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刘维佳副主任医师 仙桃市第一人民医院 肾病内科 嗯,各位患友大家中午好,现在我给大家一起分享一下心力衰竭的健康宣教,嗯,心力衰竭呢,第一呢,首先是指心衰及各种因为呃心脏功能结构疾病引起心脏的收缩舒张功能的减弱,然后心脏泵血不能满足机体所需要的一些恩这个出现的呼吸困难,水肿提受限的一类疾病,它常常是各种心脏疾病未得到有效的医治而出现的疾病状态,它的症状呢,首先是第一个是急性期急性期的时候会出现突然的呼吸困难,哪强迫喂呀,大汉烦躁频繁的咳嗽有时候会咳粉红色的泡沫痰严重的时候出现N意思伤势。 嗯,慢性心力衰竭,是指劳力性的呼吸困难,心衰程度越重呃诱发所需的运动量越小,呃夜间的自发呼吸困难,比如说入睡,以后的话,因为憋气的惊喜需要呃,坐起来才能缓解这个症状呃感乏力,疲倦,头晕,心慌,少尿浮躁,食欲不振,恶心呕吐,恩,然后就是身体低垂部位水肿,慢性细糯,控制不佳的时候就会出现感染,心律失常加重会导致急性的发作,呃,我们有些检查的指导,比如说第一六分钟的步行实验,就是在平板上或平直的走廊上面走六分钟的距离。 嗯,如果说患者在150米左右的时候就出现啦啊以上的一些症状,那么是重度的心衰,嗯,150米到450米,呃,就是中度的兴衰大于4502020年07月06日 855 0 0
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崔海银副主任医师 山东省立第三医院 胸外科 充血性心力衰竭,指心脏不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应,往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱,从而使心输出量减少,不足以满足机体需要,并由此产生一系列症状和体征。冠心病、瓣膜病、先天性心脏病、高血压、糖尿病或其他慢性肺病等均可导致心力衰竭。这里从病因、危险因素、诊断、生活方式管理与预防、治疗等角度介绍充血性心衰的基础知识。 1、病因 心力衰竭有多种形式、多种原因,主要由损害心肌的疾病引起,包括很多类疾病。 冠心病:冠状动脉为心肌提供血液,如果冠脉阻塞或血流量减少,心脏将无法获得所需的血供。 心肌梗死:突发的冠脉阻塞,之后会导致心肌瘢痕,降低心脏泵功能的效率。 心肌病:除动脉或血流问题外,其他损害心肌的疾病。 其他累及心脏的疾病:如瓣膜病、高血压、糖尿病、肾脏疾病或先天性心脏病。 充血性心力衰竭的危险因素有很多,下面是一些常见因素。 糖尿病:尤其是2型糖尿病。 肥胖:肥胖合并2型糖尿病,患病风险增加。 吸烟。 贫血。 甲状腺功能亢进/甲状腺功能低下。 心肌炎:通常由病毒引起,常导致左心衰。 心律失常:心跳加快会增加心脏负荷,最终导致心衰。如果心跳太慢,则可能无法向身体各组织泵出足够的血液,导致心衰。 房颤:房颤患者因心衰住院的风险更高。 肺气肿。 系统性红斑狼疮。 血色素沉着症。 淀粉样变性。 2、临床表现 以下是充血性心力衰竭患者常见的临床表现。 肺淤血:即使在休息时,尤其是躺下时,肺部淤血可导致呼吸急促,还可能引起干咳。 体液潴留:由于到达肾脏的血液较少,可导致水潴留,表现为下肢或腹部水肿,还可能导致体重增加、排尿增多。 疲劳和头昏眼花。 心律失常、心跳加快。 心衰与其他疾病有很多类似的表现,出现症状并不一定提示患有心衰。但如果出现一种以上上述症状,应及时就诊。确诊心衰的患者,应仔细观察症状的变化情况,及时告知医生。 3、分类 心力衰竭有多种分类方法,以下是临床常用的几种类型。 左心衰:左心衰是充血性心衰最常见的类型。左心室负责将血液泵送到全身部位。由于血液不能有效地从心脏泵出,导致肺淤血,出现呼吸急促等症状。 右心衰:右心室负责将血液泵送到肺部,在肺部进行氧合。右心衰竭主要见于慢性肺源性心脏病和某些先天性心脏病,以体循环淤血为主要表现。 收缩性心衰:由于各种心脏基础疾病导致心脏功能,尤其是左心室收缩功能减低造成的心衰。 舒张性心衰:在心室收缩功能正常或轻度减低的情况下,心室肌松弛性和顺应性减低使心室充盈减少和充盈压升高,从而导致肺循环和体循环淤血的一组临床综合征。 4、诊断 患者出现症状后应及时就诊,医生如果怀疑心衰,建议作进一步检查。 