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匡山 中国人民解放军总医院第八医学中心 放疗科 肝癌为我国癌症中常见疾病之一。,由于肝癌患者就诊时,多数都是晚期了,也失去了手术机会。因此肝动脉化疗栓塞术(TACE)在众多疗法中已成为除手术外治疗肝癌的首选疗法,又称放射介入治疗,目前习惯上常把这一疗法都俗称介入治疗。但实际还有许多其他介入治疗方法。那么肝癌介入治疗的优缺点。放射介入治疗得以产生并有了飞跃发展,我国肝癌介入治疗也已积累了丰富经验。为世界各国病例数最多者。 一、肝癌介入治疗优点很多: 1、疗效确切,治疗成功者可见到AFP迅速下降,肿块缩小,疼痛减轻等。 2、机理科学:介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍,而且阻断肿瘤血供,因此双管齐下疗效好,毒性较全身化疗小。 3、操作简单易行,安全可靠。 4、年老体弱及有某些疾病者也可进行,不须全麻,保持清醒。 5、费用相对比较低。 6、可以重复进行,诊断造影清晰,便于对比。 7、对部份肝癌可缩小体积后作二步切除。 8、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。 二、肝癌介入治疗也有其不足之处或缺点:1、肝癌主要供血依赖肝动脉,但癌块周围有门静脉血供,癌细胞可以“苟安偷生”。 2、操作有一定难度,导管应超选择进入供血动脉疗效才佳,但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。 3、尽管超选择进入,仍有明显副作用,我院资料分析,消化道反应最多。 4、已有门静脉癌栓者须酌情考虑或去除癌栓。 5、即使操作超选择顺利进行,由于高压注射等原因,可造成误栓,分流及可能有不可避免的微转移产生。 6、对正常肝细胞仍有损伤,少数病人甚至出现肝机能不全。 7、对癌块太大者疗效欠满意。 8、有的病人一次治疗后血管即堵塞,以致再操作困难。 因此无论肝癌介入治疗成功与否,仍须积极进行防治。为了取得良好疗效应注意下列事项:选好适应症,应由充分经验及设备良好的医院进行。还要保护肝细胞,防止并发症。操作安全,时间短暂,患者应避免精神紧张。术前后都要注意提高免疫力,使用生物反应调节剂,作取效,减少副反应。做到定期复查,由于肝癌有多中心发生倾向,要防止复发转移。最后继续采取综合治疗。 综上所述,目前肝癌的早期诊断率虽有所提,但临床上仍以晚期肝癌为主,肝癌患者的生存率仍然不高,自从上世纪80年代使用介入治疗肝癌以来,以其创伤小、恢复快、疗效好的特点,很快就得到广大患者的欢迎,20多年来的临床结果显示,介入治疗肝癌明显优于传统治疗方法,已成为肝癌治疗的首选方法。咨询电话:010-81240570 13683686183 QQ; 1145250687(2)2011年06月17日 11371 0 0
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杨春杰主任医师 宁津县人民医院 神经内科 肝癌术后腹水防治:肝癌术后肝功能不全时,几乎都有腹水生成,绝大多数患者于术后1周内出现。最常见的临床表现为经腹腔引流管持续引出大量淡黄色清澈的液体,其出现时间远较移动性浊音早。术后早期少量腹水生成时,由于重力因素的作用,常出现患者阴囊或大阴唇顽固性的水肿。此外,术后短期内胃肠功能尚未恢复,严重的肠胀气可使腹部叩诊时移动性浊音不明显。肝癌术后腹水的性质大多以漏出液为主,并掺有一定量的渗出液。漏出液的原因主要为白蛋白生成减少、醛固酮的灭活不全、门脉高压时微静脉滤过增加以及淋巴回流障碍;而渗出液的原因主要为手术时对腹腔的刺激以及术后自发性腹膜炎的发生。 针对肝癌术后腹水的防治,应重视以下方面: (1)白蛋白的积极补充:由于术前的消耗和术中的丢失,使得术后患者血浆白蛋白大大低于正常水平,如不能及时补充,不仅会导致腹水的大量生成,也会影响肝细胞的再生,进~步抑制体内白蛋白再生,促进腹水的生成。