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张妍副主任医师 武汉市中西医结合医院 心内科 高血压合并冠心病时,目标血压应控制在130-80mmHg,舒张压不宜低于60mmHg,否则会加重心肌缺血,易诱发心绞痛或心肌梗死,合并冠心病,心衰的患者目标血压应为120-80mmHg。 高血压合并冠心病时,选择降压药物需要兼顾预防动脉粥样硬化,心绞痛或心肌梗死的发生。发生过心绞痛或心肌梗死的患者,最好选用β受体阻滞剂,钙通道阻滞剂或者是血管紧张素转化酶抑制剂,既能有效降压,也可有效减少再次心梗的发生。 其中β受体阻滞剂是高血压合并冠心病的基石用药,在降低冠心病患者心绞痛和心梗方面,钙通道拮抗剂优于血管紧张素转化酶抑制剂。在改善颈动脉硬化,延缓颈动脉增厚程度,以及冠状动脉内斑块进展方面,长期应用钙通道阻滞剂,优于利尿剂,β受体阻滞剂,或者是血管紧张素转化酶抑制剂。 在患者出现冠心病,心功能不全时,建议应用血管紧张素转化酶抑制剂,因其可以改善心室重构,逆转心肌肥厚,保护心肌,所以是高血压合并冠心病患者,合并心功能不全患者的一个重要用药。2019年08月27日 2597 2 3
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.降血压为什么要联合用药? 高血压的发病机制比较复杂,钠摄入过多,精神紧张、交感神经兴奋,肾素激活、血管紧张素II增多等多种机制参与了高血压的发生。单一用药只能阻断一个机制,很难达到降压效果,而且增加剂量疗效增加不明显,副作用却明显增加。 联合用药的目的是增加疗效,减少副作用的发生。 2.如果选择联合用药? 联合用药的原则:同类药不能联合使用;沙坦类和普利类不能联合使用;疗效接近的两类药不建议联合使用。 降压药的选择有一定的规律,比如年轻人高血压精神因素占主导,交感神经活跃,可选择对交感神经系统有抑制作用的沙坦类、普利类或者β受体阻断剂;糖尿病人和慢性肾脏病人首选沙坦类和普利类降压药,目的是肾脏保护作用;老年人可首选钙拮抗剂和利尿剂;焦虑症首选β受体阻断剂等。但是,涉及到某一位患者的用药,还要根据具体情况确定。 3.理想的联合药物: (1)利尿剂+沙坦类:体内钠离子浓度对沙坦类降压药的疗效影响很大,钠离子含量越高,沙坦的疗效越差。利尿剂通过排钠而增加沙坦的疗效。此外,利尿剂还可以降低沙坦的高血钾风险,沙坦降低利尿剂对血糖、血脂、血尿酸代谢的不良反应。 因二者的搭配比较完美,目前几家制药公司将二者制成固定的复合片剂,比如复代文(缬沙坦氢氯噻嗪)、安博诺(厄贝沙坦氢氯噻嗪片)、海捷亚(氯沙坦氢氯噻嗪)等。 (2)利尿剂+普利类:和利尿剂+沙坦类的搭配机理相似。 (3)利尿剂+钙拮抗剂:第二代地平类有钠水潴留、水肿的副作用,利尿剂可以减轻这个副作用。 (4)钙拮抗剂+普利类:两个不同的降压机制强强联合,优势互补,两类药可分别自由组合。 (5)沙坦类+钙拮抗剂:两个不同的降压机制强强联合,优势互补,两类药可分别自由组合,对许多难治性高血压和继发性高血压都有很好的控制作用。瑞士诺华公司还将氨氯地平和缬沙坦制成固定复合片剂倍博特。 (6)钙拮抗剂+β受体阻断剂:一些钙拮抗剂具有面色潮红、心率增快等交感神经兴奋的副作用,β受体阻断剂可以抵消这些副作用。 4.以上是两药联合,如果血压控制仍不达标,还可以三药联合使用,尤其是沙坦类+钙拮抗剂+利尿剂三药联合,常见的高血压基本上都能很好控制。2019年08月26日 7013 5 57
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2019年08月26日 2875 4 53
