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张墨主任医师 中国医大一院 泌尿外科 注：以下文字翻译自美国癌症协会（American Cancer Society, ACS）的官方宣传手册“Take control of your health and reduce your cancer risk”。美国癌症协会成立于1913年，是全美一个致力于消除癌症的全国性自愿健康组织，其旗下的官方期刊包括《癌症临床医生期刊》（CA: A Cancer Journal For Clinicians），被封为广大医务工作者的“神刊”（影响因子244.85），受到全世界癌症诊疗机构及肿瘤相关医务工作人员的高度认同。我们经常说“病从口入”，实际上不良饮食习惯的确与恶性肿瘤的发生有着非常密切的关系。古人说：上医治未病，我们希望通过改变您的饮食习惯及生活方式，来帮助您达到预防肿瘤的目的。而这些生活方式的改变，比您想象的要容易的多。一、选择多样化的健康食物1. 保持适宜的食物与饮品摄入，来达到并维持健康体重。仔细阅读食物标签，来了解我们摄入食物的能量（卡路里）。“低脂”或“无脂”并不意味这“低能量”，一些食物可能添加了糖分而含有较多热量。适当控制食量。尽量控制高热量食物的摄入。多吃蔬菜，全品类的水果和低热量食物来代替高热量食物（例如炸薯条，薯片，冰淇淋，甜甜圈以及其它的甜食）。尽量少喝一些含糖饮料，例如软饮料（包括可乐、雪碧等碳酸饮料），运动饮料和果汁饮品。当您外出就餐时，您可以选择低热量、低脂及低糖食物，同时尽量避免暴饮暴食。2. 减少加工肉类和红肉的摄入尽量少吃加工肉类产品，例如培根，香肠，午餐肉和热狗。选择鱼肉，家禽，或者大豆类蛋白来代替红肉（牛肉，猪肉及羊肉）。如果您偏爱吃红肉，尽量选择瘦肉并限制肉量。通过烘焙、水煮等方式烹制肉类，鸡肉以及鱼肉，而不是通过油炸或炭烤的方式。3. 每天吃2杯半的蔬菜和水果记得每餐都要进食蔬菜和水果，您也可以把它们当做饭后零食来吃。每天尽可能吃多品类的蔬菜和水果。如果你喜欢喝蔬菜汁或者果汁，选择新鲜的整个水果或蔬菜，制成100%的蔬菜汁或果汁。尽量少用奶油酱或奶油汁来搭配着蔬菜和水果吃。4. 选择全谷物，而非精细谷物制品选择全谷物食物，例如全麦面包，糙面条，全谷物麦片（例如大麦和燕麦）和黑米来取代白面包、精面粉、面条、和大米。限制精细食品的摄入量，例如油酥点心，糖果，含糖早餐麦片以及其他的高糖食物。二、喝多少酒是合适的？（尤其适用于中国人群）中国有悠久的酒文化，中国人喜爱喝酒并认为饮酒是维系感情的重要手段之一。但是，具体喝多少酒才是合适的呢？毫无疑问，饮酒会增加患肿瘤的风险。对于男性来讲，一天饮酒不应超过2次，对于女性来讲，每天饮酒不应超过1次。每次喝酒，啤酒不应超过300ml，红酒不应超过120ml，而白酒则不应超过40ml（三者并非联合选项，而是只能单一选择）。但是，值得注意的是，来自于医学权威杂志《Lancet》（柳叶刀）的最新研究表明，每天仅喝一杯酒也会导致出现健康问题的风险轻微增加，对健康的最佳生活方式就是不饮酒。同时，饮酒会增加几种肿瘤的患病风险（包括乳腺癌，口腔癌，喉癌，食管癌，肝癌，结肠癌和直肠癌）和其它的健康问题。2019年09月07日
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 患者郑某，男性，38岁，乙肝“大三阳”20余年，每年体检肝功能都正常，仅HBV DNA为107 IU/ml左右，最近检查发现ALT（丙氨酸氨基转移酶，以前称为谷丙转氨酶）为125U/L，AST（门冬氨酸氨基转移酶，以前称为谷草转氨酶）为93U/L，继查HBsAg为44030 IU/ml，HBeAg为1650.13S/CO，HBV DNA为2.47×106 IU/ml。患者的母亲，两个舅舅皆40岁左右皆因患有慢性乙肝，后发生肝癌过世，故该患者看见检查结果后，惊恐不安，不愿意自己和母亲、舅舅一样死于肝癌，因而千里迢迢来我院就诊，避免自己重蹈覆辙。经过与患者讨论后，我告诉他，只有干扰素具有抗增殖作用，具有抑制肝癌基因的疗效，故建议他先使用聚乙二醇干扰素治疗一年到一年半，后序贯核苷（酸）类似物两年左右，再视身体情况使用一年到一年半的聚乙二醇干扰素，再联合或序贯恩替卡韦或替诺福韦酯，如此长期坚持循环用药，以持续抑制可能存在的肝癌基因。患者听从医生建议，坚持聚乙二醇干扰素序贯或联合恩替卡韦（后改为替诺福韦治疗）循环治疗至今已经8年，疗程一年半时HBV DNA检测不到，疗程三年时因交替使用聚乙二醇干扰素联合或序贯恩替卡韦、替诺福韦酯，乙肝“大三阳”转为乙肝“小三阳”，HBsAg滴度降至5.36 IU/ml，继续联合治疗一年半HBsAg滴度降至小于0.005 IU/ml，肝脾B超、CT无异常，HBsAg转阴后聚乙二醇干扰素巩固2年后停药。在干扰素治疗中，因中性粒细胞绝对计数明显下降，即注射升白针或聚乙二醇干扰素减量使用。曾出现乏力、疲劳、肌肉酸痛等不良反应后加用胸腺肽联合治疗，不良反应得到缓解。