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沈成兴主任医师 上海市第六人民医院 心内科 又是没有专家门诊的周一,不过我们可以相约星期四,这几天有点倒春寒啊,所以我把外套也穿上了。上回书说到,本次重点解说什么是缺血性心肌病问题一、什么是缺血性心肌病?那什么是缺血性肌病?缺血疾病重点是心脏缺血,主要是因为血管的狭窄,造成了心脏的供血不足,造成了心功能不全。 这是最常见的一种形式或者原因。问题二缺血性心肌病有哪些临床症状?确诊疾病除了胸闷和心律失常以外,所谓的心悸了,它重点表现为活动后的气喘。 也就是运动耐量的大幅降低,也就是我们临床上常常讲的心力衰竭。 问题三缺血性心肌病由什么原因引起的?这种缺血性心力衰竭常常是由血管三兄弟出了故障造成的。前文我已经讲过,什么叫血管三兄弟啊,有前降支,有回旋支,有右冠状动脉,任何一个胸弟血管的狭窄或者阻塞,都会造成其他胸弟的劳累加剧,整个心脏,呃,心肌供血就会大幅降低,降低了心脏内功能。当然有一部分人大血管三兄弟啊,没什么大的问题,但同样会发生心绞痛,甚至心力衰竭。问题是血管三兄弟没有故障,为什么也会发生缺血性心肌病?它可能跟心脏的微血管有很大关系,现在越来越重视心脏微血管的功能异常。问题五如何改善心脏微血管功能异常?如何去改善这2022年03月21日 881 0 2
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杨明烽副主任医师 东阳市人民医院 心脏外科 上一篇,聊了心脏的老化,老化是必然出现的生命历程,上帝设计我们的身体时,有一定使用寿命的限制。这篇,聊聊心脏的劳损,几乎所有的心脏疾病最后阶段都会进入心力衰竭,心衰一词也是医生经常挂在嘴上的。心脏的功能,说简单也简单,就是一个推动血液循环的泵。对于一个泵,其出问题最显著的表现就是出水的力量不足了,而其具体的损坏原因可以是多样的。心脏也是如此,当心脏不能泵出足够的血液量以供机体,心脏这个泵就算出问题了,这就是心力衰竭。绝大多数心力衰竭是由心脏本身的问题造成的。1. 冠心病心脏推动血液循环也需要能量供应,心肌通过心脏表面的冠状动脉来摄取养分,当冠状动脉出现狭窄或闭塞后,心肌营养供应不足甚至因缺血坏死,就会造成心力衰竭,通俗的比喻是,老牛拉破车,不给老牛吃草,车即使一样沉,老牛也会累死。心肌梗死可能导致患者迅速因心衰死亡,心梗导致的室间隔穿孔、乳头肌断裂、室壁瘤也是大大损害心脏泵血功能。2. 瓣膜病最常见的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全。瓣膜的病变,相当于泵里的阀门坏了,泵出去的水又会倒流或者流得不畅,而造成泵的工作效率严重下降。老牛拉破车,这车轱辘卡壳了,或者打滑了,这车要是还得维持同样的速度,这牛必然更费劲。急性二尖瓣关闭不全,常因腱索断裂等造成,可以迅速引起心力衰竭。3. 心肌病心脏跳动的力量是由心肌产生的,心肌如果本身存在病变,其收缩效率也会下降。肥厚性心肌病,并不少见,大概千把人里就有一个。扩张型心肌病,诊断率更高,因为临床上常常难以精准区分心脏扩大的病因。心力衰竭的治疗,主要分为2个方面,一是解决可以解决的病因,比如瓣膜坏了,手术恢复瓣膜的功能,冠状动脉堵了,放支架或搭桥;二是降低心脏的工作负荷。如果心脏劳损太严重了,心脏移植,即换一个,也是一种治疗方案,只是适合的人,能救治的人数量有限。2022年01月27日 614 0 1
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张春芳主任医师 大庆龙南医院 心内科 心力衰竭仍然是全球医疗系统面临的重大挑战。2021年,心力衰竭和心肌病领域取得了很多的进展,涉及诊疗流程、药物治疗、器械治疗等方方面面。近日,Eur Heart J?刊文对2021年度心力衰竭和心肌病领域的研究进展及指南更新进行了详细的回顾和梳理。 提要: ??心力衰竭通用定义和分类发布,将心衰定义为一种临床综合征,其症状和/或体征由心脏异常引起,并存在利钠肽水平升高或心源性充血的客观证据。射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数轻度降低的心衰(HFmrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)以及射血分数改善的心衰(HFimpEF)的定义和分类与2021 ESC急慢性心衰指南基本一致。 ???ESC新颁布的指南推荐SGLT2抑制剂达格列净和恩格列净用于HFrEF的治疗(I类)。作为HFpEF的首个循证疗法,在EMPEROR-Preserved试验中,恩格列净降低了心血管死亡和心衰住院复合终点发生率。 ???2021年的几份报告对心衰器械和药物治疗进行了新颖而详细的分析,特别是关于沙库巴曲缬沙坦、SGLT2抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、羧基麦芽糖铁、可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂和心肌肌球蛋白激活剂等。 