-
方卫民主任医师 福建省肿瘤医院 胸部肿瘤外科 呃，食管癌总体来说是一个大的手术，呃，我们一般这边都做三眼啊，脖子一个切口，胸部一个切口，肚子一个切口啊，手术比较大啊，创伤比较大，虽然我们现在也做微创，但总体来说他手术会有一定的风险啊，比如说手术有时候开刀开进去切不掉或者切不干净啊，手术后出血，手术后呃，肺炎，呃，手术后吻合口瘘，或者一些比较不常见的，比如说啊，肺梗啊，心梗啊，或者麻醉的意外，呃，总体来说食管癌的手术，呃，大概有10%的并发症，呃，那死亡率大概1%-2%，呃，特别是呃肺炎所时候，我们很强调咳嗽啊，如果咳嗽咳的好，肺炎比较少，呃，如果肺炎呢，很容易引起呼吸衰竭，上呼吸机啊，甚至有生命的危险。2021年06月21日
639
0
0
-
2021年06月21日694
0
1
-
张杰主任医师 上海市胸科医院 胸外科 各位病友大家好，我是上海市胸科院胸外科张杰医生，很多患者会问我食管的早期有哪些症状，其实食管早期症状并不明显，偶尔有一些食管的哽咽，呃，停滞或者异物感，但是食管就是说食管发展到进展期的时候，它会出现呃，吞咽困难，先是紧肝食困难，机支半流滞，最后连这种流滞也很难咽下，严重的时候可能会有食管啊反吐，因此我们建议呃一两年做一个食管的筛查还是非常有必要的，在我们上海胸科院，我们食管镜有呃叫很细的，要鼻胃镜比一个小的指头还要细，那么做食管线的时候还可以用一些先进的办法，特殊的染色叫MBI，呃，这样的话能够呃发现一些非常非常。 早期的食管，那么非常早期的食管，它治疗的效果就比较好，我们可以通过内镜下切除这个保留脏器的手术。2021年06月20日869
0
6
-
丁学伟副主任医师 天津医科大学肿瘤医院 胃部肿瘤科 近年来，食管胃结合部癌的发病率逐渐升高， 食管胃结合部癌顾名思义就是发生在食管和胃交接处的肿瘤。 最多见的症状是吞咽不下，特别是固体食物时有呜咽感，可自行消失和复发。部分病人在吞咽食物时有咽下疼痛，引起的疼痛可以发生在剑突下或上腹部。到了晚期会发生广泛的扩散转移，严重的妨碍患者的日常饮食，所以患者的体重会急剧的下降。 胃镜诊断目的是为了确定是否存在肿瘤以及明确肿瘤的部位并对任何可疑的病变进行活检。记录肿瘤相对于门齿和食管胃接合部的位置、肿瘤长度、环周累及范围，以利于制定治疗计划。进行超声内镜（EUS）检查是重要的。仔细评估超声图像可提供肿瘤侵犯深度（T）、可能转移的异常的或增大的淋巴结（N）。 外科手术是食管胃结合部癌治疗方法的首选，尤其是早期食管胃结合部癌患者。手术方式可分为开放式手术和腹腔镜手术。近年来，随着外科技术的发展，越来越多的采用腹腔镜手术，其通过摄像机，能够放大手术视野，有利于精细操作，能够很好的保证手术治疗，而且其创伤小，患者恢复快。2021年06月16日1625
0
5
-
魏小丽副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 肿瘤内科 中山大学附属肿瘤医院 内科 魏小丽医生随着PD-1单抗为代表的免疫治疗在肿瘤治疗中越来越多的应用，免疫治疗在现今已相当普遍，但大众对其毒副作用的认识及管理的熟悉程度尚不及化疗。因此，希望通过这篇介绍免疫治疗的副作用及管理的科普宣传，可以帮助病友及家属及时留意所出现的相关症状，更好地应对可能出现的风险，早期发现和处理免疫治疗的副作用。一、免疫相关副作用的原理了解其原理，对于理解副反应的发生、表现和处理很重要。免疫治疗时，人体的免疫系统激活，对人体自身的正常组织细胞也可能产生免疫攻击，导致免疫治疗副作用的出现。理论上来说，人体中只要有免疫细胞存在的地方，都可能会出现免疫治疗的副反应。如果免疫相关副反应未及时发现，并且继续进行免疫治疗，有可能会造成免疫损伤的进一步放大，引起致命副作用。总结来说，免疫相关副作用的种类繁多，覆盖广泛。早发现、早处理是降低严重后果的重要措施。二、免疫相关副作用的分类及表现按照器官系统和常见程度进行分类：1.皮肤毒性常见：皮疹、瘙痒；少见：白癜风、斑秃、牛皮癣、大疱性类天疱疮等；表现：皮肤瘙痒或皮损，多数比较轻微，对症处理的情况下不影响继续免疫治疗。2.消化系统毒性常见：腹泻（结肠炎）、肝炎；少见：严重结肠炎、胰腺炎等；表现：腹泻大多比较轻微；肝炎多为转氨酶升高，少数病人出现胆红素升高，可无合并症状；严重的结肠炎可合并发热、腹痛、水样便、黏液脓血便、虚脱、呕吐等表现；胰腺炎轻微者可仅血清脂肪酶、淀粉酶升高，严重者可出现腹痛、腰背部疼痛、发热、腹泻、休克等表现，可能威胁生命。3.内分泌系统毒性常见：甲减；少见：甲亢、垂体炎、糖尿病、肾上腺功能不全等；表现：轻度的甲减、甲亢，常无特殊不适，仅通过甲功检查发现甲状腺激素水平的异常，中重度的甲亢可能出现心慌、烦躁的表现，中重度的甲减可能出现淡漠、皮肤浮肿、乏力、便秘、嗜睡等。暴发型的甲亢、I型糖尿病、垂体炎、肾上腺功能不全则一般起病急，并且潜在致命，症状表现明显，如出现多尿、口渴、体重下降、恶心、呕吐、呼气有烂苹果味、眩晕、昏厥、乏力、发热、头痛、视觉障碍等情况。4.呼吸系统毒性少见：间质性肺炎、肺结节等；表现：轻症者无不适，仅通过CT检查发现，中重度间质性肺炎可出现咳嗽、活动耐力下降、气促、呼吸困难。5. 骨骼肌肉毒性少见：肌炎、关节炎；表现：肌肉疼痛、无力、关节肿胀、关节疼痛等。6.神经系统毒性少见：重症肌无力、多神经根炎、脑膜炎、脊髓炎、格林-巴利综合征、周围神经病变等；表现：感觉异常、运动受限、无力、呼吸困难、头痛、昏迷等。7.心血管系统毒性少见：心肌炎、心律失常、心包积液、急性冠脉综合征等；表现：轻症者无明显不适，中重度损害可出现胸闷、心慌、活动耐力下降、晕厥等表现。8.其它少见毒性，如输注反应、血液毒性、肾损伤、眼毒性等。三、免疫相关副作用的监测1.出现时间免疫治疗毒性出现的时间，总体有一定规律，对于PD-1单抗，最常见出现在免疫治疗开始后数周到3个月内，部分双抗引起的毒性发生高峰在使用1-2次治疗后。但是针对个人来说，任何时间都可能出现。本人曾在临床上见过2位病友使用PD-1单抗达2年后才分别出现I型糖尿病合并酮症酸中毒和间质性肺炎的情况。文献也有报道免疫治疗结束后出现新发毒性的罕见情况。所以，在整个治疗过程中，都需要进行适当地监测。早发现、早处理是影响免疫毒性转归的关键，部分毒性早期并无临床症状，仅能通过检验检查发现。因此，免疫治疗毒性的监测包括定期的检验检查项目和病友的自我监测。2.