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赵明光主任医师 北部战区总医院 神经外科 高血压是老年人常见病、多发病。60岁以上的老年人约有1/3有高血压。老年人动脉硬化丧失了弹性,血管阻力增高引起高血压。重视对高血压防治,可降低脑卒中、心衰、心肌梗塞发病率。 1、特点 以收缩期高血压为多;血压易受季节、气候变化、情绪变化、体力负荷、体位性变化而波动。 2、临床表现 早期无明显症状或仅出现轻微头晕、头痛、记忆力减退、乏力、心悸等症状。血压越高,持续时间越久,危害越严重。长期重症高血压可加重动脉硬化,引起冠心病和肾功能损害。而脑出血是老年重症高血压最常见的严重并发症。 3、治疗及护理 (1)治疗: ①应首选基础降压药噻嗪类。以双氢氯噻嗪最常用,多数病人应用后效果良好,注意补钾。 ②钙离子拮抗剂。如硝苯吡啶(nifedi-pine,心痛定)治疗高血压有显著疗效。 ③中西医结合治疗高血压宜用滋肾平肝方剂。 (2)护理; ①适当休息,去除日常生活中引起血压波动的因素如劳累、紧张、激动等,保持乐观精神,冬季注意防寒保暖。 ②加强生活指导,宣传早期防治高血压的重要。老年人养成规律生活,坚持适量运动如慢跑、散步、气功等,应以运动后每分钟心率不超过170减岁数为宜。 ③对肥胖者应适当控制饮食,减轻体重,提倡四少一多,即少油、糖、盐、热理,多运动,戒酒、浓茶、以喝少量清淡绿茶为宜。 ④老年人用降压药剂量不宜过大,一般为常用量的1/2或1/3,必要时逐渐增加。忌乱用药及用过猛降压药物及不按时按量服药,睡眠前不宜用降压药。注意用药后血压变化的观察,嘱病人起床前动作缓慢,防止位置性低血压。2021年03月24日 1792 1 8
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 出门诊时经常会遇到一些这样的情况。“您以前得过什么心血管疾病没有?”“没有,就是血压有点儿高”“多少呢?”“高的时候180”“那可是有问题的,为什么不诊治一下呢?”“我又没啥感觉,人家都说高血压会头痛,我啥事儿没有,这要吃了药,一辈子听不了,又那么多副作用!再说这也不算啥病,死不了人......”于是我竟一时间无语凝噎。说个重要的事实:心血管系统本身代偿能力很强,往往病程早期无症状或者症状轻微,时隐时现,而到后期出现急、重症状时,已经“病入膏肓”。比如高血压出现剧烈的头痛,往往已经发生了脑出血;出现了剧烈的胸痛,往往已经发生了心肌梗塞或主动脉夹层。此时再去“积极治疗”,为时晚矣!最好的疾病治疗方法,就是最好不得病(一级预防),或者得病后,预防它所带来的继发损害(二级预防)。原发性高血压这种目前尚不明确病因的疾病,起病过程往往十分隐匿,而一旦发现,预防其所带来的次生伤害就成为我们治疗的主攻方向。高血压之所以会引发头痛,主要因为过高的血压变化对血管壁的机械刺激,高血压导致的脑血管痉挛以及精神压力等。因此高血压引发的头痛多在季节变化、睡眠不足、精神紧张等诱因下发生,往往这些时候,生理上也会出现其他的反应,使我们忽略了血压的变化。而当血压长期居高不下后,脏器耐受了高压刺激,反倒不再出现症状。而在这个时候,血管壁在高压下的损伤修复过程却在不断的反复进行。但可怜的血管壁没有神经,我们感受不到它的痛苦。血管壁也就只好靠不断的增厚自己,来默默承受,但其管径也随之不断缩小、管壁的弹性不断下降,直至堵塞或破裂出血。总而言之一句话,高血压不头痛对于医生评判是否治疗,没有任何参考价值!规范检测血压、心率变化的结果,才是诊断及施治的依据,当然还要结合病史、体格检查、辅助检查的结果,根据患者的自身特点,选择合适的药物和使用方法,做到个体化治疗。患者则应积极配合医生,遵嘱用药,切忌擅自更改治疗方案甚至停药。不要拿自己的身体健康做试验田,发生致死性事件,悔之晚矣。2021年03月19日 1420 0 1
