肝癌

因为靶免治疗可以杀死癌细胞，而肝癌即使做了手术切除，也可能存在癌细胞残留，原因如下：第一，肝癌浸润性生长，可能像树根一样像肿瘤边缘生长很远，可能超过边缘1公分或更远（血管侵犯），如果切除的界面距离肿瘤不是足够远，切缘可能存在癌细胞残留（显微镜下才可能发现，术中肉眼无法发现）；第二，恶性程度高或分期不是太早的肿瘤，血液循环里面多半存在癌细胞（循环肿瘤细胞）。当然，靶免治疗属于系统治疗，全身用药，对任何部位的癌残留都有效，因此，复发风险高的患者比如肿瘤大、恶性程度高、多发肿瘤、微血管侵犯、切缘不是足够远等，需要加上靶免这种针对全身的治疗。整体上来说，使用靶免可以将复发率降低30%，而复发往往是肝内复发，使用介入可以进一步将复发率降低30%，尤其是对于局部危险因素较多的患者，最终将复发率控制在很低的水平。但即使治愈，肝癌患者往往合并基础肝硬化，肝硬化结节属于癌前病变，随时可能新发肝癌，需要终生控制好基础病并每3个月筛查肝癌（见我之前的文章）。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

因为介入治疗可以杀死癌细胞，而肝癌即使做了手术切除，也可能存在癌细胞残留，原因如下：第一，肝癌浸润性生长，可能像树根一样像肿瘤边缘生长很远，可能超过边缘1公分或更远（血管侵犯），如果切除的界面距离肿瘤不是足够远，切缘可能存在癌细胞残留（显微镜下才可能发现，术中肉眼无法发现）；第二，恶性程度高或分期不是太早的肿瘤，血液循环里面多半存在癌细胞（循环肿瘤细胞）。这些癌细胞最容易在剩下的肝脏里面继续生长。当然，需要指出的是，介入只能杀死肝脏里面的癌细胞，肝脏以外的癌细胞没有办法，比如血液或者肺转移骨转移等，因此，复发风险高的患者需要加上靶免这种针对全身的治疗。而且，选择介入的时候，HAIC（肝动脉灌注化疗）优于TACE（肝动脉化疗栓塞），因为肿瘤切除以后已经无癌可栓，栓塞只会损害正常的肝脏，而灌注是全肝用药，刚好针对残存的癌细胞效果好。整体上来说，介入可以将复发率降低30%，使用靶免可以进一步降低30%，最终将复发率控制在很低的水平。但即使治愈，肝癌患者往往合并基础肝硬化，肝硬化结节属于癌前病变，随时可能新发肝癌，需要终生控制好基础病并每3个月筛查肝癌（见我之前的文章）。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

