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李志刚主任医师 上海市胸科医院 胸外科 中国食管癌初诊有75%以上并不属于早期，按照国际和中国CSCO指南推荐，局部晚期食管癌应该给与术前新辅助治疗，治疗方式以放化疗、化疗为主，化疗+免疫治疗也在进行。但到底应在在术前使用几个疗程的治疗呢？这是一个非常非常重要和常见的临床问题。目前国际通用的术前治疗一般是两个疗程，如果是放化疗那就是4010Gy剂量的放疗配合周方案的化疗，或者两周期化疗。免疫治疗目前在临床研究中也通常推荐两个周期的治疗，但也有三周期的探索。为什么我们拟定手术的术前治疗都建议仍维持2周期呢，这主要还是担心更长时间的术前治疗期间会出现肿瘤进展，尤其是原发肿瘤部位的进展。特别是初诊是T3以上的肿瘤，如果经过2周期药物治疗后没有效果，应尽早手术，否则一旦进展有可能失去手术机会。但如果肿瘤退缩的很好，那么我们是不是就可以不做手术，持续增加药物治疗了呢？答案也是否定的，根据目前的临床结果，手术仍是预防复发的最佳手段，如果我们考虑持续的保守治疗，那么必须增加局部的放疗。放疗有些像手术，它是非常强力的局部治疗手段。也就是说即便我们不做手术了，局部也必须增加治疗以防止复发，我们观察发现局部复发在食管癌非手术治疗后很容易出现。现在我们似乎很清楚了，计划手术的术前药物治疗2周期仍是最合适的，治疗效果好的“免疫+化疗”至多也不要超过3周期，如果肿瘤退缩很好，不想手术了，建议及时增加放射治疗，然后进行保器官的持续药物维持治疗。2023年07月24日
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胥丰恺主治医师 上海中山医院 胸外科 根据2022年发表在中华消化外科杂志的《食管癌诊疗指南（2022年版）》，我们为各位食管术后就诊者整理一下目前推荐的术后复查方案，希望能帮到大家。（这里只针对胸外科手术后的就诊者，不包括胃镜下ESD手术后的就诊者）术后2年内每3个月复查1次，2~5年每半年复查1次，5年以后每年复查1次。（1）颈/胸/腹部CT平扫或增强指南里也允许采用颈、腹部B超替代颈、腹部CT，不过我个人推荐直接做颈/胸/腹部CT，一来超声诊断非常依赖检查者的经验，不同超声医师的判断不尽相同，且没有影像记录，没法前后对比，CT能有影像存档，方便复查过程中前后比对，更益于尽早发现复发、转移灶；二来颈/胸/腹部CT直接一次性扫下来，在不增加太多辐射的前提下，比分开做胸部CT与颈、腹部B超更便捷。至于做平扫还是增强，没有明确的硬性规定，建议根据主诊医生的习惯与要求。（2）肿瘤标志物CEA、CA199、CA125等食管癌目前没有特异性非常高的肿瘤标志物，CEA相对而言敏感性最高，CA199、CA125次之，定期复查这几个肿瘤标志物，也有助于早期发现复发、转移病灶。恶性肿瘤的治疗是一个长线作战过程，需要医生与就诊者共同努力，来打赢这场持久张，随着手术方式的不断进步与药物治疗方案的不断更迭，越来越多的就诊者获得长期生存与高质量生活。术后定期、规律、科学复查是这条荆棘路中重要的环节，希望大家不要错过或遗漏复查的时间节点与项目，如有可疑问题，及时就诊。参考文献：中华消化外科杂志,2022,21(10):1247-1268.以上是这次为大家分享的内容，今后我们还会不断发布医学专业科普内容，包括：食管疾病围手术期（住院期间）注意事项，肺手术后复查方案制定，肿瘤复发后的诊疗建议，肺结节就医与随访攻略，免疫治疗不良反应的识别与处理等等，希望给读者带来帮助。2023年07月20日229
