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田书瑞副主任医师 火箭军特色医学中心 胃食管反流病中心 问:巴雷特食管是癌吗? 答:不是。 问:巴雷特食管跟癌有什么关系? 答:巴雷特食管有可能进展为癌。 问:有巴雷特食管,是不是就会得癌? 答:巴雷特食管不一定都会癌变。 问:巴雷特食管癌变的几率高吗? 答: 不伴有异型增生Barrett食管每年癌变率约0.33-0.63/100,短段BE年癌变率为每年0.19%; 低度异型增生患者年癌变率为每年0.54%,每年约1.7%的患者发展为高度异型增生和/或癌变; 高度异型增生患者年癌变率为每年7%; 但是,最终有7%癌变患者因本病死亡,93%是由于其他原因(其中心脏疾病35%,呼吸系统疾病20%,其他恶性病16%)。 问:为什么有的巴雷特食管没有癌变? 答:因为有的巴雷特食管在初期就停止不前了。 问:为什么有些人巴雷特食管进展了最后也没有癌变? 答:有些人巴雷特食管进展的速度赶不上寿命。 问:那些Barrett食管患者容易癌变? 答:年龄大于50岁,男性,肥胖;家族史中至少1个一级亲属有Barrett食管和相关腺癌。2020年05月08日 2833 0 3
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韩丁培副主任医师 上海瑞金医院 胸外科 定义食管-胃双原发癌指的是食管和胃独自发生的恶性肿瘤,临床上将第一原发肿瘤发生后6个月内发生的另一原发肿瘤成为同时性,超过6个月称为异时性。食管-胃双原发癌常见吗?由于食管、胃均为上消化道器官,暴露于相同危险因素中,因此双原发肿瘤发生几率较其他器官高。根据日本临床报道,18.5%食管癌患者同时性合并其他原发肿瘤,其中合并最多的是胃癌(4.7%),其他还有头颈部癌(2.7%),结直肠癌(1.2%)和肺癌(0.7%)。我国文献报道约有0.8%-10.8%食管癌合并其他恶性肿瘤,其中合并胃癌有0.3%-3.45%。食管-胃双原发癌如何治疗?食管胃双原发癌如无手术反指证及禁忌症一般首选根治性手术治疗,相较于单纯食管癌根治术,双原发肿瘤手术难度更高。手术难点在于保证肿瘤根治原则下食管癌胃癌切除后的消化道重建,由于胃部肿瘤导致传统管状胃通常无法实现。因此,术前仔细评估很重要,手术方式需要根据病史、胃镜(超声内镜)病理、GI、增强CT,甚至术中探查情况等综合制定。§如果胃部肿瘤评估可行内镜下切除:可考虑ESD切除后行传统食管癌根治术。§食管肿瘤位于中上段,胃部肿瘤需全胃切除:由于空肠上提范围有限,须行上腹-右胸-颈部三切口结肠代食管颈部吻合术,切除食管肿瘤及全胃,结肠代食管通常经胸骨后路径上提至颈部。§食管肿瘤位于下段,胃部肿瘤较小,且位于贲门或近端胃:在保证切缘的前提下,可经胸腹联合切口/左胸切口,切除食管肿瘤及近端胃,残胃胸内主动脉弓下/上吻合。§食管肿瘤位于下段,胃部肿瘤需行全胃切除:可经胸腹联合切除,切除食管肿瘤及全胃,空肠代食管R-Y吻合。§食管肿瘤位于中下段,胃部肿瘤位于远端胃近幽门,且肿瘤较小属于早期:因近幽门行ESD术后易发生狭窄,次类情况可行保留胃网膜右血管弓的带蒂管状胃代食管术,入路采用右胸二切口。食管胃双原发癌因两个原发灶的不同情况而有不同的手术方式,术中牵涉多个脏器且有多个吻合口,手术时间也相对较长,术后并发症的风险也较高。因此,食管胃双原发癌手术更能体现出“慎于术前,精于术中,勤于术后”的重要性。如有相关食管癌,胃癌问题,欢迎线上咨询韩丁培医生。2020年05月02日 5270 0 1
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李洪选副主任医师 上海市胸科医院 放疗科 老王退休刚刚两年,平时没啥爱好,就喜欢抽烟、喝点白酒。几个月前,他觉得声音哑了,喝水也经常呛到自己,按照“咽喉炎”一直治疗了几个月,总也不见好转。最近,声音嘶哑不但没好转,吃饭也觉得有梗阻了,赶紧到医院一查,竟然是食管癌,位置还在颈部,医生说是颈段食管癌。这到底是个什么病呢?又应该怎么治疗呢?今天,我们就来聊聊颈段食管癌的那些事。 颈段食管癌的特点是什么? 1.发病率相对低:约占所有食管癌患者的5-10%(中国约10%) 2.解剖结构复杂,所以手术治疗的难度大。 3.首诊时分期晚,III或IV期>55%,II期约占27%。 4.放化疗是首先推荐的治疗手段。 颈段食管癌有那些症状呢? 1.包括一般食管癌的症状:逐渐加重的进食梗阻,胸骨后不适、疼痛,呕吐,体重减轻等。 2.除了一般食管癌的症状外,颈段食管癌还有一些特殊的表现:咽喉部不适(常被当成咽喉炎),声音变低沉甚至有嘶哑,颈部发现包块(淋巴结转移)等。 如果怀疑是颈段食管癌,要做那些检查呢? 任何肿瘤的诊断都有两个方面,一方面是定性,就是确定什么类型的肿瘤;另一方面是分期:就是明确肿瘤处于那个期。这两个方面都确定了,才能针对性的选择模式。 1.胃镜:胃镜是食管癌和胃癌定性诊断的首选检查,胃镜在看到肿瘤的同时可以取组织进行病理诊断,同时还可以做组织的分子诊断,为以后的药物治疗提供帮助。胃镜除了做检查外,还可以进行很多的治疗,如早期食管癌可以内镜下直接切除(ESD),食管狭窄的扩张,食管瘘的胃镜下治疗等。 2.CT和PET/CT:这些都是分期检查的手段,相对来说,PET/CT比CT具有更高的诊断价值,特别是对于远处转移的判断更准确。 3.食管造影:最简单方便的检查手段,可以帮助医生直观的观察肿瘤的位置、形态、是否有溃疡、是否有瘘等。 4.其它检查如胃镜下超声,B超检查,磁共振检查,骨扫描等都对分期检查的明确有一定的帮助。 颈段食管癌的治疗方案如何选择? 1.最早期的食管癌,如T1a,这种是没有淋巴结转移的,只要接受胃镜下的切除就可以了。 2.放化疗,除最早期和晚期有转移的颈段食管癌外,放化疗是首选的治疗手段,手术不是首选的主要原因一是颈部的解剖结构复杂,有很多的血管和神经导致手术难度大,其次是标准的手术是包括全喉在内的扩大切除,手术后会永久失去讲话的功能,气管永久插管等,最后,手术后恢复期并发症较多。目前多数研究发现,手术并没有比放化疗明显地提高患者的生存率,但生活质量却明显下降了。 3.手术治疗,肿瘤位置如果离喉比较远,预计能够保留喉功能,手术仍然是首选。此外,手术还可以用于放化疗肿瘤残存和复发的挽救治疗,这时候,手术挽救治疗是目前能够获得长期存活的主要治疗手段,但治疗的难度和并发症都非常高。 4.药物治疗,在晚期患者中,药物是基本的治疗手段,包括化疗,免疫治疗等,其中免疫治疗是最近几年发展起来都新兴手段,在很多肿瘤(包括食管癌)中都取得了很好的疗效,是一种前景光明的治疗模式。 颈段食管癌治疗的效果怎么样呢? 相比其它部位的食管癌,颈段食管癌的疗效要好一点。早期能接受胃镜下切除的几乎可以治愈;中期(II和III期)放化疗的疗效大多数的报道是5年生存率30-40%,我们医院自己的数据是44%;而采用手术的5年生存率约在40%左右,我们医院还要稍高一些。晚期(IV期)在没有免疫治疗以前的中位生存期大约一年,目前,免疫治疗的使用提高了疗效,但生存率的数据目前还没有大规模的报道。 最后,预祝各位病友都能恢复健康,重新获得享受美食的乐趣! 上海市胸科医院医院 李洪选 (原创科普,如需转载,敬请注明出处!)2020年04月29日 5579 0 4