该患者患乙肝“大三阳”20余年，每年体检肝功能都正常，仅HBV DNA为107IU/ml左右。但8年前体检发现ALT升高，且进一步检查发现HBsAg为 44030 IU/ml，HBeAg为1650.13 S/CO，HBV DNA为2.47×105 IU/ml，由于患者的母亲和两个舅舅都在中年因肝癌过世，故患者一直心有余悸，经常有惶惶不安。针对该患者的情况，抑制乙肝病毒的增殖、预防肝癌的发生尤为重要。考虑到干扰素不仅具有抗病毒作用，而且还能有效减少肝癌的发生，故建议该患者先使用聚乙二醇干扰素治疗，后序贯核苷（酸）类似物治疗，并定期随访，再视身体情况继续交叉使用以上治疗方案。干扰素抑制细胞生长和抗增殖作用早就被医学界认可，而近期还有学者专门对聚乙二醇干扰素α2a对肝癌细胞的作用进行了研究。在体外动物细胞模型中所开展的研究提示：IFN对肿瘤细胞和非肿瘤细胞都具有抑制生长和抗增殖作用；在动物模型体外细胞模型研究表明：聚乙二醇干扰素α2a可抑制肝癌细胞增殖；聚乙二醇干扰素α2a抗肿瘤、抗病毒、抑制炎症作用是其在治疗乙肝时降低肝癌发生风险的共同机制。本例患者患有乙肝“大三阳”，又有肝癌家族史，经8年聚乙二醇干扰素序贯和联合恩替卡韦或替诺福韦酯循环治疗，抗病毒效果很好，乙肝“大三阳”转为乙肝“小三阳”，HBsAg小于0.005 IU/ml，甲胎蛋白正常，肝脾B超、CT无异常，已明显超过三位长辈患肝癌年龄，且生活质量良好，并计划一直坚持抗病毒治疗以达到最佳疗效。经过数十年的抗病毒治疗，发现普通干扰素、核苷（酸）类似物和聚乙二醇干扰素治疗慢性乙肝后，HCC的发生率降低。从以下几个研究可以说明经过抗病毒治疗后，HCC发生率显著下降。2007年到2012年，纳入韩国1378例接受口服抗病毒药物治疗的CHB初治患者(NUC组)，1014例HBeAg阴性非活动期CHB患者(非活动期CHB组)。所有患者均为HBV慢性感染且HBsAg阳性持续6个月以上。非活动期CHB组纳入标准是HBeAg持续阴性，ALT水平正常(≤40IU/mL)，血清HBV DNA水平＜2000IU/mL。 研究结果显示：NUC治疗患者发生HCC的风险仍显著高于非活动期CHB，P＜0.001。 虽然NUC治疗完全抑制病毒后可以降低HCC发生风险，但是NUC并不能减少发生HCC的风险。我们应该寻找更恰当的治疗策略。那么干扰素能否降低HBV相关肝癌术后复发风险呢？答案是肯定的。与未接受干扰素治疗相比，干扰素治疗显著降低肝癌术后18个月复发风险至36.4%。同时干扰素治疗组平均肝癌根治性切除术后总生存时间为63.8个月，相较未接受干扰素组平均延长生存期25个月。我国一项长达15年的随访研究，共纳入63例CHB患者，分为A、B两组，A组33例接受普通干扰素治疗，B组30例用辅助对症治疗未接受抗病毒治疗。观察普通干扰素阻断CHB演变为肝硬化和肝细胞癌的有效性。观察结果显示：普通干扰素治疗组HCC发生率3%远低于对照组，即未接受治疗组26.7% 另一项meta分析，纳入12篇随机、病例对照、队列研究，共2742例患者，比较普通干扰素治疗与未治疗对CHB患者发展为HCC的影响。12项研究的合并数据，对照组HCC发生率(9.0%)显著高于普通干扰素治疗组(4.6%) ，风险比（RR）: 0.66, 95% CI:0.48–0.89，Meta分析提示：普通干扰素治疗可降低CHB患者进展为HCC的风险，纳入6项研究进行亚组分析，对照组HCC发生率(21.5%)显著高于普通干扰素治疗组(11.6%) ，风险比（RR）: 0.53, 95% CI: 0.36–0.78，Meta分析提示：CHB患者若进展为肝硬化，普通干扰素治疗也可降低患者HCC的发生。关于聚乙二醇干扰素和NAs对肝癌的预防作用，我国一项回顾性队列研究进行了深入的探讨。该研究中入组了330例接受聚乙二醇干扰素或核苷（酸）类似物治疗的慢乙肝(未发生肝癌)这些患者在治疗前进行了肝活检，旨在评估接受治疗的慢乙肝患者肝癌发生的危险因素，分析HCC发生相关临床参数。抗病毒治疗依据APASL指南；尽量维持血清HBV DNA<10000 copies/mL或2000 IU/mL；每3个月检查一次HBV DNA 水平，若发生病毒学突破，进行序列分析后，加用或换用其他有效药物进行挽救治疗。对11例恩替卡韦和干扰素经治的患者进行病毒基因组深度测序，结果发现基线肝硬化和治疗药物（核苷（酸）类似物或聚乙二醇干扰素)是肝癌发生的独立预测因素。为了排除患者基线因素的影响专门对年龄、性别、肝硬化等进行匹配后分析，结果发现聚乙二醇干扰素治疗组患者肝癌的累积发生率显著低于核苷（酸）类似物治疗组，由此可见使用聚乙二醇干扰素治疗可以较核苷（酸）类似物显著降低慢乙肝患者肝癌的发生风险 。综上，肝癌预后差，死亡率高，疾病负担重；国内外指南均推荐抗病毒治疗，以预防CHB患者进展为肝硬化、HCC；普通干扰素治疗可预防HBV感染者进展为HCC的全过程，降低HCC发生的风险；聚乙二醇干扰素治疗停药持久HBeAg血清学转换/HBsAg下降，更有优势；普通干扰素治疗可有效减缓/减少CHB患者纤维化进展，预防肝硬化的发生；普通干扰素治疗可降低CHB患者发展为HCC的风险。