此外,血浆白蛋白水平的降低也可影响患者术后免疫力,使得腹腔感染的发生率增加,成为渗出性腹水产生的“源头”。术后当天即可给予20%人血白蛋白20—40g静滴,每日1次。术后第3天开始,每1—2天复查肝功能1次,可在患者术后血浆白蛋白含量恢复正常后,再巩固性地输注1—2次后停用,3天后再复查肝功能及血浆白蛋白的含量,以此决定是否还需要继续输注白蛋白支持。 (2)减少白蛋白的丢失:肝癌术后早期白蛋白丢失的原因主要为术后机体恢复的需要、糖异生供能的消耗及体腔或组织间隙的分布。术后早期机体恢复和组织愈合时,可给予外源性蛋白和氨基酸支持;早期足量胰糖比例水或GIK液的补充,可为患者术后提供足够的热量;积极防治术后感染,有利于减轻微血管通透性的改变,减轻白蛋白的漏出和异常分布。 (3)适度的利尿:腹水期利尿要讲究力度恰当,过多的利尿会造成低血容量的发生,并激活醛固酮系统,导致顽固性腹水的产生,还易造成电解质的紊乱,影响肝细胞生长的内环境。利尿不足将导致容量血管系统有效滤过压升高,加重腹水的生成。利尿剂可首选含醛固酮对抗作用的螺内酯,并保持日尿量在2000ml左右。若利尿效果不好,可临时加用袢利尿剂,但需注意电解质的变化。此外,如果腹水过多而需大剂量利尿时,白蛋白的及时补充尤为重要。 (4)降低肝内血流阻力:门脉高压导致门脉系统分支血液回流阻力大增,血流静水压的增加促进有效滤过率升高,成为腹水产生的主要原因之一。肝癌患者绝大多数均伴有明显的肝硬化和不同程度的门静脉压力升高,术后肝细胞增生中仍以细胞结节和假小叶为主,肝内血管分支进一步受到挤压,血液回流阻力加大,腹水生成增多。此外,在肝细胞结节和假小叶中,由于失去正常的血管分支结构,使得其内部血流分布不平衡,造成部分肝细胞缺血缺氧,甚至凋亡。因此,虽然术后肝细胞数量在增生,但功能正常的有效肝细胞很难达到足够的数量,以致肝功能难以恢复,腹水继续生成。降低肝内血流压力常用前列腺素E.类药物,可采用凯时或保达新(2O~40)g/次,静滴,(1—2)次/d。肝癌术后肝内血管内或门脉系统内血栓形成近年来报道较少,术中精细操作和术后及时足量的补液是预防术后血栓形成的必要条件。术后肝内血管内或门脉系统内血栓一旦形成,将发生顽固性、进行性加重型腹水,临床处理十分棘手,常需手术取出血栓2011年06月13日 9985 1 0
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孙文兵主任医师 北京朝阳医院石景山院区 肝胆胰脾外科 小肝癌的概念:小肝癌,顾名思义,是体积较小的肝癌,上世纪八十年代以前,人们把直径小于或等5公分的肝癌定义为小肝癌,而现在,小肝癌的概念通常是指直径小于或等于3公分的肝癌。小肝癌的特点除了体积小,还有生长较慢、恶性程度普遍较低、发生转移的可能性小、预后较好等特点。如果得到恰当的治疗,5年生存率当在80%以上,有相当一部分患者可以长期存活。相关治疗方式的比较:小肝癌可选择的治疗方式有多种,包括肝部分切除、介入栓塞、肝移植、无水酒精注射和射频消融等局部治疗方式,还有辅助性的免疫治疗等措施。1.肝部分切除:在某种程度上讲,肝部分切除是较为彻底的治疗方式,但它是创伤较大、费用较高的治疗方式,常受肝功能状况、肝癌部位、患者经济条件等因素的影响,对于肝硬化背景较重的患者来讲,并不是一个较理想的选择。2.介入栓塞:虽然对肝癌有很好的治疗作用,但其疗效受肿瘤动脉血供的制约,常难以完全杀死肝癌细胞,且对癌灶周围肝组织内的潜在的病灶无明显的治疗作用,不能作为肝癌治疗的唯一方式,而且,由于小肝癌的动脉血供常不丰富,它对小肝癌的应用价值不如治疗较大肝癌。3.肝移植:小肝癌的确是肝移植的适应证之一,肝移植治疗小肝癌也有满意的疗效,对那些肝功能差得近于功能不全的患者来讲,几乎是唯一的选择。但是,肝移植费用巨大,时常也有一些较严重的并发症,且多需要终生治疗,在我国现阶段,绝大多数患者尚难以承受肝移植的巨额费用。