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 常用的降压药 目前临床使用的降压药有6类,分别为α受体阻断剂、普利类、沙坦类、β受体阻断剂、钙拮抗剂和利尿剂,除α受体阻断剂外,其他5类都是一线降压药。 1.利尿药。代表药物有氢氯噻嗪和噻嗪样利尿剂吲达帕胺。此类药物主要通过排钠来降压。 优势为:作用较缓,降压平稳,对高血压合并水肿、心衰者疗效更满意。 劣势为:降压作用较弱,长期使用有低血钾的风险,影响血糖、血脂、血尿酸的代谢,容易诱发痛风。 2.β-受体阻断剂 代表药物有第二代的倍他乐克(美托洛尔)、康忻(比索洛尔)和第三代的阿尔马尔(阿罗洛尔)等。此类药物主要通过减慢心率和减弱心肌收缩力来降压,第三代还有血管扩张作用。 优势为:减慢心率,减少心肌耗氧量,治疗心律失常,可降低心力衰竭的总体死亡率。对以舒张压(低压)高为主的高血压,和焦虑症引起的高血压以及精神因素占主导的高血压有较好的效果。 劣势为:可引起心动过缓和房室传导阻滞。 3钙通道阻滞剂(钙拮抗剂)。 俗称地平类降压药,代表药有第二代的拜新同(硝苯地平控释片)、波依定(非洛地平缓释片),第三代的络活喜(苯磺酸氨氯地平)等。此类药主要通过阻断钙离子通道,直接扩张血管,降低心肌氧耗量而降压。 优势为:降压作用强,安全,可用于所有的病例,慢性肾衰竭也可以使用,而且降压的同时有心脑等重要脏器的保护作用。 劣势为:面色潮红,头痛,脚踝部水肿,牙龈增生,体位性低血压等。第一代钙拮抗剂硝苯地平片因为诱发交感神经兴奋、导致心率加快甚至猝死而被禁止。 4血管紧张素转换酶抑制剂。俗称普利类降压药,代表药洛丁新(贝那普利)、蒙诺(福辛普利),其它还有卡托普利,依那普利,赖诺普利,雷米普利,培哚普利等。此类药主要通过抑制血管紧张素II的生成来降压。 优势为:降尿蛋白,延缓肾损害(保肾),是肾脏病和糖尿病的首选药物,不影响性功能,对血尿酸、血脂、血糖的代谢有益处。 劣势为:干咳,一些人常常因为干咳而停药;血钾升高,血肌酐升高,对胎儿有影响。禁用于孕妇和双侧肾动脉狭窄患者。 5.血管紧张素受体阻断剂。俗称沙坦类降压药,代表药代文(缬沙坦)、必洛斯(坎地沙坦)、安博维(厄贝沙坦)、美卡素(替米沙坦)、科素亚(氯沙坦)等。此类药主要通过阻断血管紧张素II的作用来降压。优势为:具有普利类降压药的所有优势,但没有干咳的副作用。 劣势为:与普利类降压药相似。2019年08月26日 7997 5 55
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 今天是周五,这周看的病人中有一对亲兄弟,周一门诊来了一位胸闷憋气的患者,老陈,57岁,最近一个月走路一快就会觉得胸闷憋气,气不够用,得停一会才能继续走,走一会又得停一会。而且走的越来越近,发生胸闷憋气越来越重。看门诊前晚上咋都睡不着,一躺下就呼吸困难,必须坐起来。周一才来看病,王医生看完,并做了心脏彩超提示心脏扩大,高血压性心脏病,必须住院进一步调理。老陈8年前就发现高血压,血压最高170/100,好多人建议他吃降压药,但也有好多人说,坚决不能吃,只要没有不舒服,就说明没问题,降压药会把血管变脆。就这样老陈一直让自己的高血压裸奔8年。心衰是什么概念?心衰是心脏病中最麻烦的一种,目前并不能逆转,治疗手段相对有限,严重慢性心衰5年死亡率和癌症一样。本来就是好好吃降压药,控制血压,如今却要弄成反复住院,长期难受,影响寿命。无巧不成书,周四下午,老陈找到我,说他好多了,但是他哥哥刚打电话说左半拉身子不能动了,问王医生咋办。王医生说赶紧打120呀,脑子出问题了,我在医院这边给你们先联系CT室,看是脑梗还是脑出血,再决定联系脑外还是脑内。到急诊血压190/110,CT检查提示脑梗死,于是收到了脑内科,现在还在监护室,左侧肢体仍未恢复。老陈的哥哥10年前就发现高血压,也就是老陈的哥哥一直说不能吃降压药,并且告诉了自己的弟弟。可是如今弟弟心衰住院,自己脑梗死半身不遂住院。其实现实生活中很多高血压的朋友,不愿意吃降压药的一个原因就是觉得降压药副作用太大,伤肝伤肾,会把血管吃脆了。结果呢?