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李茂宇主任医师 湖州市妇幼保健院 产科 《知否知否》开播没几集明兰的母亲（卫小娘）就去世了，难产而死。长大以后，明兰通过各种途径搜集线索，甚至找回了当初给卫小娘诊脉的郎中，才明白卫小娘难产的真正原因。当初掌家的林小娘出于嫉妒，每日给卫小娘大量进补，并禁止其各种活动。正是这种多吃少动，使卫小娘的孩子长成了巨大儿，缺乏运动的卫小娘也没有力气生下这个孩子，导致了一尸两命。电视剧里唯一不能表现出的就是多吃少动同时也造成了卫小娘的肥胖（这个需要演员增肥）。 数年后，林小娘的女儿墨兰也学得其母亲的精髓，用同样的方法害死了妾室春珂和她的孩子。 孕期的多食少动，不知道伤害了多少孕妇和孩子。可是，直到智能手机已经普及的今天，科学的力量还是不能改变很多人对怀孕生子的陈旧视角。 相信，从知否的这两个例子，我们不难明白孕期进食过量，容易使胎儿生长过大，形成巨大儿。孕妇的骨性产道是相对恒定的，胎儿越大，分娩越困难，这一点也不难理解。但是多食少动还容易造成的肥胖往往被忽视，肥胖同样也会增加难产风险。 大家通常会说“反正可以剖腹产啊！”是啊，可以剖腹产啊！有剖腹产的话，卫小娘也不会死。但是，话说说很容易，其实很没那么简单。 我们今天就主要从分娩的角度谈谈肥胖孕妇的悲哀。 这是什么？ 这就是我们从皮肤开始到肌肉之间的部分，称为皮下组织。皮下组织可以变动最大的就是脂肪的组成。 可以是这样。 也可以是这样。 我们所说的肥胖，通常主要是指皮下脂肪的增厚，甚至可以无限制的增长……当然，肥胖还包括内脏脂肪含量的增加、大网膜增厚、心血管系统脂肪的沉积等等。 你们觉得这两种不同厚度的皮下组织，在开刀时会一样吗？ 当然不一样。肥厚的脂肪使得从皮肤切口到进腹的距离明显增加，有些人手术刀切下去4-5刀还是感觉深不见底。越大的距离越是增加手术对切口和周围组织的损伤，增加了术后感染、脂肪液化、伤口愈合不良的风险。所以，有经验的外科医生可能在术前查房时会对着过于肥胖的患者摇头：“你这个肚子太胖了，手术后刀疤成问题啊！” 不同的脂肪厚度，相同的切口大小，医生手术的难度相差可不是一点点。看看这两张图，你觉得同样大小的孩子通过哪个通道会更容易点？ 当然是腹壁薄的那个啦！而且医生为了操作和检查，必须有清晰的视角，肥厚的腹壁，看内部容易看得清楚吗？ 所以，为了安全娩出胎儿和顺利完成手术，肥胖患者的手术切口一般要大于正常孕妇。光这样还不够，还要借助于手术拉钩才能扩大视野完成手术。肥胖的人，血管增生明显，可能从进腹开始到手术结束都比正常人更容易出血。各种出血。哦！说到这里，还要提及麻醉。肥胖患者同样也是麻醉医生的痛。皮下越厚，麻醉进针的穿刺点越不易明确。脂肪太厚的人有时候连常规的麻醉穿刺针长度都不够，要用特质穿刺针才行。有些人说，这么吓人，那我还是自己生好了。我们确实是主张自然分娩，相比剖宫产，自然分娩的好处可是说也说不完。可是肥胖孕妇的自然分娩比正常孕妇不容易啊！首先，肥胖孕妇胎儿肥胖的几率增高。其次，肥胖孕妇一般不是那种勤于劳动的“壮实”，而是——真的胖。这样的孕妇分娩屏气时往往用不上力。此外，看下图（原谅这种图的简单粗暴）。你的肉肉不止是外在的，它还向里面挤呢！哎！不容易的孩子，得比别人多多少努力才能通过妈妈肉肉的拥抱啊！且不提孕期肥胖可能增加的母儿并发症，和对孩子终身的不良影响。这些都是老生常谈了。虽然屡屡劝导，却很少有人放在心上。明白孕期肥胖的危险，合理控制体重，减少不必要的并发症，顺利分娩。这才是我们的目的。相关内容，也可以参看我的其他文章中《生孩子真的那么恐怖吗？》《再甜不能甜孩子，不能输在子宫里》等科普。2019年02月16日2523
