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赵宏波副主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 一、发病原因食管是咽和胃之间的一段肌性食物通道。食管上端在第6颈椎下缘续于咽，沿脊柱前方下行，于第11胸椎体左侧连于胃贲门。食管癌是一种地域性分布很强的恶性肿瘤，世界各国和地区的发病率相差很大。我国高发，排在恶性肿瘤的第4位，年新发病例15万以上，占世界年发病例总数的一半多。美国和欧洲等西方国家的发病率明显低于亚非地区。而且，即使是在我国，高发区和低发区食管癌发病率也相差几十倍至几百倍。总之，食管癌的流行病学特点主要有：1、有明显的地域和人群分布，我国主要分布于太行山区河南、河北和山西省，大别山区的鄂皖交界地区，四川盆地和川西北，江苏省的苏北地区，闽粤交界地区和新疆哈萨克族居住地。2、食管癌高发区的中心区域发病率最高，向四周梯度降低。3、贫困地区高于富裕地区农村高于城市。4、有色人种高于白人。5、亚非国家高于欧美国家。6、男性高于女性，有家族史高于无家族史者。7、高发区正常人群的上皮细胞重度增生者常见。8、食管癌的发生率随着年龄增长而增加（多数为60－70岁）。食管癌准确的病因仍不完全清楚。多数认为，食管粘膜上皮肿瘤的发生是由于多种因素联合作用、长期慢性刺激的结果。①食管鳞癌发病高危人群共有的饮食特点是：进食过快、食物过热、高淀粉食物、很少或不吃蔬菜和水果。②其他可能的因素还包括：水土和食物中缺乏某些微量元素，亚硝酸盐类积蓄，食物结构不合理导致维生素和必要脂肪酸缺乏和各种原因导致食管粘膜长期慢性损伤，口腔卫生不良，长期嗜酒，大量吸烟，长期食用受霉菌（黄曲霉素）污染的食物，以及遗传等因素（河南林县食管癌患者中有家族史的占24％-61％）。③同食管腺癌发生关系最密切的是Barrett食管。所谓Barrett食管，就是食管胃结合部的食管鳞状上皮被胃反流物造成的食管粘膜损伤－愈合反复发生，从而导致柱状上皮化生的现象。这种柱状上皮不是先天保留下来的柱状粘膜，而是后来获得的，并有一个反复再修复的过程。一般认为，合并严重发育不良的Barrett食管是一种癌前病变，同浸润性腺癌有着密切的关系，需手术切除。食管癌多半发生在食管中段。上段、中段、下段食管癌的发生比例分别为15％、50％和35％。病理类型以鳞癌为主，约占95％。近年来，流行病学显示，在我国仍以鳞癌为主，发病率有一定的下降趋势。但是，在欧美食管癌的发病率却呈上升趋势，其中主要是食管腺癌。目前，欧美食管腺癌同鳞癌的比例各占一半。其中原因还不清楚，有人认为食管腺癌的增加可能同Barrett食管和肥胖有一定关系。二、症状1、早期症状食管癌的早期症状多不典型、没有特异性、时好时坏和反复出现。常见不适包括：①大口固体食物梗噎感。这是一种最常见的早期症状。一般在第一口进食时出现，以后即消失，几天到几个月出现一次，容易被忽视。也有持续出现的，但多误为咽炎或食管炎，自服消炎药后能缓解，实际上不服任何药物，症状亦可缓解，因为该症状的发生不是由于疾病的机械梗阻所致，而是病变部位的炎症，神经反射、食管痉挛等因素有关。随着病情进展，出现症状的间隔时间逐渐缩短，症状更趋明显。临床上极易误诊。②食管内异物感。约有15－21％的患者吞咽时自觉食管内有异物感。部分病人进食时感觉有异物黏附在食管壁上，吐不出、咽不下的不适感。异物感的部位多与食管病变的部位一致。③胸骨后疼痛、不适或梗噎感。