心衰的定义和分类 全面的心力衰竭的通用定义被提出:心力衰竭是一种临床综合征,其症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起,并由利钠肽(BNP)水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。共识还对心衰分期进行了修订更新,心衰风险期(A期)、心衰前期(B期)、心衰期(C期)和晚期心力衰竭(D期)。 ?心衰分为HFrEF(LVEF≤40%)、HFmrEF(LVEF 41%-49%)、HFpEF(LVEF ≥ 50%)以及HFimpEF。HFimpEF是指心衰基线LVEF≤40%,第二次测量时LVEF较基线增加≥10个百分点,且>40%。 ?通用定义强调了心衰的轨迹:对于有持续症状/体征的患者使用“持续性心衰”而不是“稳定的心衰”进行描述,对于症状和体征缓解或既往结构性/功能性心脏病的改善的患者使用“缓解的心衰”而不是“恢复的心衰”进行描述。 ?延伸阅读: ?心力衰竭通用定义和分类发布:心衰分四类,BNP写入定义 ?张健:心衰的新通用定义和分类 ?黎励文:心衰通用定义发布,对临床治疗带来哪些启示? ?心衰的诊断和风险分层 ?对于HFrEF,主要诊断标准仍然是LVEF≤40%。然而,HFmrEF和HFpEF的诊断仍存在很多争议。2019年,Pieske等代表ESC制定了新的诊断流程,包括超声参数、利钠肽,如果仍无法做出明确诊断,可通过负荷试验和/或有创血流动力学检查进一步评估。 ?传统的诊断方法在复杂的多因素疾病中存在不足,目前已经有一些研究将机器学习(ML)和人工智能(AI)应用到心衰诊断、分型和风险评估。心衰诊疗需要个体化,未来AI/ML模型还会发掘出更多潜在的效用。 ?在心衰诊断中,影像学检查主要是超声心动图和心脏磁共振,利钠肽和高敏肌钙蛋白是首选的生物标志物。非心脏组织(如脂肪)的成像也可能与心衰表型分析相关。此外,下一代遗传分析已被证明对心衰预后和诊断有影响。 ?延伸阅读: ?ESC提出射血分数保留的心衰(HFpEF)诊断的 4 步流程 ?利钠肽和心脏超声,诊断心衰的一对好搭档 ?心衰的药物治疗 ?2021 ESC指南更新了HFrEF药物治疗流程,I类推荐包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂以及SGLT2抑制剂(达格列净、恩格列净)。指南建议在短时间内启动这四类缓解疾病的药物。此外,指南建议未使用ACEI的患者启动沙库巴曲缬沙坦治疗(IIb)。 ?McMurray和Packer提出了一种新的药物启动顺序,即先启动β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂。尽管从病理生理学角度来看这种顺序很有吸引力,但仍有待证据支持。ESC-HFA新发布的共识文件确定了HFrEF的9种患者特征,建议根据心率、房颤、症状性低血压、eGFR及高钾血症等情况为患者制定个体化的治疗方案。 ?延伸阅读: ?2021ESC急慢性心衰诊治指南发布,先睹为快! ?著名心衰专家提出新的心衰药物治疗流程 ?心衰药物治疗不应“一刀切”,ESC共识提出9种用药方案 ?1. ACEI ?ACEI是预防和治疗心衰的标准。法国的一项大型注册研究表明,无左心功能障碍的Duchenne肌营养不良症患者使用ACEI能够预防心衰发生,并提高生存率。 ?2. ARNI ?PARADIGM-HF试验中,启动沙库巴曲缬沙坦,即使滴定至目标剂量,也不会更多地导致其他指南推荐药物的停用或减量,并且与更少的MRA停药相关。在真实世界的HFrEF患者中,沙库巴曲缬沙坦疗效、安全性和耐受性良好。 ?PARAGON-HF试验发现,沙库巴曲缬沙坦可以治疗HFpEF患者的顽固性高血压。PROVE-HF试验结果显示,在HFrEF患者开始沙库巴曲缬沙坦治疗后,6个月时32%的患者EF值提高至35%以上,12个月时62%的患者EF值提高至35%以上。 ?PARALLAX试验将探讨沙库巴曲缬沙坦能否改善EF>40%心衰患者的NT-proBNP水平、运动能力、生活质量和症状负担。 ?3. SGLT2抑制剂 ?SGLT2抑制剂正在迅速成为治疗心脏代谢和肾脏疾病的“灵丹妙药”。SGLT2抑制剂在HFrEF患者中的获益得到了DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等试验的验证。2021年发表了一些大型试验的亚组分析。除了对硬终点的显著影响外,SGLT2抑制剂改善了患者的功能状态和症状。此外,一系列亚组分析显示SGLT2抑制剂与常用的心衰药物(如MRA)没有相互作用,与沙库巴曲缬沙坦也没有相互作用。一项观察性研究发现,达格列净与新发糖尿病风险降低相关。 ?在HFpEF治疗方面,恩格列净开了个好头。EMPEROR-Preserved研究表明,恩格列净降低了HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的主要复合终点发生率。