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曲伸主任医师 上海市第十人民医院 内分泌科 经常有许多年轻女性到内分泌科门诊就医，主诉不育、经期紊乱、停经或内分泌失调，检查结果发现罪魁祸首竟是体重增加、过度肥胖或减肥不当。女性的代谢率较男性低，因此，进食同样热卡的能量，女性比男性的能量储存多，而且脂肪合成的能力也比男性强。换句话说，就是女性比男性更容易肥胖。肥胖导致月经不调的原因有很多，主要还是脂肪含量的增加，导致雄激素生成的增加。而且，肥胖女性常存在瘦素抵抗和胰岛素抵抗，胰岛素抵抗可使脂肪合成进一步增加，而瘦素抵抗可导致女性的月经失调、不排卵以致不育，而且肥胖女性的雌激素代谢与正常体重女性又有不同，常出现高雌激素血症和高雄激素血症，导致月经周期的紊乱和生殖系统的紊乱。女性肥胖伴月经失调的最常见原因就是多囊卵巢综合征，主要表现为肥胖、多毛、高雄激素血症，近期发现，该病与高胰岛素血症也有明显关联。B超检查可发现双侧或单侧卵巢囊性改变，常表现为肥胖在前，停经在后，进而肥胖进一步加重，且以腹型肥胖的表现为主。所以，控制肥胖对于多囊卵巢的治疗非常重要，减重治疗后可以使月经恢复。我们主张多采用高碳水化物、低脂肪饮食。对于停经时间较长的患者，要在积极减重的同时，采用药物干预治疗，如奥利司他（赛尼可）治疗腹型肥胖，二甲双胍改善胰岛素抵抗，同时应用促进排卵的药物。如果妊娠后，更应该控制体重，防止流产的发生。胰岛素增敏剂如文迪雅、艾汀等对于多囊卵巢综合征也有较好的效果，应在医生指导下合理选用。对于伴有雄激素增高，出现胡须、腿部多毛的患者可选用雌激素和雄激素拮抗剂治疗。甲状腺激素缺乏也可以引起女性肥胖和停经，诊断明确后，补充适当的甲状腺激素会收到明显的效果。在这里有必要提醒女性患者，不要忽视月经周期的改变，它是你的身体健康和内分泌协调的卫士和通讯员，留心观察往往可以防患于未然。它可以及时提醒我们注意内分泌系统功能是否正常，以便早发现、早解决存在的问题。还要忠告那些爱美想减肥或正在减肥的年轻女性，减肥治疗应该到正规的医院和专业的减肥机构就医，切不可自行购买减肥药物，随意应用。因为脂肪组织对于女性的内分泌平衡和生育也是必需的，有些药物对内分泌系统有一定的影响，经常有人减肥后出现月经失调或妊娠后流产，肠功能紊乱导致长期腹泻。体重减轻过快，也是一种不科学的行为，它可以刺激脂肪细胞的增生活跃，反过来导致体重的快速反弹。有些广告声称“三日瘦身，一月达标”，这是不负责任的说法，决不可轻信。正确的减肥策略应该是循序渐进，稳步下降，6个月期间减重5%～10%为宜。本文系曲伸医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月30日3374
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韩萍主任医师 盛京医院 内分泌科 一、中国的超重/肥胖患病率是多少？ 随着社会的进步，经济的发展和人民生活水平的提高，肥胖现已成为全球性流行病。1993—2009 年成年人超重 / 肥胖的患病率从 13.4% 增加至 26.4%，呈线性增长 ；成年人腹型肥胖的患病率从18.6% 增长至 37.4%，平均年增长 1.1%，显著高于超重 / 肥胖的增长速度。肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代谢性疾病和肿瘤的潜在危险因素。