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康晓征副主任医师 医科院肿瘤医院 胸外科 调查研究，是我们党的传家宝，是一代代中国共产党人从胜利走向胜利的谋事之基、成事之道。为了回答本文问题，是必须要进行广泛调查的。没有调查，就没有发言权，更没有决策权。吻合口瘘是食管癌术后主要外科并发症之一，涉及临床表现繁多，处置方法也因人而异，尚无公认规范化标准。因此，有必要进行全行业范围内的调查研究，归纳梳理吻合口瘘不同症状的临床意义，比较不同处理干预方法的有效性差异。近期，国外学者开展了一项全球范围的横断面调查，共计71家食管外科中心参与，回顾了2011年至2019年期间食管外科术后吻合口瘘病例的治疗资料。比较了三种不同吻合口瘘临床表现及治疗策略的利弊：（1）管状胃血供良好，无胸内引流前提下，仅行介入治疗对比对症支持治疗；（2）直接针对瘘口闭合对比胸内引流的各种处置方法；（3）管状胃已发生缺血坏死的前提下，瘘口旷置，代食管旁路重建术对比胸内引流处理。主要研究终点为术后90日内死亡率。该调查结果显示，共计1508例食管术后吻合口瘘患者纳入分析，425例（28.2%）仅有局部症状，548例（36.3%）具有胸腔内症状，145例（9.6%）出现管状胃缺血坏死征象，264例（17.5%）由于病历记录信息缺失进行了多重补填处理，126例（8.4%）被排除。经过倾向匹配评分法剔除混杂因素分析后，针对（1）型吻合口瘘的两种处置方法的90日内死亡率无统计学差异（风险差3.2%，95%CI-1.8%～8.2%）；针对（2）型吻合口瘘，瘘口闭合对比胸内引流的围术期死亡率也无显著差异（风险差5.8%，95%CI-1.2%～12.8%）；针对（3）型吻合口瘘，旷置术与引流术的围术期死亡率差异同样无显著差异（风险差0.1%，95%CI-21.4%～1.6%）。总之，采用创伤性越小的处置方式，相关并发症风险越低。参考文献：UbelsS,VerstegenMHP,KlarenbeekBR,etal.Treatmentofanastomoticleakafteroesophagectomyforoesophagealcancer:large,collaborative,observationalTENTACLEcohortstudy.BrJSurg.2023;110(7):852-863.谈及食管癌切除重建的不同吻合技术，尽管回顾性多中心队列研究常提供不同技术之间的吻合口狭窄或吻合口瘘发生率差异，然而笔者认为同主刀医师擅长方式及熟练程度密切相关，孰优孰劣难以简单地下定论。线上咨询常问到了的食管癌术后吻合口处理原则包括：（1）尽量修补瘘口缺损；（2）充分地外科引流，预防性或治疗性抗生素药物治疗；（3）充足的肠内营养支持治疗。参考文献：JärvinenT,Cools-LartigueJ,RobinsonE,etal.Hand-sewnversusstapledanastomosesforesophagectomy:Wewillprobablyneverknowwhichisbetter.JTCVSOpen.2021;7:338-352.2023年07月04日682
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郭晓彤主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 食管癌一般会进行手术治疗，但是食管癌术后可能会出现一些并发症，比如手术过后长时间吃饭成问题。患者由于术后复发、术后食管胃吻合口部位出现了瘢痕狭窄等，可能导致吞咽困难。另外还有可能出现食物反流、呕吐等情况，会对患者的生存和营养状况造成很大的影响，因此必须采取相应措施，具体应该怎么做呢？一、造成吻合口狭窄的原因食管癌根治术后仍有部分患者出现吞咽困难、食物反流、呕吐等表现，尤其在吞咽干性食物的时候。原因是什么呢？患者可能发生了术后吻合口狭窄。食管吻合口狭窄是食管癌患者术后最为常见的并发症。其主要原因是食管肿瘤切除术后由于食管下括约肌切除或功能不全，胃食管交界处的抗反流屏障消除或减弱，胃内容物易反流到食管引起吻合口及附近炎症，继而纤维组织增生而致吻合口狭窄。二、吻合口狭窄如何治疗？对于食管癌术后发生的吻合口狭窄，如无临床症状或症状较轻，可通过调整饮食治疗，每日三餐要进食固体食物。但对于吻合口狭窄导致进食梗阻症状较重的，可在内镜下或介入下行球囊扩张术或支架置入术等。食管吻合口狭窄的治疗可分为手术治疗和保守治疗两大类：①手术治疗：一般较少采用。