血检、尿检:检查血细胞计数以及肝、肾和甲状腺功能。可能还需要检查血液中是否有特定的生化标志物。 胸片:胸部X光片将显示心脏是否增大,以及肺中是否有积液。 心电图:记录心脏电活动和心律,还可能显示心肌梗死对心脏造成的损害。心肌梗死是心衰的常见原因。 超声心动图:了解心脏结构和功能,测量射血分数,后者是判断心衰类型的重要指征之一。 其他检查项目如下。 心脏负荷试验:分为心电图、超声心动图及核素负荷试验,可以采用平板或踏车等运动负荷,也可以采用多巴酚丁胺、腺苷等药物负荷方式。 心脏磁共振成像(MRI)或CT扫描:了解心脏结构和功能,判断是否患有心脏病。 脑钠肽(BNP):主要作为诊断心力衰竭、病情评估、治疗效果及判断危险分层的指标。若BNP明显升高,常提示有心功能衰竭。 冠脉造影:帮助检查冠状动脉的情况以及判断是否存在冠心病,是确诊冠心病的重要检查之一。而冠心病是导致心衰的重要原因。 5、预防与生活方式管理 改变生活方式可降低心衰发病风险,减慢其发展速度。 戒烟:缓解心衰或减慢其进展的必要措施。 健康饮食:每日摄入大量水果和蔬菜、优质蛋白质、全谷类,摄入适量热量。 规律运动:在医生的建议下保持适当体力活动。 控制血压。 保持健康体重。 戒酒或尽量少喝。 每晚至少睡足7小时。 减压:精神压力可能对心脏有害。寻找减轻精神压力的方法。 接种疫苗:每年注射一次流感疫苗。 6、治疗 心衰治疗着力于应对可能导致或加重心衰的任何情况,减轻心脏负担。目前心衰的治疗方法可以控制病情并缓解症状,极大改善患者的生活质量。医生与患者讨论治疗方案,根据具体情况给出最佳选择。 药物治疗 ACEI/ARB:此类药物通常可改善心脏功能,并改善患者生活质量。有些患者应用ACEI可能出现一些副作用,如咳嗽。 β受体阻滞剂:所有心衰患者均可从β受体阻滞剂中获益。 利尿剂:利尿剂有助于缓解下肢水肿,缓解心衰引起的呼吸困难。利尿剂主要有三种类型:袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。 地高辛:用于快速心律失常的药物,可减慢心率。 抗血小板药:某些患者可考虑使用。服用小剂量阿司匹林的患者可能需要终生服用。 抗凝剂:这类药物有助于预防脑卒中,最常用的是华法林,须在医生监测下用药。 手术 并非所有心衰患者经药物治疗都有效,药物治疗效果不佳的患者可以选择手术治疗。 冠脉旁路移植术:治疗由冠心病引起充血性心力衰竭的最常见手术方法。 瓣膜修复或置换术:用于心脏瓣膜病变患者。 左心室辅助装置(LVAD):用于其他治疗方法无效的患者,通常用于等待心脏移植者。 心脏移植:如果没有其他治疗方法,心脏移植是最终选择。2020年05月09日 1435 0 0
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韩毓晖副主任医师 上海德济医院 内科 心力衰竭的治疗经历了从洋地黄到神经内分泌抑制剂的重大变迁,从旨在改善短期血液动力学状态(强心、利尿、扩血管)转变为长期的修复性策略。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》与国际接轨,很好地反映了我国当前心衰诊疗的现状。 在神经内分泌抑制方面,具体包括RAS抑制、交感神经抑制以及利钠肽系统的抑制。周京敏教授指出,在心力衰竭的发生发展中,神经内分泌激活发挥着重要的作用,但这仅仅是针对慢性心衰;对于慢性心衰急性加重住院者以及急性心衰患者就不适用了,这时需要其他针对性治疗。 采用新的分类及诊断标准 新版指南根据射血分数将心衰分为三类:射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间值的心衰(HFmrEF)。HFpEF大概占心衰患者40%-50%,但临床中经常被漏诊。HFmrEF被单独提出,此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚,单独列出有助于促进对这部分患者特点、病理生理机制和治疗的研究。表1 心力衰竭的分类和诊断标准注:利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)>125 ng/L 新版指南提供了新的心衰诊断流程图(图1),有利于早期诊断心衰。