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郭晓彤主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 一提起癌症,相信所有人脑海里都会闪过“死亡”这个词汇。癌症是威胁人类生命健康的主要因素之一,它对人们的生命健康造成了巨大的威胁,也给全世界的科学家们出了一道难题,人类完全攻克癌症、治愈癌症的道路还很漫长。那么,癌症究竟是怎么一步一步摧毁人们的身体健康的呢?癌细胞疯狂生长,最终导致患者死亡,那癌细胞不也跟着死亡了吗,为什么明知会“同归于尽”,癌细胞还是要无限生长呢?要想解答这个疑惑,我们就要从癌的来龙去脉开始,进行一番了解。癌细胞为什么要一直疯长,停不下来?癌细胞生长繁殖,但患者死亡,癌细胞也会跟着死亡,但癌细胞就是不会停止复制的脚步,这到底是因为什么呢?答案还要从基因说起。每个细胞中,都有两类基因,分别是原癌基因,主管细胞分裂与细胞增殖;但为了能更好地“管束”原癌基因,人体里还有另一种抑癌基因。正常的时候,这两种基因互相制衡,但如果在致癌因素的作用下,原癌基因的力量会逐渐变得强大,从而容易造成细胞异常,这些异常的细胞,就有可能是癌细胞的“后备军”。正常人体细胞一般分裂50代左右就会失去复制能力,但失去控制的癌细胞就像没了刹车的汽车,只会一直疯狂的复制下去,直到与患者同归于尽。癌细胞是如何“杀人”的?1.疯狂生长,掠夺营养物质。癌症在疯长的过程中,需要大量的营养供给,因此许多恶性程度较高的癌症病人往往后期会出现“恶病质”体征。当营养物质大量被癌细胞占据,机体就会出现各个脏器功能衰竭,许多癌症患者,最后都是这个原因死掉的。因此对于短时间内无缘由消瘦很多的人来说,需要尽早去进行检查。2.血管破裂出血。当癌细胞繁殖到一定体积后,就会对周围组织血管产生压迫,进而会浸润侵蚀周围组织及血管。当癌症侵蚀的正好是主要大血管时,就会有血管破裂出血的风险,一旦破裂患者可能会很快死于失血过多。3.攻城略地,四处转移。癌症怕最可怕的地方除了无限繁殖,再就是远处转移的能力。癌细胞随着血液、淋巴还有脱落种植等途径,会在人体任何器官组织中生根发芽。转移到其他器官就会侵蚀破坏其功能,如转移到大脑就会导致大脑功能障碍,转移到骨就可能造成骨折或造血机能受损。另外,癌症还会形成癌栓,一旦脱落就会形成肺栓塞。癌细胞最喜欢人的哪些行为?1.吸烟喝酒:每吸一口烟都会带来78种明确的致癌物质,这些物质会增加肺部细胞癌变的概率。大量喝酒和消化系统癌症(食道癌、肝癌、结肠直肠癌)有着密切的关联。2.缺少运动:越来越多的证据表明,运动过少和许多疾病存在关联,也包括癌症。3.不良生活习惯:比如过胖、不健康的饮食习惯(吃霉变食物等)、恶劣的居住环境以及室内污染等。4.不体检:其实一些癌症在早期发现是完全可以治愈的,对于高危人群来说,进行相应的体检很有必要。癌症虽然可怕,但不要过于恐惧,要摒弃不良生活习惯,定期体检,经常锻炼。虽然攻克癌症我们还有很长的路要走,但我们要相信科学,不能被恐惧迷惑双眼。2020年04月26日 2234 1 2
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张占学主任医师 河北医科大学第二医院 胃肠外科 1. 我国食管癌以鳞癌多见,约占 90% 以上,多发生在胸中段食管;在西方国家,食管腺癌是最常见的病理类型,并且多发生在食管下段 1/3 段,并常累及胃食管交界处。 2. 食管鳞癌主要的高危因素为抽烟、饮酒;食管腺癌主要与胃食管反流性疾病和 Barrett 食管有关。 3. 食管癌前疾病指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病,包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症等。 4. 食管癌前病变指证实与食管癌发生密切相关的病理变化,食管鳞状上皮异型增生与鳞癌相关;Barrett 食管相关异型增生是食管腺癌的癌前病变。 5. 肿瘤位于食管胃交界线上下 5 cm 以内,并已侵犯食管下段或食管胃交界线,归于食管癌;发生在胃食管交界线以下胃近端 5 cm 以内的腺癌,若未侵犯食管胃交界线,则归于胃癌。 6. 早期食管癌目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜层和黏膜下层,不伴有淋巴结转移的食管癌。早期食管癌症状往往不明显,易被患者忽略,这是早期食管癌较难发现的主要原因。 7. 食管癌分段:(1)颈段食管(上起下咽,下至胸廓入口即胸骨上切迹水平,据上切牙 15~20 cm);(2)胸上段食管(上起胸廓入口,下至奇静脉弓下缘即肺门水平之上;据上切牙 20~25 cm);(3)胸中段食管(上起奇静脉弓下缘,下至肺静脉下缘即肺门水平;据上切牙 25~30 cm);胸下段食管(上起肺静脉下缘,下至食管交界处,据上切牙 30~40 cm)。 食管癌的诊断 1. 内镜下染色辅助多点活检是目前公认的最为准确的诊断早期食管癌的方法。 2. 当病变部位在 PET-CT 的 SUV ≥ 2.5 可考虑为肿瘤灶或转移瘤;但其对 T 分期的诊断不如超声胃镜准确,当转移的淋巴结 ≤ 0.6 cm,易被高浓聚的原发灶遮盖。 3. CT 显示食管壁厚度>0.5 cm,食管壁不均匀增厚,局部软组织肿块是食管的异常表现;食管周围脂肪间隙是否消失是判断 T4 分期最主要的指征之一。 4. CEA、SCC、CYFRA21-1 等可用于食管癌的辅助诊断和疗效检测,尚不能用于食管癌的早期诊断,目前尚没有针对食管癌的特异性血液检查。 5. 根据食管癌病理类型(腺癌和鳞癌)第 7 版食管癌分期分为两个 TNM 系统(简言之,食管鳞癌和腺癌各有自己的分期);多数研究证实腺癌患者的预后好于鳞癌。 6. 2013 NCCN 指南要求食管癌淋巴结清扫至少 15 枚以上,以保证准确的N分期。 7. 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而属于远处转移。 食管癌的治疗 1. 食管癌患者接受放化疗 14 天内,18F-FDG 的摄取值较少 35% 以上,往往提示治疗有效,其敏感性 93%,特异性 95%。 2. T1a 期淋巴结转移率小于 10%;T1b 期约有 30% 的患者发生淋巴结转移;一旦肿瘤侵犯粘膜下层时,淋巴结转移率达 20%~30%,则需手术根治。 3. 术前放化疗+手术是目前可以手术切除的食管癌国际上推荐的治疗模式。 4. 可切除食管癌包括 T1-3N0-1M0 部分 T4、M1a,可切除 T4 为肿瘤侵犯心包、胸膜、膈肌但可以手术切除;可以手术切除的 M1 包括胸下段食管癌合并腹腔淋巴结转移(注:转移淋巴结没有侵犯腹腔动脉、主动脉和邻近器官),根据治疗前评价可以手术切除。 5. Val Gebskie 的 mata 分析:术前放化疗+手术对比单纯手术 2 年死亡率降低 13%,并且对食管鳞癌和腺癌均有效,该分析奠定了术前放化疗在食管癌综合治疗中的地位;同时发现食管腺癌加入术前化疗,可以提高 7% 的 2 年生存率,对食管鳞癌意义不大,基于此新辅助化疗加入食管腺癌的治疗模式。 6. 术前的新辅助放疗可以提高局部控制率,但 OS 无获益;新辅助放疗有可能增加术后并发症发生率及手术相关死亡率,因此目前的循证医学证据不推荐新辅助放疗。 7. JCOG9907 研究旨在比较术前化疗和术后化疗的疗效。术前给予 2 周期 PF(顺铂+氟尿嘧啶),5 周之内手术;对比术后化疗(术后 2~10 周内开始化疗,方案相同)。结果:5 年的 OS 术前化疗的疗效优于术后化疗(55% 对比 43%),该研究奠定了新辅助化疗在日本食管癌治疗中的基础。 8. CROSS 研究是证实术前同步放化疗能带来生存获益的一项里程碑式的临床研究。放化疗方案为卡铂+紫杉醇同步放疗(剂量为:41.4 Gy,每次 1.8 Gy,共 23 次),结果显示新辅助放化疗组在 R0 切除率,pCR 率和中位 OS 上均有获益,并且对腺癌、鳞癌均有效。 9. Bendell 等证实,术前同步放化疗+贝伐单抗/厄洛替尼较单纯术后放化疗并未增加 pCR 率和生存获益,反而增加药物不良反应。 10. FOLFOX4+C225 联合放疗和尼妥珠单抗+同步放化疗均获得较满意的临床有效率,副作用耐受可,但均是 II 期小样本研究。 11. 治疗前临床分期为 T3N0M0、T1-2 伴淋巴结转移、T3-4 伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鳞癌患者,可采用术前放化疗。 12. 