4.无水酒精注射:是肝癌局部治疗的最早应用手段,由于对肝癌的破坏程度受酒精浸润范围的影响,只适用于小肝癌,且其治疗效果并不确定,现已被疗效更为确定的局部治疗方式(如射频消融)所替代。5.免疫治疗或中医药治疗:常作为辅助治疗手术,单独应用的疗效受限。射频消融治疗小肝癌的特点:射频治疗是近年来肝癌治疗的重要进展之一,是肝癌微创治疗的代表性治疗方式,是肝癌治疗的未来发展趋势之一。射频消融治疗小肝癌具有以下特点和优势:最大特点是疗效确实。我们曾成功治疗过多例小肝癌患者,射频治疗后5年局部没有复发,对于直径在7厘米左右甚至是更大的肿瘤也有较好的治疗效果。国内外大量的临床研究表明,对于小肝癌患者,射频治疗的远期疗效与肝移植和肝切除相似,且明显优于单纯的介入栓塞治疗。在一些适应证掌握得比较好的病例组,5年生存率达到92%。第二大特点是可以避免开腹手术。如肝癌位于肝实质内,通常采用经皮肤肝脏穿刺即可,如肝癌靠近胃肠,则可选择腹腔镜下射频消融。由于射频消融有避免开腹创伤,对肝脏的损害轻微等优点,特别适用于肝功能不良、手术风险大或无法手术切除的小肝癌。而且,必要时还可以反复实施!第三个特点是花费相对较低,一般都在2万元人民币以内。第四个特点是住院时间短,经皮肤肝脏穿刺射频消融甚至可以在门诊进行。综上所述,我国肝癌患者的肝硬化背景和经济情况,射频治疗可以作为国人小肝癌的首选治疗方式。2011年06月13日 9495 0 0
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孙文兵主任医师 北京朝阳医院石景山院区 肝胆胰脾外科 肝癌在我国发病率高,危害性大。尽管手术治疗(包括肝移植术和肝切除术)常可获得较好的疗效,但由于患者肝硬化程度重、肿瘤位置居中、伴随病多等原因,加之手术治疗并发症多、费用高等因素,能够或愿意接受手术治疗者仅占20%左右。进一步提升非手术治疗手段的疗效,让更多患者通过微创治疗获得满意的治疗效果,并能够最大程度地维护肝功能储备和生活质量,降低医疗资源花费,无疑是我国肝癌临床最重要的发展方向。近十年来,以射频消融为代表的局部治疗方式有了长足的发展,取得了满意的疗效,逐渐成为了肝癌治疗的主流方式。但是,与射频消融所能产生的生存疗效和社会效益相比,我国医患双方的接受程度尚待进一步提高。正值我国开展这项工作十周年之际,作为我国最早开展、不懈研究这项工作的肝胆外科医师之一,谨对我国肝癌射频消融十年来的工作进行总结,对现状进行分析,对未来作一展望,旨在进一步提升这项工作在我国的科学应用水平,更多地造福广大肝癌患者。一、射频消融,作为肝癌治疗手段很“中庸” 射频消融治疗肝癌的原理是通过将射频消融电极放入肿瘤内,利用射频电流使癌组织中正负离子高速震荡,摩擦产热,局部温度高达105℃~115℃,导致肿瘤组织凝固性坏死等一系列变化。与传统的手术治疗和介入栓塞治疗相比,射频消融具有突出的特点:一方面,射频消融治疗肝癌的方式是局部的,原理是物理的,手段是微创的,没有过激的手段;另一方面,射频消融治疗肝癌的疗效是确定的,对于适应证好的患者,具有治愈性疗效,其最主要的劣势——癌灶残留率高也可以通过反复射频消融等策略得以化解。无过,又无不及,实乃中庸之道也。二、十年探索,发展又好又快实现“三步跳” 肝癌射频消融在国外始于1989年,在我国启动于1999年。我国十年的发展历程,大致可分为三个阶段。 第一个阶段是1999-2003年,特点是“摸着石头过河”。起初,医生是怀着忐忑之心开始这项工作的,不知道这一方法能为患者带来多大的生存受益。随着工作的逐步开展,医师积累了经验,提高了认识,并从射频消融治疗的视角,逐步建立了保证安全和提高疗效的技术平台和理论体系。这一阶段的最突出的成绩,是随着专业的肝胆外科医师的加入,实现了队伍的多元化,完成了从单一的经皮穿刺治疗模式向多元的治疗模式的转变。 第二个阶段是2004-2007年。