中位随访26个月,恩格列净和安慰剂组分别有13.8%和17.1%的患者发生主要终点事件(HR:0.79;95%CI:0.69-0.90;P < 0.001)。达格列净治疗HFpEF的DELIVER试验正在进行中。 ?延伸阅读: ?突破!HFpEF里程碑研究结果揭晓,恩格列净降低主要终点风险21% ?在急性心衰或急性失代偿心衰方面,SOLOIST试验纳入1244名2型糖尿病合并近期恶化心衰患者,在出院前或出院后早期启动SGLT 1/2抑制剂索格列净显著减少了心血管死亡、心衰住院以及因心衰紧急就诊事件总数。正在进行的EMPULSE试验将在急性心衰领域提供更多数据。 ?SCORED试验证明,在2型糖尿病合并慢性肾脏病患者中,索格列净与安慰剂相比降低心血管死亡和心衰事件复合终点风险37%(HR:0.74;95% CI:0.63-0.88;P < 0.001)。 ?延伸阅读: ?全射血分数心衰阳性药物来了,SOLOIST和SCORED试验汇总分析结果公布|ACC 2021? ?4. 盐皮质激素受体拮抗剂 ?盐皮质激素受体拮抗剂是HFrEF的一线疗法,也可用于HFmrEF。新型非甾体类MRA(如非奈利酮)在组织分布、MR结合、辅助因子的募集和下游基因表达方面与甾体类MRA不同。 ?FIDELIO-DKD试验表明,无论患者是否患有心衰,非奈利酮均能改善慢性肾脏病合并2型糖尿病患者的心血管和肾脏结局。FIGARO-DKD试验显示,非奈利酮降低了心血管死亡、心梗、卒中或心衰住院的主要复合终点发生率。 ?延伸阅读: ?从“心”出发|马长生教授详谈T2D合并CKD治疗现状,明星药物Finerenone有望成为治疗新利器 ?FIGARO-DKD研究重磅发布!Finerenone显著改善2型糖尿病合并慢性肾脏病患者心血管结局丨2021ESC速递 ?5. 可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂 ?基于VICTORIA试验结果,2021 ESC指南首次纳入维立西呱用于HFrEF治疗。VICTORIA试验亚组分析显示,患者是否存在房颤并不影响维立西呱对主要复合终点(至心血管死亡或首次心衰住院的时间)及其组成部分的有益作用。同样,维立西呱的有益作用在整个肾功能范围内都是一致的。 ?延伸阅读: ?2021 ESC热点速递|张健教授独家解读,ESC指南首次纳入维立西呱用于HFrEF治疗 ?6. 心肌肌球蛋白激活剂 ?GALACTIC-HF亚组分析表明,射血分数较低(EF≤22%)的患者心衰住院和心血管死亡获益更大。 ?延伸阅读: ?射血分数越低,Omecamtiv mecarbil效果越好!|ACC 2021 ?7. 其他药物 ?CDR132L是一种靶向miR-132的反义寡核苷酸药物。在一项小型临床试验中,CDR132L耐受性良好,似乎与心衰患者心功能改善有关。 ?心衰器械、介入治疗及心室辅助装置 ?1. 心脏再同步治疗 ?在心衰合并房颤、窄QRS波患者中,与单独药物治疗相比,房室交界处消融和心脏再同步治疗(CRT)降低了死亡率和心衰住院率。这种有益效果在LVEF≤35%和>35%的患者中相似。 ?关于在CRT基础上使用ICD能否带来额外的死亡率获益的争论仍在继续,尤其是在非缺血性心衰患者中。 ?2. 经皮二尖瓣修复术 ?对于继发性(功能性)二尖瓣反流且符合COAPT标准的患者,美国和ESC瓣膜性心脏病指南均将经导管二尖瓣修复(TEER)提升为IIa类推荐。COAPT试验3年结果证明了TEER的持续获益。 ?3. 心室辅助装置 ?HeartMate III的卒中发生率低于Heartware心室辅助装置。令人失望的是,左心室辅助装置(LVAD)的使用并没有减少心肌纤维化;好消息是,老年患者使用LVAD可以提高生活质量和运动能力。 ?心衰和心肌病患者管理 1. 急性心力衰竭 ?在急性心衰方面,2021ESC指南未进行大范围更新,阿片类药物使用降级为III类推荐。此外,越来越多的证据支持使用尿钠评估急性心衰患者的预后。 ?延伸阅读: ?急性心力衰竭的诊断和管理流程:图说指南 ?急性心力衰竭管理,7类药物如何用?图说指南 ?2. 心源性休克 ?评估心源性休克治疗的随机试验仍然较少。一项单中心随机试验评估了米力农和多巴酚丁胺治疗心源性休克的效果,结果显示任何主要或次要终点均无差异。IMPRESS试验5年随访结果显示,主动脉内球囊泵与Impella在死亡率方面无显著差异。纳入4种生物标志物(胱抑素C、乳酸、白细胞介素6和NT-proBNP)的风险评分较其他心源性休克风险评分更优。 ?延伸阅读: ?治疗心源性休克,米力农比多巴酚丁胺更好吗? ?3. 肥厚型心肌病 ?在EXPLORER-HCM的健康状况分析中,与安慰剂相比,mavacamten显著改善了症状性梗阻性肥厚型心肌病(HCM)患者的健康状况。 ?延伸阅读: ?梗阻性肥厚型心肌病,Mavacamten疗效得到进一步证实|ACC 2021? ?4. 康复 ?REHAB-HF试验证明在老年急性失代偿性心衰住院患者中,住院期间和出院后早期开始渐进式的康复治疗是安全有效的,无论患者LVEF如何。2022年01月12日 488 1 1