检验项目每次治疗前：血常规、生化常规（电解质、肝肾功能、磷酸肌酸等）、心电图；每2-3月：心肌酶谱和心肌损伤指标、心脏彩超、垂体-肾上腺轴激素、甲状腺功能、脂肪酶、淀粉酶等；每次CT/MRI疗效评价时：留意是否出现肺部炎症、胰腺肿大或渗出表现、垂体肿大或渗出表现等。其它：合并乙肝，治疗前、出现肝酶升高时均需检测乙肝病毒DNA拷贝数；此外，出现临床症状表现时，需加测相应指标。临床上部分医生习惯了化疗时代的检验检查项目，可能并未定期为病友开立以上每2-3月需复查的检查项目，可定期提醒医生开立，长期监测以保障治疗安全。有的副作用如出现症状再行检验检查确诊，可能导致严重后果，比如心肌炎，出现症状再确诊和治疗的情况下，死亡率可达30-50%，而尽早通过心肌酶谱明确心肌炎的出现实现及时处理的情况下，则很少致死。3.自我监测主要指病友留意平时自身的不适症状、体征，如上述各种免疫相关副作用的表现。如果出现异常，一定及时与主管医生沟通。如果出现严重的不适，在与主管医生沟通的同时，需要尽快医院就诊，以及时处理部分急重症可能威胁生命的副反应。四、免疫相关副作用的治疗免疫治疗副作用的处理，有一些基本的规律和原则，包括对症治疗和抗炎治疗，大部分轻症者对症治疗即可，中重度毒性除了内分泌系统毒性外，可能需要用到激素抗炎处理，甚至用到一些免疫抑制剂、靶向免疫调节药。内分泌系统的毒性，免疫系统对内分泌腺体的破坏，多为不可逆的，因此激素并不能逆转毒性的发生，这种情况下如轻中度甲减常常不需要中断免疫治疗，行激素替代治疗即可。而有些可能威胁生命的内分泌系统毒性，如肾上腺危象、I型糖尿病，经过对症治疗好转后行激素替代治疗，可重启免疫治疗。具体的毒性处理需要遵循主管医生的医嘱。有一些共性的问题需要提醒病友：1. 首先最重要的，是坚持定期监测，做到早发现早处理，实现副作用的最佳转归。2. 激素的使用：如果使用到激素冲击治疗，一般出院后会转口服激素，切忌突然停止激素的使用，这样可能会造成免疫毒性的反跳。在口服激素过程中需要逐渐减量，越到低剂量激素时减量幅度要越小。减量过程中，如果症状再次加重或出现，可能出现了毒性的反弹，需尽快联系主治医生。整个激素的使用过程一般4周以上，有时6-8周或者更长。激素的使用过程中，注意同时使用护胃药。3. 出现甲减、垂体炎、肾上腺功能不全、I型糖尿病等内分泌系统的毒性，这种毒性是终身存在的，因此，激素替代治疗也是终身需要使用，不能自行停用。4. 出现严重的免疫治疗副作用（内分泌系统毒性除外），慎重再次使用免疫治疗。5. 免疫治疗毒性的处理过程中，可能会去到相应的专科，如心血管科、神经内科等，这些科室的医生对于免疫治疗不一定很了解，如果按常规疾病处理可能耽搁最佳处理时间，影响治疗效果。因此，一方面需要告知就诊医生自已的详细病史，包括正在进行免疫治疗，另一方面也要及时与肿瘤科主管医生沟通治疗建议。五、特殊人群的风险评估及管理1. 当前有活动性自身免疫性疾病，特别是正在使用免疫抑制剂的病友，禁用免疫治疗。2. 合并乙肝的病友，活动性肝炎期间不能开始免疫治疗，需要先抗乙肝病毒治疗控制肝炎。免疫治疗期间需坚持服用抗乙肝病毒药物，定期复测乙肝病毒DNA。自行停用抗乙肝药可能导致乙肝病毒激活，出现暴发性肝炎。3. 器官移植病友使用免疫治疗会增加移植物排斥风险，需慎用。最后，有研究发现免疫相关副反应的出现与好的抗肿瘤疗效相关，所以，请各位病友不要因为副反应的出现而过于担心和惧怕。总体来说，免疫治疗的毒性远低于化疗，病友的主观感受上比化疗舒适很多，大部分病友可能在使用免疫治疗过程中无特殊不适出现。但是，部分免疫治疗的副作用可能突发、凶险，希望各位病友做好长期监测，保障治疗安全。最后，欢迎各位病友交流咨询。2021年06月06日2618
3
8
-
王永辉主任医师 丽水市中心医院 肿瘤内科 可切除食管癌的治疗去年CSCO专家委员会基于CROSS-2012和NEOCRTEC5010两项研究，推荐对于局部晚期可切除的食管癌患者一线治疗采用术前放化疗联合手术的治疗模式。今年CSCO专家委员会在此基础上对于cT1b-cT2 N+ or cT3-cT4a , any N（胸段食管癌）新辅助同步放化疗+食管癌切除术的推荐添加了“顺铂+替吉奥”、“紫杉醇+顺铂”等NCRT同期化疗方案。对于老年患者建议使用卡培他滨或者替吉奥的单药化疗方案。 关于免疫治疗在新辅助治疗阶段的探索，CSCO专委会基于PALACE-1的Ib期单臂临床试验（术前帕博利珠单抗联合放化疗+手术）和NICE的II期临床试验（术前卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇+手术）两项研究的初步疗效，在2021版指南中对新辅助免疫治疗增加了注释m： ●对于外科评估可切除的局部进展期食管癌，围术期免疫治疗尚缺乏充分的循证医学证据，因此推荐在临床研究范畴内开展 ●食管癌术前新辅助免疫治疗推荐与放化疗或化疗的联合模式，周期数2-4周期。 术后辅助治疗今年免疫治疗在食管癌术后辅助治疗中获得重大突破，CSCO指南基于CheckMate 577的III期研究结果，2021版指南更新： ●将局部晚期食管癌患者接受过新辅助治疗和手术的并最终证实为非pCR患者术后可以接受免疫辅助治疗（纳武利尤单抗）为II级专家推荐。 CheckMate 577是一项全球Ⅲ期、随机、安慰剂对照的双盲研究，入组了Ⅱ/Ⅲ期EC/GEJC，腺癌或鳞癌患者。要求患者接受过新辅助放化疗，并进行了手术切除，达到R0切除，术后4~16周内参与随机分组，术后标本评估患者有残留肿瘤，≥ypT1或≥ypN1。研究共入组了794例患者，2∶1随机分配接受纳武利尤单抗 240mg Q2W×16周，之后为480mg Q4W治疗，或安慰剂治疗，总计治疗时长为1年。主要研究终点为无病生存期（DFS）。入组人群包括欧洲（38%）、美国和加拿大（32%）、亚洲（13%）和世界其他地区（16%）。接受纳武利尤单抗治疗的患者，89%的患者相对剂量强度≥90%。 主要终点分析显示，纳武利尤单抗对比安慰剂组显著延长DFS，降低31%的死亡风险，两组的中位DFS分别为22.4个月 vs 11.0个月（HR 0.69，95% CI：0.56~0.86；P=0.0003）。亚组分析显示，在预先设定的亚组中，所有亚组患者观察到一致的DFS获益。 安全性分析显示，纳武利尤单抗辅助治疗的总体安全性较好。