二、肥胖的病因是什么呢？ 目前认为肥胖是多种因素引起的综合征，主要有以下几个方面： 1．营养过剩是导致肥胖的主要原因。影响体重的两个根本因素是热能的摄入量和热能的消耗量，当能量的摄入等于消耗时称能量平衡；当能量的摄入大于能量的消耗时，多余的能量以脂肪的形式储存在体内，因而产生肥胖；当能量的摄入小于能量的消耗时，则体重减轻。肥胖的人一般食欲非常旺盛，且偏食高糖及高脂食物，多余的能量转变为脂肪，因而导致肥胖。 2．运动不足是导致肥胖的另一重要因素。随着社会的进步，人民生活水平的提高，人们从事体力劳动的机会相对减少，因而能量消耗也相应减少。 科学家发现在成人和儿童中不参加锻炼的人易导致肥胖或体重超出正常，而积极参加体育锻炼的人一般体重正常。 3．在肥胖成因中，遗传是一个不容忽视的因素。肥胖有家族倾向，如父母双亲均为肥胖患者，子女肥胖的可能性为75%~80%；如父母中有一人是肥胖，子女肥胖的可能性为50%；如双亲为标准体重，子女肥胖的可能性仅为10%。这可能与肥胖的遗传性和家庭的饮食结构、饮食习惯有很大的关系。三、肥胖的危害有哪些呢？ 肥胖与许多疾病有关，可概括为（1）高血压，肥胖者高血压的患病机会是标准体重者的二倍。（2）糖尿病，肥胖的程度越重，持续的时间越长糖尿病的危险性也就越大。（3）高脂血症，肥胖人群中有31%的人表现为高脂血症。（4）冠心病，肥胖者患冠心病的危险性大于标准体重人群。(5)骨、关节疾病，肥胖者各种肌肉、关节患病的危险性增大，特别是关节炎、腰痛。（6）易感染，肥胖者患感染疾病的病率增加。（7）恶性肿瘤，肥胖者患某些恶性肿瘤的患病率及死亡率升高。（8）其他，肥胖者还易患肾病、胆囊炎及严重的心理损伤等。四、肥胖又是怎样评估与诊断的呢？ 了解了肥胖的诊断标准，才能正确的判断自己是否超重或肥胖，才能知道自己是否应该减肥和避免盲目的减肥。确定肥胖主要通过测定体脂含量，一般用体重指数和腰围来定义肥胖的程度。体重指数=体重（公斤）/身高（米）2。2011年《中国成人肥胖症防治专家共识》肥胖诊断标准为：正常范围18.5~23.9；超重≥24；肥胖≥28。腰围：虽然身体总的脂肪量很重要，但更重要的是脂肪的分布，男性常可见内脏脂肪在腹部的堆积，称为中心性肥胖；女性脂肪则分布在臀部和大腿部位，称为周围性肥胖。腹部脂肪对健康造成的危害比臀部或其他部位的脂肪更大。中国以男性腰围大于90厘米，女性腰围大于85厘米可视为腹型肥胖。该指标强调的是任何评价肥胖的方法均需包括腰围的测量，因为腰围减少时，即使体重无改变也可显著降低肥胖相关性疾病的发病危险。腰臀比值是区分脂肪分布类型的另一指标，中国人男性大于0.95,女性大于0.85被诊断为中心性肥胖。④理想体重：理想体重（公斤）=身高（厘米）-105。此法精确度不高，不能衡量局部体脂。五、肥胖应该怎么治疗呢？ 肥胖是一种慢性、反复发作、需长期治疗的疾病，临床发现：短时间内大量减体重既不健康，又容易反弹，追求所谓理想体重是不现实的，适度的体重减轻(减轻原体重的5%～10%)即可显著改善肥胖相关的伴发病。肥胖的治疗主要包括营养治疗、运动治疗、药物治疗和手术治疗。 1.营养治疗：营养治疗是综合治疗的基础，只有长期坚持正确、全面的营养治疗，改变生活方式与生活习惯，做好平衡膳食，在此基础上增加运动，才能达到治疗目的。目前社会上流行某些减肥饮食，虽然可使体重迅速下降，但长时间会增加肝、肾的代谢负担，引起钙质的流失、脱水、血胆固醇增高、尿酸增高及酸中毒，脂溶性维生素利用率降低，造成营养不良，产生耳鸣、脱发、健忘、皮肤松弛、全身无力、倦怠等现象。