第一阶段的工作虽然只是“点”上的突破,影响面较窄,对手术治疗一统天下的肝癌治疗格局影响不大,但也让医生们逐渐认识到,这项技术对于早期肝癌有确定的疗效,而且具有创伤小、费用低、易被患者接受等优点。进而,医生的自信进一步提高,并谨慎地将这项技术应用于早期肝癌,甚至是小肝癌,并与肝移植或肝切除等传统的治疗方式作对比研究,试图能在一定的患者群中,取代传统的手术治疗,让患者免受手术之苦,并可节省医疗成本。从医师的心态和愿望,可将这一阶段工作的特点形容为“万物霜天竞自由”。 第三个阶段是2008年至今。随着国内外具有良好说服力的研究证据陆续出现,人们惊喜地看到,对于早期肝癌,射频消融的疗效可以与肝移植和肝切除相媲美,对于许多小肝癌,甚至优于手术治疗。这极大地鼓舞了人们深入研究和广泛开展的积极性,以期使以射频消融治疗为主的微创治疗在更大范围内取代传统的手术治疗。目前,许多治疗中心正在开展规范、严格的临床对比研究,真可谓是“欲与天公试比高”。三、总结现状,在肝癌综合治疗中的地位日益凸显 射频消融治疗的十年发展历程,是与传统的肝癌治疗手段相互借鉴、联合应用和理念整合的过程,是安全性和疗效不断提升的过程。期间,医师在术前、术中和术后三个环节中,十余个节点上,在数十个方面做了大量的创新性工作,获得了系统性的成果和体系性的推进。主要的阶段性成就包括:对手术适应证的选择更加理性和科学;采用了CT引导等更加精准的引导手段和气管插管控制呼吸的辅助措施,使射频消融针的穿刺和布针的效率和准确性有了进一步提高,同时,全身麻醉措施免除了患者治疗时的疼痛,大大提高了患者的依从性和耐受性;与腹腔镜技术、开腹手术、经动脉介入栓塞、无水酒精注射、药物置入等措施联合应用;术后随访路径的优化;在疗效判定方面,提出了病理性完全消融的理念;在进一步提升疗效方面,强调了重复射频消融策略的应用;射频消融针和发生仪等专项设备的功能也有了明显的改良;等等。 上述多方面的成绩,把射频消融治疗的安全性和疗效提升到了一个新的起点。射频消融作为治愈性手段的潜质正在日益凸显,逐渐成为继肝移植术和肝切除术之后的又一个治愈性治疗方式。另外,射频消融作为肝癌局部治疗家族中的一员,以其疗效的确定性、开展的广泛性、操作的简便性和推广的普适性等原因,已成为了肝癌局部治疗的首选方式。以射频消融治疗为主的微创治疗已与上述两项传统的手术方式一起成为了肝癌临床治疗的“三驾马车”。四、展望未来,“早期肝癌微创治疗时代”可期可待 随着我国未来十年医学发展战略的实施,小肝癌的筛查工作将得到进一步普及,越来越多的肝癌将会在早期肝癌或小肝癌阶段检出;随着人们对射频消融的疗效的进一步认识,越来越多的医师特别是外科医师将会拿起射频消融这把武器治疗肝癌,越来越多的肝癌患者也将会信赖和接受这项微创技术,越来越多的早期肝癌或小肝癌将通过以射频消融为主的局部治疗方式获得满意的远期疗效。无疑,上述诸多方面的发展趋势,必将引领我们进入“早期肝癌微创治疗时代”。 当然,我们也深知,早期肝癌微创治疗时代的到来,离不开外科医师治疗理念的更新和工作方式的转变。道路虽然漫长,但前途却是光明的。细数外科的发展历史,我们不难发现,外科医师的手术治疗工作具有明显的阶段性特征。曾经让外科医师们忙碌于手术台上的胃十二指肠溃疡,或然间,绝大多数已不需要手术治疗,通过药物即可痊愈;曾经需要“开大刀”才能获得痊愈的胆囊结石,或然间,通过微创的腹腔镜技术即可以获得切除,传统的开腹胆囊切除术,正在走入历史。那么,肝癌的治疗格局是否也会在不远的将来,发生转变呢?十年的发展似乎已经充分地昭示着这样一个趋势,尽管传统的手术治疗仍将是一些特定患者的首选治疗方式,但早期肝癌微创治疗时代,已经是“站在海岸遥望海中已经看得见桅杆尖头了的一只航船,是立于高山之巅远看东方已见光芒四射喷薄欲出的一轮朝日。”2011年06月13日 5971 1 0