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李若谷主任医师 上海市胸科医院 心内科 1、什么是心力衰竭?心力衰竭的症状有哪些? 心力衰竭简称心衰,是指各种原因导致的心脏扩大,心脏功能功能减退,不能像正常心脏一样泵出足够的血液供给身体各器官使用,进而产生包括乏力、胃口不好、气急、双下肢水肿、不能平卧等症状。 各种引起心肌损伤的因素(心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压等),导致心室舒缩功能与心脏泵血能力受损后,都可引起心力衰竭,心力衰竭是众多心脏疾病的终末阶段。 2、心力衰竭可怕吗,危险吗? 心力衰竭现已成为全球性的健康负担。2013年的分析结果显示我国心力衰竭的患病率为1.3%,其五年生存率与恶性肿瘤相仿。 当有乏力、胃口不好、气急、双下肢水肿、不能平卧、躺下后咳嗽等症状,特别如果有各种心脏疾病的病史时,需要及时心内科就诊。根据抽血检验(包括BNP或NT-proBNP等)、心电图、心脏超声等检查来判断是否为心力衰竭,并明确进一步的诊断及治疗方案。如果呼吸困难非常严重,伴咳嗽,可咳出粉红色泡沫痰,或有脸色苍白、大汗淋漓、心跳过速等时,需立即拨打急救电话,送急诊科进行抢救处理。 心力衰竭虽是严重的临床综合征,但随着现代医学的进步发展,早发现、早诊断、早治疗,心力衰竭的症状可以有效缓解,生活质量可以极大提高,甚至不少患者可以通过及时有效的治疗恢复正常生活。 3、心力衰竭有哪些治疗方法? 心力衰竭的主要治疗手段包括药物治疗、心脏再同步治疗(CRT)等。 药物治疗方面:包括利尿剂、RAAS抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、正性肌力药物等。非要重要的是,遵循医生的医嘱用药,定期门诊复诊,调整药物用量;自行监测体重、尿量、血压、心率等;做好自我管理。 心脏再同步治疗(CRT):心脏再同步治疗(CRT)目前已成为治疗慢性心力衰竭疗效最为显著的非药物方法。心力衰竭患者存在左心室与右心室之间收缩的不同步、左心室内收缩的不同步、心房与心室的不同步。那么通过在心房、右心室与左心室各植入一根起搏电极,获得同步起搏获得心脏再同步,进而增加心脏的泵血量,辅助治疗心衰。此外希浦系统起搏改善心脏同步性是目前最新的再同步治疗方式。通过心脏再同步化治疗(CRT)可以迅速改善患者的生活质量,提高患者的自我感觉,增加患者的运动耐量,有效减低住院率和死亡率。部分患者通过CRT治疗,心脏逐渐缩小至正常大小,左室收缩功能恢复正常,回归正常生活。2021年12月08日 2013 2 8
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管思彬主治医师 上海市东方医院 心衰专科 大家好,我是上海市东方医院心衰专科的管希力医生。 说到心理衰竭,大家脑海中大都会想到这是各种心脏病的严重和周末阶段,几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生。 一定会有不少人说,心衰离我还远呢,不用担心,事实上,你离心衰真的很远吗? 心衰有四个发展阶段,层层递进。第一个阶段是危险因素期,在这个阶段的人群还有高血压,糖尿病,冠心病,肥。 肥胖、酗酒、大量吸烟等容易发展为心衰的高危因素。没有心衰的症状,也没有心脏结构和功能的异常,但是心衰已经在向你招手了。如果你没有充分的改善生活习惯,没有规律服药,那么就容易进入心衰的第二个阶段。在这个阶段,虽然还是没有心衰的症状,但是已经出现了心脏肥大、心肌梗死、心脏瓣膜病,也就是说出现了心脏结构的变化。 如果你还不加重视,继续我行我素就会。 进入心衰的第三个阶段,也就是有症状的心衰,那常见的心衰症状包括胸闷,气短,体力下降,脚肿,这个时候患者的生活质量已经受到了一定影响,如。 如果此时患者能配合治疗,积极改善生活方式,那还是可以减少心衰的急性和反复发作。最后,心衰的第四个阶段,也就是难治性中末期心衰阶段。这个阶段的患者2021年11月27日 1009 2 6
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董玲玲主治医师 盛京医院 心血管内科 近半个多世纪以来,射血分数降低型心衰(HFrEF)的治疗理念不断改变,新型药物的出现为心衰的治疗带来新的希望。 在第 32 届长城心脏病学大会上,来自北京医院的杨杰孚教授从循证医学的角度向大家梳理了 HFrEF 的药物治疗进展。 心衰的流行病学情况 随着人口老龄化、心血管疾病患病率的增长,我国心衰的卫生经济负担与日俱增。 近期我国一项研究根据 6 省 25 岁以上人群医保数据分析估算年新发心衰 297 万人,患病心衰患者共 1205 万,心衰患者住院年人均费用 29745.9 元,门诊年人均费用 6023 元。 