食管癌尤其是食管鳞癌可发生跳跃性淋巴结转移(在病变周围淋巴结无转移的情况下发生远离病变处的淋巴结转移),即使术后病理检查为pN0 的患者也有约 40% 的患者发生淋巴结微转移。 13. 术后辅助治疗:(1)对于 R0 切除术后 N+ 的鳞癌或腺癌患者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗;(2)对于 R0 切除术后 N0 的鳞癌患者 T1-2 者建议观察,T3-4 者建议观察或者行铂类/氟尿嘧啶为基础的化疗或者放疗;腺癌 T1 者建议观察,T2 者根据高危因素的有无选择观察或行氟尿嘧啶为基础的化疗,T3-4 者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗(目前认为术后辅助治疗能降低局部复发率,能否带来生存获益尚不明确)。 14. 晚期食管癌中位生存时间仅 6~8 个月,5 年生存率约 5%~7%,化疗是其主要治疗手段。 15. 顺铂+氟尿嘧啶被认为是食管癌标准治疗方案,并且后续探索其他药物疗效的临床研究均是在 PF 方案的基础之上。 16. 基于 REAL-2 研究结果,Xeloda 可代替 5-Fu 作为晚期食管癌联合治疗的选择。 17. 替吉奥单药或联合化疗是晚期胃癌有效的化疗方案之一,但是对食管癌的疗效目前尚没有临床研究,因此,替吉奥对于食管癌的疗效有待进一步研究。 18. 紫杉类药物主要通过促进微管的聚合和稳定,阻断有丝分裂,从而抑制肿瘤细胞生长,并且对于食管鳞癌和腺癌均有作用。 19. Ilson 等证实,紫杉醇(175 mg/m2 d1)+顺铂(20 mg/m2 d1~5)+氟尿嘧啶(750 mg/m2 d1~5)Q4w,食管腺癌 VS 食管鳞癌的有效率 48%对比50%;且食管癌鳞癌的完全缓解率明显高于食管腺癌。但是三药联合并没有带来生存获益,且毒性明显增加。 20. 基于 TAX325 试验结果,FDA 批准多西他赛用于胃/胃食管交界处腺癌的化疗;DCF 方案对于晚期食管鳞癌同样有效。 21. Anderson 等证实,DOX(多西他赛+奥沙利铂+希罗达)对于晚期食管腺癌有效,且给药方便,但是发生肺栓塞的比例较高,需要考虑预防使用抗凝剂。 22. 长春瑞滨主要机制是抑制微管聚合而促进其解聚,从而抑制有丝分裂(和紫杉醇抗肿瘤作用机制相反),对食管鳞癌有较好的疗效。 23. 吉西他滨+顺铂(GP)对晚期食管癌的有效率在 40%~45% 之间,中位 OS 在 7~11 个月。但是目前尚没有数据证实吉西他滨单药对食管癌有效。 24. EGFR 过表达率在食管腺癌中约 27%~50%,食管鳞癌约 40%~50%, 并且和不良预后有关;Her-2 过表达率在食管腺癌约为 15.3%,食管鳞癌约为 3.9%。 25. SAKK75/06(C225+放化疗)和 REAL-3(帕尼单抗+化疗)均提示抗 EGFR 单克隆抗体联合化疗对于晚期食管癌的疗效尚不确定,除临床研究外,目前不推荐用于晚期食管癌的治疗。 26. 肿瘤的生长和转移是一个依赖于血管的过程,当肿瘤体积超过 1~2 mm3 时,维持其生长靠新生血管的生成。 27. III 期 AVAGAST 研究(XP+贝伐单抗)在总有效率和中位 PFS 方面显著优于 XP 方案化疗,但是 OS 改善没有统计学意义。因此该研究结果并不支持贝伐单抗用于晚期食管胃腺癌的常规治疗(亚组分析:获益率美国人优于欧洲人,亚洲人几乎不获益)。 28. 中国的 III 期 AVATAR 研究(贝伐单抗+XP)结果未能改善中国胃/胃食管交界处腺癌的生存。 29. 目前转移性食管癌的化疗由于缺乏大样本试验数据,一般采用胃癌和胃食管结合部癌的治疗方案。 30. CALGB80403/E1206 II 期试验旨在比较 FOLFOX、ECF、IP 联合 C225 在初治转移性食管癌或食管胃结合部癌的疗效。2020年04月25日 1474 0 1
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唐和孝副主任医师 武汉大学中南医院 胸外科 食管癌也称食道癌,是人类常见恶性肿瘤之一,其范围包括整个食管及贲门。我国是世界上食管癌发病率和病死率最高的国家之一,且男性发病率明显高于女性,中老年易患,我国八成患者在50岁以后发病,每年平均死亡约15万人。食管癌好发部位:中段>下段>上段。食管癌预后差,中晚期患者5年生存率仅15%左右,而早期食管癌患者5年生存率可提高到90%左右,几乎绝大多数都能达到治愈的效果。但是,目前临床上首次确诊的食管癌患者大部分都是中晚期,这正是导致食管癌死亡率无明显下降、预后差的主要原因。一、食管癌的主要病因有哪些?1.亚硝胺类化合物和真菌霉素2.慢性理化刺激及炎症,粗糙、过烫食物,咀嚼槟榔或烟丝的习惯。3.营养因素:食物中缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果,摄入的维生素A,维生素B2和维生素C缺乏,是食管癌的危险因素。4.遗传因素与癌基因:食管癌的发病常表现家族性聚集现象,而且父系阳性家族史者较多哦。二、有哪些主要的临床表现?早期食管癌症状多不典型,易被忽略中晚期症状:1.进行性吞咽困难:先是难咽干硬的食物,继而是半流质食物,最后水和唾液也不能咽下2食物反流:癌肿长大,阻塞了食管,产生扩张或者食物潴留,可能导致食物反流,反流物含黏液,混杂宿食,可呈血性或坏死脱落组织块。3.咽下疼痛:由于癌所致的糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致。尤其吃热或酸性食物后疼痛更明显,可涉及颈、肩胛、前胸和后背等处。4.其他症状:长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。伴左锁骨上淋巴结肿大,或因癌肿扩散转移引起的其他表现:压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时——可发生食管支气管瘘、纵膈脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿破打出血,导致死亡。晚期时可以出现消瘦、贫血、营养不良、失水、恶病质等体征。当癌转移时,可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结,或肿大而有结节的肝等。三、主要的检查方法有哪些?对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行消化道造影、胃镜检查以便发现早期食道癌或癌前病变。四、如何治疗?需要根据肿瘤具体情况(部位、大小、外侵程度、有无转移等)以及患者全身状况等决定个体化治疗方案。外科手术:手术仍是治疗食管癌的首选方法,分为姑息性手术(解决进食问题)和根治性手术。手术方式可采用腔镜微创手术和传统开放手术。一般来说,根据癌肿位置,从上至下手术难度、风险依次降低,切除率依次增高。放射治疗:①单纯放疗,多用于肿瘤无法手术切除或存在手术禁忌但又可耐受放疗者②辅助放疗,多用于手术前后的辅助治疗,可增加手术切除率,提高局控率及远期生存率。3.化学治疗:单纯化疗治疗效果不理想,多采用化疗与手术相结合或同步放化疗的综合治疗方案。可提高疗效,缓解症状,延长生存期。2020年04月05日 3494 0 3