流程中强调了胸片、体格检查等手段的重要性,应关注心胸比。图1 慢性心力衰竭的诊断流程 在特殊检查方面,6 min步行试验有助于判断心衰的严重程度,心脏磁共振等辅助检查可帮助进行病因诊断(图2)。图2 特殊检查 在筛查方面,强调利钠肽的应用(IIa,B)。对于心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式,有助于降低左心室功能障碍或新发心衰的风险。表2 心力衰竭4个阶段与NYHA心功能分级的比较 慢性心衰的治疗流程和要点 1.治疗流程 新版指南中的心衰治疗流程图非常接近目前对心衰的认识,明确了治疗的先后顺序: (1)对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂(除非有禁忌证或不能耐受),有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。 (2)患者接受上述治疗后应进行临床评估,根据相应的临床情况选择以下治疗: ①若仍有症状,eGFR≥30 mlmin-11.73 m-2、血钾<5.0 mmol/L,推荐加用醛固酮受体拮抗剂;②若仍有症状,血压能耐受,建议用ARNI代替ACEI/ARB;③若β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量,窦性心率≥70次/min,LVEF≤35%,可考虑加用伊伐布雷定;④若符合心脏再同步化治疗(CRT)/植入式心脏复律除颤器(ICD)的适应证,应予推荐。以上治疗方法可联合使用,不分先后。 (3)若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。 (4)经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者,根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。图3 慢性心衰的治疗流程 2.ARNI的适应证及应用 适应证:对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者,若能够耐受ACEI/ARB,推荐以ARNI替代ACEI/ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ,B)。 使用方法:患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定,并停用ACEI 36 h。小剂量开始,每2~4周剂量加倍,逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤(Child-Pugh分级B级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者中,如血压能够耐受,虽然首选ARNI也有效,但需审慎。 3.醛固酮受体拮抗剂的使用 强调了适应证:LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(Ⅰ,A);急性心肌梗死后且LVEF≤40%,有心衰症状或合并糖尿病者(Ⅰ,B)。 4.伊伐布雷定的使用 适应证:NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者,合并以下情况之一可加用伊伐布雷定:(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量,心率仍≥70次/min(Ⅱa,B);(2)心率≥70次/min,对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)。 使用方法:起始剂量2.5 mg,2次/d,治疗2周后,根据静息心率调整剂量,每次剂量增加2.5 mg,使患者的静息心率控制在60次/min左右,最大剂量7.5 mg,2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期,因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素,特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂(如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素)合用。 