②保守治疗：目前多采用微创治疗，包括硬质扩张器扩张法、内窥镜引导下球囊扩张器扩张法、内窥镜引导下食管支架置入术等。③球囊扩张者术后进食：应在扩张后2小时，先少量饮水无呛咳后，当日可先进食流食或半流食。如患者进食顺畅，次日可以逐渐过渡到普食，进食时应细嚼慢咽，以免因狭窄未完全扩张而引起食物嵌顿。④内窥镜引导下食管支架置入术后饮食：术后6小时根据病情可指导患者进流食，如患者进食顺畅，可逐步进半流食和普食。进食时取半坐卧位，并在餐后饮水，用以清洁可能停留在支架上的食物碎屑。禁冷、烫的食物及冰、热水，避免引起支架热胀冷缩。进食后细嚼慢咽，避免吞食大块食物如肉块等，防止堵塞支架或导致支架变形移位。患者及其家属术后要定期随诊，行食管钡餐造影或内窥镜检査。若感觉食管内有异物脱落应及时就医。有一些食管癌的患者在术后虽然出现了吞咽困难的情况，不过症状并不是很严重，这个时候可以尝试改变体位，让吞咽变得更容易一些。比如说可以弓着腰，这样在吞咽食物的时候就不会那么困难，而且也不容易出现呛咳现象。不过体位并不是固定的，不同的患者需要改变的体位也不一样，可根据自身情况而定。三、食管癌术后应该怎么吃？禁食期术后早期，由于胃肠功能没有恢复，吻合口也需要时间生长，患者需要停留胃管进行胃肠减压。医生会根据患者的情况选择静脉输注高营养物质或通过肠内营养管输注由营养室特别配制的肠内营养液。输注肠内营养液的量和速度是由少到多，由慢到快。在此过程中，还要密切了解和关注患者有无腹痛、腹胀、腹泻等情况发生，随时调整营养液的配方、输注的速度和每天的量。流质期术后一周左右，患者的胃肠功能开始逐步恢复，有肛门排气或大便，食管里面的吻合口也逐渐生长愈合了。这时需到X光室进行吞钡检查，确认吻合口生长无异常后，医生就会将胃管与负压瓶分离，并嘱咐患者分次试饮少量的温开水。观察一天无呛咳、腹胀等不适后，第二天将胃管拔掉，通知病人开始少量多餐进食流质食物（一般的标准是每次50ml，每隔2小时一次）。刚开始进食时，由于胃肠道较长时间没有东西消化，主张以浓稠的米汤为主，不宜过早喝营养丰富的肉汤类。待肠胃重新适应食物的消化后，才开始喝一些营养丰富的肉类汤（包括肉米汤），每3小时一次，每次100ml；逐渐增加量至200ml，并延长时间间隔。半流期经过3～5天的流质期饮食后，患者这时候可以开始进食少渣、易消化的肉末粥、面条、鸡蛋羹、豆腐等半流质食物，进食时应细嚼慢咽。正常饮食期一般从开始进食后的第二周起，患者就应尝试进食以馒头、蛋糕、软饭等成团状的普通食物，辅以炖烂的肉菜、香蕉等比较柔软的水果，以维持均衡的营养。避免进食纤维过长、质地过粗、过硬及带刺的食物，禁止进食煎炸、辛辣的食物，尽量减少进食甜食。食管癌手术很顺利，但是手术过后长时间吃饭成问题，患者经常会有吞咽困难的烦恼。所以减轻患者进食痛苦或预防因疾病进展而带来的痛苦，以提高患者及其家庭的生活质量，并尽可能地延长患者的生存时间，就显得尤为重要。2023年06月27日80
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张蓉副主任医师 西安市胸科医院 消化内科 食管气管瘘，是食管与气管和(或)支气管之间形成了异常通道，多由食管癌和肺癌等恶性肿瘤进展侵犯，以及放射治疗和化学治疗等导致。食管气管瘘可严重威胁患者生命，早期诊断和治疗非常重要，一经确诊，需立即治疗，以尽快封堵瘘口，缓解症状，改善患者生命质量。随着内镜诊疗技术的不断发展，内镜下支架置入治疗成为食管气管瘘的首选姑息治疗手段，在改善食管气管瘘患者临床症状、改善患者生命质量和延长患者生存期等方面具有重要作用。66岁的刘大爷因“确诊食管癌1年，进食呛咳2月”来我院就诊，胃镜检查提示：据门齿26-35cm可见菜花样隆起，管腔狭窄，镜身通过困难，据门齿29cm处可见一瘘口形成，2月前吞咽困难加重，无法进食，伴有反复发热、饮水呛咳、胸痛，身体状况日渐衰竭。 为了帮助患者解决食管气管瘘所导致问题，西安市胸科医院消化中心张蓉主任对患者病情进行仔细评估，同时完善胃镜下检查，胃镜检查提示食管癌伴食管气管瘘，建议行内镜下食管支架置入术，切实解决患者的进食问题。