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 食管癌是一种常见的上消化道恶性肿瘤, 目前被列为全球第八大癌症,每年新发食管癌病例180万例,因食管癌死亡约46万。我国是世界上食管癌高发地区之一,每年新发病例约70万例,占全球新发病例的39%,而死亡病例更高达27万例,占全球的58%,无论是新发病例还是死亡病例均居世界之首。 流行病学及病因学: 食管癌的发病率和死亡率各国差异很大。欧、美等国发病率很低,约为2~5/10万,病理类型也以食管腺癌为主。亚洲国家的发病率为1.2~32/10万。在我国,食管癌的发病率有其独特的地理分布特点,以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地区的发病率最高,可达32/10万。此外,山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。我国的食管癌病理类型是以鳞癌占绝大多数。 食管癌的发病男性高于女性,男女比例约1.3:1~2.7:1。发病年龄多在40岁以上,以60~64岁年龄组发病率最高。 食管癌的确切病因尚不清楚,但吸烟和重度饮酒已证明是食管鳞癌重要致病原因。研究显示,吸烟者食管癌的发生率增加3~8倍,而饮酒者增加7~50倍。在我国食管癌高发区,主要致癌危险因素还有亚硝胺和某些霉菌及其毒素。其他可能的病因包括:①缺乏某些微量元素及维生素;②不良饮食习惯:食物过硬、过热、进食过快;③食管癌遗传易感因素。 总之,食管癌的病因是复杂的、多方面的。有些可能是主因,有些可能是诱因,有些或许只是一些相关现象。因此有待继续深入 研究。 病理: 临床上采用美国癌症联合会(AJCC) 和国际抗癌联盟(UICC) 食管分段标准(第8版) :以原发肿瘤中心所在部位进行判定(图27-1):①颈段:自食管人口(环状软骨水平)至胸骨切迹,距门齿约20cm。②胸段:从胸骨切迹至食管裂孔上缘,长度约25cm,又被分为上、中、下三段。胸上段从胸骨切迹至奇静脉弓下缘,距门齿约25cm;胸中段从奇静脉弓下缘至下肺静脉下缘,距门齿约30cm;胸下段从下肺静脉下缘至食管裂孔上缘,距门齿约40cm。③腹段:为食管裂孔上缘至胃食管交界处,距门齿约42cm。 胸中段食管癌较多见,下段次之,上段较少。高发区(例如中国)以鳞癌为主,占80%以上,非高发区(美国和欧洲)的腺癌已超过鳞癌,占70%以上。胃食管交界部癌可向上延伸累及食管下段,肿瘤中心距离胃食管交界≤2cm则按食管癌进行分期,如距离胃食管交界>2cm则按胃癌进行分期。 早期病变多限于黏膜(原位癌),表现为黏膜充血、糜烂、斑块或乳头状,少见肿块。至中、晚期癌肿长大,逐渐累及食管全周,肿块突人腔内,还可穿透食管壁全层,侵人纵隔和心包。 按病理形态,临床上食管癌可分为四型: ①髓质型:管壁明显增厚并向腔内外扩展,使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色均匀致密的实体肿块。 ②蕈伞型:瘤体呈卵圆形扁平肿块状,向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚,瘤体表面多有浅表溃疡,其底部凹凸不平。 ③溃疡型:瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。溃疡的大小和外形不一,深人肌层,阻塞程度较轻。 ④缩窄型:瘤体形成明显的环行狭窄,累及食管全部周径,较早出现阻塞症状。 扩散及转移: 癌肿最先向黏膜下层扩散,继而向上、下及全层浸润,很易穿透疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进人黏膜下淋巴管,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后,可向上转移至胸顶纵隔淋巴结,向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结,或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。血行转移发生较晚。 AJCC和UICC食管癌TNM分期标准(第8版) 见表27-1 临床表现: 早期食管癌症状不明显,吞咽粗硬食物时可能偶有不适,如胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢,并有停滞感或异物感。嗖噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重,进展缓慢。 中晚期食管癌的典型症状为进行性吞咽困难,即先是难咽固体食物,继而半流质食物,最后液体也不能咽下。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退,或部分癌肿脱落后,梗阻症状可暂时减轻,常误认为病情好转。食管癌还可外侵周围器官和组织出现不同临床症状,例如侵犯喉返神经可出现声音嘶哑;压迫颈交感神经节可产生Horner综合征; 侵人气管、支气管, 可形成食管-气管瘘, 出现吞咽水或食物时剧烈呛咳, 并发生呼吸系统感染。由于长期不能正常进食最终出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移,可出现相应症状。 体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。 诊断: 对可疑病例应行食管气钡双重造影。早期可见:①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象;②小的充盈缺损;③局限性管壁僵硬,蠕动中断;④小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损,管壁僵硬。有时狭窄上方食管有不同程度的扩张。纤维胃镜检查可见食管腔内肿物,多呈菜花样改变,病变活检可以确诊。对于食管黏膜浅表性病变可行碘染色检查法鉴别良恶性病变,即将碘溶液喷布于食管黏膜上。正常食管鳞状上皮因含糖元,与碘反应呈棕黑色,而肿瘤组织因癌细胞内的糖原消耗殆尽,故仍呈碘本身的黄色。 采用食管超声内镜检查(E US) 可以通过确定食管癌的浸润深度以及有无纵隔淋巴结转移进行术前T分期及N分期。胸、腹部CT扫描、头颅核磁以及骨扫描可以帮助确定食管癌外侵及远处转移,多用于N分期和M分期。 鉴别诊断: 食管癌应与食管良性肿瘤、贲门失弛缓症和食管良性狭窄相鉴别。诊断方法主要依靠食管吞钡造影、纤维胃镜检查和食管测压。 预防: 具体措施有: ①病因学预防:改变不良生活习惯; ②发病学预防:积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变,如食管炎、息肉、憩室等; ③大力开展防癌宣传教育,普及抗癌知识,在高发区人群中作普查、筛检。 治疗: 食管癌的治疗原则是多学科综合治疗,即包括手术、放射治疗和化学治疗。 1.早期食管癌及癌前病变可以采用内镜下治疗,包括射频消融、冷冻治疗、内镜黏膜切除术(EMR) 或内镜黏膜下剥离术(ESD) 治疗, 但应严格掌握手术适应证。 2.手术治疗是可切除食管癌的首选治疗方法。术前应进行准确的TNM分期。手术方式是肿瘤完全性切除(切除的长度应在距癌瘤上、下缘5~8cm以上)、消化道重建和胸、腹两野或颈、胸、腹三野淋巴结清扫。 手术适应证: ①I、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(T,N,M。和部分T,N,M,); ②放疗后复发,无远处转移,一般情况能耐受手术者; ③全身情况良好,有较好的心肺功能储备; ④对较长的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者,可先采用术前放化疗,待瘤体缩小后再做手术。 手术禁忌证: ①IV期及部分Ⅲ期食管癌(侵及主动脉及气管的T,病变)。 ②心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不能耐受手术者。 食管癌切除的手术人路包括单纯左胸切口、右胸和腹部两切口、颈·胸·腹三切口、胸腹联合切口,以及不开胸经食管裂孔钝性食管拔脱术等不同术式。目前临床常用经右胸的两切口或三切口人路,因其更符合肿瘤学原则。消化道重建的部位也因为食管癌的位置而有所不同,食管下段癌的吻合口部位通常在主动脉弓上,而食管中段或上段癌则吻合口多选择颈部(图27-2)。