抗病毒治疗固然可以降低肝癌发生率，但对慢性乙肝患者，尤其有乙肝肝硬化和肝癌家族史者，必须有防癌概念。1）首先应每年多次定期检查HBV DNA和肝功能，为了尽早抓住抗病毒治疗机会，AFP和B超检查是为了尽早发现肝硬化和肝癌，随年龄增大适当增加检查次数，建议40岁以上男性患者每4个月检查一次甲胎蛋白和B超，50岁以上男性患者每3个月检查一次甲胎蛋白和B超，女性患者也应适当检查，肝硬化患者不论男女都更应重视；2）遵循医嘱进行抗病毒治疗，不能擅自盲目用药、停药；3）治疗过程中定期随访，以便让医生进一步了解自己的病情；4）合理正确地使用长效干扰素不仅具有抑制乙肝病毒复制的作用，又能预防肝癌的发生。2019年08月29日2449
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袁静萍主任医师 武汉大学人民医院 病理科 多吃黄绿色食物人类的食物花样繁多，但是相对来讲，癌症还是很怕富含维生素C的黄、绿色食物。多食用这两种颜色的蔬菜水果，会使人体的胃、肠道、肺、子宫、前列腺等细胞变异的概率大大降低常锻炼实验发现，常锻炼的参试者肺癌和结直肠癌发病率分别降低68%和38%。同时，即使是癌症患者，积极的锻炼也能够抑制癌细胞的活性。多站少坐有研究指出每年发生的与久坐有关的癌症病例超过9.2万例，即使经常锻炼也难以抵消久坐的致癌风险。所以，为了预防癌症，建议您每坐一个小时起身活动活动。晒太阳人体内维生素D不足会增加患乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、卵巢癌及胃癌的风险。身体在阳光中的紫外线协助下会合成癌细胞超级怕的维生素D，但也不能晒太久，一般每天15分钟。充足睡眠睡眠能促进免疫因子的增长，研究者证实：每晚睡眠不足7小时的女性，患乳腺癌的概率要高47%。养成早睡早起的习惯，如果中午能打个小盹，也是有帮助的。少吃糖癌细胞最喜欢的“食物”就是糖，研究发现，每天只要喝两杯甜饮料，患胰腺癌的风险就会比不喝的人高出90%。筛查癌症多项研究发现，肺癌、乳腺癌、宫颈癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、前列腺癌、皮肤癌等可以通过早期筛查检测出来。也就是说，在癌细胞漫长的成长过程中，我们仍有许多机会尽早发现它的蛛丝马迹。建议40岁首次做胃镜、肠镜、胸部低剂量螺旋CT筛查，正常的一般可间隔5年再筛查，特殊情况听从医生建议，定期查乳腺、前列腺，可以使死亡率降低60%。建议吸烟者每年做胸部CT检查，患慢性肝炎者需要定期B超检查肝脏。及早筛查是打败癌症最有效的方式！如果发现自己的两位甚至更多亲属都被癌症“坑害”了，最好去做一做“基因检测”，查查是否携带癌基因。2019年08月26日20371
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朱红飞主治医师 上海长海医院 器官移植科 近日接诊了几名患者，初次发病即为肝硬化失代偿期，甚至肝癌晚期，自身多有慢性乙肝病史，而自己却从不知道已经感染乙肝病毒多年，从未接受过治疗，致使一发病，即为晚期，错失了最佳治疗机会。找了一篇科普文章，希望更多的人对乙肝、肝癌有了解。病毒性肝炎是一种世界性的常见传染病，目前全球约有3.5亿人生活在乙肝病毒的阴影下，中国属于“重灾区”，乙肝病毒携带者约有1.2亿，相当于1/10人口感染了乙肝病毒。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，恶性程度高，病情发展快，治疗难度较大，成为严重威胁人类健康与生命的“癌中之王”。全世界每年新发肝癌60万人，居恶性肿瘤第五位，我国发病人数占其中的55%。可怕的是，我国肝癌患者中约90%有乙肝病毒感染的背景（不是90%乙肝患者会得肝癌）。因此有些乙肝患者悲伤地认为：乙肝未来的结局和肝癌可以划上等号，肝癌就是乙肝患者最后的宿命。乙肝到肝癌，到底有多远？乙肝病毒是导致肝癌中的重要凶手，这已是不争的事实。流行病学专家早已发现，凡乙型肝炎流行的地区大多肝癌也高发。研究肝癌病人的血液，发现有乙肝病毒感染证据的占95％，有丙肝病毒感染证据的约10％，其中部分病人同时感染两种肝炎病毒（而甲型肝炎与戊型肝炎由于很少有肝硬化、肝癌的倾向）。可以肯定的是，大部分肝癌患者是由感染乙肝病毒，患上慢性乙肝，进一步发展到肝硬化，最终罹患肝癌，形成“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲。三步曲听起来很恐怖，但并非所有乙肝都必然演变成肝癌。究竟有多少乙肝患者可能转变为肝癌？目前医学界说法不一，因地区、种族等因素不同数据略有不同，总的说来，有10％～30％慢性乙型肝炎患者经过至少5-10年发展为肝硬化，肝硬化中又有5-10％经过至少5-10年转变成肝癌，也有部分患者是肝硬化和肝癌同步发生的。总之，大家不必太过恐慌，肝癌的发生的确和乙肝有关，但真正最后患肝癌的其实只有少数人，肝癌不是乙肝带者的必然归宿。