于是刘大爷接受了胃镜下食管支架置入术，术后立刻恢复饮食饮水。患者再也没有出现进食哽咽和呛咳的情况，体温恢复正常，生活质量得到了极大的改善。食管气管瘘是临床少见病，其病因复杂，创伤、肿瘤、异物及感染是其常见原因。临床特征表现为吞咽或进食后阵发性呛咳，部分患者可表现为复发性肺炎。食管或气管X线造影具有重要诊断价值，胃镜和支气管镜检查可确诊。食管气管瘘的治疗原则是：将消化道与呼吸道隔断、营养支持、控制肺部感染。 消化内镜治疗为良恶性食管气管瘘提供了一种微创和安全的治疗选择，可有效改善患者的生命质量，延长患者的生存期。随着消化内镜技术的发展及多学科的合作，食管气管瘘的消化内镜治疗手段和效果将日趋完善。2023年05月25日374
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李瑾主任医师 中山大学附属第八医院 消化内科 呃，这个患者问放疗引起来的食管气管瘘有什么办法封堵漏吗？啊，这种可以用用个支架就可以的，放个支架就可以把那个漏，有那种带膜的支架，附膜的支架就可以把它封住的，如果log口真的很小的话，也可以尝试一下，在内镜下，在食管那个地方，我们用夹子把它夹一下看看哈，这个放这个支架有几种方法的，食管里面放或者看气管里面放啊都可以，我们可以先试一下食管里面放可能更更好放一些，嗯，试一下哈。 其实有的时候如果这个肉比较小的话，也不一定要封堵，它自己会长好的，你可以先呃上一个营养管，就是我们的这个营养管到胃里面去，不到食管，我吃东西的话，你不经过食管，食管它会长好的哈，呃，所以有几种方法，嗯，你可以去在我们消化科来用内镜评估一下。 结肠癌转移。2023年05月19日7
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黄德波副主任医师 泰安市肿瘤防治院 放疗科 @食管表浅癌内镜切除术后预防术后狭窄的建议是什么？推荐声明：有强烈证据推荐口服泼尼松治疗、黏膜下注射曲安西龙或同时口服泼尼松联合黏膜下注射曲安西龙来预防内镜切除术后狭窄。(共识率:85.2%[23/27]，证据强度:C)。 @对于临床分期为I期(T1bN0M0)胸段食管癌患者，食管切除术和根治性放化疗哪个更好？推荐声明：低级别证据推荐对临床分期为I期(T1bN0M0)胸段食管癌患者进行食管切除术；同样低级别证据推荐对临床分期I期但希望保留食管的患者进行根治性同步放化疗，但需进行密切的随访和及时的挽救治疗。(共识率:92.3%[24/26]，证据强度:C)。 @对于浅表性食管癌内镜治疗发现pT1a-MM病变侵犯血管或发现pT1b-SM的病变，建议将哪种治疗方法作为补充——食管切除术或化放疗？推荐声明：有证据表明，对于经内镜治疗食管浅表癌后明确为pT1a-MM病变伴血管侵犯或证实为pT1b-SM病变的患者，建议将食管切除术或放化疗作为补充治疗方式；然而，目前还没有足够的证据证明哪一种更优。(共识率:89.3%[25/28]；证据强度:C)。 @对于Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，应该推荐手术为主还是根治性放化疗为主？推荐声明：低级别证据推荐对Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者以外科手术为主要治疗方式。(共识率:100%[28/28]，证据强度:C)。 @对于手术作为主要治疗手段的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，是推荐术前化疗还是术前放化疗？推荐声明：对于手术作为主要治疗手段的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者，高级别证据推荐术前采用多西他赛+顺铂+5-FU三联化疗方案。(共识率:84%[21/25]，证据强度:A) @经历过术前新辅助治疗加手术的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者是否还推荐术后辅助治疗？