结果就是更多的高血压患者发生脑梗死、脑出血、心衰、心肌梗死、肾衰等等恶性结果,本来很简单只需要好好的控制血压,完全可以减少这些疾病的发生,甚至可以避免这些恶性结果,但就是因为害怕降压药把自己吃坏了,不敢吃,这就叫丢了芝麻也丢了西瓜。陈家兄弟俩就是活生生的教训。降压药会不会导致肝肾功损害,导致血管变脆呢?目前的所有的降压药都有副作用,这一点必须肯定,但在常见副作用中,并没有把肝肾吃坏,更没有说把血管变脆。我们在医院,有那么多高血压患者,也没见谁吃药把肝肾吃坏,反倒是不吃药的人常常出现各种并发症。目前常见降压药常见副作用:地平类:心动过速,足踝水肿,头痛,脸红,低血压,眩晕等,个别患者会有恶心、胃部不适,过敏反应。沙坦类:相对副作用较小,需要提醒肾动脉狭窄、肾功能不全的患者需要重视。普利类:有刺激性干咳和血管性水肿,高血钾症,妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用。洛尔类:心动过缓、乏力、四肢发冷、男性勃起障碍;对急性心力衰竭,、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞禁用。利尿剂:电解质紊乱、低钾血症;引起尿酸、血糖代谢异常。这就是常见降压药的最常见副作用,我们在服用期间确实需要观察,如果发现副作用,及时联系医生进行调整。而且降压药副作用并不是不可避免的,只要能及时发现更换降压药,那么都能避免。甚至可以说有效控制血压,能防止血管变“脆”降压药不会造成肝肾功能损害,至于引起血管变脆,更是无稽之谈,因为本身血管变脆,没有这种说法,我们只是说动脉硬化,降压药不但不会造成动脉硬化加重,甚至可以说随着血压正常,能够降低动脉硬化的发生,有些降压药还能够预防和降低动脉硬化。因为长期高血压会导致动脉硬化加重,所以高血压会导致脑梗死、心肌梗死等等。如果血压降到正常,自然因为高血压导致的动脉硬化会明显受到抑制。同时像普利类、沙坦类降压药本身就能延缓和控制动脉粥样硬化,有利于心脑血管疾病的预防和控制。总之,降压药,不会导致血管变脆,但如果不积极控制血压,血管还真的会变“脆”。【心血管王医生版权】2019年08月24日 1388 0 1
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李逢将副主任医师 战略支援部队特色医学中心 呼吸内科 呃,咳嗽老不好啊,有可能还一种情况,就是说用降压药引起的这种的话,特别是有一些高血压的这个老年病人这个临床上也是相对比较常见的那么呃,用了这个降压药之后就开始咳嗽,所以要观察自己咳嗽药看一看自己有没有吃过一些降压药,这个降压药主要是指这个我们医学上叫ACI,那么作为患者来说,搞不清楚的话,那就看看有没有一些带这个谱例的这些药啊,比如说福辛普利啊是吧,这个培多普利啊,还有这个依那普利啊。 那么这些药的话,那个他会用了之后会引起咳嗽啊,像一般什么地坪啊,什么洛尔这些他不会引起咳嗽,所以有咳嗽的患者,特别是老人高血压的病人啊,你看看是不是因为这些药如果是因为这些药引起的话,那么即使把药停了,也不用花什么钱啊,这个换成其他的这个将药可能这个咳嗽就治好了啊,不用去多吃一些药啊,来这个产生经济负担。2019年08月24日 1492 1 1
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金玉坤副主任医师 昆明市官渡区人民医院 普通内科 一夜急诊,感慨万千。作为医生,把我接诊的这三个病例故事分享出去,让更多人看到并能够从中受益,救更多的人,避免更多的悲剧吧。 第一个故事:这么年轻就吃药,以后老了怎么办? 凌晨两点,120救护车送过来一位39岁的男性昏迷患者。 陪同前来的家属描述道:“上半夜还好好的,十二点多钟上厕所时只是说自己有一点头痛,大约半个小时前就听见他的呼吸声很吓人,再也喊不醒了”。 看着口角还遗留有呕吐物的患者,一个问题不由让我深思:年仅39岁,并无外伤病史,为什么会突发昏迷呢? 