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 首先可以肯定的回答:高血压有可能不头晕。解释为什么罹患高血压而不头晕,咱们先要看看高血压为何会引起头晕?血压急性异常增高后,血流对血管壁的冲击力增强,加大了脑动脉的搏动,进而对脑组织形成冲击和振荡,引发神经系统反射,进而引起头晕。而慢性高血压患者可能合并动脉粥样硬化,引发脑血管狭窄,或血管壁弹性下降致使血流调节能力下降,导致脑供血不足,引发头晕。高血压所引发的头晕,有其症状特点,患者往往感觉昏昏沉沉,并伴有乏力症状,对生活、工作充满倦怠;当出现高血压危象或椎-基底动脉供血不足时,则可能出现眩晕症状(天旋地转、不能睁眼)。但头晕终归只是一种症状,每个个体对于血压变化和脑供血的感知能力并不完全相同。尤其是慢性高血压或青年期即患有高血压病患者,往往耐受能力比较强,即使血压飙升的很高,也没有什么头晕的症状。这是机体自我调节、适应能力的表现。比如长时间高血压病的患者,如果将血压突然降至正常范围,有可能出现一过性少尿的情况。这就是肾脏长时间适应了高血压的灌注压力,而出现的一种耐受情况。但当血压恢复正常后一段时间,自身调节又可使肾脏恢复正常的工作状态。因此,在临床上,我们经常遇到这样的患者,认为自己没有头晕、头痛的症状血压就不是很高,于是不去进行药物治疗或擅自停药。其实这种做法是极其错误的!我们控制血压的理念应该是追求持续平稳的控制血压,给机体充分的时间去进行自身的调整,减少高血压对血管壁的张力,减少高血压对心脑肾等重要脏器的损伤。持续增高的血压甚至波动剧烈的血压,都会对血管壁造成剧烈的冲击,尤其是血压的剧烈波动,就好像我们用锤子在一锤锤的敲击血管壁,更容易发生诸如脑出血、急性主动脉夹层等恶性并发症。因此高血压的诊断和治疗,都要规范科学,并要有持之以恒的耐心和医嘱遵从性。只有做到积极面对疾病,坚持监测、记录血压变化,规范治疗,才能获得健康优良的生活质量。2021年03月18日 1208 0 1
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高登峰主任医师 西安交大二附院 心血管内科 专家介绍:高登峰,医学博士,心血管内科教授、主任医师,博士生导师,西安交通大学第二附属医院大内科副主任。2006年毕业于西安交通大学医学院,获博士学位,同年留校后一直从事心血管疾病的医疗、教学和科研工作。2012年晋升副主任医师,2013年于美国圣路易斯华盛顿大学医学院研修,2016年3月至2017年9月,作为中组部第八批援疆干部对口支援新疆医科大学附属肿瘤医院,任重症医学科副主任,2017年晋升主任医师,博士生导师,西安交通大学教授。2020年2月8日-2020年3月31日 作为西安交通大学第二附属医院援鄂医疗队一员在武汉同济医院中法院区工作。高血压是临床常见病和多发病,通常起病缓慢隐匿,患者早期常无明显症状,对日常生活工作影响不大,容易忽视。“没有任何症状,没事”,很多人这么说。高血压一般是没法治愈的,只能通过改变生活方式或联合药物将血压控制在正常范围,如果长期不治疗,高血压势必引起严重的后果,甚至危及生命,被称为“隐形杀手”。1、对心脏的损害:心脏是一个血泵,主要职能是把血液源源不断地泵入动脉血管。动脉压力持续性升高,心脏排血的阻力增大,心脏负担增加,需要用更大的力气泵血,形成代偿性左心室肥厚。肥厚的心室壁运动会变的呆滞,对心脏泵血功能造成影响,严重时可因心脏舒张能力变差导致心衰。另外心律和瓣膜功能也会受到损害,心房扩张后特别容易发生房颤。2、对血管的损害:血压长期增高,容易导致血管内膜损伤,血液中的胆固醇等物质趁机在血管壁内沉积,逐渐出现粥样硬化斑块,并血栓形成。严重的还有主动脉夹层,破裂出血会危及生命。动脉粥样硬化多发于冠状动脉和头颈部血管,最终引起受累血管的管腔狭窄、甚至闭塞,相应的器官就会出现缺血坏死,引起缺血性心脑血管疾病,如冠心病、脑中风等。3、脑部损害:除了脑血管狭窄或闭塞导致脑供血不足外,长期的血压增高,还会引起脑小动脉壁硬化、脆性增加、弹性降低。