所以，唯有以控制能量的平衡膳食才是最正确且无副作用的方法。 控制能量摄入：对能量的控制要因人而异，科学合理，同时应坚持一定的运动量，以增加其能量的消耗。每日能量摄入控制在1000～1500千卡。膳食所供能量必须低于机体的耗能量，即低能膳食。成年肥胖者，每日负能125.5～151.0千卡来制定每日三餐的供给能量，是每月稳步减肥0.5～１.0公斤；对中年以上的肥胖者，每日负能552.11～1104.2千卡为宜，使每周减肥０.1～1.0公斤，但每日每人的膳食所供能量至少应为1003.8千卡，这是最低安全水平。 （1）限制碳水化合物：碳水化合物是主要能源之一，其所功能量低于50%为宜，重度肥胖患者的碳水化合物供应至少也应占20%，以维持机体器官的能量代谢，防止酮症的发生。碳水化合物的量过低或过高，都将影响机体的代谢。要严格控制低分子糖类摄入及晚餐后和睡前的碳水化合物的摄入。 （2）保证蛋白质供给：采用低能膳食的肥胖者，蛋白质应占总能量的20～30%，要保证优质蛋白质的供应，如多选用鱼类、瘦肉类。 （3）严格控制脂肪摄入：脂肪供能宜为总能量的25～30%，尤其要控制饱和脂肪酸的摄入，同时每日膳食胆固醇的供给量应低于300毫克。应尽量少吃或不吃油炸食品及动物内脏食品。 （4）补充维生素、矿物质，提倡戒酒：膳食中应注意补充维生素B族和维生素C，适当补充各种颜色的新鲜蔬菜、水果，因饮酒不利于脂肪和糖代谢，故应尽量少饮或适量饮酒，提倡戒酒。 （5）水分：水分每日摄取量不少于1000毫升，根据个人的肥胖程度与肾功能情况酌情提供。低能量食谱以多少能量为宜，要根据个人的年龄、劳动强度、治疗前膳食的能量及病情等决定 2．运动治疗 肥胖发生的生理机制是能量摄入大于能量消耗。任何形式的能量摄入过多或/能量消耗不足都可以引起肥胖。运动本身增加能量消耗。步行、跑步、游泳等运动的能量消耗是静坐的几倍到几十倍，这是由于运动可使脂肪组织的脂解作用增强。长期规律运动可提高安静状态下的基础代谢率。 运动和体力活动水平越高，身体脂肪含量越少。长期规律的运动训练使人的肌肉体重增加，尖子运动员的体脂百分比明显低于普通人可以证明这一点。运动还可改善脂代谢，促进生长发育，改善心肺功能，防止减重后的体重反弹。规则的有氧运动能提高人体最大吸氧量，降低血压。运动改善糖尿病人胰岛素敏感性，增强葡萄糖转运，因此是防治糖尿病的重要辅助手段。动力型和力量型运动有助于预防骨质疏松。此外，运动可有效消除压力，增强信心，延缓老化、改善心理状态。 运动减肥处方：肥胖的预防和治疗没有捷径可走，由于人不可能终生以来药物来管理或控制体重，饮食控制和运动是公认的最佳方案。目前已减肥为目的的运动处方应当是：①有氧运动，即有节奏的低阻力动力型运动，如步行、慢跑、自行车、跳绳、跳舞、游泳、爬山、各种球类等。这种大肌肉群参与的动力型节律性运动是目前普遍认为有效的减肥运动。选择具体运动项目的原则为：根据个人的身体健康情况，选择个人喜欢有兴趣的项目，而且最好是能终生都可以坚持下去的运动项目。 运动时间：肥胖者每天应运动30～60分，一天的运动时间可以累加，但每次运动应在15～20分钟以上，才能达到减肥的目的。推荐更高水平的身体活动 ( 每周200～300min)，以维持体重下降及防止减重后的体重反弹 (1 年以上 )。 运动频率为4～5次/周为宜，最好1次/天。对于减肥运动，无论选择什么样的运动，采取应选择中、低强度的运动是关键，因为减肥不仅仅是减体重，更重要的是减体脂肪，而只有长时间中低强度的运动，才能最大程度地消耗脂肪。