进食后或不进食时出现轻度胸骨后疼痛感，时有时无，进食热食时更易出现。有时候吞咽食物时在某一部位停滞或轻度梗噎感。④下段食管癌还可以出现剑突下或上腹部不适，呃逆、嗳气。2、中晚期症状绝大多少食管癌患者到医院就诊时已经是中晚期。中晚期食管癌的临床症状主要包括：①吞咽困难90％左右的患者都是出现此症状后来医院就医，而且吞咽困难症状随时间流失呈进行性加重。开始进食大块食物时出现，逐步发展为进食米饭大小食物时也需要开水或稀饭冲下，随后发展为只能进食半流质或流质饮食，严重者最后滴水不进。这个过程一般仅需3－6个月。②梗阻严重者进食时完全梗阻，并常伴有持续性口吐泡沫样粘液。这是由于食管癌的浸润和炎症反射性引起食管腺和唾液腺分泌增加所致。粘液积存在食管内可导致返流、呕吐甚至引起呛咳，严重者出现吸入性肺炎。③疼痛多为进食时吞咽痛，晚期者出现持续性胸骨后或背部疼痛，其性质为钝痛或隐痛，亦有烧灼痛或刺痛，并伴有沉重感。疼痛的部位同病变的部位可以不一致。疼痛常常提示肿瘤已经有外侵，引起食管周围炎、纵隔炎，但也可以是肿瘤引起食管深层溃疡所致。疼痛严重不能入睡或伴有发热者，不但手术切除的可能性小，而且应注意肿瘤穿孔的可能。④出血少数食管癌病人也会因呕血或黑便而来医院就诊。肿瘤可浸润大血管特别是胸主动脉而造成致死性出血。对于有穿透性溃疡的病例特别是CT检查显示肿瘤侵犯胸主动脉者，应注意出血可能。⑤声音嘶哑常是肿瘤直接侵犯或气管食管沟淋巴结转移后压迫喉返神经引起。3、其他全身症状、转移症状和并发症①体重下降和发热。因梗阻而进食减少，营养情况日趋低下，消瘦、脱水常相继出现。肿瘤扩散时也会出现体重下降，发热等情况。肿瘤热多半发生在午后，38度左右，体温在早晨和上午往往正常。②肿瘤浸润穿透食管侵犯纵隔、气管、支气管、肺门、心包、大血管等，引起纵隔炎、脓肿、肺炎、肺脓肿、气管支气管瘘、致死性大出血等。③全身广泛转移引起的相应症状。如肺转移时，出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等；腹腔淋巴结转移时，出现腹痛，食欲下降等，肝转移时，出现右上腹痛、食欲下降、黄疸、腹水、大出血、昏迷等。④恶液质、脱水、衰竭。表现为极度消瘦和衰竭，常伴有水电介质紊乱。三、体征1、浅表淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大是食管癌患者的常见体征。颈段和胸段食管癌都有发生锁骨上淋巴结转移的可能。多数肿大淋巴结非常坚硬，如石质，固定。颈部淋巴结转移相对较少，主要来自颈段和上胸段食管癌。偶尔也有腋下淋巴结转移。除此之外，其他部位浅表淋巴结转移的概率非常低。2、声带活动受限或固定如果患者有声嘶，需行间接或直接喉镜检查，看是否有声带活动受限或固定。声嘶的原因大多是由于气管食管沟淋巴结肿大压迫或侵犯喉返神经所致，有时也有可能为肿瘤直接侵犯喉返神经。3、转移部位的相关体征肿瘤转移到其他部位可能会出现相对应的体征。如有骨骼疼痛，了解疼痛部位是否有局部压痛。4、一般状况应该注意患者全身营养状况，有无发热、贫血及恶病质情况。四、检查方法1、X线钡餐检查，也叫食管片。优点是简便，准确性高，病人痛苦少，不但可观察食管病灶部位，长度，梗阻程度，溃疡大小与深度，有无穿孔和瘘管形成，而且可观察食管粘膜和食管动力学改变。2、CT断层扫描/磁共振（MRI）。它不仅能看到病灶的部位、长度，还能看到食管壁的厚度、肿瘤外侵、同邻近脏器的关系、颈部或纵隔淋巴结的转移情况以及肺部转移情况。