当血压急剧升高时(如情绪激动、剧烈活动等情况),可能会引起血管壁的破裂,造成脑出血。4、肾脏损害:对于肾脏会造成蛋白尿、肾功能减退,甚至肾功能衰竭。肾脏一旦出现功能不全或发展成尿毒症,损害是不可逆转的。反过来肾脏损害恶化高血压的预后。=5、眼部损害:长期血压的增高会引起眼底视网膜病变,出现视网膜出血、视乳头水肿等症状。虽然高血压并发症很可怕,但高血压是可控可防的。对高血压必须重视,但不必恐惧,早期把血压控制到合适的水平,可以有效的减少心血管并发症的发生。清晨高血压有多可怕?研究发现,人体血压表现为睡眠后几小时内血压明显下降,清晨时段觉醒前后血压呈明显上升的趋势。因此,清晨是高血压患者心血管事件的高发时段。据统计,猝死、心肌梗死和脑卒中等发病高峰均在觉醒前后4~6小时内。心血管死亡风险在早上7~9点间比其他时段增加70%。这些事件的发生均和清晨血压升高有很大的关系。清晨血压过高可能与清晨前后交感神经系统的活性增强、肾素-血管紧张素-醛同酮系统过度激活等因素相关。正常人觉醒前后血压上升幅度通常不超过15mmHg,而高血压患者清晨时段血压上升的幅度可≥25mmHg。了解血压变化规律,合理安排生活方式,高血压患者可以早上吃降压药,且不要在晨起后锻炼,建议下午2~4点去锻炼,这段时间运动比较安全。2021年03月18日 2471 1 5
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 根据起病和病情进展的缓急及病程的长短,高血压可分为两型,缓进型和急进型,前者又称良性高血压,绝大部分患者属于此型,后者又称恶性高血压,仅占本病患者的1%-5%。(一)缓进型高血压多为青中年起病,有家族史者发病年龄可较轻。患者的主观症状和血压升高的程度可不一致,约半数患者无明显症状,只是在常规体检或因其他疾病就医时才发现有高血压,少数患者则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压的诊断。患者早期由于血压波动幅度大,可有较多症状,而在长期高血压后即使在血压水平较高时也可无明显症状。1.神经精神系统表现:头痛、头晕和头胀是高血压常见的精神系统症状。高血压直接引起的头痛多发生在早晨,位于前额、后脑勺或头颅两侧。高血压引起的头晕可为暂时性或持续性。部分患者有乏力、失眠、工作能力下降等表现。本病并发的脑血管病统称脑血管意外,俗称脑卒中或中风,可分两大类:①缺血性脑梗死,其中有动脉粥样硬化血栓形成、间隙梗死、栓塞、暂时性脑缺血和未定型等各种类型;②脑出血,有脑实质和蛛网膜下腔出血。根据脑血管病变的类型、部位、范围和程度,临床症状有很大的差异,轻者仅出现一时的头晕、眩晕、失明、失语、吞咽困难、口角歪斜、肢体活动不便等,重者出现偏瘫、昏迷,甚至短期内死亡。2.心血管系统:出现临床心功能不全的症状多发生在高血压起病数年至数十年之后。在心功能代偿期,即心脏功能尚可时,除有时感心悸外,其他心脏方面的症状可不明显。代偿功能失调时,则可出现左心衰竭症状,如阵发性夜间呼吸困难,在体力劳累、饱食和说话过多时发生气喘、心悸、咳嗽,严重时或血压骤然升高时发生肺水肿。反复或持续的左心衰竭,可发展为全心衰竭,出现尿少、水肿等症状。由于高血压可促进动脉粥样硬化,部分患者可因合并冠状动脉粥样硬化性心脏病而有心绞痛、心肌梗死的表现,如剧烈胸痛。3.肾脏表现:高血压早期可无任何临床表现。随病程的进展可先出现微量白蛋白尿,即尿液检测发现微量白蛋白,继之出现蛋白尿。病程进展也可有血尿,多为肉眼不可见,需要尿液检测明确。肾功能失代偿时,可出现多尿、夜尿、口渴、多饮等。当肾功能进一步减退时,可出现一系列化验指标的异常,直至最终出现尿毒症。但是,在缓进型高血压,患者在出现尿毒症前多数已死于心、脑血管并发症。4.其他:出现急性主动脉夹层者根据病变的部位可有剧烈的胸痛或腹痛;有下肢周围血管病变者可出现间歇性跛行(在不走路的时候没有明显的不适,但一走路患病下肢就会出现酸胀不适感,以致不得不停下来休息,休息一段时间后这种不适感消失,又可以继续走路)。