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毛一雷主任医师 北京协和医院 肝脏外科 在回答好大夫网站上病友和病友家属的问题时,最经常被提到的问题之一,是有关肝癌治疗方案的选择。这个问题其实相当复杂,要根据不同病情、不同患者的状态来决定,要突出个体化治疗的特点。但是原则还是有的。我想借我们协和肝脏外科的观点,结合我本人参与修订的卫生部肝癌规范化诊疗的标准,简述以下几点:1. 如果临床上明确诊断为肝癌,如果从病灶角度和肝功能角度上看还是能够手术切除的话,手术切除排第一位。2. 如果由于种种原因,手术不合适或无法切除,如果肿瘤在3cm(或3-5cm)大小,个数少于3个,射频消融排第一位(B超或CT引导都行)。3. 如果不能用上述手术切除或射频消融治疗的肝癌(如肿瘤较大),可以考虑选用介入栓塞加化疗(TACE)疗法。4. 介入栓塞加化疗(TACE)可以和射频消融联合应用、在手术切除后用、肿瘤复发后应用。具体情况一定要请专科医生具体分析来决定。5. 如果肝癌晚期、或者不能控制、或者广泛复发,经济条件许可的话,可以推荐用肝癌靶向治疗的药(如:多吉美)。6. 以上的几种方法在大规模的临床验证中都被证实有明确疗效,这个明确疗效就是指能有效延长病人的生命(并非救命)。但是有很多其它方法也可能有效,只是还没有这么明确的证据,如:中医中药等。7. 目前社会上治疗肝癌的方法林林总总、非常之多,而且还是层出不穷,都声称有绝佳效果,有些背后不免有经济利益参与。这常常使患者无所适从,很难选择。希望以上的说法能为患友提供一点选择上的帮助。但是必须说明的是,这不能解读成其它方法一定是无效的。8. 有关肝癌的治疗方案选择相当复杂。最后我还是希望患友及家属能找到自己所信任的专科医生,去就诊检查,听取专科医生的具体建议。以上是我有关肝癌治疗上面的几个观点,希望能够同病友及家属共享。2011年06月12日 11380 18 2
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2011年06月08日 2543 0 0
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匡山 中国人民解放军总医院第八医学中心 放疗科 先进设备伽玛刀是我院引进的治疗肿瘤的高科技设备, 伽马刀配合核磁共振、螺旋CT等高端检查设备,形成了以不开刀精确治疗各种肿瘤的高科技肿瘤治疗基地,已经安全、有效治疗了10000 余例患者,深受患者和家属的好评。伽玛刀(分头部伽马刀和体部伽马刀)是国际首创、世界领先的 大型放疗设备,伽马刀实现了高科技、治肿瘤、不开刀、高疗效的技术突破,尤其针对脑瘤、肝癌、肺癌、胰头.癌等头、体部良恶性肿瘤疗效显著。下面介绍一下,原发性肝癌的伽玛刀治疗的适应症: (1)根治性单纯伽玛刀治疗:①影像学或病理学已确诊,无区域淋巴结转移或远处转移,病变较局限;②病人不能耐受或拒绝常规放疗;③手术失败或术后肿瘤残留,复发;④肿瘤随呼吸动度小于10毫 米,病人能平卧半小时以上;⑤“KS”评分 大于等于60分;⑥年迈或其他疾病不能耐受手术或拒绝手术者。 (2)姑息性伽玛刀治疗:①肿块大>5cm,伴有肺不张,呼吸困难或因 纵隔淋巴结转移,肿大压迫上静脉,形成上腔静脉综合征;②肺癌伴区域淋巴结转移和远处转移;③“KS”≥60分;④小细胞肺癌或肺内已有播散。 治疗时间: 一般只需治疗一个疗程,一个疗程常分为8-10次 治疗,每次10-30分钟,每天一次。伽玛刀治疗时,不打针,无痛苦,患者无须住院治疗。疗效:对肺癌的疗效普遍较好,近期的有效率达97左右,肿块消失率达40-50,中央型 ,肺癌手术困难,尤其是肿瘤与食管,气管,大血管粘连或有纵隔淋巴结转移时隔不久,手术更难获得成功。而伽玛刀可以对多个病灶同时进行治疗,肺癌越小,消失率越高。配合治疗: ①部分病历需配合治疗, 小细胞肺癌,腺癌更需化疗;②有颅内转移,骨转移或其它器官转移者,需对转移病灶进行相应的治疗;③纵隔淋巴结转移,锁骨上淋巴结转移者,需进行普放,综合治疗效果更好。 