综上可知,目前我国心衰患病人数多,医疗负担重。 心衰药物治疗发展史 01. 强心、利尿、扩血管时代 最先,洋地黄的应用开创了心衰强心治疗的先河。此后,利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物的应用趋于普遍。这些治疗虽然可改善患者症状,却不能有效改善预后。 02. 神经内分泌阻断剂时代 研究发现心衰的发生与神经内分泌激活有关,提出应用 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂及醛固酮治疗,这被称为心衰治疗「金三角」。 相关研究及其结果如下图: 03. 新格局时代 2014 年血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、2019 年钠-葡萄糖共转运蛋白-2 抑制剂(SGLT2i)被权威证据证实可改善心衰预后,打开了心衰治疗的新格局。 ? 2014 年 PARADIGM-HF 研究是沙库巴曲缬沙坦治疗心衰的里程碑式研究。该研究结果显示与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦进一步降低心衰患者的心血管死亡或心衰住院风险。 基于此研究,2016 ESC、2017 年 AHA/ACC/HFSA 及 2018 年我国心衰指南均对 ARNI 类药物在 HFrEF 中的应用作 I 类推荐。 ? 2019 年 DAPA-HF 研究是首个在 HFrEF 患者中评估 SGLT2i 药物 —— 达格列净,对心衰患者预后影响的研究,该研究发现达格列净相比于心衰标准治疗可进一步降低 HFrEF 患者心血管死亡/心衰恶化风险。 EMPEROR-Reduced 研究是继 DAPA-HF 研究之后,SGLT2i 药物在 HFrEF 患者中的第二项大型临床研究。该研究发现接受恩格列净治疗的患者心血管死亡或心力衰竭住院的风险比心衰标准治疗的患者低 25%。 基于以上结果,2021 ESC 心衰指南、2021 ACC 心衰专家共识中均提出在新三联治疗基础上,加用 SGLT2i 药物。 3 改善 HFrEF 预后新四联药物 — 如何实现 GDMT 治疗? 2021 ACC 心衰专家共识中提出,对于新诊断为 C 期的 HFrEF 患者,建议起始予以 ARNI(首选)/ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 → 如符合血钾、eGFR 标准且 NYHA II~IV 级,加用 MRA;如符合 eGFR 标准且 NYHA II~IV 级,加用 SGLT2i。 杨教授指出此 ACC 共识正式把 ARNI 放在 HFrEF 患者首选治疗的地位上,此外强调在治疗方案中添加 SGLT2i。 SGLT2i 药物具体适应证及应用注意事项如下: 杨教授指出在加用 SGLT2i 药物后需密切监测患者容量状态,若血容量降低可能需要减少利尿剂剂量。 小结 最后,杨教授总结了 HFrEF 患者的药物治疗策略。强调 ARNI/ACEI/ARB、SGLT2i、β 受体阻滞剂、醛固酮 4 大类药物早期联合应用,以期最大化改善患者预后。 本文由中国医学科学院阜外医院 葛怡兰整理自长城会上发言2021年11月07日 1896 0 4
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吴灵敏副主任医师 阜外医院 心律失常一病区 “吴医生,最近我的胸口经常像压了块大石头,出气不畅,近半年特别明显,我是不是患上了心脏病?”在这里,吴灵敏医生给大家详细讲解“胸闷”,看似最常见的症状,背后隐藏着无数的秘密。答:这是在日常生活中,不少患者经常会的困惑,其实胸闷是一种主观感觉,是症状而不是诊断,患者感觉呼吸费力或气不够用,通常与气短同时发生,许多疾病都可以出现胸闷。有了胸闷不适,我们首先要区分该症状是功能性病变引起,还是器质性病变导致。所谓“功能性病变”是由支配器官的神经系统的失调引起,组织结构不发生改变,病情轻微,一般不会导致严重后果;“器质性病变”是指该器官或组织系统永久性损害,病变往往是不可逆的。因此,我们首先建议患者不适发作时就近医院或社区做心电图,之后到正规医院心血管内科就诊,在排除功能性胸闷后,要做心脏彩超,胸片、必要时做心脏64排CT检查、平板运动试验、肺功能检测,和抽血化验心梗三项、血气分析、D-二聚体等,医生根据检查结果给予明确诊断,规范治疗。首先要明确患者是否为功能性胸闷,即无器质性病变的胸闷。功能性胸闷主要表现是:在门窗密闭、空气不流通的房间内逗留较长时间,或遇到某些不愉快的事情,往往会产生胸闷的感觉,伴或不伴有心前区针刺样疼痛,疼痛范围只有一个点,按压疼痛的位置会痛,发作的时间只有几秒,心电图提示大致正常或正常,或有时在肩膀或手臂活动时引起胸闷。这一类的胸闷可以称之为功能性胸闷,不必紧张,经过短时间的休息、开窗通风或到室外呼吸鲜空气、思想放松、适当进行体育锻炼,转移注意力保持好心情,很快就能恢复正常。