(二)急进型高血压在未经治疗的原发性高血压患者中,约1%为急进型高血压,起病较急骤,也可发病前有病程不一的缓进型高血压。其表现基本上与缓进型高血压相似,但症状和头痛等明显,病情严重、发展迅速、出现视网膜病变和肾功能很快衰竭。常于数月至1-2年内出现严重的脑、心、肾损害,发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症。并常有视力模糊或失明,视网膜可发生出血、渗出物及视神经乳头水肿。由于肾脏损害最为显著,常有持续蛋白尿,并可有血尿和管型尿,如不及时治疗最后多因尿毒症而死亡。(三)高血压危象与高血压重症高血压危象是指:①加剧性的恶性高血压。舒张压常>140mmHg,伴眼底乳头水肿、出血、渗出,患者可出现头痛、呕吐、嗜睡、迷糊、失明、少尿甚至抽出昏迷等;②血压明显升高并有脑、心、肾等严重病变及其他紧急情况,如高血压脑病、脑卒中、颅外伤、急性心肌梗死、急性心衰、急性主动脉夹层、急性肾炎、嗜铬细胞瘤、术后高血压、严重烧伤、子痫等。高血压脑病可发生在缓进型或急进型高血压患者,当平均血压上升到约180mmHg以上时,患者可因脑水肿出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏多慢而有力,可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑曚、抽搐、意识模糊甚至昏迷,也可出现暂时性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。发作短暂者历时数分钟,长者可数小时甚至数天。高血压急症的患者应静脉用药尽快地(以分钟、小时计)将血压控制到适宜的水平,否则患者可在数分钟或数小时内死亡。高血压重症是指虽然血压明显升高,但无上述重要器官功能迅速恶化的临床表现,如无眼底改变也无症状等。这类患者目前没有证据表明紧急降压会带来益处,因此一般不需要紧急静脉用药,但应立即口服给药短期内(以天计)有效地控制血压,并密切随访,以防转变成高血压危象。2021年03月15日 791 0 0
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2021年03月03日 752 0 2
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孙葳主任医师 北京大学第一医院 神经内科 帕金森病不仅累及运动系统,出现震颤、强直、运动迟缓、平衡障碍等运动症状,也常常出现多种非运动症状。血压异常就是帕金森病较为常见的一种非运动症状。约20%~50%的患者会在不同时期出现血压异常,包括:直立性低血压,卧位高血压,餐后低血压和抗帕金森药物相关血压异常。因此,对帕金森患者,建议常规进行血压评估,除了坐位血压测量之外,还包括卧、立位血压;对既往合并有异常血压病史者进行24小时动态血压监测;对确诊直立性低血压合并卧位高血压者进行24小时动态血压监测随访。(一)直立性低血压,在帕金森病血压异常中最为常见。诊断标准:平卧休息至少15分钟之后测卧位血压,由仰卧位变成直立位3分钟内测量立位血压,若收缩压下降>=20mmHg或者舒张压下降>=10mmHg,诊断直立性低血压。临床表现:多表现为头晕、疲劳和颈痛等症状,血压波动幅度大者可出现跌倒、晕厥和缺血性卒中,甚至猝死等严重不良事件。处理原则:治疗目标着重减轻症状负担,改善生活,减少死亡率及致残率。治疗目标并非将直立血压调整至正常水平。(1) 首先,应寻找并去除加重因素。减少血容量的药物,如利尿剂,扩血管药物如硝酸盐类药物,肾上腺素α受体拮抗剂,中枢性α2受体激动剂,三环类抗抑郁药,都会加重直立性低血压及其症状。左旋多巴和多巴胺受体激动剂也会降低血压,应基于个体风险收益评估做出剂量调整。