前两月病房发生了一件趣事，一位患肝癌的老兄，手术做得非常彻底，但术后一月复查发现甲胎蛋白（AFP）数值爆表，直接10W+，紧张的不行，我们也非常好奇，但住进来后反复影像学检查未发现肿瘤复发迹象，后来追问病史，原来是病急乱投医，在当地输注了“脐带血”，也不知道哪搞来的偏方，还好是虚惊一场。不过，确实对于乙肝患者和术后肝细胞癌的患者来说，AFP的升高常常引起患者的紧张和困惑，对于AFP升高的原因和意义有必要进一步了解。甲胎蛋白是一种在肝脏、卵黄囊和胎儿肠道中产生的蛋白质，通常在出生后迅速下降至很低的水平。AFP的升高通常与肝脏疾病相关，尤其是肝细胞癌。成人正常AFP范围通常报告为低于10或20ng/mL。AFP是目前临床应用最广泛的肝癌辅助诊断血清标志物。中国、日本及亚太肝癌诊疗指南中均将AFP作为肝癌的监测指标。日本肝病学会建议将AFP、AFP-L3（AFP异质体）和DCP同时作为肝癌筛查的标志物。AFP水平超过正常值时，对肝癌的诊断具有一定的意义，但AFP升高并不一定意味着肝癌，也要具体情况具体分析。对于慢性乙肝患者来说，AFP的轻微升高可能是正常的，但如果超过正常值，应引起注意。这时，患者通常需要进一步进行B超或MRI/CT等影像学检查。需要注意的是，肝硬化本身也可能导致AFP升高，最高可达到200ng/mL。因此，AFP的升高并不一定意味着肝细胞癌。对于低水平升高的患者，也可以进一步检测AFP-L3型异质体。依据AFP与小扁豆凝集素(LCA)亲合的强弱程度可分为3种异质体：L1型、L2型和L3型。AFP-L3为强亲和LCA型，由恶变肝细胞产生，通常AFP-L3与AFP之比称为甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%），AFP-L3%大于10%，为阳性。AFP-L3%具有重要的临床意义，是AFP低水平持续阳性患者及小肝癌AFP尚未明显升高时早期预报肝癌发生的重要指标。对于肝癌患者来说，术后AFP的变化需要密切关注。AFP有一定的半衰期，一般为5-7天，术后AFP数值会逐渐下降，但对于一些术前AFP数值非常高的患者（数千或者上万）有时在第一个月甚至第二个月复查的时候，AFP还处在正常值上限，只要有持续下降的趋势，不需要过于紧张。如果AFP已经降至正常范围，但随后复查过程中又开始升高，这可能是肿瘤复发的迹象。然而，对于那些AFP在手术前就不高的患者，AFP的监测意义相对较低。AFP升高的其他原因除了肝癌，AFP升高还可能与其他情况相关，如少部分胃癌、妇女孕期及某些生殖系统疾病等。有趣的是，也有一些非典型的情况导致AFP升高，例如开篇提到的输注脐带血的情况，会导致AFP数值异常升高，但影像学检查无法发现问题。总的来说,AFP是一个需要细致解读的指标。对于乙肝患者和肝癌患者来说，了解AFP及其异质体的变化对于疾病的监测和管理至关重要。在AFP升高时，应结合其他检查结果和临床情况进行综合评估。

66岁男性患者，2023年8月磁共振提示肝右叶V段结节型肝癌伴腹膜后多发淋巴结转移瘤可能，其中肝脏原发灶3.22.5cm、转移淋巴结9.47.1cm，由于巨大转移淋巴结紧邻腹部大血管，根治性切除难度极大，故暂予以双达方案治疗；治疗3周期后，复查磁共振提示肝V段结节缩小为2.11.3cm、转移淋巴结缩小为6.55.0cm；甲胎蛋白自9165降至54，异常凝血酶原自7525降至145。2023-11-20行右肝肿瘤切除+腹膜后淋巴结清扫+胆囊切除术后，术后病理提示肝右叶小肝细胞癌、M1，腹膜后肿块凝固性坏死、未见存活肿瘤细胞！2023年8月治疗前2023年11月3次双达治疗后

肝细胞癌钇90术后四个月，肿瘤体积明显缩小，AFP由大于60000降到20000多。PIVKA-II由10000多降到7000多。左叶有所变大，肿瘤缩小后只需要切除肝右静脉回流区，切除范围缩小，残肝体积变大，达到了切除标准！

肝癌MDT讨论后，一例肝癌肝内转移伴有斜方肌转移的IIIB患者，经过TACE联合HAIC联合贝伐珠单抗联合PD1治疗后，肝内外转移灶消失，肝内大病灶缩小。转化为IB期，完成了由不可切除晚期肝癌转化为早