减肥是一个长期过程，需要有目的、有计划地进行。对于一个体力活动水平很低的肥胖者，选择运动疗法适应现易后难，先小运动量，后大运动量；先耐力后力量；循序渐进，持之以恒。避免过量运动，预防损伤，减体重速度不宜过快，一般以2～4公斤/月为宜。运动结合饮食限制效果最佳，水分的补充要充足。对于没有时间参加运动的肥胖者，建议增加日常体力活动，如改骑自行车或步行代替乘车，站立替代静坐，爬楼梯代替电梯，饭后步行，少看电视等；建立活动的习惯，强化终生运动的观念。 但出现下列症状应停止运动：心跳不正常，胸部、上臂或咽喉部突然疼痛或沉重，特别眩晕或轻度头痛、意识紊乱、出冷汗、严重气短；身体任何部位突然疼痛或麻木；上腹部疼痛或“烧心”；一时失明或失语。 肥胖患者一般有自卑感、抑郁等心理问题。肥胖患者应与医生配合，克服悲观情绪，增强治疗信心；肥胖是可预防和治疗的。与之相反，由于社会文化的影响，人们对女性形体美的判断标准是苗条均称。在这种价值观的影响下，许多青少年女性想要受到社会的赞许，被社会认可，则不考虑自己是否真的胖，只要在众人眼中自己是胖的或自己认为是胖的，就开始盲目减肥。有人为了减肥过度节食，导致严重体重下降和营养不良。追求体形美的目的是优秀和健康，但不是骨瘦如柴和营养不良。骨瘦如柴和营养不良不利于健康，不利于长寿，有悖于人类的趋利避害的动机。因此要了解正确的肥胖诊断标准，不要过分追求体形纤细，要保证真正的身体健美和在其他方面或其他方式追求并获得成就感。 3．药物治疗 药物治疗不是首选的减重方法。患者通过以上治疗，疗效欠佳时，可根据患者具体情况，适当短期用药治疗，但儿童肥胖不宜用药物治疗。市场上减肥药物的种类繁多，且不断有新药上市。目前用于减体重的药物主要有：抑制食欲类药物、促进代谢生热类药物、抑制消化吸收的药物、局部脂肪分解的药物、和中药等。应当注意的是目前在市场上常有，夸大其词的虚假药品广告，应提高警惕不受其误导，而上当受骗，应当在医生的指导下选择减肥药，以避免造成不必要的身体伤害。常用的减肥药物有：（1）血清素再摄取抑制剂：如芬氟拉明及右旋芬氟拉明，能有效减轻体重。但发现30%使用芬氟拉明者超声心动图显示有主动脉及二尖瓣异常，美国已在1997年禁用该药。（2）去甲肾上腺素能抑制剂芬特明和安非拉酮，因对中枢神经有刺激，只推荐短期（小于3个月）使用。（3）去甲肾上腺素能-血清素能药物西布曲明，有升高血压，增快心率等副作用，已停用。（4）脂肪吸收抑制剂奥利司他，可抑制脂酶，减少脂肪吸收，但可影响脂溶性维生素的水解和吸收。（5）随着功能基因和分子遗传学研究的深入，脂肪分泌因子可能成为肥胖等药物干预的新靶点。如瘦素治疗，脂联素或类似物及抵抗素的发现亦为肥胖的治疗提供了新的靶点。 肥胖合并糖尿病患者可选择GLP-1受体激动剂利拉鲁肽，此药(3.0 mg/d) 在美国、加拿大、欧盟已经被正式批准作为减肥药。二甲双胍通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖,同时有减体重作用 。糖苷酶抑制剂通过减慢碳水化合物在小肠上部的吸收速度而降低餐后血糖,对体重的影响呈中性或轻度减轻体重。4．外科治疗 外科治疗只限于上述方法及内科治疗失败的严重单纯性病态肥胖症 或同时有严重并发症的患者。常用的方法有二，一是限制胃的容量，包括为绑扎术和袖状胃切除术，进食少量食物就可产生饱胀感；二是胃旁路手术，以减少营养物质的吸收。腹腔镜袖状胃切除术是中重度 2型糖尿病合并肥胖的首选术式;胃旁路术适用于2型糖尿病病程相对较长、需要减重更多的患者。 