(2) 非药物治疗:无症状性直立性低血压:无需治疗,或者选择非药物治疗。① 患者应注意减少或避免高糖饮食以及咖啡和酒精的摄入(因其具有利尿性而可能加剧血容量的减少);改变饮食习惯,少食多餐(一次大量进食会使血液大量聚集在外周内脏血管床导致餐后低血压,应予以重视)。同时要保证2.0~2.5 L/d的液体摄入,且建议在日常饮食中增加食盐3~6 g/d,以维持体内的水钠含量。② 可规律性地进行以坐位为主的体育锻炼,主要为身体抗压动作训练,如收腹、交叉下肢、下蹲位、身体向前弯曲、划船运动,等,以增强患者血压调节的能力。③ 缓慢而平稳地改变体位,或在由坐位和卧位变为直立位之间稍有停留。④ 便秘症状需要积极干预,因为排便过程中的屏气用力动作(瓦尔萨尔瓦动作,valsalva 动作)可能导致晕厥。⑤ 弹力袜可增加15~20 mmHg的血压,但运动症状严重的患者可能穿戴困难,弹性腹带可以作为替代性选择辅具。(3) 药物治疗:非药物治疗无法缓解症状时,应使用合适的药物干预。都有相应的副作用,需要评估获益风险谨慎使用。① 肾上腺糖皮质激素: 氟氢可的松,最大用量0.2 mg/d。② α1 受体激动剂:米多君推荐起始剂量2.5 mg,2~3 次/d,根据药物疗效和耐受情况,可间隔3 d 增加1次剂量,最大单次剂量10 mg,3 次/d;为防止卧位高血压,不应在晚餐后或就寝前4 小时 内服用;白天服用药物后不宜短期内(3~4 小时)平卧。③ 去甲肾上腺素前体药物:推荐屈昔多巴单次剂量100~600 mg,3 次/d,具体剂量根据症状进行调整,可从最小剂量100 mg 开始,每隔48小时增加100 mg,同时监测血压,至症状明显改善即可。④ 甲肾上腺素再摄取抑制剂:托莫西汀,推荐用量不超过18 mg/d。⑤ 胆碱酯酶抑制剂:溴吡斯的明, 目前不推荐单用溴吡斯的明治疗,可联合其他升压药物使用,单次剂量60 mg,3次/d。⑥ 中药:某些中药如升压汤、生脉饮、黄芪口服液等具有温和持久的升压作用,具有一定疗效。(二)卧位高血压:诊断标准:尚未有明确定义。本专家共识推荐参照普通高血压的诊断标准:3次非同日诊室血压≥140/90 mmHg,或24 h ABPM中清醒状态卧位血压(最少7个读数)均值≥135/85 mmHg,或夜间睡眠状态卧位血压(最少7个读数)平均值≥120/70 mmHg。处理原则:治疗目的是在不加重低血压的条件下尽量避免终末靶器官损害,以降低死亡率和致残率。(1) 非药物治疗:避免日间平卧位。患者休息时应使用倾斜座椅,双脚尽量着地,以减少回心血量。夜间休息可将床头抬高30~45°。(2) 药物治疗:推荐使用中短效降压药物。卡托普利睡前服用,单次剂量12.5-50mg。氯沙坦睡前服用,50mg-100mg。可乐定傍晚服用,起始剂量0.1mg,如效果不明显,每次增加0.1mg,最大剂量0.9mg。硝酸甘油经皮贴剂,清晨及时取下。国外有报道使用第三代β受体拮抗剂奈必洛尔、选择性盐皮质激素受体拮抗剂依普利酮,国内尚无此药。(三)餐后低血压诊断标准:餐后2 小时内收缩压下降20 mmHg 以上。处理原则:(1)非药物治疗:养成少食多餐、低糖摄入的饮食习惯,饭后尽量避免独自外出,以免发生意外。(2)药物治疗:奥曲肽(餐前即刻皮下注射、单次剂量0.05 mg),α葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖(餐前即刻服用、单次剂量50~100 mg),伏格列波糖(餐前即刻口服、单次剂量0.2 mg)。以上来自样本量不大的研究数据,疗效尚有待于进一步研究。(四)抗帕金森药物相关的血压异常诊断标准:服用抗帕金森药物后(通常30分钟内)出现的血压异常,常为直立性低血压,偶为高血压。处理原则:左旋多巴、多巴胺受体激动剂、司来吉兰、恩他卡朋,都有引起直立性低血压的报告。目前尚未有关于金刚烷胺引起血压异常的文献报告。对于药物引起的低/高血压,应及时调整剂量以使患者能够耐受, 如无改善可换用其他药物或联合升/降压药物进行及时干预。注:以上处理和药物治疗需要在医师指导下进行,尽量规避或减少药物不良反应风险,实现最大的治疗获益。参考文献: 《帕金森病血压管理专家共识》20202021年01月30日 3180 0 5