推荐声明：(1)对于接受术前放化疗联合根治性切除术后达到病理完全缓解的II或III期食管癌患者，高级别证据推荐术后nivolumab治疗，无论组织学类型或PD-L1表达水平如何。(共识率:81%[21/26]，证据强度:A)(2)对于接受术前化疗后行根治性切除手术，但未能达到病理完全缓解的II或III期食管癌患者，目前没有证据推荐术后nivolumab治疗。(共识率:92%[24/26]，证据强度:D) @未接受手术的食管癌患者，经根治性放化疗后有残留或复发，是否建议进行挽救性手术？推荐声明：对于未接受手术的食管癌患者，低级别证据推荐对放化疗后的残留或复发病灶进行挽救性手术。(共识率:96.4%[27/28]，证据强度:C)。 @对于不能切除的IVA期食管癌推荐放化疗吗？推荐声明：仅仅有低级别证据推荐根治性化放疗来处理不能切除的IVA期食管癌。(共识率:100%[28/28]；证据强度:C)。 @根治性化放疗后完全缓解的Ⅱ期、Ⅲ期或IVA期食管癌患者，是否建议巩固化疗？推荐声明：仅仅有低级别证据推荐对根治性化放疗后完全缓解的Ⅱ期、Ⅲ期或IVA期食管癌患者行巩固化疗。(共识率:96.4%[27/28]；证据强度:C)。@对于不可切除的局部晚期食管癌(cT4[例如，侵犯主动脉、气管、支气管]N0-3M0)患者，根治性放化疗或诱导化疗后转化为可切除，是否建议手术切除？推荐声明:对于不可切除的局部晚期食管癌(cT4[例如，侵犯主动脉、气管、支气管]N0-3M0)患者，在根治性放化疗或诱导化疗后转化为可切除的，低级别证据推荐进行外科手术。(共识率:89.3%[25/28]；证据强度:C)。 @对于不能切除的晚期/复发性食管癌患者，推荐什么一线治疗方案？推荐声明：① 高级别证据推荐pembrolizumab+顺铂+5-FU疗法作为不能切除的晚期/复发食管癌患者的一线方案。(共识率:92.3%[24/26]；证据强度:A)。 ②高级别证据推荐nivolumab+顺铂+5-FU治疗或nivolumab+ipilimumab治疗作为不可切除、晚期/复发性食管癌的一线治疗，但应考虑患者的一般情况、肿瘤PD-L1表达水平(TPS)和治疗耐受性。(共识率:88.0%[22/25]；证据强度:A) @对于不能手术切除的晚期/复发性食管癌患者，推荐什么二线治疗方案？推荐声明： 无PD-1抗体治疗史的患者：a. 对于无PD-1治疗史的患者，高级别证据推荐使用nivolumab治疗鳞状细胞癌。(共识率:100%[25/25]；证据强度:A)b. 对于无PD-1治疗史的患者，低级别证据推荐Pembrolizumab治疗CPS≥10或MSI-H或TMB-H的鳞状细胞癌。(共识率:96.2%[25/26]；证据强度:B) 无紫杉类治疗史的患者c. 对于无PD-1治疗史且没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:96.4%[27/28]；证据强度:C)d. 对于有抗PD-1治疗史，但没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:100%[28/28]；证据强度:C) @对于不能切除的晚期/复发性食管癌患者，如果氟尿嘧啶+铂类作为一线治疗，抗PD-1抗体治疗作为二线治疗，三线治疗的推荐是什么？推荐声明：对于没有紫杉类治疗史的患者，低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:100%[28/28]，证据强度:C) @是否推荐姑息性放疗用于治疗IVB期食管癌伴梗阻的患者？推荐声明：低级别证据推荐姑息性放疗用于IVB期食管癌伴梗阻的患者。(共识:100%[28/28]；证据强度:C) 参考：https://doi.org/10.1007/s10388-023-00993-22023年05月03日81