治疗反应: ①中央型肺癌可出现食道炎,可用1普鲁卡因,庆大霉素,低塞米松液口服;②可出现乏力,纳差,无需处理,重者可口服低塞米松;③个别可出现放射性肺炎,一般轻微。结论:伽玛刀技术治疗原发性肝癌能控制肝癌局部和区域性发展,安全、可靠,可提高患者生存率. 伽玛刀治疗肝癌效果:毒副反应 ①约20%-30%患者出现乏力、食欲减退、轻度恶心,对症处理后可恢复,一般不影响治疗的进行。②约10%患者出现白细胞及血小板下降,给予集落细胞刺激因子和TPO后,血象可恢复正常。③约5%患者出现肝区疼痛并发热,止痛降温处理后恢复正常。④慢性毒副反应:2例患者出现胃、十二指肠糜烂、溃疡,给予相应药物治疗症状缓解。 临床研究结果初步显示了伽玛刀技术在肺癌综合治疗中的独特性和优势。严格掌握适应证,正确、灵活应用多学科研究成果,将有利于肺癌和其他肿瘤的治疗结果,从而有效地抵御肺癌对人们的现实和未来的威胁。联系电话:010-81240570 qq ; 1145250687 (2)2011年06月08日 2538 0 0
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孙文兵主任医师 北京朝阳医院石景山院区 肝胆胰脾外科 真是无巧不成书!三位肝癌患者,性别相同,年龄相似,都是右侧肝脏上长了直径近5公分的癌灶,位置基本相同,住在了同一间病房。他们原以为病情很相似,治疗方案也会比较一致。可让他们甚感惊讶和迷惑的是,我们为他们制定的治疗方案竟大相径庭。第一位患者的治疗方案是以肝切除术为主要手段的综合治疗,第二位是以射频消融为主要手段的微创治疗,而第三位则是肝脏移植术。他们禁不住问:用如此不同的治疗方案治疗如此相似的肝癌,道理何在?这个问题在我国广大肝癌患者中具有普遍性,可在一定程度上误导他们的正确治疗。最典型的例子就是许多患者盲目照搬其他同病患者的成功经验,认为病情相似,他人的成功经验也必定适用于自己,其结果可想而知。一、预后有赖于肝脏功能临床研究表明,肝癌患者的预后既取决于肝癌的大小、位置、生物学特性等,也取决于清除肝癌的彻底性,在很大程度上还取决于肝功能状况。治疗后剩余的肝功能是患者赖以生存的基石,是制定治疗方案时不得不考虑的重要问题。如果剩余的肝功能不能够满足身体的需要,即使癌灶切除得再彻底,治疗也必定归于失败。因此,制定治疗方案时,保证术后肝功能满足机体需要是最重要的前提,其次才是如果最大程度地清除癌灶。二、不同治疗手段对肝脏功能的影响各异三种治疗方式在治疗理念、方式以及特点上的确有很大的不同。肝切除术是通过手术的方式,将肿瘤及其周边肝组织一并切除。优点是清除癌灶较为容易和彻底,缺点是需要做一次大手术,免不了要切除一定体积的正常肝组织,手术后肝功能必然有一定程度的降低,容易发生出血、感染、肝功能不全等并发症,对身体的打击较大。射频消融治疗是将射频消融针经皮肤穿刺入肝癌组织,通过射频波产生105℃~115℃的高温,对肿瘤及周围区域产生消融作用。优点是疗效确定、不需要手术、对身体的影响小、可反复应用、费用较低等,缺点是彻底地清除肿瘤对技术和经验的要求较高,容易发生肿瘤残留,肿瘤越大,发生残留的可能性越大,常常需要反复治疗。肝移植术则是把癌灶连同肝脏“一窝端掉”,再换上一个正常或基本正常的肝脏。优点是既彻底地清除了癌灶,又完整地切除了发生癌灶的病变肝脏,可谓是“斩草除根”。缺点是手术创伤大,并发症发生率高,费用昂贵,日后多需要终生治疗。从上述三种治疗方式的比较中,不难看出,它们虽然在清除肝癌的方式上有很大的不同,在清除肝癌难度上有一定的差异,但都能够满意地清除肝癌,疗效上能够殊途同归,对于早期肝癌更是如此。三种方式最大的不同是对身体的打击、对治疗后肝功能的影响有很大的不同。由于肝切除术后肝功能会有不同程度的降低,因此,肝切除术适合肝功能好、癌灶容易切除干净的患者,不适合肝功能较差者;射频消融术因为对肝功能的损害小,对患者的肝功能状况并无很高的要求,对于肝功能较差者,更可“大显神威”;肝脏移植术是为患者更换一个健康肝脏,对患者本身的肝功能并不原则上的要求,但从费用的角度考虑,当患者肝功能良好时,如果能用非移植的方式获得满意的疗效,则尽量不选择肝移植,如果肝功能差,则宜选择肝移植。