纳武利尤单抗对比安慰剂组，任意级别的治疗相关不良事件（TRAE）发生率分别为71% vs 46%，3~4级TRAE发生率分别为13% vs 6%；严重TRAE发生率分别为8% vs 3%。发生率≥10%的TRAE主要包括疲劳、腹泻、瘙痒和皮疹。总体而言，纳武利尤单抗的耐受性较好。免疫相关TRAE分析发现，纳武利尤单抗辅助治疗的TRAE主要包括内分泌系统毒性、胃肠道毒性、肝脏毒性等。大多数的选择性TRAE为1~2级，3~4级选择性TRAE的发生率≤1%。纳武利尤单抗组最常见的3~4级选择性TRAE包括肺炎 （n = 4）和皮疹（n = 4），发生率均为0.8%；与之相比，安慰剂组发生率均为0.4%。 同时CSCO专委会在2021版指南中进一步规范了淋巴结清扫术式名称： ●颈部无可疑肿大淋巴结，胸中下段食管癌建议行胸腹完全二野淋巴结清扫（标准胸腹二野+上纵膈，特别是双侧喉返神经链淋巴结） 不可切除局部晚期食管癌的治疗这部分内容与2020版相同，但对不可切除食管癌的免疫治疗探索开展较多，目前KEYNOTE-975研究和国内III期研究Rationale-311都在入组招募中。2021版指南增加关于根治性放化疗联合免疫的注释。 ●不可手术食管癌的同步放化疗联合免疫治疗的相关研究正在进行中，尚缺乏充分的循证医学证据，因此推荐在临床研究范畴内开展 远处转移性食管癌的治疗原则在转移性食管癌的治疗原则一线治疗部分，CSCO专委会基于KEYNOTE-590研究、CHECKMATE-649和ESCORT-1研究的研究结果，在2021版指南做出以下更新： ●帕博利珠单抗+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）+顺铂方案列入CPS≥10晚期食管癌患者一线治疗的II级推荐 ●纳武利尤单抗+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）+奥沙利铂列入CPS≥5晚期食管癌患者一线治疗的II级推荐 ●白蛋白结合型紫杉醇+顺铂列入Ⅲ级推荐 ●卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+紫杉醇脂质体+奈达铂列入III级推荐 KEYNOTE-590研究是一项探索帕博利珠单抗联合化疗一线治疗食管癌的全球多中心、随机、对照、双盲、III期临床研究，共纳入749例不可切除的局部晚期或转移性食管癌患者，其中食管鳞癌548例。亚洲区域患者均在52.4%～52.5%左右，鳞癌患者占72.9%～73.5%左右，PD-L1 CPS≥10的比例在49.9%～52.4%左右。结果显示：在总体人群中，帕博利珠单抗联合化疗组的生存期明显优于化疗组（中位生存期mOS：12.4月 vs 9.8月；P < 0.0001；HR：0.73；95%CI：0.62～0.86）。进一步分析CPS≥10的患者中，帕博利珠单抗联合化疗组的生存优势显著（13.5月 vs 9.4月；P < 0.0001；HR：0.62；95%CI：0.49～0.78）。在无进展生存期（PFS）方面，所有人群、PD-L1 CPS≥10人群和食管鳞癌人群均达到研究终点，即在三个人群中，帕博利珠单抗联合化疗组的PFS都显著优于化疗组。基于此，本次CSCO指南将K药联合氟尿嘧啶（5-FU或卡培他滨）+顺铂方案列入PD-L1≥10%晚期食管癌患者一线治疗的II级推荐。 2021年3月24日，基于KEYNOTE-590研究结果，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准帕博利珠单抗联合含铂化疗一线治疗不可切除或不适合根治性放化疗的局部晚期或转移性的食管癌或胃食管交界部癌，无论PD-L1表达情况。帕博利珠单抗也因此成为全球首个且目前唯一一个获批一线治疗食管癌的PD-1免疫检查点抑制剂。 CheckMate-649是一项Ⅲ期随机、多中心、开放标签的临床研究，旨在评估与单独化疗相比，纳武利尤单抗联合化疗或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗用于治疗既往未接受过治疗的HER2阴性、晚期或转移性胃癌、胃食管结合部癌或食管腺癌患者的疗效。主要终点为OS和PFS。研究结果显示，在PD-L1 CPS≥5的患者中，纳武利尤单抗联合化疗组的中位OS为14.4个月，显著优于单独化疗组的11.1个月；与单独化疗组相比，纳武尤利单抗联合化疗组患者可显著降低死亡风险29%；纳武利尤单抗联合化疗组12个月生存率为57%，单独化疗组为46%。PD-L1 CPS≥5患者OS在PD-L1 CPS≥1和全人群中，与单独化疗相比，纳武利尤单抗+化疗的OS同样更优。且与单独化疗相比，纳武利尤单抗+化疗的客观缓解率（ORR）更高，应答更持久。PD-L1 CPS ≥ 1和全人群中OS在无进展生存期（PFS）方面，肿瘤表达PD-L1 CPS≥5的患者中，纳武尤利单抗+化疗PFS显著高于化疗（7.7 vs 6.0个月），降低32%疾病进展或死亡风险。在PD-L1 CPS≥1和全部随机化患者中，纳武尤利单抗+ 化疗的PFS同样优于对照组（CPS≥1：7.5 vs 6.9个月；全部随机化患者：7.7 vs 6.9个月）。PD-L1 CPS≥5、≥1和全人群PFS安全性方面，两组最常见任意级别与治疗相关不良事件（TRAEs）(≥25%)均为恶心、腹泻和外周神经病变，两组中肿瘤表达PD-L1 CPS≥5患者的TRAEs发生率与全部治疗的患者保持一致。纳武利尤单抗联合化疗的安全特性与既往研究一致，未出现新的安全性信号。本次CSCO指南将O药联合氟尿嘧啶（5-FU或卡培他滨）+奥沙利铂方案列入PD-L1≥5%晚期食管癌患者一线治疗的II级推荐！ 黄镜教授团队探索了卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼联合化疗用于不可切除的局部晚期或转移性食管鳞癌的疗效，结果显示，该方案的有效率ORR高达80%，DCR达96.7%，且不良反应可控，中位PFS和中位OS分别为6.85个月和19.43个月。基于本研究的结果，CSCO专家委员会将卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+紫杉醇脂质体+奈达铂作为晚期食管鳞癌患者一线治疗的III级推荐。 