如果胸闷严重影响到了患者日常生活,可建议其看精神心理门诊,做一个汉密尔顿抑郁量表的筛查以辅助诊断。对于高度怀疑功能性胸闷但又不能确诊的患者,可做胸片、心电图、超声心动图、肺功能测定、血液生化等检查等和病理性胸闷相鉴别。排除功能性胸闷后,我们就要考虑患者是否为病理性胸闷,即有器质性病变的胸闷。该胸闷若是由于身体内某些器官发生疾病而引起的,内科疾病为主,最常见的依次为冠心病、心律失常、心力衰竭、心包炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病(COPD),和气胸。心血管疾病引起的“胸闷”主要是由于多种原因导致机体的交感神经系统兴奋性增高,体内儿苯酚胺分泌增多,后者可使人的肢体血管发生收缩,心率加快,心脏工作负荷增大,耗氧量增多,因此病人感觉“胸闷”。冠心病只是我们日常生活中的简称,其全名为冠状动脉粥样硬化性心脏病,包括5种类型,无痛性心肌缺血、稳定型心绞痛、急性冠脉综合征(包括不稳定心绞痛、ST段抬高和不抬高心肌梗死)、缺血性心肌病、猝死。针对该患者的主要主诉“半年内反复出现不适”,若胸闷由体力劳动、情绪激动(如愤怒、焦急、兴奋等)、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发,且胸闷不适多发生在劳累或激动当时,而不是劳累之后,持续时间在数分钟至10余分钟,很少超过30分钟,在停止诱发活动或舌下含服硝酸甘油后胸闷可缓解,则考虑为“稳定型心绞痛”。之后,我们需要进一步患者是否有冠心病危险因素,胸闷伴胸疼(可以是紧缩感、灼烧感、甚至濒死感,而不是针刺感)时抽血化验心肌肌钙蛋白I或T、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)。查血常规注意有无贫血,必要时检查甲功5项,了解甲状腺功能。若胸闷症状在休息或轻微活动下可诱发,则考虑为“不稳定心绞痛”,心电图改变与实验室检查与“稳定型心绞痛”相似。心律失常,是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。临床中的“胸闷”最常见于心脏传导阻滞,可以是间歇性传导阻滞,也可以是持续性阻滞,比如窦性心动过缓、病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞等。这类疾病有一个共同特别,就是平均心率低于60次/分,可伴有心悸、疲倦、乏力、头晕、心绞痛等症状,心电图和24小时动态心电图即可确诊。患者在自觉“胸闷”发作时,也可以通过号脉自己数心跳来判断。心力衰竭,是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,心排血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和(或)体循环淤血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。患者除了“胸闷”感外,还常常伴有不同程度的呼吸困难,最常见的是劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难,以后者特异性显著,患者往往在夜间入睡后被憋醒,被迫端坐位呼吸,下肢可伴有或不伴有水肿。医生通过体格检查可发现,叩诊心界扩大,听诊可闻及双肺湿罗音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。该疾病心脏彩超提示收缩功能减退、射血分数降低、心腔扩大,瓣膜出现相对关闭不全。胸片可见心脏扩大、肺淤血表现。抽血化验利钠肽明显升高。心包炎,一般会伴随胸痛,且疼痛与运动、咳嗽、深呼吸、体位变化、吞咽明显相关。心脏彩超检查可以迅速确诊有无心包积液。心电图可以出现特异性表现:除aVR和V1导联外的所有常规导联ST段弓背向下抬高,aVR和V1导联压低。肺栓塞,是以各种栓子阻塞肺动脉或分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,患者往往伴有所谓的“三联症”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。血D-二聚体、血气分析,心电图和肺血管CT可综合确诊。慢性阻塞性肺部疾病(COPD)简称慢阻肺,是以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病。常伴有清晨咳嗽明显,夜间有阵咳和排痰,剧烈活动时出现气短或呼吸困难,叩诊肺部过清音、心浊音界缩小,听诊双肺呼吸音减低,部分患者可出现干湿罗音。主观体检,结合肺功能检查、胸片、肺CT以及血气分析可以明确诊断。气胸,通俗来讲就是肺破裂漏气了,患者会有剧烈胸痛,咳嗽,胸闷,呼吸困难。X 线检查是诊断气胸的常规方法。气胸胸片上大多有明确的气胸线,即萎缩肺组织与胸膜腔内的气体交界线。通常发病较急。