消化道重建中最常用的食管替代物是胃,也可根据患者个体情况选择结肠和空肠(图27-3)。目前以胸(腹)腔镜为代表的散创技术广泛应用于食管癌外科。各种术式的选择取决于患者的病情和肿瘤的部位。吻合口瘘是较重的术后并发症之一,其他并发症包括吻合口狭窄、乳糜胸、喉返神经损伤等。 对晚期食管癌无法手术者,为改善生活质量,可行姑息性减状手术,如食管腔内置管术、胃造瘘术等。 近年来,食管癌术前放化疗(新辅助放化疗)取得了较好的效果,不但提高了手术切除率,也改善了远期生存,适合于部分局部晚期食管癌。 目前食管癌的切除率为58%~92%,手术并发症发生率为6.3%~20.5%;切除术后5年和10年生存率分别为8%~30%和5.2%~24%。 3.放射疗法 ①术前放疗:可增加手术切除率,提高远期生存率。一般放疗结束2~3周后再作手术。 ②术后放疗:对术中切除不完全的残留癌组织在术后3~6周开始术后放疗。 ③根治性放疗:多用于颈段或胸上段食管癌;也可用于有手术禁忌证且患者尚可耐受放疗者。三维适形放疗是目前较先进的放疗技术。 4.化学治疗 食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗(术前)、辅助化疗(术后)。化学治疗必须强调治疗方案的规范化和个体化。采用化疗与手术治疗相结合或与放疗相结合的综合治疗,有时可提高疗效,或使食管癌患者症状缓解,存活期延长。但要定期检查血象,并注意药物不良反应。 5.放化疗联合 局部晚期食管癌但无全身远处转移可以进行新辅助同步或序贯放化疗,然后重新评估疗效以决定是否外科手术治疗或继续根治性放化疗。 随访: 食管癌的总体五年生存率约20%左右。对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案,治疗后定期随访。2020年03月13日 8609 0 0
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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 经常有肿瘤病人家属问,为什么肿瘤切掉了还是会复发?我在胸外科工作,在临床工作中,经常有人问,肺癌或者食管癌病人,为什么切除了带有肿瘤的肺叶或者食管,肿瘤还会复发?是啊,这似乎确实让人费解,明明把肺叶和食管都切掉了,为什么还是会复发呢? 这里说的切除了带有肿瘤的肺叶或者食管,显然不是指晚期转移性肺癌或者食管癌,而是指早中期肺癌或者食管癌。早中期肺癌或者食管癌切除了带有肿瘤的肺叶或者食管(晚期转移性肺癌或者食管癌不建议手术,即便做手术切除也是没有什么意义的,不能延长生存),手术是主要治疗关键治疗核心治疗,那既然带有肿瘤的肺叶或者食管都切除了,也就是说,肺癌或者食管癌的病灶以及周围的正常组织都切了,为什么还是会复发呢?这听起来似乎很不能理解,但这其实是普遍的事实,如果切除了癌症原发灶及器官组织就不会复发,那癌症就好办了,事实是,早期--中期癌症手术后一样可能复发转移。 切了带有肿瘤的肺叶或者食管,肺癌或者食管癌还是可能会复发,这其中的原因可能有: 1、原发灶局部还残存有微小病灶或癌细胞,这相当于是将来局部复发的种“种子”,所以,某些情况下,为了降低局部复发的风险,要考虑术后加辅助放疗(针对全身采取化疗,而手术及周边用放射治疗)。 2、手术前已经存在潜在的区域淋巴结转移灶(微转移灶,癌细胞灶,影像检查无法查见),手术尽管做了淋巴结清扫,但不能保证完全清扫干净,或者通过淋巴途径,其实已经进入全身淋巴循环。这也是将来淋巴结复发的“种子”,所以,某些情况下,除了手术清扫淋巴结,术后还要考虑区域淋巴结放疗,以及全身化疗,以降低复发风险。 3、手术前已经存在全身的远处亚临床转移,只是目前的检查(主要是影像检查)还不能检查出来,这也就是将来复发转移的“种子”,所以有的情况在手术后还要做化疗、靶向药物治疗等全身治疗,目的就是为了降低这种转移复发的风险。 当然,“种子”只是提供了一种可能,“种子”不是一定会再生根发芽,只有在条件合适的情况下,“可能”才会转为现实,比如,明确要做的辅助治疗没有规范做,术后一直处在免疫力低下状态,或者仍然一直暴露在致癌危险因素中,生活方式没有改变,饮食习惯没有改变等。2020年02月29日 1317 0 3
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刘光主任医师 上海第九人民医院 血管外科 自世界卫生组织明确提出了癌症的早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略以来,癌症的筛查和早诊早治,已被公认为癌症防控最有效的途径。根据国家癌症中心发布的最新统计数据显示,2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人,死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症,每分钟有7.5个人被确诊为癌症。近10多年来,恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅,死亡率每年保持2.5%的增幅。肺癌、肝癌、上消化系统肿瘤及结直肠癌、女性乳腺癌等依然是我国主要的恶性肿瘤。肺癌位居男性发病第1位,而乳腺癌为女性发病首位。甲状腺癌近年来增幅较大,在女性恶性肿瘤发病谱中目前已位居发病第4位。男性前列腺癌近年来的上升趋势明显,已位居男性发病第6位。面对肿瘤,一些人选择恐慌焦虑沉迷各类保健产品,被谣言和辟谣牵着走;一些人心存得过且过,在无视和放弃间极端抉择。恐慌和误解混杂,蒙上了多少人的双眼!事实上,学会了“早期筛查”大可擦亮双眼,诸多肿瘤如能早期诊断、规范治疗,基本可以实现治愈。复旦大学附属肿瘤医院发布的生存数据显示:早期宫颈癌、大肠癌患者经过规范治疗,五年生存率均可以达到90%以上;早期乳腺癌甚至可以达到97%以上。什么是肿瘤的早期筛查?肿瘤筛查是早期发现癌症和癌前病变的重要途径。体检中各项血液检查指标,B超、X光、肛门直肠指检,妇科体检中的涂片、乳腺钼钯等都是常用的方法。属于肿瘤三级预防中的二级,也是影响结局的关节一环。哪些人群重点需要早期筛查?普遍情况:45岁以上;肿瘤家族史(3代以内近亲有癌症病史);工作性质长期接触(粉尘、苯、铅等)有害物质;慢性病病人(各类癌前病变等)。具体各类肿瘤情况参考下图一、大肠癌 高危对象1.40岁以上有两周肛肠症状的人群;2.有大肠癌家族史的直系亲属;3.大肠腺瘤治疗后的人群;4.长期患有溃疡性结肠炎的患者;5.大肠癌手术后的人群;6.有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家族史的20岁以上直系亲属;7.45岁以上无症状人群。注:两周肛肠症状指有以下任意症状持续两周以上:大便习惯改变(便秘、腹泻等);大便形状改变(大便变细);大便性质改变(便血、粘液便等);腹部固定部位疼痛。筛查建议1.40岁以上有症状高危对象,经两周对症治疗症状没有缓解者,应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验(FOBT)检查,任一指标阳性应进行肠镜检查,如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常,建议作胃镜检查,以排除上消化道出血。2.40岁以上无症状高危对象,每年接受一次FOBT检查,如隐血试验阳性,则进一步肠镜检查以明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔,但不应超过3年。3.年龄大于20岁的FAP和HNPCC家族成员,当家族中先发病例基因突变明确时,建议行基因突变检测,阳性者每1-2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性,则按照40岁以上个体进行筛查。