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黄德波副主任医师 泰安市肿瘤防治院 放疗科 内镜监测对于食管癌放化疗后完全缓解的患者，应进行CT或内镜以监测复发。由于如果早期发现食管腔内复发可以通过挽救性治疗治愈，因此从生活质量(QOL)和预后的角度来看，内镜监测是非常重要的。即使根治性放化疗后达到完全缓解，原发性肿瘤的复发率仍然很高。达到完全缓解后的1个月进行一次内镜检查，第1年内每2-3个月检查一次，随后每4-6个月检查一次，以及早发现食管原发灶的局部复发。即便没有达到完全缓解，治疗后定期内镜检查也很重要，这样可以早期发现残存病灶或复发灶，并通过内镜手段或手术进行挽救治疗。 手术治疗颈段食管癌的手术治疗在颈段食管癌的治疗中，经常需要同时进行喉切除术；因此，通常选择术前化放疗或根治性化放化疗来保喉。喉保留手术虽然能够保留发声功能，但可能会增加误吸和肺炎的风险，因此在选择这种治疗方法时需要谨慎。发声功能的丧失而导致的QOL的降低在经历了联合喉切除术的患者中造成了严重的问题。到目前为止，接受手术治疗的颈段食管癌患者与接受根治性化放疗的颈段食管癌患者在治疗后的预后方面没有显著差异。在选择这些患者的适当治疗时，应适当考虑QOL等因素。 胸段食管癌的手术治疗胸段食管癌通常伴有颈部、胸部和腹部区域的广泛淋巴结转移，需要进行三野淋巴结清扫术。除了传统的右开胸开腹手术，最近还引入了胸腔镜手术、腹腔镜手术、机器人辅助手术、纵隔镜手术和其他新的术式，尽管需要进一步的研究来确定它们的有效性和安全性。 胃食管结合部癌的手术治疗对于食管胃结合部癌，特别是Nishi分类的腺癌或SiewertII型癌的治疗策略和外科手术，目前还没有一致的意见。日本食管协会-日本胃癌协会联合工作组根据前瞻性研究中淋巴结组的转移率，提出了根据食管侵犯长度来确定最佳淋巴结清扫范围和手术方法。 围手术期管理及临床路径合适的围手术期管理以防止术后并发症是非常重要的。尽管许多机构已经引入了食管癌患者围手术期管理的临床路径，但在不同机构间有所不同，其有效性尚未确定。在欧美，快速康复外科手术(ERAS)已经作为一种新的围手术期管理方案引入许多外科手术，并且已经证明它可以减少食管切除术后的并发症，缩短住院时间。食管癌患者通常营养不良，ERAS指南指出营养评估和肠内营养可降低术后并发症的风险。许多机构都提供早期下床活动的术后康复方案，并且研究了术前康复降低术后并发症风险的可能性。 化疗/放疗术前/术后辅助治疗晚期食管癌不能通过单纯手术来完全控制，目前经明确了新辅助/辅助治疗的有效性。根据早期JCOG9907研究的结果，术前顺铂+5-FU(CF方案)治疗是标准治疗；然而，近期的JCOG1109研究显示，与术前CF组相比，术前多西他赛+顺铂+5-FU(DCF)治疗组的生存期明显延长，术前DCF方案现在被认为是新的标准治疗选择。由于术前治疗会增加治疗相关毒性，因此应采取预防不良事件的措施，并谨慎选择合适的患者。Checkmate-577研究证明了术后nivolumab治疗的有效性，术后没有达到病理完全缓解的患者中，使用nivolumab1年延长了无病生存期。但本研究招募的是接受术前放化疗的腺癌或鳞癌患者，这种治疗对接受术前化疗的患者是否有效尚不清楚，因为术前化疗是日本的标准治疗方法；因此，应仔细考虑风险获益比之后考虑是否接受术后nivolumab治疗。 放化疗对于局部晚期食管癌，放化疗比单纯放疗能提供更长的生存期，被作为非手术治疗的标准治疗手段，根治性化放疗适用于临床0 期至IVA期的患者。JCOG0502研究表明，临床I期患者放化疗的结果不劣于手术。尚没有研究直接比较临床II期或III期患者放化疗和手术孰优孰劣。如果患者拒绝手术，放化疗是最重要选择。在考虑最合适的治疗策略时，选择合适的放射剂量、靶区和化疗方案是很重要的，同时也要考虑放化疗后残留和复发病灶的挽救治疗。 单纯放疗根治性放疗推荐同步放化疗；当因并发症、高龄、一般状况不佳或其他原因等因素而无法应用化疗时，通常选择单纯放疗。此外，应避免不必要的延长放疗持续时间。 食管癌根治术后随访/复发后的治疗食管癌根治术后随访的目的是(1)早期发现和治疗复发灶，(2)在完成治疗后提供系统性管理并评估改善短期至中长期的QOL，以及(3)早期发现和治疗多原发性癌。注意异时性多原发性食管癌和发生于其他器官的双原发癌是非常重要的。