5.洋地黄类药物的使用 欧美指南对于洋地黄类药物均为IIb类推荐。考虑到我国现状,新版指南仍将地高辛维持为IIa类推荐。应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,仍持续有症状的HFrEF患者,可考虑使用洋地黄类药物(Ⅱa,B)。临床中还是少用为好。 应用方法:地高辛0.125~0.25 mg/d,老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg,1次/d或隔天1次,应监测地高辛血药浓度,建议维持在0.5~0.9 μg/L。表3 慢性HFrEF患者的药物治疗推荐 此外,在非药物治疗方面强调在标准药物治疗3月之后再考虑CRT及ICD,对于HFpEF的治疗主要是针对症状、心血管基础疾病及危险因素进行综合干预。 急性心衰的分型 根据是否存在淤血(分为"湿"和"干")和外周组织低灌注情况(分为"暖"和"冷")的临床表现,将急性心衰患者分为4型,其中"湿暖"型最常见。图4 急性心衰的分型及治疗图5 急性左心衰竭治疗流程图 心衰的综合管理 新版指南特别强调心衰的综合管理,以患者为中心,强调出院后治疗和患者随访,具体包括: 以指南为导向:药物、非药物治疗,合并症干预,运动康复; 优化管理:稳定期、失代偿期、终末期,住院前、中、后,随访频率及内容流程化; 患者教育:提高患者自我管理能力和药物依从性,改善生活方式; 多学科团队:心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师。2020年04月29日 2386 0 1
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2019年12月17日 9153 0 0
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张勇刚主任医师 汕大第二附属医院 心血管内科 11.26日-全国心力衰竭日1. 哪些因素会导致心衰?心肌梗死、冠心病、高血压、心肌炎、心肌病、风心病、先心病、肺心病、心律失常、遗传糖尿病、甲状腺疾病、贫血、妊娠、围产期、肾病。2. 哪些原因可以加重心衰?感染、换季、心律失常、妊娠、分娩、压力过大、便秘、吃盐过多、出血、肺栓塞、治疗依从性差。3. 心衰有哪些表现?左心衰竭排出血量不足 头晕、气短、疲乏 小便少,手脚冰冷 夜间咳嗽、泡沫痰、无法平卧右心衰竭:腿肿、腹胀、食欲下降4. 心衰应做哪些检查?心电图、超声心动、胸片、磁共振、冠脉造影或CT,核素扫描,心电监护6分钟步行试验(重度<150m,中度150-450m,轻度>450m)心肺运动实验血液(利钠肽, 肌钙蛋白, 血气, 生化)5. 心衰需要哪些治疗和管理?5.1 急性心衰治疗超滤、肾脏替代治疗;呼吸机药物:多巴酚丁胺、西地兰、米力农、利尿剂、硝酸盐、吗啡5.2 慢性心衰的治疗和长期管理饮食管理:低脂饮食,营养平衡,高维生素、高蛋白饮食限钠:急性心衰、容量负荷过重心衰,钠摄入<2g/日(否则不用过于严格)限水:严重心力衰竭,1.5-2升 /日注意监测体重、出入量;血压、心率血脂、血糖、肾功、电解质、肝功症状自我评估(很重要)疲乏、呼吸困难加重、活动耐量下降、静息心率增加≥15次/分水肿加重、体重增加(3天增加2公斤以上)时,应及时就诊。运动康复:心功能Ⅰ~Ⅲ级(NYHA)稳定性心衰,推荐有规律有氧运动。药物治疗:ACEI(普利类)/ ARB(沙坦类), β受体阻断剂(倍他乐克等);利尿剂(呋塞米,螺内酯),硝酸盐, 地高辛通便(治疗便秘很重要)CRT治疗(心脏同步化治疗)家庭成员:心肺复苏训练随访(定期随访)你想了解心衰吗?有问题欢迎咨询,汕头大学医学院第二附属医院心内科 张勇刚医生门诊: 2楼6诊室,周一下午,周三上午;病房:新大楼14楼2019年11月25日 1613 1 3
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