4.45-75岁无症状筛检对象,每年接受1次FOBT检查,每10年接受1次肠镜检查。5.粪便或血液的多靶点基因检测可能有助于筛查,粪便标本的证据更为充分,但由于价格较为昂贵,限制了其应用。预防建议1.运动可有效减少肿瘤发生,坚持体育锻炼,避免肥胖;2.健康膳食,增加粗纤维、新鲜水果摄入,避免高脂高蛋白饮食;3.非甾体类消炎镇痛药可能对预防肠癌有效,老年人可尝试服用低剂量阿司匹林,可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险,具体使用须咨询医生;4.戒烟,避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。二、乳腺癌高危对象1.未生育,或≥35岁初产妇;2.月经初潮≤12岁,或行经≥42岁的妇女;3.一级亲属在50岁前患乳腺癌者;4.两个以上一级或二级亲属在50岁以前患乳腺癌或卵巢癌者;5.对侧乳腺癌史,或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者;6.胸部放射治疗史(≥10年)者。注:一级亲属指父母、子女一级兄弟姐妹(同父母)二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情况均为乳腺癌高危因素,伴2条及以上因素时,应考虑为高危乳腺癌对象。筛查建议1.一般妇女乳腺自查:20岁以后每月检查一次;临床体检:20-29岁每三年一次,30岁以后每年一次;X线检查:35岁,拍摄基础乳腺片;隔年一次乳腺X线检查(钼靶);>40岁,每1~2年一次乳腺X线检查,60岁以后可隔2~3年乳腺X线检查1次。超声检查:30岁以后每年一次乳腺超声检查。2.乳腺癌高危人群鼓励乳腺自查,20岁以后每年做临床体检1次,30岁以后建议乳腺核磁共振(MRI)检查。预防建议1.健康生活方式,远离烟酒,合理营养,保持健康体重,坚持锻炼。2.适时生育,母乳喂养。3.参加乳腺筛查,定期体检。三、宫颈癌高危对象1.有多个性伴侣2.性生活过早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宫颈病变史的女性筛查建议已婚或有性生活史3年及以上的女性都建议进行筛查:1.21~29岁采用宫颈细胞学检查,连续筛查3年无异常后,每3年1次;2.30~65岁采用宫颈细胞学检查,连续筛查3年无异常后,每3年1次;或者高危型HPV与宫颈细胞学联合筛查,连续筛查3年无异常后,每5年1次;3.筛查结束时间:>65岁且既往多次检查均示阴性,则结束筛查;若曾诊断为高度鳞状上皮内病变(HSIL)病史者,再持续筛查20年,筛查频率视病情定;4.接受过子宫全切术的女性(无宫颈),且过去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌症的女性,不需要检查;5.接种过HPV疫苗的女性,遵循特定年龄的建议(与未接种疫苗的女性一样)。预防建议1.接种HPV疫苗;2.不吸烟或戒烟;3.安全与健康性行为;4.及时治疗生殖道感染疾病;5.增强体质。四、肺癌高危对象年龄>40岁,至少合并以下一项危险因素者:1.吸烟≥20年包,其中包括戒烟时间不足15年者;2.被动吸烟者;3.有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触)者;4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者;5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。注:年包:指每天吸烟多少包乘以持续多少年,例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年。筛查建议1.对于肺癌高危人群,建议行LDCT筛查。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后,根据病灶具体情况(形态、大小、边界等特征),建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划;2.若检出肺内结节,根据结节不同特征,磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查;3.根据国情和效能以及我国人群特征,不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。注:LDCT:低剂量螺旋CT预防建议1.不吸烟或戒烟;2.对于有职业最露危险的应做好防护措施;3.注意避免室内空气污染,比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等;4.大气严重污染时,避免外出和锻炼;5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。五、肝癌高危对象男性35岁以上、女性45岁以上的以下人群:1.感染乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)者;2.有肝癌家族史者;3.血吸虫、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者;4.药物性肝损患者。筛查建议1.男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群应进行筛查;2.联合应用血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏B超检查,每6个月筛查一次。预防建议1.接种乙肝疫苗;2.慢性肝炎患者尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制;3.戒酒或减少饮酒;4.清淡饮食,减少油腻食物摄入;5.避免发霉食物的摄入。六、胃癌高危对象凡有下述情况之一者,均系高危对象:1.60岁以上人群;2.中重度萎缩性胃炎;3.慢性胃溃疡;4.胃息肉;5.胃黏膜巨大皱褶征;6.良性疾病术后残胃(术后10年);7.胃癌术后残胃(术后6~12月);8.幽门螺杆菌感染者;9.明确胃癌或食管癌家族史;10.恶性贫血者筛查建议年龄>40岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状,并有慢性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象,应根据医师建议定期作胃镜检查。预防建议1.健康的饮食习惯和饮食结构,不暴饮暴食;2.根除幽门螺旋杆菌感染;3.减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物;4.戒烟;5.少喝或不喝烈性酒;6.放松心情,合理减压。七、前列腺癌高危对象1.年龄>50岁的男性;2.年龄>45岁且具有前列腺癌家族史的男性;3.年龄>40岁且基线PSA>1μg/L的男性;具有以上前列腺癌高危因素的男性,需提高警警惕,必要时进行有针对性的检查,对异常结果进行合理随访。筛查建议1.建议对身体状况良好,且预期寿命在10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查,且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益;2.血清PSA检测每2年进行1次,根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间;3.对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清PSA检测的筛查;4.不建议针对40岁以下男性进行人群筛查。预防建议1.避免吸烟、饮酒等不良生活习惯;2.