需要确定基于共识的随访系统并验证其有效性。食管癌根治术后复发患者的生存率很低。根据复发类型(淋巴结/局部复发、远处器官复发、胸膜和腹膜复发或混合复发)、复发是否在手术区域以及复发时患者的一般情况，治疗方法各不相同。在许多报告的病例中，早期发现和治疗可以使患者长期存活，这取决于复发病灶的数目和范围；然而，目前几乎没有高水平的证据证明手术或(化)放疗可以根治复发性食管癌。但经常使用这些手段来控制复发病灶进一步恶化或改善患者的QOL，很少有研究比较这些治疗手段与最佳支持治疗之间的有效性。 姑息治疗应该为所有类型的癌症普遍提供姑息治疗，并且要求所有参与癌症治疗的医疗专业人员掌握姑息治疗的基本知识和技能。至于心理和精神方面，一些癌症患者出现焦虑和抑郁等精神症状，有必要将这类患者转诊给心理健康治疗专家。食管癌患者，出现吞咽困难、营养不良、咳嗽以及其他症状会降低QOL，因此即使在早期也应考虑提供特异性治疗以缓解这些症状并改善患者的QOL。 内镜下支架植入不可治愈的食管癌的患者可能会由于食管梗阻或食管瘘形成而出现各种症状，从而导致QOL恶化。姑息性(化学)放疗、食管支架和其他治疗方法用于改善由食管梗阻或食管瘘引起的症状。姑息性放疗不良事件发生率较低，并且在缓解疼痛方面比支架置入术更有效，而支架置入术更快速地改善吞咽困难。从患者偏好或患者状况的角度来看需要快速改善吞咽困难时，食管支架将是最佳的治疗选择。 在(化)放疗后出现癌性梗阻的不可治愈的食管癌患者中，食管支架是治疗选择之一。虽然放疗后食管支架置入会增加不良事件的风险，如出血、瘘和穿孔，但据报道，使用低张力的支架相对安全。除了食道支架术之外的另一个选择是建立营养通路，让病人可以转到家庭护理。经皮内镜胃造瘘术非常安全，与支架置入术相比，存活率更高。因严重梗阻而难以进行经皮内镜胃造口术的患者或者有腹部手术史的患者，可以进行开放式胃造瘘术或空肠造瘘术。 主动脉支架植入对于局部晚期食管癌患者，主动脉支架植入术可能是一种挽救生命的选择。然而，大多数关于主动脉支架植入术的报道都是个案报道，主动脉支架植入术的有效性尚未确定。此外，到目前为止，只有几个病例报告显示了预防性主动脉支架植入术在侵犯主动脉食管癌根治术中的有效性，还需要进一步的研究来评估其有效性。 参考：https://doi.org/10.1007/s10388-023-00994-12023年05月03日230
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刘文艺主治医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 •我得了什么样的食管癌？•癌症是否扩散到了其他的地方？•我有哪些治疗选择？•治疗将持续多久？是否有副作用？我的治疗将在哪里进行？•我能降低食管癌进展或复发的风险吗？•如果癌症复发或转移，我该怎么办？莫惊慌，解答您的问题，助您强力抗癌，为生命点亮希望的火光。 食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，可以发生在食管的任何部位。一般而言，男性比女性患病率高。食管癌是全世界第六大癌症死亡原因。我国是食管癌高发地区，不同省市的发病率不同。在某些地区，食管癌的发病率较高可能是由于吸烟、饮酒、特殊的饮食习惯所致。 •我得了什么样的食管癌？食管癌是根据癌细胞类型来分类的，明确的病理类型有助于确定您的治疗方案。食管癌的病理类型包括：•鳞状细胞癌。鳞状细胞是排列在食管表面的扁平薄细胞，鳞状细胞癌即起始于鳞状细胞，最常发生在食管的胸中段和胸上段。鳞状细胞癌是世界上最常见的食管癌，我国的食管癌病理类型以鳞状细胞癌为主。•腺癌。腺癌发生于食管粘液分泌腺的细胞，最常发生在食管胸下段。腺癌是欧美国家最常见的食管癌病理类型，主要好发于白人男性。•其他稀有类型。一些罕见的食管癌包括小细胞癌、肉瘤、淋巴瘤、黑色素瘤和绒毛膜癌。 •癌症是否扩散到了其他的地方？当确诊为食管癌时，您需要进一步进行检查评估全身状态，相应的血生化检查、颈胸腹部CT、颅脑MR、全身骨扫描、必要时行全身PET-CT检查及复查胃镜、支气管镜等以进行临床分期（cTNM分期）全面了解病情严重程度。