根据一线治疗回顾性研究，相对于紫杉醇联合顺铂，白蛋白结合型紫杉醇联合顺铂作为食管鳞癌一线治疗具有更高的客观缓解率和疾病控制率，无进展生存期显著提高，总生存有延长趋势，安全性方面，严重神经病变、关节痛和肌痛发生率更低。基于该结果，本次CSCO指南将白蛋白紫杉醇联合顺铂作为晚期食管鳞癌患者一线治疗的III级推荐。 在转移性食管癌的治疗原则二线治疗部分，CSCO专委会在2021版指南做出以下更新： ●卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼方案列入III级专家推荐 ●白蛋白结合型紫杉醇单药方案列入III级专家推荐 更新主要基于卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼联合治疗方案用于晚期二线食管癌的II 期单臂探索性研究。数据显示，ORR为43.3%，DCR率达到了93.3%，所以该方案列为晚期食管癌二线治疗的III级推荐。 此外白蛋白结合型紫杉醇单药二线治疗晚期食管癌，在30例可进行疗效分析的患者，发现中位PFS为4.1个月，ORR为33.3%，DCR为93.3%。所以白蛋白结合型紫杉醇单药列为晚期食管癌二线治疗的III级推荐。2021年06月01日4083
0
0
-
徐美东主任医师 上海市东方医院 消化内镜科 随着消化内镜技术的发展和普及，食管癌的早诊早治成为趋势，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已成为治疗早期食管癌的标准方法，与外科手术相比，其具有创伤小、病人恢复快等优势。 然而，食管ESD术后狭窄这一难题，限制了ESD在食管早癌中的应用。在较大范围的早期食管癌ESD后，缺损创面在愈合过程中极易形成狭窄，导致患者进食困难，严重影响患者的生活质量。据统计，在超过3/4周黏膜缺损的病人中，超过2/3者可出现术后食管狭窄；而在环周病变ESD术后的病人中，狭窄发生率高达100%[1]。这把高悬在食管ESD之上的“达摩克利斯之剑”，使患者和医师胆战心惊。如何破解这一难题？内镜医师们开始了漫长和艰苦的探索。 一、早期尝试初见成效，仍待改进1、最早被应用于狭窄预防的是传统的狭窄治疗技术：内镜下扩张和支架置入术。球囊扩张是最早被用于预防ESD术后食管狭窄的方法之一。Ezoe等[2]纳入了41例黏膜缺损超过食管周径3/4的患者，比较应用和未应用球囊扩张的疗效差异。结果发现，预防性内镜下球囊扩张可以显著减少术后食管狭窄的发生率（59%/92%），减轻狭窄的严重程度，缩短治疗狭窄所需的疗程。但对于复杂食管狭窄，部分病人需要多次球囊扩张干预，效果难以长期维持。 2、食管支架则是另一种传统方法，其优势是可持续扩张狭窄的食管，当发生严重并发症或食管狭窄明显缓解时，食管支架可被取出。有临床研究表明，预防性置入全覆膜食管支架组食管狭窄的发生率为18.2%，显著低于未置入支架组的72.7%，并且预防性置入支架组出现食管狭窄后需要进行的扩张次数也显著低于未置入支架组[3]。但长期置入金属支架会有并发症，如支架移位、局部组织增生、再狭窄、食管穿孔、出血等。 上述两种传统疗法效果有限，内镜医师们开始寻求其他途径。 二、激素疗法大放异彩，带来曙光1、ESD术后创面修复过程中的疤痕形成、伤口收缩、过度炎症反应等被认为是导致狭窄的重要机制。糖皮质激素具有减轻炎症反应、抑制胶原合成、促进胶原分解、直接抑制细胞迁移和活化等多种功能，有利于减少组织纤维化从而防止ESD术后食管狭窄[4]。激素使用方法多样，包括局部注射、口服、联合应用等，操作较为简便，易于实施。目前已有十余项研究证实，激素可以降低食管ESD术后狭窄的发生率。该方法被日本指南和我国共识意见认定为ESD后预防食管狭窄的主要方案[5]。 2、不过，尽管激素疗效确切，但也存在着局限性： 局部注射激素可能会降低局部适度纤维化对食管壁的保护作用和缺损黏膜上皮化对细菌的隔离作用，还会带来机械损伤，例如食管穿孔、纵隔脓肿、胸腔积液等并发症。 口服激素则存在全身并发症风险，包括伤口修复延迟、免疫抑制、糖尿病加重、股骨头坏死等，所以需严格监控药物使用。 而且，对于环周ESD术后狭窄的预防效果仍然欠佳。 因此，内镜医师们还在努力寻找更加完美的方案。 三、新型治疗层出不穷，尚难普及近年来，内镜医师也借鉴了其他领域针对创面修复、愈合及再生的疗法及药物，并推陈出新将其应用于食管ESD术后狭窄预防上，取得了一定的成果，主要包括以下几种方法： 1、创面覆盖 主要是应用一些促进愈合、抗炎的材料，将其覆盖于创面表面，常用的包括聚乙醇酸（PGA）和羧甲基纤维素钠（CMC）膜 。PGA是一种可以完全降解的合成材料，临床上主要用于外科手术创面的修补，Iizuka等[7]研究发现可将约7mmX5mm的PGA敷贴，于ESD术后立刻放置在伤口处，随后应用纤维蛋白胶喷洒固定，结果食管黏膜缺损超过1/2的患者中只有7.7%的人群发生了术后食管狭窄，且无不良事件发生。CMC膜可控制创面组织液渗出及促进创面快速愈合，并有减轻术后水肿和创面刺激的作用。Lua等[8]将7例ESD剥离超过环周3/4的患者术后立即予以CMC膜片覆盖，狭窄的发生率为57%（4/7），未发生严重的术后不良事件。但目前将膜覆盖于创面时的操作过程比较复杂，耗时较长，且容易受到进食、食管蠕动的影响，膜难以长期覆盖于创面。如何将膜固定并长期覆盖于ESD术后创面仍是需要解决的难题。 2、组织工程方法 指利用自体细胞或组织来填补创面缺损，目前包括细胞外基质（ECM）支架、自体细胞注射及细胞膜片移植等技术。其中细胞膜片移植研究较多，Kanai等[9]通过猪实验发现，创面覆盖细胞膜片的实验组人工溃疡面炎症及狭窄程度均明显轻于对照组。Ohki等[10]对9例大范围食管ESD术后创面移植自体口腔黏膜细胞膜片，结果显示，除1例环周黏膜缺损患者发生狭窄外，其余8例未发生狭窄。但细胞膜片制作耗时，价格昂贵，疗效亦不确切。 图片 3、自体黏膜移植 指将自体健康的食管、胃以及皮肤黏膜移植至ESD术后创面。Liao等[11]尝试了在9例环周病变患者食管ESD术后创面行自体食管黏膜移植，结果显示上皮再生的中位时间7.1天,移植存活率为96.5%。Hochberger等[12]首次将胃黏膜移植用于食管术后狭窄的预防，其将1例食管颈段早期鳞癌患者的自体胃黏膜移植至食管ESD术后缺损处，取得良好效果。