事实上,一系列显而易见的证据都在指向罪魁祸首:脑出血! 为什么在我脑海中首先闪过的便是脑出血? 因为这位突发昏迷的年轻患者,此刻已经出现了双侧瞳孔不等大,而且血压高达205/125mmHg。 关注我的朋友们一定记得,我曾经说过,如果患者出现以下现象,一定要第一时间考虑脑出血的可能:头痛+意识障碍+呕吐+高血压。 第一时间予以气道保护等对症处理后便为患者完善了头颅CT等检查,结果和我的推测完全一样:大量的脑出血。 虽然能够导致年轻人脑出血的原因有很多,但对于这位39岁的男性患者来说,有一点是原本可以控制的:高血压。 患者的妻子描述,患者大约在6年前体检时便被发现患有高血压病,平日里血压基本上波动在150/110mmHg左右。 虽然早已被明确诊断为高血压病,可惜的是患者却从来没有控制过。 “为什么一直没有用药控制血压?”我问。 患者妻子给出的答案让我感到哭笑不得,她说:“这么年轻就要吃降压药的话,以后老了怎么办?” 我听着患者妻子的话,看着病床上处于昏迷之中的患者,心中突然感到一股悲哀:生活中有许许多多存在这种认识误区的患者存在,他们认为降压药会致人成瘾,他们认为一旦用了降压药就再也停不下来。 我没有将心中的话说出来:“如果年轻不能吃降压药的话,那么如果没有机会活到老该怎么办?” 这句残忍的话最终还是被我咽进了肚子里,因为我实在不忍心在患者生死未卜之际去指责慌乱之中的家属。 “降压药是不会成瘾的,要不要用,怎么用,是要结合病人的具体情况的。要是能够闯过这一关的话,以后一定要好好看病,认真用药!”送走这位因为脑出血而突发昏迷的患者后,我又投入了新的工作中去。 第二个故事:吃药也是死,不吃药也是死,为什么还要吃药? 临床一线的医护人员大都会有这样的经验:在同一时间或短时间内,往往会有病情相似的病人集中出现。 没过多久,另外一位42岁的男性患者因为头痛恶心数小时在妻子的陪同下来到了医院。 对于所有头痛症状的患者来说,血压和体温都是第一时间要完成的检查。 “头痛了多久?” “痛了快三天了!” 患者的话让我不由再次认真打量了他一番,我为什么要再次认真审视他? 因为患者已经头痛三天,为什么却非要在凌晨来到急诊,是否意味着病情已经严重到难以支撑的程度,是否意味着已经出现了新的症状? “那你为什么现在才来到医院,现在有什么特殊不适吗?” 患者双手抱头,什么也不愿意说。 陪同前来的妻子抱怨道:“头痛到不能睡觉了,就这样还不愿意来医院,要不是我拉着他,他还不肯来呢!” “我能有什么事情,不要大惊小怪!”听见妻子的抱怨后,他甚至当着我的面开始教训起妻子起来。 事实上,他不仅有病,而且病的不轻! 因为我发现他的左上肢血压高达210/120mmHg,右上肢血压高达200/120mmHg! “以前有高血压病吗?平日里吃药吗?”看着眼前的这位患者,我不由自主想到刚刚被我送进病房的那位脑出血患者。如此严重的高血压又怎么会没有症状呢? “这么高的血压,必须要紧急处理,否则会诱发许多问题出来!”我说。 虽然我反复向他解释检查和治疗的必要性,但是他却始终无所谓的态度。 临床中总是会遇到这样的患者,在其即将跌入深渊时,我总是想奋不顾身伸手去救,可是处于危险之中的患者不仅推开了我的手,而且还在高声嘲笑……. 在妻子的威逼利诱下,他终于还是不情愿地完成了一些检查。 心电图、肾功能、尿常规都已经出现了问题,也就是说长期没有得到控制的血压已经开始影响到了他的心脏和肾脏。 “从现在开始你有三项任务必须要完成,一是戒除烟酒、避免熬夜等;二是定期监测血压;三是严格按照医嘱用药!”如果依旧不用药而是任由高血压发展,后果可想而知。 患者却说出了那句让我哭笑不得的话:“吃药也是死,不吃药也是死,我为什么要吃药?我现在就要吃药,以后怎么办?” 听完患者的这句话后,我看着他,一时间竟然无言以对。 因为我实在不知道该用什么样的解释来与他沟通,更加不知道该怎么做才能让他在短时间内接受自己患有高血压且不得不用药的事实。 