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李文东主任医师 北京地坛医院 肿瘤内科 乙肝基础上肝癌采用抗病毒治疗后,有些患者会有低病毒血症(检测到HBVDNA,但HBVDNA<2000IU/mL),有时需要超敏检测方法才能检测到。那么这种情况有必要进一步处理吗?答案当然是需要。研究显示,与持续病毒学抑制(HBVDNA<10IU/mL)的患者相比,低病毒血症患者5年肝癌累积发生率显著增高,在随访期间肝炎急性发作率显著升高,并且与较差的总生存率相关。因此乙肝基础上肝癌抗病毒治疗建议使用强效低耐药的药物,如恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)、富马酸丙酚替诺福韦(TAF)、艾米替诺福韦(TMF)等,并将HBVDNA降至检测不到,最好在10IU/mL以下。2023年09月20日 80 0 0
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李文东主任医师 北京地坛医院 肿瘤内科 高危部位肝癌是指肝癌病灶边缘最近距离胆囊、胃、肠(小肠、结肠)、膈肌、心脏、肝门等≤5-10mm(因需要覆盖肝癌周围5-10mm范围内肝脏组织才能保证完全消融),常规消融容易损伤上述脏器,容易出现并发症,且很难完全消融。文献报道高危部位肝癌占到30%左右。那么,对于这些高危部位的肝癌病灶能做射频消融吗?答案是肯定的。临床实践中,我们可以通过以下方式创造条件达到完全消融:1、变换体位。通过左侧、右侧或俯卧位等体位,肝癌病灶可能远离上述脏器,射频消融能够正常安全进行;2、人造气胸、人造胸水或人造腹水等。通过人为造成气胸、胸水或腹水创造安全消融路径和完全消融机会;3、联合无水乙醇等化学消融药物。将高危部位肝癌再进一步分为高位部分和非高危部分,对高位部分采用无水乙醇等局部消融,而对非高危部分采用射频消融;4、直接穿肺等对膈顶肝癌病灶进行射频消融;上述操作为经皮方式进行。当然,腹腔镜或开腹直视下通过人手或器械等将脏器拨开也可安全进行射频消融。有时射频消融也可联合肝动脉化疗(或放疗)栓塞、放疗等手段。2023年09月07日 28 0 0
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王云峰主任医师 上海市浦东新区人民医院 肝胆胰疝及减重外科 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤,其致死率高居所有恶性肿瘤的第二位。虽然手术切除是主要的根治性方法, 但术后 5年内的肿瘤复发率仍高达70%,成为制约远期疗效的关键因素。目前针对肝癌术后复发患者的治疗尚无明确的共识,常用的治疗方式包括再次肝切除术、超声引导下射频/微波消融,以及挽救性肝移植等。 近日, 我院普外二病区对 一例肝癌术后新发小肝癌患者, 成功实施腹腔镜下肝癌切除术+术中超声引导下肝癌微波消融术 ,术后患者恢复良好,已顺利出院。 患者张某, 74 岁, 患者因尿路结石发作腹痛于外市医院行 CT平扫检查提示肝占位,2022.11.02增强CT检查提示肝VII 段占位 ,考虑HCC。 到我院后门诊收治入院并完善术前检查及术前讨论,于 2022.11.14全麻下行腹腔镜下肝癌切除术,术后恢复顺利,术后5天出院。术后根据肝癌术后随访原则定期来我院门诊随访。 2023.07.05门诊检查,考虑肝癌术后新发小肝癌入院,增强MRI检查见肝双发占位,肿瘤小于1cm,增强MRI考虑恶性可能性大,影像科会诊考虑非转移病灶,考虑新发小肝癌。