Chai等[13]将大腿皮肤移植到ESD术后黏膜缺损处，通过食管全覆膜金属支架进行固定，术后1个月左右取出支架，移植皮肤黏膜存活率为80%，术后狭窄的发生率37.5%。 上述研究虽取得了部分可喜的结果，但大多为个例报道，操作相对复杂，其安全性、可行性以及有效性有待于进一步研究观察。而且，对于环周ESD术后狭窄依然缺乏令人满意的预防手段。 四、综合预防环周狭窄，前景可期环周ESD术后的狭窄预防是当前食管ESD围术期困扰内镜医师的最大难题，我国专家共识明确提出：对于全环周食管黏膜切除术后，不建议仅单纯使用激素预防狭窄。综合多种方式是预防环周狭窄的可行性方案。上海市东方医院内镜中心徐美东主任在前期激素预防食管ESD术后狭窄的成功实践基础上，创新性地将口服激素与其自主研发的自控式防狭窄水囊置入相结合，对环周ESD术后狭窄的预防效果颇佳，狭窄发生率显著低于既往研究结果。同时，对于已经发生ESD术后狭窄的病人，尤其是顽固性狭窄病人，在狭窄扩张后应用上述方法，亦可使大部分病人避免再狭窄的发生。（见往期文章：与食管狭窄，做一场斗争……） 相信通过一代又一代内镜人的努力，我们终将攻克ESD术后狭窄这一难题，最终造福病人！ 作者：孙明闯 审核：初元 王玉 参考文献： [1]中华医学会消化内镜学分会, 中国医师协会内镜医师分会, 北京医学会消化内镜学分会. 中国食管良恶性狭窄内镜下防治专家共识意见(2020,北京)[J]. 中华胃肠内镜电子杂志, 2020,7(4): 165-175. [2]EZOE Y, MUTO M, HORIMATSU T, et al. Efficacy of preventive endoscopic balloon dilation for esophageal stricture after endoscopic resection[J]. J Clin Gastroenterol, 2011,45(3): 222-227. [3]WEN J, LU Z, YANG Y, et al. Preventing stricture formation by covered esophageal stent placement after endoscopic submucosal dissection for early esophageal cancer[J]. Dig Dis Sci, 2014,59(3): 658-663. [4]KOCHHAR R, MAKHARIA G K. Usefulness of intralesional triamcinolone in treatment of benign esophageal strictures[J]. Gastrointest Endosc, 2002,56(6): 829-834. [5]ISHIHARA R, ARIMA M, IIZUKA T, et al. Endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection guidelines for esophageal cancer[J]. Dig Endosc, 2020,32(4): 452-493. [6]HIKICHI T, NAKAMURA J, TAKASUMI M, et al. Prevention of Stricture after Endoscopic Submucosal Dissection for Superficial Esophageal Cancer: A Review of the Literature[J]. J Clin Med, 2020,10(1). [7]IIZUKA T, KIKUCHI D, YAMADA A, et al. Polyglycolic acid sheet application to prevent esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection for esophageal squamous cell carcinoma[J]. Endoscopy, 2015,47(4): 341-344. [8]LUA G W, TANG J, LIU F, et al. Prevention of Esophageal Strictures After Endoscopic Submucosal Dissection: A Promising Therapy Using Carboxymethyl Cellulose Sheets[J]. Dig Dis Sci, 2016,61(6): 1763-1769. [9]KANAI N, YAMATO M, OHKI T, et al. Fabricated autologous epidermal cell sheets for the prevention of esophageal stricture after circumferential ESD in a porcine model[J]. Gastrointest Endosc, 2012,76(4): 873-881. [10]OHKI T, YAMATO M, OTA M, et al. Prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection using tissue-engineered cell sheets[J]. Gastroenterology, 2012,143(3): 582-588. [11]LIAO Z, LIAO G, YANG X, et al. Transplantation of autologous esophageal mucosa to prevent stricture after circumferential endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2018,88(3): 543-546. [12]HOCHBERGER J, KOEHLER P, WEDI E, et al. Transplantation of mucosa from stomach to esophagus to prevent stricture after circumferential endoscopic