HAIC（肝动脉灌注化疗）的治疗效果已经经过许多高质量的临床研究所证实，特点就是疗效好，副作用小。因此，目前成为术前新辅助、中晚期肝癌转化降期、根治后辅助治疗等最主要的局部治疗手段。是目前除了靶向免疫治疗外，在肝癌治疗中研究最多、进展最快的领域。对于肝脏局部的病灶，疗效可以提高一倍以上，但只要是治疗，都存在风险和副作用，需要客观看待。HAIC常见的副作用包括：第一，血管并发症:介入操作本身的并发症比如出血、疼痛、动脉瘤、动脉破裂等，血管质量较差比如严重的粥样硬化或钙化、血管变异等发生率更高。灌注过程需要卧床2天，大腿根部不能过度弯曲，比如不能坐起，不能弯曲超过30度，不然股动脉会受损，严重者动脉破裂大出血，也会导致管道移位，影响疗效。第二，灌注用药也可能引起副作用，比如灌注过程中的动脉痉挛，可能导致剧烈疼痛，需要暂停用药，强效镇痛；可能导致恶心呕吐等反应，可能骨髓抑制等，发生概率较低；第三，虽然灌注对肝功能等各脏器影响较小，状况很差的病人也能耐受，但长期反复灌注也可能对肝脏造成慢性损害，需要综合评判每次灌注的必要性和利弊，多数患者治疗6次会暂停灌注；第四，最难受的是2天不能下床，大小便都得在床上解决；其次是约5-10%的患者刚开始会有疼痛的反应，所以都会常规预防使用止痛药；其余反应一般较轻或发生率极低。最后，祝所有HAIC的患者都没有明显的副反应，且效果好。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

低密度结节也是一种CT下的描述，指病灶在CT下表现为比周围正常的肝组织更暗，因为密度更低，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、增强CT或磁共振，病史及化验等综合判断。肝内的通常都是低密度结节，包括：1、良性病变：最常见的是肝囊肿和肝血管瘤，这2者很好鉴别，肝囊肿密度最低，跟水的密度相似，而肝血管瘤的密度一般略低于正常肝组织，需要增强检查判断性质，这些疾病均属于良性病变，一般并不严重，遵医嘱做好定期复查即可。2、恶性病变：原发性肝癌、肝转移癌一般也表现为稍低密度，平扫同肝血管瘤等良性疾病无法鉴别，需要进一步进行肝区超声造影、增强CT、核磁共振等检查，明确性质，避免漏诊、误诊。但大家也不需要过度紧张，没有肝硬化基础病的患者，得肝癌的少见。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

CT也是目前最常使用的检查手段之一，因此，发现各种病灶的频率越来越高。肝内的结节经常会表述为高密度结节或者低密度结节。那么啥是高密度结节呢？需要指出的是，高密度结节是一种CT下的描述，CT是利用X线穿透组织的能力成像，密度越高，越无法穿透，CT图片下表现为高亮的区域，比如骨头。CT下表现为比周围正常的肝组织更亮，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、增强CT或磁共振，病史及化验等综合判断。肝内的高密度结节一般是肝内的结石或钙化，通常小的1-2mm，大者1-2cm甚至更大；单发或者多发；小至胎儿，大致百岁老人，全年龄段均有。一般观察即可，除非位于大胆管内，需要外科干预。弥漫型的肝内钙化罕见，多因特殊的疾病或者用药所致。我在前面均有专门的文章介绍。少见的疾病包括各种良恶性肿瘤合并钙化，包括但不限于肝囊肿、原发性肝癌、肝转移癌、畸胎瘤等，这些肿瘤有的常见，但合并钙化者少见，因此，均建议进一步行增强CT、核磁共振等检查，明确性质，避免漏诊、误诊。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

低回声结节一般是透超声波的能力较强，反射回来的超声波较周围正常肝组织更少，彩超上表现为更暗的区域。低回声结节也是一种超声下的描述，本身不是对病灶性质的判断，比如是不是肝癌等，判断性质需要结合超声造影、增强CT或磁共振，病史及化验等综合判断。肝内的低回声结节包括：1、良性病变：最常见的为肝囊肿，就是水泡，一般定期复查即可，无需治疗。少见的包括肝脓肿，不典型的血管瘤等。肝脓肿需要及时就诊，血管瘤一般可以定期复查；2、恶性病变：肝内恶性病变一般表现为稍低回声结节，如果常规彩超对病灶性质无法判断，5mm以内建议2月后复查，因为太小的病灶即使做了更多的检查，也不太好判断性质；5mm以上，尤其是有相关的慢性肝病病史，建议进一步检查明确性质，避免漏诊、误诊。这些常见的疾病，我在前面均有专门的文章介绍。但大家也不需要过度紧张，没有肝硬化基础病的患者，得肝癌的少见。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。