三、治疗方案取决于肝脏功能至此,可以解答三位患者的疑惑了。他们虽然长了类似的肝癌,但他们的肝功能状况却有很大的不同。第一位患者的肝脏大小、形态基本正常,肝功能好,可很好地耐受肝切除术,宜首选肝切除术;第二位的肝脏有轻度的肝脏硬化和萎缩,但肝功能仍在正常范围之内,考虑到这类肝脏对手术打击的耐受能力较低,大手术后易发生肝功能不全等并发症,故选择射频消融微创治疗作为首选;第三位患者的肝脏萎缩明显,并且伴有较重的门静脉高压症,食管胃底静脉曲张的状况己严重到了随时都有可能发生破裂出血的地步,对于这位患者,肝移植是最理想的治疗方案,既可最大程度地清除癌灶,又能彻底地根除肝硬化等基础肝病,可起到“一石多鸟”之效。患者们的迷惑,道出了一个重要的现代肝癌治疗理念,肝癌决不能单纯“从癌论治”,应该“从肝论治”。2011年06月07日 1699 0 0
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孙文兵主任医师 北京朝阳医院石景山院区 肝胆胰脾外科 近10年来,我国肝癌的临床治疗有两项重要的进展,一个是以“破坏一个旧世界,建远期疗效同于甚至高于肝癌切除或肝移植、价格适中等优势,越来越多地成为了治疗肝癌的立一个新世界”为特点的肝脏移植术,另一个当属以“润物细无声”为特点、以射频消融为代表的局部治疗。由于我国绝大多数肝癌患者存在肝硬化背景,经济情况也难以承受肝移植的巨额花费,肝移植术似乎只能令少数患者受益。与之相对应的是,射频消融以其疗效确定、手段之一,成为了小肝癌的首选方式。随着射频消融治疗肝癌的广泛开展,加之利益驱动和厂商推动等因素,临床上也相继出现了对射频消融治疗的误解、误用或滥用等现象,主要的表现是把射频消融“吹”神了,“严重地影响着这项技术的健康发展,对肝癌患者的科学治疗也产生着不良的影响。作者认为,出现这些现象的最主要原因是对射频消融治疗肝癌缺乏科学的理解,对射频消融治疗肝癌的优缺点缺乏全面的掌握。优点射频治疗肝癌的优点是治疗效果确实有效,在一些适应证掌握得比较好的病例组,5年生存率达到92%。可以避免手术,创伤小,对肝脏的损害轻,可反复应用,住院时间短,甚至可以在门诊进行,且价格低廉。特别适用于小肝癌、肝功能不良、手术风险大或无法手术、肝癌切除后复发或再发、肝转移癌等情况。缺点首先,对于直径大于8公分的肿瘤,一次治疗难以达到完全消融,多次消融又会成倍地增加患者的痛苦和费用;其次,即便是对于直径较小的肝癌,如不注意对癌灶周边组织的有效消融,局部复发应在常理之中;另外,对于靠近胆囊、胃肠等器官的肿瘤,单行经皮肤肝穿刺射频消融术有穿破、甚至是“烧穿”这些空腔脏器的危险;最后,对于动脉血供较为丰富的肝癌,射频针的穿刺容易引起出血和癌细胞的种植,而且,射频的疗效也受到一定程度的影响。总之,射频治疗的最大缺点是:在局部治疗的彻底性方面,与肝切除或肝移植相比,不具有优势;在脏器损伤、出血、肿瘤种植等方面,与介入栓塞比较,不具有优势。定位射频消融治疗肝癌的临床应用价值主要有二个方面:对于小肝癌,它可以作为首选的治疗方式,对于不少患者,也可以作为唯一的治疗方式。对于较大的肝癌,该项技术是肝癌综合治疗手段中的重要成员之一,如果有较好的适应证,与其他治疗手段联合应用,可明显提高治疗效果。纠偏目前,在接受射频治疗肝癌这一新生事物方面,人们存在有两种截然不同的观点――“左倾”和“右倾”,一方面,过分信赖甚至迷信这一技术,将其用在了不该用的患者身上,或忽视了与其它治疗手段的联合应用,单枪匹马闯天下;另一方面,则仍对这一技术半信半疑,怀疑一切,不愿接受,使得本能够微创治疗的患者得不到微创治疗,能够受益于这项技术者不能受益。这两种观点都是错误的,有害的。展望射频治疗肝癌,是现代科技与医学临床的完美结合,是肝癌局部治疗技术上的进步,是肝癌微创治疗这一现代理念的诠释,它的应用进一步提升了肝癌局部治疗的效果和地位。射频治疗肝癌的优势无疑将使该项技术的应用越来越广泛,技术越来越娴熟,经验越来越丰富,理论越来越完善,疗效越来越满意,这些,又将带动相关仪器设备的优化。总之,我们有理由相信,随着人们对肝癌的早期诊断、微创治疗等理念认识上的深入,射频消融技术在肝癌临床治疗中的地位将与日俱增。2011年06月07日 3914 0 0