submucosal dissection of early squamous cell[J]. Gastroenterology, 2014,146(4): 906-909. [13]CHAI N, ZOU J, LINGHU E, et al. Autologous Skin-Grafting Surgery to Prevent Esophageal Stenosis After Complete Circular Endoscopic Submucosal Tunnel Dissection for Superficial Esophageal Neoplasms[J]. Am J Gastroenterol, 2019,114(5): 822-825. （转自东方内镜公众号） 专业特长： 徐美东教授是国内最早开展ESD治疗消化道早癌及癌前病变、POEM治疗贲门失弛缓症的专家之一，是我国乃至世界消化内镜切除技术迅速发展的推动者和引领者之一。除精通ESD、POEM以及STER等最新内镜技术外，还擅长ERCP治疗各种胆胰系统疾病，硬化剂及套扎治疗食管胃底静脉曲张，超声内镜诊断与介入治疗各种消化道疑难疾病，尤其是对内镜下扩张及支架治疗各种难治性消化道良恶性狭窄梗阻有独到造诣。在工作中重视技术创新与改良，并用以解决遇到的困难与问题，极大提高了内镜手术的安全性与便利性。 在国内率先开展了多项内镜诊疗新技术：如第一例急性完全性大肠梗阻的导管和支架治疗；第一例经鼻胃镜置管和支架术；第一例超声胃镜引导下胃空肠吻合术等新技术。其中“可回收金属支架治疗难治性消化道良性狭窄”与 “内镜下置管与金属支架治疗急性结直肠梗阻”因采用个体化全覆膜金属支架等方法治疗难治性消化道良性狭窄，以及在国内创新性地使用肠梗阻导管和内镜支架治疗完全性大肠梗阻、避免肠梗阻病人行腹部造瘘二次手术于2008年获得2项上海市优秀发明奖铜奖及“恩德斯医学科学技术奖——杰出成就奖"。 2011年在国际上首创STER（内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术）治疗各种消化道黏膜下肿瘤，该术式极大地提高了内镜切除手术的安全性，并被ASGE（美国胃肠内镜学会）作为治疗黏膜下肿瘤的标准安全手术方式写入治疗指南。多次应邀出席参加美国、意大利、西班牙、德国、荷兰、希腊、印度等世界各地举办的国际消化内镜学术大会，通过大会主题演讲及手术操作演示，在世界各地推广该技术。目前STER已经被国内外同行广泛接受并称之为“徐氏手术”，常规应用于临床，是世界内镜届为数不多由华人医师发明并被写入指南的手术。徐美东教授因STER获得2013年上海市优秀发明奖银奖、2014年首届中山医院新技术推广奖一等奖。以“荷包缝合”为主体的内镜缝合技术因解决了长期困扰内镜治疗的“穿孔”问题而获得2015年中山医院新技术推广奖二等奖。 教育背景： 徐美东教授1998年开始进入复旦大学附属中山医院工作学习，先后师从于著名的外科及内镜专家姚礼庆教授、秦新裕教授，攻读硕士及博士学位。2006年及2012年作为访问学者分别于香港中文大学威尔士亲王医院和美国哈佛大学附属Beth Israel Deaconess Medical Center以及Emory大学医院研修，主攻内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和超声内镜（EUS）等消化内镜新技术。 工作经历： 徐美东教授2015年起任复旦大学附属中山医院内镜中心副主任、胆胰内镜亚专科主任，2019年4月正式调入同济大学附属东方医院，担任消化内镜中心主任。现任同济大学附属东方医院副院长，消化内科及消化内镜中心主任，2020年入选人社部国家级百千万人才工程，获“有突出贡献中青年专家”称号，获上海工匠、上海市优秀学术带头人、上海领军人才、上海市医务工匠等称号。 以第一作者或通讯作者发表学术论文80余篇，其中SCI收录40余篇，包括《Gastroenterology》、《Gut》、《American Journal of Gastroenterology》、《Annals of Surgery》、《Gastrointestinal Endoscopy》、《Endoscopy》等世界顶级消化内镜或外科学杂志，单篇最高影响因子19.076分，SCI总分100余分。主编医学专著《隧道内镜治疗学》、《实用消化内镜手术学》、《消化系统疑难及少见病例临床荟萃》3部，同时参编医学专著10余部。担任《中华消化内镜杂志》、《中华临床医师杂志》、《中国现代医学杂志》、《中国内镜杂志》、《医学参考报》等杂志的编委和通讯编委。获得发明专利4项。于2019年获得国家科技进步二等奖，2017年获华夏医学科技一等奖以及教育部科技进步奖一等奖，2016年获上海市科技进步一等奖。 现任中华医学会消化内镜学分会全国委员、消化内镜隧道技术协作组副组长、内镜外科学组委员，中国医师协会内镜医师分会常务委员，第一届海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会副主任委员，上海市医学会消化内镜专科分会委员兼秘书，中国医师协会整合医学医师分会整合肿瘤学专业委员会常务委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会副主任委员，上海社会医疗机构协会消化专业委员会副主任委员，CSCO肿瘤微创外科专家委员会委员，上海市中西医结合学会消化内镜专业委员会常务委员，内镜临床诊疗质量评价专家委员会委员等。 特需门诊时间（本部）：周一下午，周三上午2021年05月28日8874
0
5
-
2021年05月18日2260
0
1
-