3、食管腔内超声(EUS)。它对病灶的T分期准确性高，约为70％－80％；同时对食管旁淋巴结转移的诊断率也高于CT扫描，高达70％以上。4、食管镜检查和活检食管镜检查是诊断食管癌比较可靠的方法。它可以在直视下观察肿瘤的大小、形态和部位，同时还可在病变部位活检或刷片检查。5、正电子发射计算机断层显像（PET）:它能发现原发灶和区域淋巴结转移，尤其对远处淋巴结和远处脏器转移有更高的敏感性。这一检查在欧美国家已被视为常规。6、腹部CT/B超：发现或排除腹部转移灶。7、ECT:如有怀疑骨转移，应该进行ECT检查。8、食管拉网：如果食管镜等无法取到病理时，食管拉网是取得细胞学诊断的另一方法。9、血常规、肝肾功能、心电图等。这些检查是为了评估患者的一般状况，为治疗选择提高参考。五、预防1、改变饮食习惯食管黏膜比较娇嫩，而且对热不敏感，高于65°C的饮食会烫伤黏膜。过于热烫、粗糙的食物在通过食管，接触黏膜上皮时，会烫伤食管黏膜上皮，使黏膜上皮发生破损、溃烂、出血等病变。不要进食过快，不要狼吞虎咽，不要吃饭菜速度过快。要禁食隔夜蔬菜、腐烂水果、发霉的粮食、市售的咸鱼咸肉和腌菜，以及煎、炸、烤的食品。饮水要注意水源，自来水也要防被污染，否则也会致癌。2.禁烟限酒吸烟的致癌面广，形成癌症可引起消化、呼吸、泌尿系的癌症。长期大量饮酒难免不食入致癌物。有的酒含亚硝胺、黄曲霉素等致癌物，还有醛醇等间接致癌物。3.改善营养不良蛋白质缺乏会出现食管粘膜增生，容易恶变;脂肪缺乏时有碍必须脂肪酸和脂溶性维生素的吸收，影响健康和降低免疫功能。要多吃新鲜蔬菜和水果，前者不能代替后者，因烹调中常破坏大量维生素和微量元素。4.补充微量元素患食管癌的病人常缺乏铁、钼、锌、锰、硒等微量元素和维生素A、B2、C;阿司匹林能防此病，故高危人群可在医师的指导下，补充相关的微量元素、维生素和药物来预防。5.积极诊治一般食管疾病患食管炎、白斑、息肉、憩室、贲门失弛缓症等，由于组织学改变、功能变异、局部受刺激，容易恶化形成癌症。一定要密切观察、积极治疗和采取有效措施预防。每年一次的胃镜检查，是发现早期食管癌至关重要的手段。03月06日
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康晓征副主任医师 医科院肿瘤医院 胸外科 进食后梗噎感、食物停滞感、胸骨后闷胀感等主诉是食管疾病（包括恶性与良性肿瘤）常见临床症状，并且短期内（通常1-3个月）进行性加重多提示恶性肿瘤可能性大。患者常采用配合饮水、少食、跳动辅助进食。然而，并非所有食管癌患者初始症状都是吞咽困难，梗阻症状出现时间与食管肿瘤病理学大体类型有关系。食管癌指食管黏膜上皮或者间叶组织来源的恶性肿瘤，常见病理类型包括鳞状细胞癌（我国发病率最高）、腺癌、肉瘤样癌、神经内分泌癌等。内镜下评估活检获取肿瘤组织进行病理学诊断是鉴别诊断的重要依据。根据病理学大体标本分型，局部进展期食管恶性肿瘤生长方式不同，被分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型及腔内型。其中，缩窄型导致食管管腔狭窄，阻碍食糜通过，患者主诉梗噎感最为明显。不同大体病理类型的食管恶性肿瘤在影像学评估中的特征也迥异，临床评估需要结合内镜学与影像学多模态综合分析，并且经过抗肿瘤治疗后再分期评估同样需要多维度评估。02月09日214