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 心率对高血压病人来说同样非常重要,因为心率增快不仅不有利于血压控制,还会增加心脑血管疾病的发生风险,尤其是清晨心率增快,发生风险更高。然而遗憾的是,很多高血压病人常常出现心率增快的现象,而且很多人还不重视。 一、哪些原因会导致心率增快? 现实生活中,很多原因都会引起我们心率增快,大致可分为以下几类: 第一,生理性心率增快,比如生理性心动过速、情绪激动、饮酒、饮浓茶、饮咖啡等; 第二,药物引起的心率增快,比如阿托品、肾上腺素、麻黄碱等,还有地平类降压药可能引起心率增快的副作用; 第三,疾病引起的支心率增快,比如急性心肌梗死、心力衰竭、低血压等心血管疾病,还有贫血、感染、发热、甲亢等全身性疾病也会引起心率增快。 高血压患者心率增快往往提示交感神经系统过度激活,而交感神经系统过度激活容易导致血管氧化应激、影响血管内皮功能,增加增加心肌耗氧量,加速动脉粥样硬化,从而增加心血管疾病的发生风险。所以,高血压病人也要重视心率的控制。 二、高血压患者的心率控制在多少比较合适呢? 对普通人来说,心率在60~100次/分就算是正常的,但对高血压病人来说,心率在80次/分以上就算是心率增快了,如果是24小时动态心电监测,全天平均心率在75次/分也算心率增快。当然,这里指的心率是静息心率,也就是至少安静休息5分钟后坐位下测出的心率。 所以,通常高血压病人的心率应该在60~80次/分比较合适。但这也是不是绝对的,如果自己不仅有高血压还有其他的一些合并症,那么就需要综合来看了,比如: 高血压合并左室射血分数下降的心力衰竭,心率最好在70次/分以下; 高血压合并心房颤动,心率最好在110次/分以下; 高血压合并慢性稳定性冠心病,心率最好在55~60次/分; 高血压合并急性主动脉夹层,心率最好在50~60次/分。 所以,心率的管理也是要因人而异的。 三、高血压病人怎么控制心率? 在排除了其他原因和疾病引起的心率增快之后,对高血压心率的控制我们主要采取两种方式干预,一种是非药物方式干预,另一种是药物方式干预。 非药物方式干预:适量进行有氧运动、均衡饮食、控制体重、戒烟戒酒、不要喝咖啡和浓茶。 药物方式干预:主要是比索洛尔、美托洛尔等洛尔类药物;维拉帕米、地尔硫卓等非二氢吡啶类钙离子拮抗剂;阿罗洛尔、卡维地洛等α和β受体阻滞剂。但药物的使用需要综合自身具体情况,建议在医生的指导下合理用药。 另外,还可以配合平肝潜阳,活血化瘀的中药,一方面协助降压,另一方面有助于控制心率,减少西药的副作用。2021年01月08日 5227 0 49
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田颖主任医师 北京天坛医院 心内科 丨患者故事67岁的刘女士,平时贪睡,近日感觉太阳穴处常常有搏动感,尤其用力以后为明显。而且连日感觉夜间睡眠少,几乎凌晨3点左右就睡不着了,服用了安眠药物但效果不好。医院就诊检查血压140/95mmHg,自测血压最高有时可达150/90mmHg左右。医生诊断其为高血压,给予降压药物治疗。两周后复诊,血压控制在125/80mmHg左右,刘女士睡眠明显改善,不需再服用安眠药物,太阳穴搏动感也消失了。丨失眠了?测个血压!事实上,失眠就是高血压的一种不典型的症状,但常常被医生及患者忽视。对于找不到失眠原因,有明确高血压家族史的患者尤其应该注意高血压的筛查。门诊常有年轻人因为睡眠不踏实或失眠来就诊。详细询问病情,并查体没有发现这些人有其他疾病,也没有抑郁情绪或抑郁症。测量血压发现血压高,经过降压治疗后患者睡眠明显改善,失眠消失。丨多测几次如果在医院的诊室内测量的血压不高,建议患者进行24小时的动态血压监测或在家中自己多次测量血压来观察全天的血压情况,有助于早期发现高血压。另外,长期失眠的人也可容易引发血压升高,因此改善睡眠本身也可对预防高血压有益。总之,失眠的时候不要认为可能是自己太累了或植物神经紊乱,还应该考虑到血压这个因素,建议失眠的时候不要忘记测量血压,以免误诊。2020年12月24日 1224 0 1