费了一番功夫,好不容易同这位42岁的男性患者达成了共识:暂时药物控制血压,天明后心血管内科门诊复诊。 第三个故事:她说,大街上有高血压病却不吃药的人有很多! 没想到的是,凌晨六点半,急诊室里有来了一位26岁的年轻女性患者。 说实话,如果不是通过患者医保卡上的信息,我绝没有想到坐在我面前的这位患者年仅26岁。 因为她特殊的体型,我甚至认为这是一位40岁以上的中年患者。 事实上,这是一位因为患有结蹄组织病而常年服用激素的患者。正是因为常年服用激素,所以患者有着典型的满月脸、水牛背等症状。 患者之所以会在清晨六点半便来到了急诊,是因为早在八九个小时之前便出现了呕吐、腹泻的症状。 在当下的季节里,呕吐腹泻的患者有很多。 但是,眼前的这位26岁女性患者却让我不得不重视起来,也让我不得不考虑除了急性胃肠炎之外的疾病。 因为过度肥胖、结蹄组织病、常年服用激素等药物,对患者的血糖、血压对会有着不可避免的影响。对于这样的患者来说,如果存在呕吐腹泻或者明显的其它感染症状的话,一定要注意血糖问题,因为存在发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症的可能。而且,类似这样的患者也正是易患心脑血管疾病的高危人群。 果不其然,这位患者的血压同样高达190/100mmHg以上! 鉴于前面两位高血压患者的情况,我认真问这位年轻女性患者:“你的血压很高,平日里用降压药吗?” 她的答案完全在我的意料之中,她说:“我头痛头晕的时候会吃一点。” 也就是说,只有出现症状的时候她才会临时使用降压药,而平日里根本没有正规使用过降压药。 “像你这样肥胖和常年服药的人,血压要控制的更好才可以。” “我现在吃激素,一直停不下来。如果还要吃降压药的话,吃的太多了!” 我知道,她的言下之意正是:如果自己一旦吃上了降压药,就会停不下来。 “医生,高血压真的有这么严重?我看大街上有高血压病却不吃药的人有很多!”她始终不愿意相信我说的每一句话。 “我完全没有必要骗你,如果你不相信的话,也可以再去其它医院看看。” “我要是吃药了,会不会上瘾?” 实际工作中,有大量抱有这样认识误区的人存在。 只是让我没有想到的是,自己的一次夜班里竟然会连续遇见三位这样的年轻患者。 高血压病是生活中最常见的慢性疾病之一,虽然它不能被治愈,但是完全通过努力来平稳控血。 我常常对急诊的病人说:任何病都会有量变引起质变的过程,高血压这种慢性病更是如此。如果放任自己的高血压不管,或许短时间内会平安无事,但总有一天会出现各种严重的心脑血管病。毕竟,从来没有人会天生注定就要发生心肌梗死、脑出血等重症急病。 高血压病会导致许多急慢性并发症,如急性的左心衰、高血压脑病、脑出血、脑梗死、慢性心力衰竭、高血压性肾病等。 但是,可以通过控制血压来避免或延缓这些并发症的到来,尽可能的提高生活质量。 最后,我要重申的是: 正规降压药是治病良药,不是害人毒药,更加不会致人成瘾! 降压药可以致人成瘾这个错误观念完全是由某人居心不良的人编造出来的,这些造谣者大多都是兜售保健品、器械的骗子。他们唯一的目的就是让患者购买产品,而从来不管患者不用药或者擅自停药后的严重后果。 抛去那些高深的理论暂且不谈,我只陈述一个事实:我从来没有见过因为服用正规降压药而成瘾的患者! 事实上,在急诊工作中,我遇见过大量因为不控制血压而导致严重后果的患者,在这些多巴胺口中所谓的“故事”背后,有着一个又一个原本可以避免的人间悲剧。 最后,我奉劝各位:不要因为降压药会致人成瘾这个错误害人观念而放任高血压不管,否则总有一天你会连说“后悔”两个字的机会都没有!2019年08月20日 980 0 0
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2019年08月19日 124523 5 15
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