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尹俊主任医师 上海中山医院 胸外科 其实，食管癌与咽炎都有吞咽困难、有异物感时，咽炎异物感平时明显，进食时或可消失。那么，在我们的日常生活当中，我们可以通过以下几种方法来区别这两种疾病。1.异物感:异物感是食管癌的症状表现之一，但是在早期也并不算明显，同时也经常会被误认为是咽炎。慢性咽炎的咽喉异物感的特征是安静时明显，进食时减轻或消失，进食后又出现，而食道癌则是在食物吞咽时有异物感，伴有胸骨后痛、烧灼感等表现。2.咽部不适:慢性咽炎是咽部黏膜的慢性炎症，如干燥、闷胀感并常有胸骨后压迫、嗳气等；3辅助检查:临床上食道癌与咽炎鉴别方法还有钡餐造影检查、食道内拉网检查及喉镜或食道内窥镜检查及CT磁共振检查等，都可以正确区分咽炎与食管癌。4.发病年龄:咽炎可发生于任何年龄段人群；食管癌则多发于中老年人群，高危年龄段为45—65岁。5.用药效果：慢性咽炎使用消炎利喉药物，其症状会有所缓解，而食道癌使用这些消炎利喉药没有疗效，需要辅助检查进一步确诊。专家提示：如果有咽部不适、异物感等症状的患者，建议尽早到医院使用上述检查方法明确诊断，及时治疗。2023年09月22日536
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王敏主任医师 江苏省人民医院 消化内镜科 中国人喜欢吃热食喝热汤，常有家长说“趁热赶紧吃”，很多朋友爱吃涮羊肉、火锅等“烫嘴”的食物，还有朋友爱吃腌菜、酸菜等食物，这些生活习惯和食管癌之间有没有关系呢？今天我们就来说说食管癌的问题。（一）食管癌概述 2020年的国际癌症数据，中国年新发食管癌病例占到全球的50%以上，食管癌从“癌前病变”到“早期癌”再到“浸润性癌”会经历一系列演变过程，有超过50%的患者确诊食管癌时已经进入中晚期了。晚期食管癌治疗后，5年生存率仅仅为15%~30%左右，而早期食管癌治疗后，5年生存率可达90%以上，所以食管癌的早期发现、早期诊断和早期治疗就变得尤为重要。 需要注意的是，绝大多数早期食管癌无特异症状，少数患者仅会有以下自觉症状：1. 吞咽食物不順或疼痛感；2. 胸骨后疼痛或闷胀不适；3. 食管内异物感；4. 咽喉干燥与收缩感；5. 食物通过缓慢及滞留感。（二）食管癌主要发病因素 研究食管癌的发病率显示其呈现独特的地理分布特点，即在我国以太行山南端的河南、河北、山西三省交界地区的发病率最高。另外，山东、江苏、安徽、福建、湖北、陕西、新疆等地区也有相对集中的食管癌高发区。这些区域为何发病率如此高？究其原因主要有以下几个因素：1、爱吃烫食上述区域历来就有吃热食的习惯，有些人甚至能习以为常地吞下70～85℃的滚烫食物。但是食管可耐受的最高温度仅为50-60度，超过这个温度就会对食管黏膜造成损伤。长期吃烫食，反复伤害食管黏膜，会使其进入长期自我修复状态，发生慢性炎症，从而导致食管癌发生。2、吸烟、饮酒吸烟和饮酒是两个目前已经明确的可以诱发食管癌的危险因素。3、饮食结构单一中原地区的饮食主要以谷物为主，对于水果和蔬菜摄入量很少，新鲜蔬菜、蛋白质、维生素及某些微量元素摄入的较少，是食管癌高发区饮食习惯的共同特点。4、较多食用腌制、霉变的食物腌菜中含有的大量亚硝酸盐会诱发食管癌，长期食用有致癌作用的霉菌及其毒素污染的粮食、酸菜等，也可能导致食管癌的发生。5、遗传因素食管癌的发病有着明显的家族聚集现象，研究显示21%~61%食管癌患者有家族病史。（三）食管早癌筛查条件 目前食管癌筛查最常用技术是内镜下碘染色方法加活检病理，它可以有效发现癌前病变及早期食管癌。哪些人需要进行食管早癌筛查呢？