肝癌的高危因素有哪些？性别：男性高于女性，男女之比约为3:1；年龄：高龄高于低龄，高发年龄为45-55岁；饮酒史：嗜酒者明显高于不饮酒者；经常致癌物摄人：尤其是黄曲霉素的摄入；合并其他肝炎病毒感染：丙肝、丁肝病毒；持续的肝脏炎症活动：谷丙转氨酶（ALT）反复升高；持续病毒高水平：HBeAg阳性及HBV DNA高水平（DNA>20000 IU/mL）。另外，不良情绪、肝癌家族史也是肝癌发生的相关因素。合理使用抗病毒药物乙肝就是一场发生在肝脏的战争，即乙肝病毒和人体免疫细胞的战斗；慢性乙肝就是这样一场你争我夺的拉锯战，长期战乱使得肝脏组织反反复复发生炎症坏死，肝脏在自我修复的过程中不断纤维化，最后逐渐形成肝硬化，一部分患者进一步恶变成肝癌。由此可知，要想有效切断“乙肝-肝硬化-肝癌”的恶性传变链，首先是控制肝炎的发展，抑制乙肝病毒大量复制，因而抗乙肝病毒治疗无疑是最关键的治疗方法。虽然说现在应用的抗乙肝病毒药，尚未能彻底地将乙肝病毒从人体清除，只能抑制其泛滥。但应用抗病毒药抑制病毒，可减轻肝组织炎症，阻止和减轻肝纤维化，抑制了这些促癌因素，也会起到预防肝癌的作用。有些慢性乙肝病人应当义无反顾、态度坚决地在专科医生的正确指导下应用抗病毒药物，把乙肝病毒一直控制在最低水平，并把病毒耐药的可能性降到最低。这样才有可能预防严重肝硬化发生，并降低肝癌的发病风险。2015年世界卫生组织发布了关于慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南建议：1. 存在代偿期或失代偿期肝硬化证据（或成人患者APRI评分>2分）的所有成人、青少年和儿童慢性乙肝患者，无论其丙氨酸氨基转移酶水平、乙肝e抗原状态或乙肝病毒DNA水平如何，均需治疗。（强烈推荐，中等质量证据）2. 对于无肝硬化证据（或成人患者APRI评分≤2分）的成人慢性乙肝患者，若年龄大于30岁，同时丙氨酸氨基转移酶持续性升高，且存在乙肝病毒活跃复制证据（乙肝病毒DNA>20000IU／mL），无论其乙肝e抗原如何，均推荐接受治疗。（强烈推荐，中等质量证据）3. 若无法检测乙肝病毒DNA：无论乙肝e抗原状态如何，只要有丙氨酸氨基转移酶持续升高也可考虑治疗。（条件性推荐，低质量证据）4. 药物选择：首先推荐使用具有高耐药屏障的核苷（酸）类似物替诺福韦或恩替卡韦。2-11岁儿童推荐使用恩替卡韦。5. 其他人群（合并特殊疾病感染除外），不需要治疗，以免打破平衡，但需要继续监测。抗击肝癌，从预防肝炎开始目前乙肝疫苗已经普遍应用，并已被国家列为儿童计划免疫的重要组成部分。从这个意义上说，乙肝疫苗也许是世界上第一种防癌疫苗。若能预防肝炎，必定能在一定程度上降低肝癌的发病率。需要强调的是，乙肝疫苗预防接种的保护率为 90-95％，但对少数人可能无效。接种乙肝疫苗后，必须产生乙肝病毒表面抗体，且表面抗体的滴度要达到10 IU/ml以上，才能预防乙肝感染。乙肝抗体滴度还会随着时间的推移而降低。因此，接种过乙肝疫苗预防接种的人群，仍要定期体检，筛查乙肝。定期体检，及早发现癌变迹象对于乙肝人群来说，定期体检的目的是，查清自己体内乙肝病毒状态的现状，有无复制，是高复制还是低复制，有没有出现了肝功能损害及肝硬化，还可发现早期微小原发性肝癌等，也可以明确是否需要抗病毒治疗。对于有肝炎病史或HBsAg阳性者、肝癌高发区的自然人群、有肝癌家族史等肝癌高危人群，应每6个月做一次体检，包括肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白与肝脏超声等检查，如发现有活动性肝炎、肝硬化改变、肝癌，应积极进行治疗。血清甲胎蛋白检测与肝脏超声检查相结合，是目前经济实用且有效的早期肝癌筛查方法。想要逃脱肝癌中的宿命，别忘了平时精心护肝1. 注意饮食卫生：改进饮水水质，坚决不吃过期发霉的食物和尽量少吃腌制熏烤等食物，这些食物中均含有的黄曲霉素和亚硝胺等有害因素会损害肝脏。2. 不饮或少饮酒：避免发生酒精性肝炎，损害肝脏的解毒功能等。酒精是促使乙肝病人向肝硬化及肝癌转化的最大危险因素。据报道乙肝患者饮酒的比不饮酒者的癌变率高3倍，可见烟、酒对乙肝患者的危害不小。3. 防止过多脂肪摄入：加强体育锻炼，避免脂肪肝、糖尿病等肝癌危险因素的出现。4. 合理作息不熬夜：疲劳是百病之源，积劳成疾，长期疲劳尤其是熬夜不利于肝脏的休息和自我修复。5. 增加水果和蔬菜摄入：其中富含的自由基清除剂能有效的预防肝癌。6. 心情愉悦不生气：怒伤肝，不良的情绪也会对肝脏造成极大的损害。参考文献：1.葛均波，徐永健。内科学。第8版。人民卫生出版社 ,2013.2.万德森。临床肿瘤学。第4版。科学出版社，2015.3.世界卫生组织。政策简报：慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南（2015年3月）。临床肝胆病杂志，2015,31（6）：824-828.4.安宁。乙肝了，怎样离肝癌远点。江苏卫生保健，2017（2）：21-21.5.黄炜燊，杨力。预测慢性乙型肝炎患者肝癌发生的评分系统。临床肝胆病杂志，2011 ,27 （4）：363-364. 免责声明：文章仅代表作者观点，我们尊重原创，主要目的在于分享，科普知识，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除。2019年08月20日2140
