一直拖着不用,把自己整成肝硬化!!这就是我在2015年找到方医生以前的真实状况!从2015年3日,我通过网络第一次认识了方清医生,感觉这个医生和我以前认识的医生都不一样,他的理念,对患者的了解,对乙肝治疗的认识让我耳目一新,特别是他与患者谈论如何停用抗病毒治疗,以及停药后各项检查指标的后期观察及施治我未所未闻,因为当时我就有抗病毒治疗一段时间就想把药停下来想法,于是我没有等待,马上通过好大夫在线与方清医生取得了联系。经历了6年时间,我现在的心态非常平静,再没有了以前的紧张和焦虑,我知道让一个靠谱的专科医生给给自己治病是多么难得的事情,我也自认为找到了治疗乙肝的“灵丹妙药”,这就是认知干预,下面我说说我的“灵丹妙药”:一是要相信医生。从2015年3月到现在,我有时间就登录到方医生网站,里面的内容从开始的眼前一亮,到现在感觉这是一个需要不断学习的地方!这里没有悲哀,没有无助,没有人云亦云的肝病知识,我能及时吸收网站导读知识营养,现在一有时间就在网站导读里泡,家人还说从来不泡网的人现在也开始每天泡网了。经历学习,更能体会了解方医生胸禁和情怀,同时不断调整自己的心态和认知,跟上一位可以终生依靠和信赖的专科医生是需要不断自醒自励的,否则你可能就会慢慢跟不上他的节奏,把你丢的远远的!过年疫情那段时间,每天封闭在家却能听到方医生在丫丫里读书,讲故事,几乎天天在听,感觉过了个不平常的新年,说真的,通过每周四读书会,认真填写调查表,参加年会,每日打卡,我仿佛找到了组织!感觉在方友会大家都是朋友和家人,方医生是家长,他会像家长一样关注着角一位PMP成员,更重要的是他不是为你的一时一事,而是至少要关照你20年,或更长,并能把肝病的各种风险尽可能控制最低,后来我和爱人专门到宜昌亲眼见了方医生,通过和方医生面对面的接触,我更相信方医生了,所以现在我只认方医生是我唯一的医生,这辈子跟方医生跟定了!二是医生的医嘱应该是最适合你,我当时在是否抗病毒治疗上听从了方医生的建议,从2015到2019年的抗病毒治疗,肝部CT反映出良好的治疗效果,肝硬化指标有了很大改善,现在想想如果我当时没有听从方医生的建议,后果是严重和可怕的!在这里我再次感谢方医生!三是分清医患的职责。每年4月,10月按时检查化验,至于化验单检查结果,我绝不纠缠于个别指标的异常和变化,听从医生的安排,把复杂的医学事情交给专业的人解决,放松心态,把医嘱认真落实好,特别是方医生强调的非药物干预都认真落实好,钧衡营养,不暴饮暴食,不熬夜,不喝酒,按时吃药,吃药时间按照方医生说的每周七片,我和爱人双闹钟提醒,再没有漏过药,每天宿舍群跳广场舞40分钟,科学健康的生活习惯及作息使我身体每天都感觉不疲劳,原来整天想自己有肝病,肝区经常不舒服,现在这种状况已很少出现,只有把这些做好,身体就会向好的方向发展,相信这样一路走来,将来我会收获更多! 四是你是病人,是内因是主体,方医生是客体是外因,想孵小鸡,必须内外因都具备才能行,所以如果自己不能把自己的心态放平静,又不科学饮食和作息,肝脏就会闹意见,发牌气,少则身体疲惫不舒服,大则病倒住院,这种例子很多,所以提醒我,进了会友会,成了PMP成员,并不是进了保险箱,还要不断学习,通过学习提醒自己,规范自己的生活规律,提高自己的识知水平,紧跟方医生的节拍,使我们不断改善自己的体质,控制或疗逾我们疾病,愿我们大家庭手拉手一起走的更远更久! 2020年8日13日写于太原11 方友汇是一个有故事的群 PMP2342018年随访小结“平静而安愉的一年”PMP-A23443 写在入群五年之际 PMP-A234PMP-T234朋友首次病史汇报2020年08月13日 1419 75 8
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谢印法主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 介入科 肝硬化是由一种或多种病因长期、反复刺激造成肝脏弥漫性损害,其特点为慢性弥漫性结缔组织增生,肝细胞变性坏死、再生和肝小叶结构损害及假小叶形成。早期肝功能尚可代偿,肝硬化发展到一定程度,超出肝功能的代偿能力,称为肝硬化失代偿期,主要临床表现为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。山东省肿瘤医院介入科谢印法常见发病:肝脏常见病因:病毒性肝炎、慢性酒精中毒、长期胆汁淤积、化学毒物或药物、营养不良,以及肝静脉回流受阻常见症状:肝细胞功能减退:乏力,蜘蛛痣,肝掌等。病因1.病毒性肝炎乙型肝炎、丙型肝炎等均可引起肝硬化。2.慢性酒精中毒长期饮酒,致酒精代谢中间产物乙醛直接损害肝细胞,发展为酒精性肝硬化。3.长期胆汁淤积肝外胆管梗阻可导致肝内胆汁淤积,长期胆汁淤积可引起胆汁性肝硬化。