除上述7种最常见的病理性胸闷原因外,食管破裂、肺心病、慢支、先天性心脏病、瓣膜病、心肌病、纵隔肿瘤,甚至酸碱代谢失衡等等均会出现胸闷,这就需要正规医院的心内科医生结合患者发病的诱因、胸闷具体位置、持续时间、缓解方式、是否有牵涉痛及伴随症状、是否有夜间阵发性呼吸困难、是否有慢支咳嗽咳痰的表现,和客观检查综合判断。因此,是否得了“心脏病”,必须在主观症状符合前提下,心电图、血化验、心脏64排CT、心脏彩超、胸片、运动平板试验、肺功能检测等客观证据支持的情况下,有正规医院的心内科医生给予最终诊断,而不是一有胸闷就立刻给自己扣上“心脏病”的大帽子。最后,我们还要提醒经常发作胸闷的患者,胸闷发作时不要惊慌,多数情况下胸闷的发作与周围环境或情绪的改变有关,避免到密闭的环境或保持良好的心情通常可以避免胸闷再次发作。若已明确诊断有冠心病或曾经因胸闷而在心内科就诊的,特别是伴有胸部紧缩感和大汗时,应立即停止手头工作或正在进行的活动,保持平卧,拨打急救电话或请家属送医院进一步诊疗,并在就诊前自行服用硝酸甘油或速效救心丸,有吸氧条件时可以在送医院前先吸氧。经常胸闷发作的患者,若已明确诊断有哮喘病史或慢性阻塞性肺疾病,特别是出现呼吸困难时,可以在就诊前先用平喘的药物。2021年10月07日 4266 4 33
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王文艳主任医师 四川省人民医院 心血管内科 目前我们的心衰患者的治疗原则主要是治疗病因,去除诱因,如果是一个高血压的患者,口服降压药物来治疗心衰,这个还是容易理解的。但是有些心衰患者比如心肌病的患者,它本身的血压就会偏低,有时候收缩压才90出头。但是医生仍然会处方以下这些(降压)药物:比如说沙坦类,氯沙坦,坎地沙坦沙库巴曲缬沙坦普利类的药物,比如说培哚普利,依拉普利还有贝塔受体阻滞剂,比如说美托洛尔,比索洛尔还有醛固酮受体拮抗剂,螺内酯恩格列净,达格列净有时还有利尿剂,呋塞米,氢氯噻嗪。这一长串的药物。去查阅的说明书,怎么都是一些降压的药物呢,患者不禁非常困惑。我是心衰本来血压就低或者并不高,医生怎么还给我处方这些(降压)药物呢?#心衰#其实,虽然这些药物是可以降低血压的作用,但是当发生心衰的时候,它们发挥的作用并降低血压,而是去对抗心衰患者身体里面异常兴奋的神经内分泌激素,可以起到逆转重构,保护心肌,预防猝死,减少心衰再入院等等心衰病人的保护作用但是不可否认在使用的过程当中,它们也可能会影响血压,所以心衰专科医生经常会告诫心衰患者的一句话,就是:你要监测血压,而且也会根据血压水平的高低来调整这些药物的剂量,甚至减少药物的种类。所以在家里要经常监测血压。专科医生对心衰患者全程把关,遇到血压偏低的患者,启动这些药物治疗的开初,都会从很小的剂量来逐渐地滴定或者是调整药物的剂量,使它们对心脏的保护作用逐渐达到最大,即使刚开始血压有轻度的下降,如果能够耐受建议尽量继续坚持,让心脏持续的得到修复和保护,有很多的心衰患者的心功能会改善,血压反而会逐渐的回升。所以心衰患者在接受这些抗心衰(降压)药物治疗的过程当中,如果发生了血压偏低的情况,一定要告知医生,由医生来对这些药物进行调整和指导,而不要骤然把这些药物停掉,或者自行停服某一些药物造成不良后果。良好的医患沟通和患者依从性可以帮助心衰患者逐步康复哦!王文艳医生,门诊时间 周一下午,周二上午2021年09月10日 1074 0 3
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孙晓宁主任医师 上海中山医院 心脏外科 心力衰竭简单的说就是患者的心脏的射血量不足,心脏会有代偿性心脏扩大或肥厚。心衰患者症状通常是指呼吸困难、水肿、乏力,但心衰的早期症状往往并不典型,许多患者不能在出现相应症状时及时就医,导致病情的延误,错过了最佳的治疗时机。使得病情不断的恶化,进入心衰的失代偿期阶段,在这个这阶段心功能不全的程度会进展迅速,患者会很快进入到终末期心衰的阶段。这部分心衰患者虽经内科优化治疗,但休息时仍有心衰的症状,往往需要长期、反复住院。人工心脏主要是针对的就是这一阶段的患者进行治疗。那么我们首先介绍一下什么是心力衰竭,心力衰竭简单的说就是患者的心脏的射血量不足,导致患者出现呼吸困难、水肿、乏力,但心衰的早期症状往往并不典型,许多患者不能在出现相应症状时及时就医,导致病情的延误,在进入心衰的失代偿期阶段,心功能就会迅速恶化,患者会很快进入到终末期心衰的阶段。这部分心衰患者虽经内科规范的药物治疗,但休息时仍有心衰的症状,往往需要长期、反复住院。人工心脏主要是针对的就是这一阶段的患者进行治疗。根据2019年中国心血管健康与疾病报告结果显示我国目前心血管病患者的人数约为3.3亿,其中心衰患者为890万人,并且患病率是一直在增加,心衰最佳的治疗方案是心脏移植,下面这张图我们可以看到尽管心脏移植的数量是有在增长,但是依然无法满足我国庞大的心衰患者群体。我国高血压调查分析了2012—2015年入选的22158名参与者,发现在≥35岁的成年人中,心衰的患病率为1.3%,较2000年增加了44%。心衰具有患病率高、病死率高、再住院率高等特点,已经成为严重影响我国居民健康的重要公共卫生问题。