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 前几天碰到一位肝癌术后的患者，50多岁女性，乙肝病史多年，原先是左肝上的肿瘤，手术切除术后8个月，术后严密随访。患者依从性很高，定点来抽血检查，最新的腹部核磁提示肝右叶一个新发的肿物，同时伴有血液中甲胎蛋白明显升高，临床考虑肝癌术后复发。当知道肿瘤复发后患者非常紧张，反复问我：“李大夫，肝癌术后复发了是不是就没治了啊？”。肝癌是一种恶性程度很高的肿瘤，肝癌术后5年复发率仍高居在70%以上，5年存活率仅20%~30%。肝癌术后的复发和转移是影响患者存活的关键因素，很多朋友认为肿瘤复发了就代表治不了了，那么肝癌术后复发就真的没治了么？今天我们就聊聊肝癌术后复发的预防和处理。肝癌术后为什么容易复发？在我国，大部分肝癌患者循着“肝炎－肝硬化－肝癌”的三部曲发展来的，肝癌术后复发主要有两种方式，一种是原发肿瘤病灶顺着血流播种转移，另一种是在肝硬化基础上的呈多中心发生，也就是“坏土壤”学说，在肝硬化结节的基础上很容易再次长出肝癌。影响肝癌术后复发转移的因素很多，常见的因素包括:肿瘤大小、肿瘤数目、有无微血管侵犯、病理分级、有无淋巴结转移等。同时肝癌是异质性很强的一种肿瘤，有着非常复杂的免疫微环境，血液中还可能存在肝癌的肿瘤干细胞，这些都可能导致比起其它的肿瘤肝癌更容易复发。怎样预防肝癌术后复发？首先要说的是，规范的手术治疗是减少术后复发的根基。换句话说，如果手术肿瘤没切除干净，术后复发是在所难免的。因此，术中严格遵守外科肿瘤切除原则，辅以术中超声、术中荧光显像等手段提高肿瘤的根治率，从而减少术后复发。对于任何肿瘤的术后复发，都应该遵循早发现、早治疗的原则。之前谈到肿瘤患者随访的重要性（参看之前文章“随访复查很重要”），肝癌也不例外，也应该密切随访，随访主要监测肝功能、肿瘤标记物（AFP或CA199）和影像学（腹部增强CT或核磁）。术后的一些辅助治疗可能会降低肝癌术后复发的风险，例如术后介入化疗、靶向药物或放疗、细胞治疗等。这里要指出的是，大家对于这些方法还没有达成共识，有些甚至还存在争议，还需要大样本多中心的临床研究来验证。可以肯定的是，这些方法不是应用的越多越好，要依据患者的实际情况来选择，而最主要的考量指标就是患者的耐受性和生活质量。之前说到，很多肝癌患者合并肝硬化，而后续的治疗或多或少的会对肝功能有损伤，如果患者的肝功能不好了，什么治疗都谈不上了。我国85%以上的肝癌与乙型肝炎病毒感染相关，病毒复制与肝癌术后复发转移密切相关。积极地抗病毒治疗能够有效地降低肝癌术后复发。抗病毒治疗犹如亡羊补牢，未为迟也。肝癌术后复发后如何处理？无论对于初治肝癌还是肝癌术后复发，手术仍是治疗肝癌的主要方法，因此肝癌术后复发后首先要评估的是否可以再次手术治疗。手术治疗可以选择再次手术切除、挽救性肝移植或者微创射频消融治疗。另外还有其它非手术治疗的手段，例如经肝动脉化疗栓塞（TACE）、化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中医药治疗等。各种方法在肝癌术后复发转移的治疗中均有一定作用，应该倡导综合治疗、联合治疗，结合各自治疗方法的优缺点，针对肿瘤大小、部位、生物学特征、肝功能状况及全身情况，选择最佳的治疗组合，达到延长患者生存时间，提高生活质量的目的。这也是多学科综合治疗(multiple disciplinary team，MDT)的治疗理念。 人类在与肿瘤的斗争过程中是脆弱的，生命的无常时常让我们感觉到渺小和无力。但是同时人类也是伟大的，在面对疾病的艰难时没有放弃对生的向往，面对肿瘤复发时没有退缩不前，没有缴械投降，没有得过且过，而是积极面对，不断寻求解决的办法，体现了生命顽强不息的精神。哪吒说了：“若命运不公，就和它斗到底。”2019年08月13日3081
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谢印法主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 介入科 乙肝与肝癌高度相关：肝脏是非常坚忍的器官，轻易不会喊疼，因此“肝疼”往往预示着大病、重病，“但从技术层面来说，肝癌早期发现不难，超声、磁共振都可以。”临床上得以早期发现的患者基本都是借助体检。肝癌与乙肝高度相关。浙江大学明州医院肝病科则针对近年来门诊和住院的上千名患者作了调查，结果发现，乙肝患者没有经过规范治疗的，5年后有8%至20%会发展为早期肝硬化，肝硬化患者得不到有效干预的，每年有8%至10%发展为肝癌。“临床上，80%以上的肝癌病人都有过肝硬化的过往。”该科主任徐长风主任医师表示。病毒性肝炎、食物黄曲霉素污染、酒精性肝损害、饮用水污染和肝吸虫感染是公认诱发肝癌的致病因素。