您需要配合医生进行相应的评估检查工作。 •我有哪些治疗选择？食管癌的治疗方法包括外科手术、化疗、放疗、内镜治疗、靶向药物治疗及免疫疗法等。具体治疗措施取决于食管癌病理类型、临床分期、您的整体健康状况以及个人意愿。 外科手术治疗外科手术切除是治疗食管癌的首选方法，手术技术主要包括传统开放手术和腔镜微创手术。具体手术方式有：（1）左胸入路食管癌根治术（Sweet术式）；（2）经右胸和上腹正中切口入路食管癌根治术（Ivor-lewis术式）；（3）经颈胸腹部三切口入路食管癌根治术（McKeown术式）。以上术式均需经胸腔入路操作，不经胸腔入路的食管癌手术技术包括有食管内翻拔脱术和经颈纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术。 化学疗法（化疗）化学疗法是使用化学物质杀死癌细胞的药物治疗。在食管癌患者中，化学疗法使用的药物通常在（新辅助化疗）手术之前或之后（辅助化疗）。化学疗法也可以与放射疗法结合。对于癌症已经扩散到食管之外的晚期患者，可以单独使用化学疗法来缓解癌症引起的体征和症状。 放射疗法（放疗）放射疗法使用X射线或质子等高能射线杀死癌细胞。射线通常来自体外的机器，该机器将光束对准肿瘤（外照射）。另有少部分患者可以将射线源置于体内靠近肿瘤的位置（内照射）。放射疗法可用于缓解晚期食管癌的并发症，比如当肿瘤长到足以阻挡食物进入胃内时可通过放疗减轻梗阻症状。放疗的副作用包括皮肤反应，疼痛或吞咽困难以及对附近器官（如肺和心脏）的损害。对于中晚期食管癌患者我们会将放射疗法与化学疗法相结合，联合治疗可以增强每种疗法的有效性，但同时也会增加副作用发生的可能性和严重性。 内镜治疗对于部分早期食管癌，可以进行内镜下治疗，包括内镜下手术治疗、激光治疗、微波治疗、光动力治疗，内镜下手术治疗具体术式有：（1）内镜黏膜下剥离术（ESD）；（2）内镜下黏膜切除术（EMR）；（3）透明帽吸引法黏膜切除术（EMRC）；（4）内镜下分片黏膜切除术（EPMR）；（5）射频消融术（RFA）。 靶向药物治疗靶向药物治疗的重点是癌细胞内存在特定基因或分子靶点。通过阻断这些靶点，靶向药物治疗可以导致癌细胞死亡。靶向药物不是食管癌的常规治疗手段，常与化疗联合用于对其他治疗无效的晚期患者。 免疫疗法免疫疗法是应用药物帮助您的免疫系统对抗癌症的一种治疗方法。癌细胞产生的一些蛋白质使免疫系统细胞难以识别癌细胞，因此导致您体内对抗疾病的免疫系统不会攻击癌细胞，而免疫疗法通过干扰这一过程起作用。目前免疫疗法尚在临床研究中，对于部分晚期食管癌患者，可以考虑采用免疫疗法。 •治疗将持续多久？是否有副作用？我的治疗将在哪里进行？不同的治疗方案将持续不同时间，具体依病情严重程度和患者恢复情况而定。几乎任何癌症治疗都会有副作用，大部分副作用可能只持续几天或几周，但有的可能持续很长时间，而个别副作用甚至可能在您完成治疗多年后才出现。您需要有一个专业的医护团队为您进行诊治，建议您至中国医学科学院肿瘤医院深圳医院胸外科进行相应的咨询、治疗并保持长期的随访护理。 •我能降低食管癌进展或复发的风险吗？目前的研究证据已初步表明，吸烟和饮酒与食管癌风险增加有关。虽然尚不清楚吸烟是否会影响食管癌的生长或复发，但戒烟仍然有助于降低患上另一种与吸烟有关的癌症的风险。不吸烟和避免饮酒也有助于改善您的食欲和整体健康，帮助您更好地耐受后续治疗。采取其他健康的行为，比如保持良好心态，规律饮食，经常锻炼身体，维持健康的体重也可能有帮助。以上这些改变会对您的健康产生积极的影响，而这种影响将有助于降低食管癌进展或复发的风险。 •如果癌症复发或转移，我该怎么办？请您第一时间跟您既往的主诊医生取得联系并至医院进行诊治，治疗选择将取决于具体复发或转移情况、您以前接受过的治疗方案以及您目前的健康状况。 食管癌不可怕！通过您与医护团队共同努力，可以战胜癌症！2023年04月29日549
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