下面这张图表展现的是从1995年到2015年各年份的心脏移植数,虽然手术的数量一直保持逐年上升的趋势,但是数值并不大。我国目前35 家心脏移植中心,2015—2018 年共完成心脏移植 1 583 例。心脏移植手术每年在500-7-00台之间,因为心脏供体的严重不足,大部分终末期心衰患者根本无法接受心脏移植的治疗。在内科药物治疗无效的情况下,这部分患者只能静静的等待死亡的到来而束手无策,人工心脏无疑是患者绝望黑夜里的一道曙光,是心衰患者治疗的最后一战。 而人工心脏经过几代的发展,已经在泵的轴承,尺寸,耐用性,血液相容性方面的都取得了巨大的进步,最新一代的人工心脏已经变得耐久可靠,美国2015-2019接受人工心脏移植患者的1年生存率为84.3%,2年生存率分别为73.1%。并且人工心脏移植的条件没有心脏移植术把么严格的要求,它能够为更多的患者去服务,所以在临床上的潜力巨大。适合于进行心脏移植的患者应该具备下列条件: 年龄在60岁以内终末期心脏病,患者积极配合移植手术,其家属全力支持手术治疗。1、终末期心力衰竭或短期内多次心力衰竭,采取完善的内科保守治疗或者常规外科手术均无法使其治愈,病情有好转,但是预期寿命小于12个月。2、顽固性、难治性心律紊乱,内外科治疗无效者。3、其他脏器(如肺、肝及肾、脑等)无不可逆损伤。4、已经安装机械循环辅助装置,心功能仍不能恢复者。目前如果患者的体力活动已经明显受限甚至已无法进行任何体力活动,并且患者的主治医生认为药物治疗无效时,此时患者就需要VAD的帮助以改善患者心衰的症状。虽然目前国际上人工心脏的费用昂贵,单套产品价格约10万美元。但是随着国产人工心脏的研发将大大降低治疗成本。其中中国拥有完全自主知识产权的火箭心——Heartcon使用绵羊进行动物实验,在流入、流出道或泵内均未观察到机械磨损或血栓形成。2021年8月,“火箭心”获国家药监局批准,已经完成临床试验,即将上市。目前在中国境内,国家药品监督管理局批准了2项关于人工心脏治疗的临床试验研究,境内单位独立完成37例人工心脏置入术的围术期30天死亡率为0,术后1年生存率为92%,达到国际水准。其中中国拥有完全自主知识产权的火箭心——Heartcon使用绵羊进行动物实验,在流入、流出道或泵内均未观察到机械磨损或血栓形成。2021年 2 月 24 日,复旦大学附属中山医院心脏外科主任王春生团队成功完成了华东地区首例全国产心室辅助装置“中国火箭心”——HeartCon 植入终末期心衰患者体内的移植手术,术后患者状态良好,根据患者手术前后的指标对比可以发现心室辅助装置改善了血压,降低左室舒张末期压力,降低了左心负荷。第一张图片是我们的手术团队,第二张照片是患者术后与医务人员的合照,最后是患者术后复查的视频,我们可以看到患者面色红润,精神饱满。人工心脏的植入让患者重获新生。随着中国人工心脏的研发,那么中国人工心脏的时代也即将到来,实际上心室辅助装置在欧美已经较为普及了,早在1947年Kolff就开始研究人工心脏,他相信心脏能长出来就一定能造出来,在2002他们就完成了第一代人工心脏的关键临床研究。在1973年,为人工心脏研发做出重大贡献的李奥塔访华时,还与周总理合照过,如今中国的人工心脏开始打破技术的限制,重庆永仁心、火箭心、FW-2轴流泵这些中国的人工心脏或还在临床实验或已经批准上市,在迟到了近半个世纪后,中国人工心脏的时代也即将到来了。2021年08月07日 2290 5 12
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 有些肺磨玻璃结节考虑是肺癌,在超过一定直径时需要进行干预,如果身体状态很好,那手术治疗效果最好,如果不能手术,那也可以采取其他的方式进行治疗,当然效果就没有手术那么彻底了。但有些患者,即便磨玻璃结节考虑是肺癌,但也可以暂时先不治疗,先解决主要矛盾。 大家看了可能很奇怪,说这都已经考虑是肺癌了,为什么还不治疗?我给大家看一个具体的病理。一个多月前,来自河北省遵化市的一位老先生的女儿联系到我,说父亲今年84岁了,这几天咳嗽比较频繁,到医院检查,考虑有心衰就收住院了。胸部CT考虑双肺弥漫的病变,,存在肺水肿,双侧胸腔积液,在右肺尖有一个磨玻璃结节,考虑有可能是肺癌。现在家人听到医生说这个结节像是肺癌,就特别的紧张,非常的担心。 我看到了家属递交过来的片子,右肺尖有一个磨玻璃结节,一厘米出头,看上去确实像是肺癌,但是结合患者目前的情况和年龄,我告诉家属,肺癌现在先可以暂时不用治疗,先把心衰肺感染先控制好了再说,因为这种病变即使是肺癌,发展的也比较慢。两三年甚至更久也未必有什么发展,但对于一个84岁的老先生来说,心衰肺水肿有可能随时会有生命危险的,因此即便这个东西是肺癌,现在也不需要马上治疗,要先解决主要矛盾才行。 那现在这老先生的双侧胸腔积液,心衰还有肺水肿和这个肺磨玻璃结节有没有关系?我觉得没有任何关系,本身年纪大了,心肺功能不好,这都是可以理解的事。2021年08月06日 793 0 8
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