其中——乙肝病毒携带者肝癌风险增加100倍“肝炎是威胁人类健康的第一杀手。乙肝病毒是仅次于烟草的第二种已知的人类致癌物。” 广州医学院附属肿瘤医院副院长崔书中教授指出，乙型肝炎病毒表面抗原携带者发生肝癌的机会比阴性者高100倍以上，而我国的肝癌病人就有约85%是乙型肝炎病毒表面抗原携带者。对于这一高危因素，崔书中认为，最好的预防方法就是坚持规范系统的肝炎治疗，注意定期复查，争取早发现、早治疗。“像我们在普查中发现的那10％的乙肝病毒携带者，由于从来不体检，根本不知道自己的身体有问题，这种人往往可能是由肝炎发展到了肝硬化、肝癌的时候才被发现，所以非常危险。”除此以外，预防乙肝还要推广接种疫苗。根据国际研究的数据，肝炎高发区婴儿接种乙肝疫苗，可减少80％的肝癌病人，我国学者预测约可减少70％左右的肝癌病人。乙肝患者需要抗病毒以下几类乙肝患者务必高度重视，及时接受抗病毒治疗。谷丙转氨酶升高、乙型肝炎病毒表面抗原阳性，HBV DNA阳性，属于慢性乙型肝炎的人群需要抗病毒。谷丙转氨酶正常，但乙肝三线中表面抗原阳性、E抗原阳性、HBV DNA阳性的人群，或存在肝组织学病变，也在抗病毒之列。乙型肝炎病毒表面抗原阳性，HBV DNA阳性，转氨酶正常，但E抗原阴性的人群，或存在肝组织学明显病变，需要治疗。肝功能正常，HBV DNA阳性，乙肝肝硬化的患者，应该立即接受抗病毒治疗。乙肝女性怀孕24-28周，HBV DNA大于等于6次方的，需要抗病毒治疗。此外，孩子出生12小时内应接种第一支乙肝疫苗（酵母型），并按照0-1-6程序完成全部接种。普通新生儿还需要在不同手臂注射乙肝高价免疫球蛋白200IU。有乙肝表面抗原阳性的，需要接受放疗、化疗特殊治疗的患者，需要接受抗病毒治疗。30岁以上携带乙肝病毒，转氨酶正常，但家族中有肝硬化、肝癌病史的人群，要接受抗病毒治疗。“总的来说，以往认为转氨酶正常的乙肝病毒感染者不需要治疗的观点是错误的。”徐长风主任医师表示，应该综合弹性成像，或者肝组织学检察和家族史再决定是否需要接受抗病毒治疗。抗病毒治疗的宗旨是抑制乙肝病毒复制，控制肝脏炎症，预防肝硬化、肝癌发生。这些肝癌信号早知道肝癌高危人群主要包括以下几类：有肝炎病史的患者，乙型、丙型肝炎病毒携带者，有肝癌家族史者，以及长期饮酒的人群。肝癌早期，肝脏的功能还是健全的，人体可能不会表现出肝功能下降的症状。但是，这也并不是意味着早期肝癌无迹可寻。生活中的很多症状都有可能是肝癌的信号：如果出现口干、烦躁、失眠、牙龈及鼻腔出血的情况，伴有上腹部胀满，肝区不适，要在适当时到医院做个检查。曾有肝炎和肝硬化病史，病情稳定多年，而突发肝区及胆区闷痛或剧痛，有可能是肝癌症状。另外，30岁以上的成年人，右上腹部及上腹部出现包块，质地硬，表面不平，且连续观察增大趋势明显；全身关节酸痛，尤以腰背部为最明显，伴有厌食，肝区不适都可能预示肝癌的来临。预防肝癌以下四点要做到1注射乙肝疫苗我国人群中，乙肝病毒感染率高。而一旦感染乙肝，目前还没有彻底的根治方法。所以，预防肝炎是预防肝癌最重要的措施之一。乙肝病毒是经体液（如血液、分泌物等）传播的。除了注意使用血制品卫生、不与他人共用剃须刀和牙刷等以外，接种乙肝疫苗是最为简便有效的预防方法。不仅小孩生下来要注射乙肝疫苗，成年人没有注射过乙肝疫苗的、没有得过肝炎的也可以注射乙肝疫苗。2定期检查假如家族中有人患肝癌或其他类型的肿瘤，每隔6个月，到医院做一次腹部B超检查+血清甲胎蛋白（AFP）检查，早期发现，早期诊断。此外，建议40岁以上男性或50岁以上的女性、长期喝酒的人群以及糖尿病患者，每年都要做一次体检的项目，主要是血清甲胎蛋白和肝脏的超声检查。3不吃发霉的食物发霉的食物多含有黄曲霉素，是诱发肝癌的重要因素之一。霉变的食物，如霉变的玉米、花生、瓜子等含有较多黄曲霉毒素，不可食用。4良好的生活习惯不管是哪个年龄层的人，都要保持规律的生活习惯，晚上最好10点钟就睡觉；减少亚硝胺摄入以及戒烟、戒酒。过量饮酒易导致酒精性肝炎，降低免疫力，损害肝脏的解毒功能。2019年07月29日1657
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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 “我才40多岁，怎么就得了肠癌，还是晚期了？”让王先生懊恼的是，仅仅半年前，他的体检状况一切正常，特别是几个肿瘤标志物没有一项异常，怎么只有半年时间，晚期肿瘤就找上门了？王先生的悲剧并不是孤例，在各大医院的体检中心以及肿瘤科，那些只看重肿瘤标志物而忽视相应影像检查的病人并不少见，当他们确诊癌症后，都会忍不住抱怨：为什么体检时肿瘤标志物检查正常？肿瘤是什么时候跑出来的？肿瘤标志物的“障眼法”让他没能早早发现肠癌王先生是一家国企的中层领导，身材削瘦的他工作很忙，不过王先生很注重每天的饮食，工作再忙也要保证按时的一日三餐。半年前，单位组织了体检，已经步入中年的王先生把每年的体检当做一次大考，而这次的“考试成绩”很不错，除了肺部有些结节需要进一步检查外，同龄人开始出现的毛病在他身上一点都没有。