4.化学毒物或药物可引起中毒性肝炎,最后演变为肝硬化。5.营养不良营养不良降低肝细胞对致病因子的抵抗力,成为肝硬化的间接原因。6.其他各种原因引起的肝静脉回流受阻,均可使肝脏长期淤血、缺氧,从而导致淤血性肝硬化以及血吸虫病性肝纤维化等。临床表现肝硬化失代偿期可出现明显的肝细胞功能减退和门静脉高压症两类临床表现。1.肝细胞功能减退临床表现为不同程度的乏力、体重减轻、面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌和毛细血管扩张、双下肢水肿以及厌食、腹胀,对脂肪、蛋白质饮食耐受性差,易导致腹泻,晚期可引发中毒性肠麻痹。因肝功能减退影响凝血酶原和其他凝血因子的合成,脾功能亢进又引起血小板的减少,因此常出现牙龈、鼻出血,皮肤紫斑、出血点或有呕血与黑便。男性可出现性欲减退、乳房增大,女性有月经不调、闭经等。2.门静脉高压症临床上以红细胞、血小板减少及脾大为主要表现的脾功能亢进,侧支循环形成、腹壁静脉怒张、食管-胃底静脉曲张等,由此导致消化道出血及腹腔积液。消化道出血及腹腔积液是肝硬化失代偿期最突出的表现。检查1.体格检查消瘦、面色黄褐、色素沉着、皮肤粗糙无华,常见蜘蛛痣、肝掌及黄疸等表现。腹壁静脉曲张,肝质地硬,表面不光滑、脾大。2.肝功能检查显示慢性肝损害一系列表现,白蛋白与球蛋白比值降低或倒置,血清蛋白电泳示白蛋白减少,-球蛋白显著升高。凝血酶原时间不同程度延长。3.免疫学检查血清IgG、IgM均可升高,一般IgG增高最为显著。HbsAg、HCV可呈阳性反应。4、 影像学检查B超、CT及磁共振成像等可以发现肝纤维化的某些征象,B超检查是早期肝硬化时评估肝硬化程度的依据,可发现患者的肝表面粗糙不均、肝回声显示增强、肝大等,可进一步做肝脏增强CT扫描,提高诊断的准确率。并发症感染、上消化道出血、肝性脑病(肝昏迷)、肝肾综合征、门静脉血栓形成、肝肺综合征等。治疗1、病因治疗根据早期肝硬化的特殊病因积极给予治疗。有病毒性肝炎病史的患者在疾病的早期采用药物抗病毒治疗,可使肝功能改善,脾缩小。酒精性肝病及药物性肝病,应中止饮酒及停用中毒性药物。2、改善肝功能和抗肝纤维化转氨酶及胆红素异常多揭示肝细胞损害,应按照肝炎的治疗原则给予治疗。3、积极防治并发症肝硬化失代偿期并发症较多,可导致严重后果。对于食管胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病、并发感染等并发症,根据病人的具体情况,选择行之有效的肝硬化的治疗方法。4、饮食治疗肝硬化患者合理饮食及营养,有利于恢复肝细胞功能,稳定病情。给予高蛋白(无肝性脑病者)饮食,可以减轻体内蛋白质分解,促进肝脏蛋白质的合成,维持蛋白质代谢平衡。足够的热量、高维生素及微量元素丰富的饮食,可以满足机体需要,又增强机体抵抗力。5、适量运动,心态健康肝脏与精神情志的关系密切,精神压抑,暴怒激动都会加速病情恶化。保持健康心态,树立战胜疾病的信心,这都是极有利于肝硬化治疗的。预防1.应预防注射乙肝疫苗。2.注射用具采用一人一针制。3.积极治疗慢性肝炎。4.避免长期饮酒。5.避免使用肝毒性药物。6、避免接触有传染性的肝病患者。2020年07月30日 3109 0 5
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魏屏主任医师 武汉协和医院 感染科 肝硬化能够治好吗? 武汉华中科技大学附属协和医院感染科教授 魏屏 肝硬化能够治好吗?这是肝硬化病人和病人家属最关心的问题。在回答这个问题之前让我们 一起来了解一下什么是肝硬化、导致肝硬化的病因、肝硬化的诊断、肝硬化的治疗以及肝硬 化的预后。 什么是肝硬化? 肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用导致肝脏弥漫性炎 症坏死,继而导致肝脏纤维结缔组织增生和沉积(纤维化),肝小叶结构的破坏和假小叶形 成,最终发展为肝硬化。肝脏炎症-肝纤维化-肝硬化的发展是一个连续的动态过程, 早期 由于肝脏代偿功能较强可无明显症状,后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现,并有多 系统受累,晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并 发症,因此而危及生命。 肝硬化的病因 引起肝硬化的病因很多,有病毒肝炎性肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性 肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性 肝硬化、隐源性肝硬化等。