由于患者肿瘤位于肝脏第Ⅷ段深部及第Ⅵ边缘,根据肿瘤部位及遵循最小创伤最大治疗效果的目的,排除手术禁忌症及全身转移后于2023.07.12 全麻下行腹腔镜下Ⅵ肝病损切除术+术中超声引导下肝Ⅷ病损微波消融术 ,由于肿瘤较小,配合术中超声精准定位,手术顺利。 术后患者恢复顺利,术后5天出院。 在肝癌根治术后复发或新发的治疗中,再次手术、消融治疗、介入TACE、放射治疗、抗病毒及靶向和免疫综合治疗是常用的方法。再次手术是指对已经复发的肝癌进行第二次手术切除。再次手术可以彻底清除肿瘤组织,减少患者的肿瘤负荷,提高生存率和远期疗效。尽管再次手术对患者的身体状况和手术创伤有一定的要求,但对于符合条件的患者来说,再次手术是一种有效的治疗选择。 消融是一种通过高频电流产生的热能来破坏肿瘤组织的治疗方法。消融具有创伤小、恢复快的优势,可以在局部麻醉下完成,适用于一些瘤体较小且局限的患者。消融可以通过穿刺皮肤将电极导入肿瘤内部,然后释放高频电流产生热能,使肿瘤组织受热坏死。消融可以针对肿瘤进行局部治疗,减少对正常组织的损伤,同时可以重复进行,适用于多次复发的情况。 目前,针对肝癌术后复发的治疗仍然需要进一步的研究和探索,以寻找更有效的治疗方式,提高患者的生存率和远期疗效。我们科室在腹腔镜精准肝段切除、肝癌破裂出血TACE介入+二期腹腔镜微创、微波和射频消融治疗、腹腔热灌注化疗(HIPEC)、再次手术、抗病毒及靶向和免疫等综合治疗肝癌方面积累了一定的经验和学科特色技术,希望运用多种综合治疗可以提高肝癌患者的根治率和生存期。2023年09月05日 18 0 0
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李文东主任医师 北京地坛医院 肿瘤内科 肝癌做消融治疗能达到外科切除一样的效果吗?很多肝癌患者朋友或家属会提出这样的疑问。虽然外科切除仍被公认为是肝癌根治性治疗的首选治疗方式,但外科切除对患者的肝脏基础情况和全身情况要求较高。由于80%左右患者合并有不同程度的肝硬化,甚至有些患者肝脏萎缩明显,肝脏功能较差,难以耐受外科手术治疗。肝癌消融作为与外科切除并列的根治性治疗手段,具有创伤小、疗效确切、对身体和肝功能影响小、术后恢复快、住院时间短等的特点,目前已经在临床中广泛应用,在早期肝癌患者中可以获得与手术切除类似的效果。对于位于肝脏深部或中央型的小肝癌,或者2-3个小肝癌病灶位于不同区域,消融治疗应该是首选。而对于这些位置大一些的肝癌,可以联合肝动脉介入化疗栓塞(TACE)或者手术切除治疗。2023年08月29日 142 0 2
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章爱斌主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科 肝脏是一个血供非常丰富的器官,同时由于肝脏独特的毛细血管滤网的作用,肝脏是恶性肿瘤血行转移最常见的器官,尤其是对于消化道的肿瘤。除了结肠癌,直肠癌,胃癌这些消化道肿瘤,其他的肿瘤如肺癌,乳腺癌,也可以出现肝脏转移。按照朴素的看法,发生了肝转移的病人往往意味着出现了肿瘤晚期,不适合做手术治疗了。但随着对肿瘤的认识的进步,我们认识到有一些肿瘤即便发生了肝转移后,仍然值得做手术治疗,仍然可以延长病人的生存期,甚至可能获得根治的机会。 结直肠癌肝转移肝脏是结肠癌和直肠癌除了淋巴结以外最主要的转移部位。外文文献报道结直肠癌病人大概25%的病人在诊断的时候已经发现了肝脏转移,25%的病人会在手术后的病程中发生肝脏转移。无论是同时性的肝转移(指诊断结肠癌的同时或者治疗后6个月内发生的转移),还是异时性的肝转移(指诊断或者治疗结肠癌后6个月以上发生的转移),只要手术治疗在技术上是可行的,手术治疗一定是首选的治疗手段,区分在于是否需要根据一些复发风险因素来进行手术前的辅助治疗。