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冯少尊主任医师 指南制订的目的为了践行“改善血压升高带来的全球负担”这一使命,国际高血压学会(ISH)制定了供全球范围内使用且面向18岁及以上成人的高血压管理的实践指南。ISH指南委员会参照近期发布且经过严格审核的、最新的相关指南,凝练出了有循证支持的具体内容,并以实用的形式定制了“基本标准”和“最佳标准”两种管理标准,以便在资源匮乏或资源充足的情况下,临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用。最佳标准是指近期指南中阐明并在本文概述基于证据的管理标准,基本标准的设定是考虑到最佳标准并非一直可行。因此,基本标准实为最低标准。由于并非总能够区分最佳标准和基本标准,因此本指南只在最实用和最受关注的部分对两种标准进行了区分。高血压的定义与大多数主流指南一致,高血压定义为多次重复测量后诊室收缩压≥140 mmHg和/或诊室舒张压≥90 mmHg。表1为基于诊室血压的高血压分类,表2提供了用于定义高血压的动态血压和家庭血压的标准;这些血压的定义适用于所有成年人(>18岁)。这样的血压分类方式旨在使得治疗方法与相应的血压水平匹配。表1.基于诊室血压的高血压分类表2.基于诊室血压、动态血压和家庭血压的高血压标准心血管危险因素所有高血压患者都应进行心血管风险评估,使用基于血压水平和其他危险因素的简易评分表,可以根据ESC/ESH指南提出的方法进行简化(表6)。表6.基于其他危险因素、HMOD、疾病史评估高血压患者心血管风险的简化分类a其它危险因素 高血压患者常见血尿酸(s-UA)升高,有症状患者[痛风且s-UA> 6mg/dl(0.357mmol/l)]应调整饮食,使用影响尿酸盐的药物(氯沙坦,贝特类药物,阿托伐他汀)或降低尿酸盐的药物。 必须要考虑到高血压合并慢性炎症性疾病、COPD、精神疾病、不安全或压力过大生活方式的患者,其心血管风险增大且需要有效控制血压。加重和诱发高血压的因素几种药物和一些物质可能会引起血压升高,或者在某些患者中可能会拮抗抗高血压治疗的降压作用。值得注意的是,这些物质对不同个体血压的影响可能差别较大,老年、基础血压较高、正在进行降压治疗以及合并肾脏疾病者血压增加幅度更大。表7.加重和诱发高血压的药物及物质a平均血压升高或患有高血压的风险。但是,这些药物/物质对血压的影响在个体之间可能存在很大差异。高血压的治疗:改善生活方式改善生活方式也是第一线的降压治疗手段。改善生活方式也可以加强降压治疗的疗效。改善生活方式的具体措施,包含以下方面(表8)。表8.改善生活方式的具体措施高血压的药物治疗这里推荐的药物治疗策略(图2-4)与最新的美国指南和欧洲指南的推荐基本一致。图2 高血压的药物治疗:一般方案。图4ISH核心药物治疗策略.表9.药物治疗的理想特点 降压治疗的目标血压图3高血压治疗的诊室血压目标高血压的常见及其他合并症和并发症高血压患者一般会伴发多个常见和其他合并症,并能影响心血管风险和治疗策略。合并症的数量随着年龄的增长以及高血压和其他疾病的流行而增加。常见合并症包括冠状动脉疾病(CAD)、脑卒中、CKD心衰以及COPD。少见合并症包括风湿性疾病和精神疾病。以往的指南严重低估了少见合并症,这种情况下经常使用自行处方的药物进行治疗,可能对血压控制带来干扰。应根据现有证据识别和管理常见和少见合并症。高血压与CAD在流行病学方面,CAD和高血压之间存在非常强的交互作用,占急性心肌梗死原因的25%~30%。