专家建议年龄在40-79 岁之间，有以下一项危险因素者均属于高危人群，应及早进行胃肠镜等相关检查：1、既往有慢性萎缩性胃炎、胃肠息肉、恶性贫血等癌前疾病，有胃粘膜中度肠上皮化生、上皮内瘤变等癌前病变；2、有胃癌、食管癌、大肠癌等消化道肿瘤家族史（包括父母、兄弟姐妹等）；3、出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐、吞咽困难、黑便、血便等症状；4、喜食腌制、烟熏、煎烤、油炸食物（平均 3 顿 / 周）；5、有幽门螺杆菌感染；6、高盐饮食（平均盐摄入大于20g/天，约为3个啤酒瓶盖）；7、吸烟（平均 >200 支/年）；8、重度饮酒（平均折合酒精量 50g/ 天，饮酒量 × 酒精浓度 ×0.8= 酒精摄入量）。2022年12月05日154
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任小军医师 达州市中西医结合医院 消化内科 经常有朋友问，最近感觉有点吞咽困难，是不是得了食管癌？答案是：有这种可能性，建议做一个胃镜检查，排查一下这是一58岁的老病人，因为自己感觉近1月吞咽不适感，找我做胃镜，结果就是一个食管癌，不过，比较幸运的是，他这个是早期的，我们内镜下治疗后，3天就痊愈出院了。这是他胃镜图片：早期食管癌医一般没有什么特殊不适，一部分患者会出现吞咽不适感，那么怎么样的患者建议做一个胃镜，筛查一下呢：1.有吞咽不适感的患者2.年龄大于49岁，有吸烟饮酒进食速度快喜欢辛辣刺激食物喜欢吃烫食物喜欢吃烟熏食物的患者3.有肿瘤家族史的患者任小军医生长期致力于消化道早期肿瘤的筛查工作，经验丰富，检查仔细，有需要预约检查的朋友请及时于我联系地址：达州市中西医结合医院消化内科5楼消化内窥镜中心医技楼4楼2022年11月27日53
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胡卫东主任医师 武汉大学中南医院 胸外科 六旬老人吞咽困难，影响进食，日渐消瘦，就医才知不幸罹患食管癌。好在近日武汉大学中南医院胸外科医生以机器人手术精准为他清除了病灶，老人恢复良好，顺利出院。老人王某（化姓）家住武汉，半年前突然出现吃饭吞咽困难，他以为是年龄大了，食管变细，开始并没在意。而随着时间推移，王某进食越来越困难，到最后连稀饭、面条都不能够吞咽，遂于8月下旬由子女陪伴到中南医院就诊。胸外科胡卫东主任医师根据检验报告和患者现状初步诊断为食管癌，并告知需立即进行手术治疗。老爷子的身体无法承受更多，一家人立即同意手术。完善各项术前检查后，医生发现，患者食管上段淋巴结很多，神经血管粘连异常的紧，且肿大淋巴结卡在颈胸交界处，而既往的胸腔镜手术完成复杂动作和精细操作时容易受限，术中视野有限，难以清扫彻底。而达芬奇机器人系统，能结合3D立体成像，放大解剖视野，使视野更清晰，能让手术的精准度明显提高。经缜密周到的术前讨论，胡主任团队决定实施机器人手术。王某听后一脸茫然，表示只听过“微创手术”“胸腔镜手术”，对机器人手术非常陌生。于是，胡卫东耐心地讲解了该手术的优势，详细沟通后，患者及家属纷纷表示赞同做机器人手术。8月29日，胡主任医师团队为王某实施了机器人辅助胸腹联合腔镜三切口食管癌根治术。术中，胡主任操作娴熟，成功将食管癌切除，仔细游离出双侧喉返神经，对神经周围的淋巴结进行了彻底的清扫，同时清扫了上、中、下纵隔各站淋巴结。整个手术规范、精准、微创，耗时短，几乎无出血。