减少高动物脂肪的食物摄入,因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸;增加蔬菜水果摄入;3.避免过于辛辣的食物,因为这些食物会造成前列腺的过度充血;4.日常生活中多饮水,勤解尿。避免憋尿、久坐不动;5.建议适度体育运动。八、甲状腺癌高危对象1.童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史者;2.由于其它疾病,头颈部进行过放疗的患者;3.有分化型甲状腺癌(DTC)、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征(如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等)的既往史或家族史(有血缘关系);4.甲状腺结节>1cm,且结节生长迅速,半年内增长到1cm以上;5.甲状腺结节>1cm,伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难,并可排除声带病变(炎症、息肉等);6.甲状腺结节>1cm,伴颈部淋巴结肿大;7.降钙素高于正常范围者。凡有上述情况之一者,均系高危甲状腺癌对象。筛查建议1.甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查。2.一般人群目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。临床颈部体检:20-29岁每2~3年1次,30岁以后每年1次。颈部超声检查:30岁后每年1次(包括甲状腺、颈部、锁骨上)。3.甲状腺癌高危人群颈部超声(包括甲状腺、颈部、锁骨上)检查,每年一次。4.女性孕前和哺乳期结束时,建议分别进行一次颈部超声检查。预防建议1.避免头颈部放射线照射和放射性尘埃接触史;2.健康生活,合理饮食,增加运动;3.合理疏导情绪不良。九、淋巴瘤高危对象1.放射线照射史或放射性尘埃接触史者;2.感染及慢性炎症患者;3.免疫功能低下,有自身免疫性疾病或器官移植史者。筛查建议1.一般人群临床体检,每2~3年1次。2.高危人群临床体检,每年1次。3.上述临床体检包括以下项目:①外科体检:浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊;②B超检查:浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结;③血常规。预防建议1.避免放射线照射和放射性尘埃接触;2.健康生活,加强运动等体育锻炼;3.积极治疗自身免疫性疾病或慢性炎症;4.合理疏导情绪不良。十、食管癌高危对象年龄>40岁,并符合下列任一项危险因素者:1.来自我国食管癌高发区;2.有上消化道症状,如恶心、呕吐、腹痛、反酸、进食不适等症状;3.有食管癌家族史;4.患有食管癌前疾病或癌前病变;5.具有食管癌高危因素如吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等。筛查建议食管癌高危人群普通内镜检查,每2年一次;内镜检查病理提示轻度异型增生,每年1次内镜检查;内镜检查病理提示中度异型增生,每半年1次内镜检查。预防建议1.不吸烟或戒烟;2.少量饮酒或不饮酒;3.合理饮食,多食用新鲜水果蔬菜;4.增强运动,保持健康体重。十一、皮肤癌高危对象具备下述高危因素者,均系皮肤癌高危对象:1.经常暴晒与紫外线照射;2.长期接触化学性物质,如沥青、焦油衍化物;3.患有慢性溃疡、经久不愈的疤痕,瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等;4.曾患有皮肤癌;5.持续增大或近期生长明显的胎记;6.足底、掌心等易接触摩擦部位长痣。筛查建议临床体检,每年一次。有高危因素者,由专业的医生进行皮肤检查,包括痣、胎记或其他色素异常区域,记录颜色、大小、形状或质地的变化,必要时进行活检。预防建议1.定期皮肤自查(以尺比对,拍照备用);2.户外做好物理或化学防晒,避免暴晒;3.足趾或皮肤色斑勿自行反复修剪或弄破;4.合理饮食,忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危对象40岁以上,伴有下述任意1项者(第6项因素会增加胰腺癌风险,但一般不做筛查):1.有胰腺癌家族史、糖尿病史;2.有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史;3.无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛,出现食欲不振、乏力、腹泻、消瘦或腰背部酸痛等症状;4.慢性胰腺炎反复发作者,尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎;主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤,实性假乳头状瘤患者,有血清CA19-9升高者;5.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者;6.有幽门螺杆菌(HP)阳性、口腔牙周炎史者。筛查建议1.上述对象以CA19-9等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查,B超也能提供相应的帮助;2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年一次CT或MR检查。预防建议1.戒烟、控酒;2.提倡清淡、易消化、低脂肪饮食;3.多食禽类、鱼虾类食物,提倡食用“十”字花科蔬菜,如青菜、白菜、萝卜、西兰花等;4.提倡户外有氧活动;5.为防止良性病变恶化,有胰管结石、导管内粘液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。十三、胆囊癌高危对象1.慢性结石性胆囊炎患者(结石越大风险越高);2.长有胆囊息肉(直径超过1厘米,特别是单发、宽蒂息肉)者;3.瓷化胆囊或胆囊萎缩者;4.胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者;5.胆囊腺肌症患者;6.慢性伤寒感染人群;7.原发性硬化性胆管炎人群;8.炎症性肠病人群;9.合并糖尿病人群。筛查建议1.高危人群:建议每6个月行血清CEA、CA199和肝胆B超检查;2.一般人群:建议每年行血清CEA、CA199和肝胆B超检查,尤其是女性。预防建议1.超过1厘米的胆囊息肉、超过1厘米的胆囊腺肌病患者,建议限期行胆囊切除术;有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、瓷化胆囊以及小于1厘米的胆囊腺肌症病患者,建议尽早行胆囊切除术。2.按照筛查建议进行定期体检。十四、脑部肿瘤高危对象脑部肿瘤的十大早期信号:1.头痛,常常清晨发作,较剧烈,起床轻度活动后逐渐缓解或消失;2.喷射状呕吐;3.视力模糊,视觉障碍;4.精神异常,常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现;5.单侧肢体感觉异常,痛觉、温觉、震动觉减退或消失;6.幻嗅;7.偏瘫或踉跄、醉酒步态;8.耳鸣、耳聋,多在打电话时,一耳听到,另一耳听不到;9.巨人症;10.幼儿发育停止。筛查建议重视脑部肿瘤的十大早期信号,需要到神经科或相关科室(眼科,耳鼻咽喉科,神经外科等)进一步检查。预防建议1.健康生活,避免熬夜;2.增加户外锻炼和运动,保持合理体重;3.合理饮食。本文部分来源网络,并适度修改。2020年02月18日 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俞力主任医师 北京友谊医院 消化内科 癌前病变,顾名思义就是癌症发生前的一些病理状态。 