根据患者的 BMI 和临床情况来判断是否行手术治疗:(1)积极手术:BMI≥32 kg/m2,肥胖2型糖尿病无论是否存在其他合并症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等);(2)慎重手术:BMI 28～32 kg/m2,至少符合额外的 2 个代谢综合征组分（糖尿病，高血脂，高血压等）,或存在合并症;(3)暂不推荐: BMI 25～28 kg/m2。如果患者合并腹型肥胖,且至少符合额外的 2 个代谢综合征组分,可酌情提高手术推荐等级。 预防 为了避免肥胖症的发病和达到减肥的目的，应合理控制饮食，坚持合理健康的生活方式，讲营养治疗与运动治疗及其他疗法全面科学结合，以提高减重的成功率，减少与肥胖相关的疾病发生。 总而言之，治疗肥胖的首要目标应是：①至少减去5%的体重，这是足以带来健康益处的减重幅度；②防止体重反弹，或尽可能地降低反弹的幅度；③防止伴发病的发生或改善伴发病的病情；④改善生活质量。肥胖的治疗是一个以营养治疗、适当运动和安全的药物三管齐下的过程，营养和运动治疗是最基础和最安全的治疗方法。参考文献：1.中华医学会内分泌学分会.中国 2 型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志 2016 ,32 (8): 623-627.2.中华医学会内分泌学分会肥胖学组. 中国成人肥胖症防治专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2011,27 ( 9 ) :711-717.本文系韩萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月13日4458
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曹文兰主任医师 中国中医科学院西苑医院 肿瘤科 随着我们生活水平的提高，社会上的胖子越来越多，而胖人的减肥似乎很难。所以我们必须想明白其中的原因，才能达到目的。第一，必须管住嘴。少吃荤，多吃素，必须从源头控制住，减少脂肪类食物的摄入是最基本的一条途径。60年代，中国有几个人肥胖？中医讲究进食七分饱。第二，必须迈开腿。吃进去的食物，机体经过消化吸收，才能被人体利用，多余的能量就会储存在脂肪组织中。所以每日必须进行适当的锻炼，消耗掉这些脂肪，才不会堆积。正常人机体的进出必须保持平衡，胖人只有消耗大于吸收，体重才会下降。第三，必须健脾胃。肥胖的人先肥肚子，中医讲这是湿浊下坠到腹部。那些肥胖胀满的人，大都脾气不足，身体没法用力排出水湿。所以他们喝水都长肉，中医上必须健脾才能利湿，才能把水湿排出体外。而人体70%是水份，多余的水分排出去，体重很快就下降了。可以口服一段时间的中成药参苓白术散。第四，必须燃烧脂肪。大部分肥胖之人发生在中年以后，就像日落西山一样。这时候阳气少，就是火力差。多余的脂肪燃烧不了，吃点儿零食，就容易发胖。下火药、消食药、通便药都没有把脂肪彻底消除掉。反而阳气减少，消耗了，就会有相反的效果。所以要想火力壮，多运动，多晒太阳，远离寒凉食物。口服一段时间的肾气丸，补充阳气。这才是中医治疗肥胖的真正思路。本文系曹文兰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月06日2772
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