李进主任医师 上海市东方医院 肿瘤科 在医院的肿瘤科病房走一圈，每个人的脸上都是愁眉不展、怏怏不乐，仿佛周遭的一切，都被阴霾笼罩。造成这一切的原因无非是两个：一是患者的病情，二是治疗的费用。 小夏是一位坚强乐观的姑娘，抗癌多年，她不曾抱怨过治疗的艰辛，却总是为治疗费用发愁。她告诉我们：“都知道目前靶向药和PD-1抑制剂是抗癌的良药，但是动辄几万的治疗费用，很多家庭望而却步。我抗癌这几年，有幸可以一直吃PD-1，但现在也是越来越负担不起了。」 高昂的费用，成为抗癌家庭的重担2019年1月，国家癌症中心发布了全国癌症统计数据：2015年全国新发恶性肿瘤病例数约为392.9万例，平均每分钟有7.5个人被确诊为癌症?。癌症发病率和死亡率都极高，每年恶性肿瘤所致的医疗费用也是一笔不菲的价格。 2012年至2014年，国家癌症中心对我国37家三级医院常见癌症患者的医疗费用及其相关经济负担进行研究，结果显示：在14594名癌症患者中，家庭年均收入折合美元为8607美元，而每个新诊断的患者（诊断前2个月到诊断后10个月）的自付支出为4947美元（4875-5020），占家庭收入的57.5％?。高昂的费用已然成为每个抗癌家庭的沉重负担，而今年PD-1抑制剂的降价，为他们带来曙光。 2020医保目录落地，让老百姓用得起国产PD-12020年12月28日，国家医疗保障局、人力资源和社会保障部公布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》?。此次医保药品目录调整，共对162种药品进行了谈判，119种谈判成功，谈判成功率高达73.46%，谈判成功的药品平均降价50.64%。 此次调整还新增了17种抗癌药，如紫杉醇（白蛋白结合型）、奥沙利铂甘露醇注射液等。此外，目前已在国内上市的4种国产PD-1抑制剂，除信迪利单抗在2019年进入医保外，卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗和特瑞普利单抗均在此次进入医保行列。 4款国产PD-1抑制剂，最高降价幅度达85%卡瑞利珠单抗 本次谈判最令人惊喜的结果，莫过于卡瑞利珠单抗。恒瑞医药的艾瑞卡（注射用卡瑞利珠单抗）由之前的19800元/200mg降至2928元/200mg，不计算慈善赠药，降幅达85%。算上慈善赠药，每年治疗费用从11.88万元降至约5万元（医保报销前），这也意味着医保报销（按照70%的报销比例）后，患者实际支付的年治疗费用降至1.5万元左右，大大降低患者负担。 卡瑞利珠单抗是我国自主研发的PD-1抑制剂，目前国内获批的4个适应证全部进入医保：复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤三线治疗、肝癌二线治疗、非鳞状非小细胞肺癌一线联合治疗以及食管鳞癌二线治疗。 替雷利珠单抗 百济神州的自主创新PD-1抑制剂百泽安（替雷利珠单抗注射液）由之前的10688元/100mg降至2180元/100mg，单支降幅达80%。按照推荐剂量200mg以及每3周给药一次的频率，患者年治疗费用约7万元，医保报销后实际支付费用约1.5~2.2万元。 替雷利珠单抗目前有两大适应证进入医保：复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤三线治疗和尿路上皮癌三线治疗。 特瑞普利单抗 君实生物的拓益(特瑞普利单抗注射液)有三个规格入围，分别为80mg、240mg和100mg。以主流产品240mg为例，由之前的7200元/支降至2100.97元/支，降幅达71%。年治疗费用由18万元左右降至5万元左右（医保报销前），医保报销后个人支付费用约1~1.5万元。特瑞普利单抗目前进医保的适应证为黑色素瘤二线治疗。 信迪利单抗 信达生物的达伯舒（信迪利单抗注射液）是PD-1抑制剂中率先进入医保的，降价幅度达64%，目前患者实际支付价格约2.9万元（医保报销后），适应证为复发/难治性经典型霍奇金淋巴瘤的三线治疗。 得知国产PD-1抑制剂全纳入医保的消息，小夏露出一抹微笑，像是又有了坚持抗癌的动力。此次医保谈判对肿瘤患者带来的意义是巨大的，我们也有理由相信，未来将有越来越多的抗肿瘤药物被纳入医保，造福更多患者！ 参考文献： 1. 郑荣寿,孙可欣,张思维,曾红梅,邹小农,陈茹,顾秀瑛,魏文强,赫捷.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019(01):19-28. 2.Hui-YaoHuang,Ju-Fang Shi,Lan-Wei Guo,et al.Expenditure and financial burden for commoncancers in China: a hospital-based multicentre cross-sectional study[J]. TheLancet,2016,388. 3. 国家医疗保障局、人力资源社会保障部印发2020年国家医保药品目录. http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/12/28/art_14_4221.html2021年05月14日7427
0
1
-
李少雷主任医师 北京肿瘤医院 胸外科 总有很多这样的提问，我也有幸看过很多医院的术后病理报告，也会去看一些手术记录。很早就想写这个更新，但苦于术后是否做治疗，做什么样的治疗一直都没有标准答案，学术上争议也比较大，尝试在电脑上写过多次，最终都没有完成，半途而废。而且随着我对食管癌认识的不断更新，对术后辅助治疗的态度也有过颠覆性的改变，不同时期我给类似患者的回复是大相径庭的。但是最近，CheckMate 577研究结果的正式发表，NCCN指南迅雷不及掩耳之速度的更新，诱发我再次想把这个问题好好写一写，表明自己的理解，供患者家属在很多时候能理解医生之建议。如果是做了根治手术的患者，也就是说手术已经切除干净了，但是为了预防复发，医生还是建议继续做点治疗，这种治疗统称为术后辅助治疗。食管癌根治手术以后，到底还做不做辅助治疗，一直以来争议比较大。既往辅助治疗的临床试验都没有获得一个好的阳性结果，究其原因，食管癌手术是一个破坏性比较大的手术，需要切除食管，进行广泛的淋巴结清扫，做消化道重建，手术创伤往往涉及胸、腹、颈三部分，大多数患者术后身体羸弱，很难再坚持化疗、放疗等毒副作用比较大的治疗，所以很多临床试验不疾而终。NCCN（美国国家癌症中心网络）指南代表了最先进的诊治指南，就在今年以前，指南一直推荐根治性切除后的食管癌，不管分期如何，都是不需要做辅助治疗的，也就是说术后定期复查就可以了。但是随着CheckMate 577研究结果在The New England Journal of Medicine的发表，指南也同步迅速做出了更新。手术以后如果病理没达到完全缓解的患者，推荐做Nivolumab的辅助免疫治疗。