术后第9天，患者便康复出院。据介绍，中南医院装配了第四代达芬奇机器人外科手术系统，它是目前世界上最先进的微创外科技术平台，由机械臂系统、医生控制台和成像系统三部分组成。以达芬奇机器人的四条机械臂为助力，外科主刀医生突破了人手、人眼和空间的局限，是人类利用高科技技术和临床手术相结合的最尖端形式，进一步实现精准化诊疗，开启胸外科高精尖微创手术新时代。与传统的腔镜手术相比，机器人手术更精准，3D高清影像技术，将视野放大10倍以上，便于医生清晰操作，提高手术精准度；更灵活，拥有7个自由度的可转弯手术机械臂；更稳定，自动滤除颤动技术，可以更高效地降低人手生理震动，提高手术精确性和稳定性，更好地实现精细切除、缝合；更微创，更小的创口、更隐形的疤痕、更少的术后副作用和更短的愈合周期。达芬奇机器人更适用于人体深部操作空间非常狭小的手术，将“不可能的手术”变为可能。此外，机器人手术很大程度上弥补了外科医生在体力上的短板，人机分离，医生坐着操作，避免了复杂手术长时间站立导致的疲劳，从而进一步提高了手术精准度。目前，中南医院胸外科机器人手术涵盖绝大部分胸外科领域病种，积累了相当丰富的临床经验，步入全国先进行列。胡卫东主任医师介绍，达芬奇机器人手术已成为中南医院胸外科的常规手术方式，具备所有手术共同的优势，因其更精准、创伤更小、出血更少，在治疗疑难重症病例具有很大优势，为高龄、危重患者的微创治疗带来新的希望。2022年10月28日178
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逄旭光副主任医师 上海中山医院 胸外科 食管癌是一种恶性程度较高的恶性肿瘤，大部分患者在就诊时就处于中晚期，在此时采取治疗措施往往效果已经不太理想，患者的长期生存的概率通常低于20%。那么，怎么才能在病变早期就能发现问题，及早诊断、尽早治疗，以获得比较好的治疗效果呢？食管是人体消化系统的一部分，上端起始于咽喉部，下端止于胃，是一个长条形器官。食管癌属于上皮源性肿瘤，起源于食管内层的粘膜层。在早期阶段，肿瘤表浅、扁平，患者很少会有不适症状。随着肿瘤进展，病灶逐渐向食管深层、管腔及平面等各方向生长、增大，造成食管管腔变窄、管壁僵硬，食物通过变得困难，患者就会出现进食后梗阻症状，且进行性加重。先是干硬食物梗阻感，然后是软食、半流质、流质食物、液体和水。此时患者就诊，病变大多已处于中晚期阶段，现有的治疗方法，包括外科手术、化疗、免疫治疗、放疗等，难以取得根治效果。要想取得理想的治疗效果，就需要在肿瘤的早期阶段及时发现、及时干预。如何早期发现？—胃镜检查。胃镜检查时，医生将一根类似软管的检查装置经口腔置入食管内，装置的头端安装有照明和摄像系统，可以让医生在显示屏幕上看到食管腔内粘膜表面的放大图像，从而能够寻找、定位可疑的病变，并进行活检，进一步送病理科化验，明确病变性质和程度。在不少发达国家，对于食管癌高危人群或一定年龄以上的人群，会进行每年一次的胃镜检查，即筛查。这样可以尽可能发现早期食管癌患者，早期诊断、治疗，推进国民的整体健康水平。这个经验其实非常值得我们借鉴，尤其是在食管癌高发区、有家族史和长期重度吸烟饮酒的中老年人群当中，定期的胃镜检查可以让许多人获益。并且，对于筛查出来的早期中的早期患者，存在胃镜下切除的机会，可以说是微创中的微创，这就避免了外科手术治疗带来的一系列问题和并发症。2022年10月26日912
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