这其中，就包括肿瘤标志物，王先生检测的肿瘤标志物共有5项，这些指标都在正常范围内。这样的体检结果，让王先生放心了大半年，直到一个月前，王先生出现了频繁腹痛，以为是胃部毛病的他，吃了几天胃药都不见好，这才想到上医院做检查。直到做了肠镜后，医生才在王先生的肠子里发现了肿瘤，活检显示这已经是恶性肿瘤了。“半年前体检完全没问题，怎么突然就有了肠癌？”看到结果的王先生傻了眼，再翻出体检报告仔细看了一遍，肿瘤标志物正常，指检也正常，肠癌到底是怎么来的？浙江省人民医院的医生仔细询问了王先生的病史，却忍不住摇起了头，“你太大意了，其实你的肠癌可以更早被发现的。”原来王先生的父亲就是一位肠癌病人，翻出他的病理报告，发现两人的肿瘤细胞位置都出奇一致。“王先生有肠癌家族史，体检时更应该关注这个毛病，比如加上肠镜检查项目。”浙江省人民医院健康促进中心主任胡培英说，不幸的是，王先生属于肿瘤标志物不敏感的人群，这项检测没法反映出体内的肿瘤情况，半年前的体检报告单看上去很健康，其实已经埋下了隐患。肿瘤多处转移肿瘤标志物仍然正常在王先生身上，肿瘤标志物像是在施展“障眼法”，让后知后觉的王先生追悔莫及，而更夸张的例子发生在71岁的毛奶奶身上，她体内的肿瘤已经多处转移，可肿瘤标志物仍然在正常范围内。在杭州市肿瘤医院中医肿瘤综合科病房里，毛奶奶正在接受化疗，床边陪护的子女细心照护着。“2年前，我妈妈莫名出现阴道出血，上医院一查确诊是子宫内膜癌，我们很快就接受了手术和化疗等治疗，可现在短时间内又出现了肺和腹部淋巴转移。”孩子们看着备受病魔折磨的老母亲心里总隐藏着一丝自责，如果以前能重视体检，尤其是肿瘤指标的检查，或许就能更早发现问题，更早接受治疗说不定就不会发生转移。后来还是该科主任丁纪元在查房时的一番解释才让他们释怀。“重视每年的体检没有错，但也不能光看肿瘤指标，在我碰到的肿瘤患者中10个中差不多有3个肿瘤指标是正常的，你们的母亲就是那3个中的1个。2年前老太太第一次来做治疗时，全套15项肿瘤指标检查结果没一项异常。多数患者到了晚期基本上都会在肿瘤指标上有所表现，但你们的母亲如今已多处转移了，肿瘤指标依然是全部正常。”丁纪元说。从大数据看肿瘤标志物和肿瘤确诊的关系那么，肿瘤标志物的异常和确诊肿瘤之间有什么关系？浙江省人民医院做了统计，今年1到10月体检人数69725人，每一个人的体检套餐中都有至少4项的肿瘤标志物检查，近7万人的体检中，有99人确诊出肿瘤，“而其中只有10人的肿瘤标志物显著升高。”浙江省人民医院健康促进中心主任胡培英说。换句话说，另外的89人的肿瘤标志物没有出现重大异常，而他们分别是通过CT、B超、胃肠镜等影像学检测发现问题的。光看肿瘤标志物不能确诊肿瘤为什么还要检查？“肿瘤标志物异常不意味着得了癌症，得了癌症肿瘤标志物也不一定异常。”浙江大学医学院附属第二医院肿瘤内科陈佳琦博士说。陈佳琦强调，肿瘤标志物在肿瘤确诊上只有参考意义，我们为什么还要在体检中做肿瘤标志物的检查？因为在临床中，不同的标志物，有着不一样的意义。杭州市一医院体检中心的潘韵峰主任说：“有些人因为肿瘤指标一点升高而乱了方寸，睡不着急，焦虑过度；而有些人不当回事，忌疾讳医，没按要求就诊。这两种态度都不正确。对于肿瘤指标，我们的原则是：个别肿瘤指标略微升高，不一定得了肿瘤。应该正视、重视、理性对待，有时炎症也会导致升高，所以过半月左右复查并动态观察，结合其他检查才能明确诊断。对于肿瘤指标二倍以上增高、进行性升高、几个指向同系统的指标同时升高，或者有肿瘤家族史、有肿瘤高危因素者，这几种情况临床意义都比较大。”为什么癌症发现都是晚期？因为很多人都在“假装防癌”首先是技术限制的问题，其次是技术水平的问题。比如以死亡率最高的肺癌为例，现实中，我国很多地区检查肺癌还在用X光片。要知道，X光片检出早期肺癌的概率只有0～15%，非常低。通常，X光片所发现的肺癌基本已经属于中晚期了。这是因为，43%的肺部面积和心脏、纵隔等组织重叠，早期肺癌很容易被当作慢性炎症治疗。而对于很多人来说，都是拍个正片就走人了。这就是为什么很多上班族每年都有单位体检，却依然无法发现癌症的原因。所以，虽然现状许多医学专家都在呼吁科学防癌，可是过了这么多年，但很多中国人都在假装做预防。人人必知的8种常见癌症筛查世界范围内，关于癌症筛查的研究有很多，有的已经达成较广泛的共识，也有相应的筛查指南或专家共识。癌症筛查是一种更专业、针对性更强的体检方式。哪些人要做，要做哪些项目，怎么做，都是有讲究的，也正是其与一般健康体检的根本区别所在。01肺癌筛查：千万记住用CTX光片检测肺癌，由于其分辨率低，因此检出率比较低，如果胸部X光片检查诊断是肺癌，临床常常就已经到晚期了。可以说，用X光片查肺癌，完全是在假装防癌。专家建议：用高清CT检测肺癌由于分辨率高，肺癌肿瘤在1厘米，甚至0.8厘米时即可被查出。建议50岁以后的中老年人或有肺癌家族史的人，体检中把X光片换成CT。另外，更推荐大家用低剂量螺旋CT查肺癌，加上几个生物标记，检出率可以到90%以上。02乳腺癌筛查：千万记住用乳腺钼靶有些人认为CT是万能的，其实并非如此。