癌症的发生是一个多因素、长时间、渐进的过程,其过程可分为癌前病变、原位癌、浸润癌、转移癌四个阶段。 体内一个正常细胞从增生开始到完全癌变,是一个极其漫长的过程。而当你发现这个细胞出现异常增生时,它就有了癌变的可能性,如果再继续发展就有可能发展为癌,这个过程叫癌前病变。 简单来说,出现癌前病变,就有癌变的可能,但不是癌症,也不是一定发展成癌症。 癌前病变是多因素造成的,如慢性炎症、不良的生活方式及遗传因素。癌症都会经历癌前病变,但它们中的大部分可能会处于一种稳定状态,有的甚至会逆转到正常状态,最终有极小一部分演变成癌症。 因此,对于癌前病变,我们要有正确的认知: 1、癌前病变并不是癌,只是一个病理学名词,不是一种病名; 2、癌前病变大多数不会演变成癌,仅仅是其中少部分可能演变成癌症; 3、许多癌前病变可以通过改善生活习惯、对症治疗等,可以达到维持现状、甚至能够逆转,即使出现了进展,通过及时的复查发现,也能在癌变前进行手术根治。 消化道的哪些情况才叫癌前病变? 目前网上所传的有以下几种“癌前病变”:粘膜白斑、胃、肠道息肉、慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、肠化、胃溃疡、幽门螺杆菌感染等等。 1 食管粘膜白斑: 食管粘膜角化过度,出现白色斑块状变化,称为食管粘膜白斑。其实就好比手上长老茧。只在病理上发生角化不良和不典型增生改变,属癌前病变。 有报道其恶变率为5%。多见于40岁以上男性,主要是局部刺激(如吸烟、饮酒和刺激性食物等)和某种营养物质缺乏引起,一般无明显自觉症状,后期白斑对于热和刺激性食物特别敏感。 一般不需特殊治疗,但应祛除病因,包括戒除烟、酒、酸、辣等嗜好。大多呈良性经过,预后良好。 但要定期复查胃镜,发现白斑迅速扩大、表面粗糙、增厚、皲裂、破溃、硬结时,可出现胸骨后疼痛,应取活检排除癌变。 病变扩大者,尤其发生异型增生者,可在内镜下行局部切除或电灼治疗。 2 胃、肠道息肉: 胃肠道息肉大致分为两类:良性和肿瘤性。 前者一般不会恶变,后者则有恶变可能,属于真正的癌前病变,一旦发现必须予以切除。 肿瘤性的息肉就是”腺瘤性息肉”,包括三类: 管状腺瘤:起源于直肠或结肠的良性息肉被称为腺瘤,并可进展成为癌变肿瘤。腺瘤十分常见,尤其是在50岁之后。圆形或椭圆形,表面光滑或有分叶,大小不一,直径多<1cm,80%有蒂。此类息肉10年癌变率约1%-5%。 绒毛状腺瘤:较少见,多为单发。以直肠最常见,其次为乙状结肠。此类息肉癌变率较高,较管状腺瘤高10倍以上,10年癌变率达30-70%。 混合状腺瘤:这类癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间,癌变率达23%。 一般来说,直径较大的息肉存在癌变的可能性越大,数量越多,癌变机会越大。 3 慢性萎缩性胃炎: 慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型,呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少,功能减低),常伴肠上皮化生、异型增生、炎症等。 简单说,就是因为多种原因,胃粘膜变薄、分泌消化液的腺体减少了,并不是整个胃萎缩变小了。在55岁人群中非常普遍,检出率大于50%,所以对于中老年人萎缩,不必太担心,有些医生甚至称之为退行性疾病,就是人老了之后,都会或多或少出现这种情况。 世界卫生组织将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前疾病,但不是癌前病变,真正的癌前病变是发生不典型增生之后。 据报道萎缩性胃炎每年的癌变率为0.5%-1%,伴肠上皮化生或不典型增生时,发生胃癌的危险性增加。 萎缩性胃炎在发生肠化前根除掉幽门螺杆菌,对症治疗,改善生活习惯,有时候有可能会能够逆转,几乎能完全阻断其进展为肠型胃癌。 4 溃疡性结肠炎: 溃疡性结肠炎是以结肠黏膜的炎症和溃疡形成为病理改变的慢性非特异性的炎症性肠病。 临床主要表现为持续性或反复发作腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便,并伴有不同程度的全身症状,病变部位多位于直肠和远端结肠,累及结肠黏膜及黏膜下层,病理特点主要是黏膜层的弥漫性炎症改变。 有发作期和缓解期,病程长,病情轻重不等,易反复发作,治疗比较棘手。该病治疗总的原则为诱导并维持缓解,提高生活质量。由于该病反复发作,病程较长,难以治愈,被WHO列为世界难治性疾病。 一般而言,溃疡性结肠炎会不断加重且不会自行好转。虽然不能治愈,可以通过规范治疗,控制病情。 如果不加控制,反复爆发,肠粘膜受损,在重复修复过程中难免出错,出现异型增生,此时就算是癌前病变了。因此其只是患癌的风险相对较高,只要积极治疗,还是能防控的,算不上癌前病变。 5 胃粘膜肠化: 胃粘膜肠化,即胃粘膜受损伤时,自我修复能力不够,便会向隔壁的邻居——肠道学习本事来适应这种变化:如果学得好,把本事都学了过来,一般没啥问题,很少变癌(完全性肠化);如果学不好,就可能有问题,可能变癌(不完全性肠化),所以,有些肠化只需要复查,不需要治疗。 只有不完全性肠化,才勉强算得上是癌前病变,但离胃癌还有很远的路,只要规范治疗,根除幽门螺杆菌,定期复查,无症状不需要治疗,伴随你一辈子也没事。 6 幽门螺杆菌感染: 确切地说,幽门螺杆菌仅仅是一种致病因子,它与胃炎、溃疡、胃癌关系密切,是众多致癌因素中最为重要的一个,大约只有不到1%的感染者,不加治疗可能会最终罹患胃癌,反之,由于胃癌还有很多因素,不感染的人也不一定终身不会得癌。 根据今年的国家共识,18-40岁前根除幽门螺杆菌是最佳时期,能最大程度上预防胃癌。因此,一旦感染了幽门螺杆菌,只要没有抗衡因素,都建议立即根除。 7 胃溃疡: 大多数的胃溃疡是良性疾病,经过规范治疗4-8周即可痊愈,但即使是良性的胃溃疡,如果不规范治疗,导致迁延不愈、反复发作,在反反复复的修复、损伤过程中,会出现不典型增生,就是“癌前病变”。 需要注意的是,溃疡型胃癌,和胃溃疡的内镜特征很难区别,但其实并不是溃疡,而是一开始就是癌,只是长得有点像胃溃疡而已。还有一种情况,就是溃疡与癌同时存在。 胃溃疡必须要取检化验,以明确性质,才好制定正确的治疗方案,不会放过胃癌。 8 最重要的癌前病变:不典型增生 胃上皮异型增生又称不典型增生、上皮内瘤变, 是指胃黏膜的结构和上皮偏离了正常状态,形态学上表现为细胞的异型性和腺体结构的紊乱。 研究表明异型增生是重要的癌前病变,是正常胃粘膜转化为胃癌之前的最后一个步骤。分为轻、中、重3类或低级别和高级别上皮内瘤变2类。 高级别上皮内瘤变也被称为原位癌,需要手术处理。它与胃癌的发生密切相关,胃镜随访研究发现:轻度异型增生的癌变率为2.53%,中度为4%-8%,重度为10%-83%。按2级分级系统,低级别发展为胃癌的可能性为9%,高级别为74%。 轻中度的异型增生要积极对症治疗和祛除病因,并定期复查;重度的建议立即镜下或手术干预。 异型增生被视为肠型胃癌早期诊断、早期防治的一个关键环节,胃癌前病变演变至胃癌需要一个相对较长的过程,如能对其进行积极的随访监测,并进行有效干预,阻断其向胃癌发展,将显著降低胃癌的发生率和死亡率。 小结 1、真正的癌前病变:不完全性肠化、巴雷特食管、各种异型增生、腺瘤性息肉,要积极治疗、定期复查,必要时内镜下切除;腺瘤性息肉一经发现格杀勿论,并定期复查; 2、对于萎缩性胃炎、食管粘膜白斑、炎症性肠病、胃溃疡、幽门螺杆菌、慢性食管炎等要积极规范治疗,并定期复查; 3、肠化、萎缩、良性息肉,没有症状的不必要治疗,定期复查即可。不必忧心忡忡。 4、相信医生,不要轻信网络。 注:本文章主要由其他同道总结,本人大致认同其观点,觉得有助于患友们理解自己的疾病,不至于产生恐慌心理,经同道同意转发于此。2020年01月05日 14644 12 92
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