在我国大多数为病毒肝炎性肝硬化,如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化 等。 肝硬化的诊断 肝硬化分代偿期和失代偿期。 代偿期肝硬化的诊断依据(下列四条之一):(1)组织学符合肝硬化诊断;(2)内镜显示食管胃静脉 曲张或消化道异位静脉曲张,除外非肝硬化性门静脉高压;(3) B 超、LSM(肝脏硬度测定)或 CT 等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压特征:如脾大、门静脉≥1.3 cm,LSM 测定符合不同 病因的肝硬化诊断界值;(4)无组织学、内镜或影像学检查者,以下检查指标异常提示存在肝硬化 (需符合 4 条中 2 条):1PLT(血小板)2。需注意降酶药物等因素对 APRI 的影响。 失代偿期肝硬化的诊断依据:在肝硬化基础上,出现门静脉高压并发症和(或)肝功能减退。(1) 具备肝硬化的诊断依据;(2)出现门静脉高压相关并发症:如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、 脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。 肝硬化的治疗 肝硬化的治疗包括病因治疗、抗炎抗纤维化治疗、并发症的防治等综合治疗。 病因治疗是肝硬化治疗的关键,只要存在可控制的病因,均应尽快开始病因治疗。如酒精 性肝硬化患者应戒酒治疗,血吸虫肝硬化患者如存在活动性感染时应予抗血吸虫治疗, 乙肝肝硬化和丙肝肝硬化患者应予以抗病毒治疗。大量的临床数据证实,乙肝肝硬化 患者通过长期抗病毒治疗,可以使早期肝硬化患者病情得到逆转,也可以使一些失代 偿期肝硬化患者病情保持稳定,能提高患者的生活质量和延长生命。 对某些疾病无法进行病因治疗,或充分病因治疗后肝脏炎症和(或)肝纤维化仍然存在或进 展的患者,可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗。常用的抗炎保肝药物有甘草酸制剂、双环醇、 多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素类、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽等。这些药物可减轻肝组织损 害,促进肝细胞修复和再生,减轻肝内胆汁淤积,改善肝功能等。常用的抗肝纤维化药物包 括安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等,其方药组成均体现了扶正祛邪、标本兼 治的原则。临床研究发现,在抗病毒治疗基础上加用这些药物治疗慢性乙型肝炎患者可进一 步减轻肝纤维化。 肝硬化晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症, 防治并发症,可控制和稳定病情。如食管胃底静脉曲张破裂所致的上消化道出血,给予相应 的药物止血治疗,药物治疗效果欠佳时可考虑三腔二囊管,或行急诊内镜下套扎、硬化剂或 组织黏合剂治疗,药物联合内镜治疗的效果和安全性更佳;还可行介入治疗(TIPS),手术 治疗。 肝移植是失代偿期肝硬化的根本性治疗。 肝硬化的预后 肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。一般来说,对于早期肝硬化的患者, 如果得到及时的控制,且肝功能比较稳定,足以承受日常工作和生活的一些能量消耗。即使 肝硬化患者出现失代偿后,通过积极的治疗,部分患者可出现再代偿或逆转。一旦肝硬化步入 晚期的话,很多并发症都会接踵而至,生活的质量和生存的时间都会出现明显的降低。一些 并发症是危及到病人生命的关键所在,死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管-胃底静 脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展已明显改善了肝硬化患者的预后。 肝硬化能够治好吗? 综上所述,肝硬化并不是绝症,如果早期发现早期正规治疗,早期肝硬化的病情是可以逆转 的;即使到了失代偿期肝硬化,通过综合治疗部分患者可出现再代偿或逆转;肝脏移植治疗 可以使晚期肝硬化患者获得新生。所以,肝硬化患者通过正确的治疗是完全有可能好转的。 魏屏教授专家门诊时间:周一上午武汉协和医院西院 周三下午武汉协和医院本部 周日上午武汉协和医院本部2020年05月03日 3648 0 8
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