577研究的入组标准是II-III期的食管或胃食管交界部癌，在经过放化疗+手术以后，病理上没有达到完全缓解的患者，按2：1的比例进行随机分组，三分之二的患者进入术后辅助Nivolumab治疗组（240mg每两周一次，16周之后改为480mg每四周一次，共计用药一年），另外三分之一的患者进入安慰剂对照组。对比两者的无病生存期（DFS）发现，532例免疫治疗患者的中位DFS是22.4个月，而安慰剂组仅有11.0个月。免疫治疗组的3-4级不良反应的发生率是13%，9%的患者因为副作用中止了治疗，安慰剂组出现3-4级不良反应的发生率是6%，中止治疗的概率是3%。从DFS的生存曲线可以看出，免疫治疗组的不复发率高于安慰剂组10个百分点左右。CSCO（中国临床肿瘤学会）指南代表了我们国家的专家共识，很多观念是“抄袭”国外的指南而来的，更像是专家共识，没有自主的临床试验数据做支撑。CSCO指南基本照搬了NCCN指南的推荐，对于切除干净的食管癌，不推荐术后再做治疗。最新的版本是2020年的，暂时没有更新。JES（日本食管学会）指南推荐手术后切除标本有淋巴结转移的患者做术后辅助化疗，较单纯手术可以使5年无病生存率从45%提高至55%，尽管如此，术后辅助化疗并没有带来总生存率的提高，但整体来说，日本的指南是推荐做术后辅助化疗的。577研究给我们带来了一个改变的契机和理由，我们发现副作用小的辅助免疫治疗降低了患者的复发率，再结合以前失败的临床试验，我们可以猜想辅助治疗获益的前提是患者得能耐受这样的治疗，并不会因此而使身体遭受更大的伤害。换一个角度来考虑这个问题，假设食管癌手术越做越微创，病人很容易从手术的创伤中恢复良好，那么更为激进的辅助治疗，比如辅助放化疗是否应该被重新评估其地位，而使得手术后的复发率进一步降低，是医生们未来应该思考的一个课题。不管怎样，外科医生的食管手术目前是越做越微创了，病人恢复的快且好。我个人相信，会有更多的患者从术后更为激进的辅助治疗中获益，这一点也是我时常不遵从指南，又觉得手术不踏实时，建议患者去做术后辅助放化疗的想法依据。如果食管癌手术没切除干净，也就是说病变在体内仍有残留，或者手术切缘可见癌残留（切缘阳性），那么术后是肯定要继续做治疗的，这种情况推荐术后做以放疗为主的治疗，比如放疗+化疗，比如同步放化疗。手术没切干净，需要继续做治疗，不在以上辅助治疗的讨论范围之列。那么很重要的问题来了，你的食管癌手术到底切干净了吗？切干净的手术被称之为R0手术（大概就是no residual的意思），第一考量切缘必须得是阴性。鉴于食管手术的特点，一般要关注的是食管的上切缘，还有肿瘤附近的环周切缘，遗憾的是，很多手术单位都不评估环周切缘的状况，尤其对于T3的病变，肿瘤已经侵及了食管的外膜，那么外膜更外面是否还有正常的组织被一并切除掉，决定了环周切缘是否阴性。如果本身是T1或T2的病变，肿瘤累及范围本身尚未达到外膜层，只要肿瘤局部的食管切除是完整的，那么环周切缘可以自动认为是阴性。对于环周切缘为阳性的病人，也被认为手术是没有切除干净的。对于T3或T3+病变，病理报告未提及环周切缘的情况，这样的手术是否为R0手术，是不被人知道的，属于不确切手术，参与手术的外科医生是最接近真相的人，或者连外科医生们自己都不清楚肿瘤是否被切除干净了，很多时候隐隐的感觉手术不踏实，会建议患者继续做治疗，但是又支支吾吾说不出确切理由，因为大多数的外科医生并不愿意承认自己做的手术是个不确切手术。对于T3和T3+的病期，本身能手术切除，患者就已经在很大程度上会获益了。食管手术是否切干净，第二考量就是淋巴结的清扫。NCCN指南推荐，对于术前没做过放化疗的患者，推荐手术至少要切除15枚淋巴结以上，才能更好的评估淋巴结分期。对于术前做过治疗的患者，到底应该切除多少淋巴结，尚没有确切的数目推荐，但大体也和没做治疗的患者一样，推荐切除类似的淋巴结数目。如果手术后病理报告显示淋巴结的数目不足15枚，外科医生应该承担主要责任，其次还跟病理医生是否分检了标本内的全部淋巴结有一定关系，如果外科医生切除的足够多，但是病理医生水平不行，也可能导致淋巴结的检出数目不足。目前公认的食管癌淋巴结清扫范围应该包含腹胸两野，尤其是上纵隔气管食管沟内的淋巴结（左右喉返神经旁的清扫）应该被包含在常规清扫范围之内，至于颈部的淋巴结是否做清扫，可以选择性的做，如果存在可疑或确切转移，那么必须做清扫。现如今，经左开胸一切口的食管鳞癌切除手术，限于无法清扫上纵隔淋巴结，以及上切缘可能过近，已经是接近被废弃的一种手术方式，如果不幸做了这样的手术，手术对于淋巴结的清扫质量是堪忧的，远期出现淋巴结复发的概率相对也是较高的。如果让我给一个外单位手术患者提供术后治疗建议，我会参考术前的分期检查资料、手术记录和术后的病理报告。尽管如此，手术记录和病理报告常存在与真实状况脱节的情况，手术记录是模板化的流程记录，未曾真实描述肿瘤的外侵以及淋巴结是否肿大等实质内容，病理报告不记录环周切缘，也不评估转移淋巴结是否包膜完整。手术到底切干净了没有，外人竟无从知道。如果你问主刀医生，他会承认自己手术没切干净吗，又或者你敢问吗？术后的治疗，得有据可循，有充分的证据这么干是能获益的，否则想当然的治疗是不可取的。比如，因为术后病理有脉管癌栓就要做辅助治疗，这是没有科学依据的。还有因为肿瘤是低分化的，难道就要做术后治疗吗？对于手术质量堪忧的不确切手术，病理报告和手术记录没有证据表明手术没切除干净，这种情况下到底还要不要补做术后治疗，真的是一个世界难题，我也无从回答。我自己做的手术，会尽可能把一些让自己不满意的地方写在手术记录里，陈述事实，同时也提醒自己，很多方面还有待改进。综上所述，手术后可以做辅助治疗来降低复发率，做与不做，首先应该参考手术医生的建议，如果手术医生建议做，尚需要看是否符合指南的推荐，是否有充分的理由。还有一些少见的情况，医生建议辅助治疗的背后是否有经济利益驱使，需要甄别，北医三院的张煜医生目前仍处在风口浪尖上，我很想声援他。更新之末，附上几个指南和577研究正式发表的原文：（链接:https://pan.baidu.com/s/1RwR_47wV8pzaa-BJoMrG7A密码:vlhk）2021年05月09日9811
23
95
食道癌相关科普号
张瑞星医生的科普号
张瑞星 主任医师
河北医科大学第四医院
消化内科
4227粉丝9.8万阅读
李少雷医生的科普号
李少雷 主任医师
北京大学肿瘤医院
胸外科
1万粉丝68.8万阅读
孙常波医生的科普号
孙常波 副主任医师
宁波市中医院
脾胃病科
84粉丝6.3万阅读