当CT用于乳腺癌检测时，存在灵敏度不高，对乳腺的特异性也不强的劣势。另外，还有一些地方会用红外线检测乳腺情况，这个也不推荐，因为红外线检测不是按国际标准，机器的性能差、灵敏度低、误差大，并且医生的主观判断强，现在的大医院里都不用这个方法做检测。专家建议：对于乳腺癌的早期筛查，首先建议通过乳腺钼靶照片来判断。相对于乳腺CT，核磁检查效果明显更好。03宫颈癌筛查：千万记住用TCT很多人一说检查宫颈癌，首先想到的是HPV检查，其实HPV是对病因的检查。真正有效检查宫颈癌的是TCT检查。专家建议：TCT即液基薄层细胞检测，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比，明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率，目前已普遍应用于临床。TCT宫颈防癌筛查对宫颈癌细胞的检出率能达到90%以上，同时还能发现癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。04前列腺癌筛查：千万记住做PSA筛查体检大家一般会查腹部彩超，不过专家指出，腹部彩超根本查不出早期的前列腺癌，甚至连确诊作用都没有。筛查前列腺癌，最好的检查就是PSA前列腺特异性抗原！专家建议：50岁以上的男性，用前列腺特异性抗原（PSA）项目来排查前列腺癌。PSA价钱更加低廉，是早期筛查前列腺癌特异性的最方便、敏感的方法。05食管癌筛查：千万记住做内镜检查提到食管癌，很多人都不知道该做什么检查。做好的方法就是做内镜检查。专家建议：推荐对食管癌高危人群先做普通内镜检查，并行食管黏膜碘染色或电子染色内镜等精查，如内镜下没有发现可疑病灶，则定期随访；如内镜下发现可疑病灶，则进行活检病理，根据不同的病理结果采取相应随访复查和处理方案，比如轻度异型增生建议3年随访一次。06胃癌筛查：千万记住做胃镜检查胃癌的筛查主要是胃镜检查，其他方法检出率都很低。专家建议：胃癌高危人群可考虑直接进行胃镜筛查。如果胃镜检查发现可疑病灶，则取活检送病理学检查，后续根据活检病理结果采取相应的随访复查和处理方案。07结直肠癌筛查：千万记住做肠镜检查结直肠癌筛查最有效的方法就是肠镜检查。在很多体检中，很多人最不愿意做肠镜，往往会忽略。专家建议：45~75岁：粪便免疫化学试验（每年）；或高灵敏度愈创木脂粪便隐血试验（每年）；或多靶点粪便DNA检测（每3年）；结肠镜检查（每10年）；或CT结肠成像（每5年）；或软式乙状结肠镜检查（每5年）。非结肠镜筛查试验的所有阳性结果都应及时进行结肠镜检查。健康状况良好，预期寿命大于10年的成年人应继续筛查至75岁。08肝癌筛查：千万记住甲胎蛋白+B超很多人体检时都会选择做腹部B超，以为这样可以查出肝部问题，其实很容易漏诊。专家建议：高危人群（乙肝病毒和/或丙肝病毒感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等），年龄40岁以上，建议考虑每半年筛查一次，国内多数专家建议联合甲胎蛋白检测和肝脏超声检查对肝癌高危人群进行定期筛查，发现异常进一步考虑CT或磁共振检查。记住这些方法千万别再“假装查癌”今年你体检了吗本文转载自『广州日报』综合钱江晚报/浙江24小时、健康时报没有预约上王培松医生的号怎么办？您可以在王医生出诊的当天去门诊四楼甲状腺外科王培松医生的诊室找他领取“加号单”，持“加号单”可以正常挂号了。但必须排队，不允许插队（王培松医生一般早上会提前半个小时到诊室，以尽早给来看病的患者看病，这样您也能尽早看完回家，因此您可以在上午或者下午患者不多的时候排队看病）。复查当天是否服用优甲乐？是否空腹？复查当日最好空腹来复查、不服用优甲乐（钙片可以吃），等化验完之后再服药、吃饭。如果您预约的是下午的号，假如您上午已到医院，请尽量上午到王医生的诊室去看病，这样如果需要化验的话上午可以采血，那您就可以吃午饭了，同时尽早采血，这样您下午能尽早出结果，看完结果早点回家。王培松医生的网上工作室：王培松医生在好大夫网站开通了《王培松医生网上工作室》，如果方便的话最好自己在王培松医生的《好大夫网》建一个自己的病历，以方便以后每次复查上传自己的检查结果，方便王医生了解您的病情变化。王培松医生网上工作室网址http://wps1982.haodf.com微信扫一扫也可以链接到我的好大夫网站为促进甲状腺疾病患者身心健康，促进患友之间的交流，王医生创建《王培松医生开心甲状腺患友汇》。因目前群里人数较多，需要首先扫描下方二维码添加《群管理员》，之后由《群管理员》手动将您拉到群里面。注意：群管理员不是王医生，群里不提供病情咨询。如果您有需要咨询的专业问题，可以扫描下方的《王培松医生网上工作室》二维码，王医生将利用休息时间解答您的疑问。患友汇微信群二维码如下版权申明：本微信所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。2019年07月09日2836
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