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汪名权副主任医师 安徽医科大学第一附属医院 介入科 早期肝癌以手术切除为主,但肝癌起病隐匿、恶性程度高,患者就诊时多已属中晚期,手术切除成功率低,多采用非手术治疗。随着血管介入放射学的发展,作为主要方法的经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)已经成为公认的肝癌非手术治疗的首选方法。TACE是经股动脉插管,选择性插入肝癌供血动脉,进行栓塞及灌注化疗药物,栓塞主要的肿瘤血管,以阻断肿瘤血供,使肿瘤缺血坏死,并灌注化疗药物以杀死肿瘤细胞,适应症:富血供的肝癌。优点:创伤小、副反应轻、可以反复多次治疗、提高生存质量,延长生命。化疗栓塞联合射频消融对早期肝细胞肝癌的疗效显示,患者远期生存率和无疾病生存率都与单纯外科手术切除相似。TACE联合其他治疗有可能成为外科手术的替代治疗,为不可切除肿瘤患者带来新的希望。一、基本原理:肿瘤的生长有赖于肿瘤新生血管的形成。TACE作为临床治疗肝癌的重要方法,主要通过栓塞肿瘤的供血动脉,阻断肿瘤的血供,导致肿瘤缺血、缺氧,达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。由于肝癌的血液供应95%~99%来自肝动脉,正常肝组织的血供25%~30%来自肝动脉,而70%~75%来自门静脉,栓塞肝动脉可有效阻断肿瘤的血供,使其缩小坏死,而对肝组织血管影响较小;经动脉注入化疗药物可提高肿瘤局部的药物浓度,在提高治疗效果的同时减轻药物对全身的毒副作用。二、适应证: 适用于原发性肝癌、肝癌术后复发(肝功能Child分级为A、B-级)。三、操作方法:采用经皮动脉穿刺,利用短导丝置入导管鞘,然后在X射线透视下进行插管操作。将导管选择性插入肿瘤供血动脉后进行动脉造影,了解供血动脉和肿瘤血管的分布情况。经导管灌注化疗药物或栓塞药物。动脉栓塞疗法中应用较为广泛的栓塞剂有碘化油乳剂、明胶海绵、PVA(聚乙烯醇)颗粒、药物微球等。治疗结束后,拔管、穿刺部位压迫止血,穿刺侧肢体制动12小时,平卧24小时,以防穿刺部位出血和血肿形成。四、肝癌介入疗效:主要与原发肿瘤的恶性程度及生物学行为有关,肝癌中、晚期未经治疗者其生存期为3-6个月;介入治疗使患者带瘤生存,文献报道,肝癌中、晚期经介入治疗后,生存期可明显延长。五、影响预后的因素: 1、肿瘤血供:血供越丰富,疗效则好; 2、肿瘤包膜:有包膜者,疗效好; 3、肝硬化越轻则疗效好,无动—静脉瘘者疗效好,无腹水者疗效好; 4、年长者较年轻者疗效好; 5、性格开朗,意志坚强,适当休息者效果好。六、治疗时机选择: 1、间隔周期需根据具体情况,如:肿瘤大小、碘油聚集情况、肝功改变、血象及全身状况决定。一般可每4~6周重复一次。中晚期肝癌一次栓塞多不能完全控制肿瘤生长,需要两次或多次TACE和/或其它治疗方法联合。 2、选择再次治疗的基本条件:前次治疗有效;肿块缩小;AFP水平仍较高或升高;造影显示仍有病灶未充填碘油或有新发病灶;肝功正常或轻度异常,估计可接受再次治疗者。总的原则是在保持肿瘤受控,带瘤生存情况下,尽量减少治疗次数,以提高患者生存质量,减少经济负担。国内外均有报道个别患者经(TACE)治疗后已存活达十余年。2011年06月07日 9385 0 0
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