结直肠癌肝转移复发风险评分(CRS)的包括5个参数:原发肿瘤淋巴结阳性,同时性转移或异时性转移距离原发灶手术时间<12个月,肝转移肿瘤数目>1个,术前CEA水平>200ng/ml和转移肿瘤最大直径>5cm,每个项目为1分。0-2分为CRS低评分,3-5分为CRS高评分。对于CRS低评分的病人,手术是第一位考虑的治疗手段。CRS评分越高,手术后复发的风险越大,围手术期化疗就越有必要。 神经内分泌肿瘤肝转移肝脏是神经内分泌肿瘤最常见的转移部位,出现肝转移后,肿瘤的进展速度加快,高的肿瘤负荷会影响肝脏的正常的功能,一部分病人甚至会由原来的无功能状态转变为功能性的肿瘤,因此神经内分泌肿瘤的肝转移的治疗显得尤为重要。欧洲神经内分泌肿瘤学会指南将肝转移分为三类:1,简单型:占20-25%,表现为肝转移局限于一个肝叶或相邻两个可完整切除的肝脏节段;2,复杂型:占10-15%,多表现为一侧肝叶较大的肿瘤灶,伴对侧肝叶多发较小的子灶;3,弥漫型:占60-70%,表现为肝脏弥漫多发转移灶。不同类型肝转移反应了患者类型肝转移反应了患者肝脏肿瘤负荷,同时也是影响患者治疗方案选择的关键因素。对于简单型的肝转移,手术治疗无疑是病人获得根治的最好的途径。对于复杂型的肝转移,手术切除应该审慎的考虑。有研究显示,对于一部分患者,如果通过适当的治疗,能够缩小转移病灶的范围,即使是减瘤的手术,也可以让这样病人获益。当然,如果能把病灶全部切除,那病人的获益会更多。而对于弥漫型的肝转移病灶,往往已不适合手术切除,要更多的考虑药物治疗。 非结直肠非神经内分泌肿瘤肝转移除了以上的两种情况,还有所谓的“非结直肠非神经内分泌肿瘤肝转移”(NCNNLM)。这一类转移病灶是否需要手术切除是一个非常复杂的问题,治疗也因人而异。多数情况下胃癌、乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、黑色素瘤、口腔癌、子宫内膜癌或卵巢癌等肿瘤转移到了肝脏,不建议手术切除,但有一些情况例外。• 如果这些肿瘤只发生了肝转移,没有转移到其他器官,并且肝内的转移灶在位置和体积上是可以切除的,或者肝内多发的大负荷的转移病灶经过有效的治疗后转变成可以手术的病灶,也应该考虑手术切除。对于后一种情况,初起有效的治疗在长时间治疗之后可能会出现耐药。在合适的时间点切除这些病灶,手术后继续使用药物治疗,可以帮助患者获得无瘤生存的机会• 还有一些情况,这些肿瘤已经发生了全身多处转移,例如同时转移到了肺部和肝脏,其他的病灶都是可控的,只有肝内的转移灶通过非手术的治疗方法不可控,此时也应该考虑手术切除肝内的病灶。 总的来说,肝脏转移病灶是否适合手术切除,取决于原发肿瘤的类型、肝内转移的范围,全身转移的程度,以及对药物治疗的反应等等。手术治疗在不同的场合对这些转移病灶的根治或者姑息性治疗起着无可替代的作用。2023年08月20日 437 2 14
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汪英副主任医师 四川省人民医院 肿瘤中心 啊,这个问题是微小肝癌射频消融后需要,嗯怎么治疗预防复发和转移这个微小肝癌,嗯要我们要定期复查,就是看一下他的甲胎蛋白,看一下它的凝血酶,像这些指标,还有就是我们肯定要做一下局部的一个肝脏的一个核磁,要定期复查,另外虽然说现在对于这种术后的辅助的,嗯。 嗯,没,就只是建议进行随访,嗯,对于这些靶向药物的一个使用的话,医保也报不了账,然后指南的话也没有进行过推荐的使用,但是术后这个辅助它是由。 嗯,它是有数据的,就是对于这种物哦,哪怕是那种小的肝癌,这种小肝癌术后辅助使用靶向药物,它是能使用自取,嗯口服多长时间这方面的话啊,没有一个具体的一个标准,但是就是呃口服我们那个靶向药物,比如说索拉分宜,或者是一个能发替你,嗯两年或者是三年,两到三年,参照我们肺癌的一个标准的话,它是能够预防它的一个复发或者是一个转移的。2023年08月15日 36 0 1
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 原发性肝细胞癌,是较为凶险的癌种之一,过往的化疗和靶向药物治疗时代,进展缓慢。索拉非尼的问世,开始了长达十年的肝癌系统治疗的统治地位。即使在临床应用广泛的仑伐替尼,与索拉非尼的头对头比较中,也只取得了非劣效的结果。且免疫联合小分子TKI的研究,有几项失利也有成功的例子,本文也在试图重塑肝癌靶向药物进展的历程和目前免疫联合抗血管生成的机制及二线临床痛点问题。高度异质性的肝细胞癌(HCC),对于化疗不敏感,靶向药物进展也较缓慢,免疫治疗时代,加速了HCC系统治疗进程,T+A(Imbrave150)和D+T(HIMALAYA)临床研究的成功,将晚期HCC系统治疗带入靶免联合及双免疫联合治疗时代。晚期肝癌的系统治疗方法目前在晚期HCC有大型III期临床研究结果公布的研究,主要看mOS和安全性,D+T的HIMALAYA研究对照索拉非尼,虽然成功了,但非头对头比较其他研究,mOS为16.4m,还是低于T+A和LEAP002,以及双艾组合。这也是HIMALAYA研究结果公布以后不少人惋惜的一点。那再看安全性数据,D+T的3-4级TRAEs只有25.8%,远远低于常见的靶免组合方案。LEAP002的3-4级TRAEs达到了61.5%,也高于双达组合(ORIENT-32)的33%和T+A的43.5%。可以推测,D+T鉴于抗CTLA-4单抗使用过程中的毒副反应问题,采用使用一剂抗CTLA-4单抗,联合度伐利尤单抗,即T300+D(STRIDE组):Tremelimumab300mg×1次剂量+度伐利尤单抗1500mgQ4W,保证了安全性,相对的,就丧失了长期生存获益。由于O+Y在晚期HCC1L的Checkmate-9DW研究尚未公布结果,而O+Y在晚期HCC2L已有研究结果(Checkmate-040)披露,我们间接对比下D+T和O+Y的疗效和安全性。当然,一个是1L,一个是2L。但可以看出,Checkmate-040队列A(纳武利尤单抗1mg/kg联合伊匹木单抗3mg/kg治疗,每3周1次,连续用药4个周期后,序贯纳武利尤单抗240mg,每2周1次)的2L晚期HCC患者的mOS达到了22.8m,Checkmate-459纳武利尤单抗单药治疗晚期HCC1L患者的mOS才只有16.4m,足见伊匹木单抗加入以后,mOS数据提升很高。但O+Y带来的毒性问题不容忽视,Checkmate-040队列A的患者,有22%的患者因为TRAEs而停止治疗,有一例患者因为5级肺炎死亡。综上,D+T的双免组合方案已经获得FDA批准用于晚期HCC一线治疗,也期待O+Y在晚期HCC1L的研究早日公布数据。鉴于O+Y和D+T本身存在的安全性和疗效的艰难抉择,为Checkmate-9DW的结果蒙上了一层阴影。一线治疗的选择思考•可能并非所有的抗血管+PD-1/PD-L1抗体组合都能成为一线治疗•可能免疫药物的选择并无显著差别•抗血管药物的选择可能决定了联合方案的特点二线治疗的困局•一线TKI/化疗失败的患者,二线PD-1/PD-L1抗体可能有效•一线TKI/化疗失败的患者,二线TKI+免疫或免疫联合免疫应该更有效•一线T+A失败的患者,二线考虑仑伐替尼(vs索拉非尼)•一线仑伐替尼±PD-1失败的患者,二线考虑瑞戈非尼2023年08月05日 43 0 3
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