推荐改善生活方式(戒烟、饮食和运动)。如果血压≥140/90 mmHg,需要进行降压治疗,目标为<130/80 mmHg(老年患者<140/80 mmHg)。无论血压水平如何,一线治疗用药为肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂或β受体阻滞剂±钙通道阻滞剂(CCBs)。需进行降脂治疗,目标为LDL-C<55 mg/dl(1.4 mmol/l)。常规推荐使用阿司匹林进行抗血小板治疗。高血压与脑卒中高血压是出血性或缺血性脑卒中的最重要的危险因素。控制血压能够在很大程度上预防脑卒中。如果血压≥140/90 mmHg,需要进行降压治疗,目标为<130/80 mmHg(老年患者<140/80 mmHg)。RAAS阻滞剂、CCBs和利尿剂是一线治疗药物。伴缺血性脑卒中者需要强化降脂治疗,目标为LDL-C<70 mg/dl(1.8 mmol/l)。缺血性卒中通常推荐采用抗血小板治疗,出血性卒中应仅在有强适应证的情况下才谨慎考虑抗血小板治疗。高血压与心力衰竭(HF)高血压是射血分数降低心力衰竭(HFrEF)和射血分数保留心力衰竭(HFpEF)的危险因素。高血压合并HF患者的临床结局更差,死亡率增加。建议调整生活方式(饮食和运动)。高血压的治疗对降低早期心衰和心衰住院的风险有重要影响。如果血压≥140/90 mmHg,应进行降压治疗,降压目标为<130/80 mmHg但>120/70 mmHg。RAS抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂可有效改善已确诊的HFrEF患者的临床结局,而证据显示利尿剂限于症状改善。当血压控制不佳时,可使用CCB。对于高血压人群,血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂(ARNI,沙库巴曲/缬沙坦)可替代ACEI或ARB用于高血压人群中HFrEF的治疗。同样的治疗策略也适用于合并HFpEF的患者,即使最佳治疗策略目前尚不清楚。高血压与慢性肾脏病(CKD)高血压是蛋白尿以及任何形式CKD发生发展的主要危险因素。eGFR降低与难治性高血压、隐蔽性高血压和夜间血压值升高有关。降低血压对肾功能(和蛋白尿)的影响与心血管获益是互相独立的。如果血压≥140/90 mmHg,需要进行降压治疗,目标为<130/80 mmHg(老年患者<140/80 mmHg)。RAS抑制剂是一线药物,因为其在降低血压的同时可以减少蛋白尿。可以加用CCBs和利尿剂(如果eGFR<30 ml/min/1.73m2,使用袢利尿剂)。应监测eGFR、微量白蛋白尿和血电解质。高血压与慢性阻塞性肺病(COPD)高血压是COPD患者最常见的合并症。如果血压≥140/90 mmHg,应进行降压治疗,目标为<130/80 mmHg(老年患者<140/80 mmHg)。应该加强改善生活方式(戒烟)。应考虑环境(大气)污染的影响,如果可能请避免。治疗策略应包括血管紧张素AT1-受体阻断剂(ARB)、CCB和/或利尿剂,而β阻滞剂(选择性β1受体阻滞剂)应该在特定患者(例如CAD、心力衰竭)中使用。根据心血管风险状况管理其他心血管危险因素。HIV/AIDS艾滋病毒(HIV)携带者的心血管风险增加。大多数抗逆转录病毒治疗都可能会与CCB产生药物相互作用。高血压的管理应与一般高血压人群相似。糖尿病如果血压≥140/90 mmHg,应进行降压治疗,目标为<130/80 mmHg(老年患者<140/80 mmHg)。治疗策略应包括RAS抑制剂[和CCB和/或噻嗪样利尿剂]。如果LDL-C>70 mg/dl(1.8 mmol/l)(糖尿病且有并发症)或>100mg/dl(2.6 mmol/l)(糖尿病但无并发症),则应使用他汀类药物进行一级预防。根据现行指南,治疗方案中应包括降低血糖和血脂(见第十节,参考资料)。血脂异常应像普通人群一样进行降压治疗,优先使用RAS抑制剂(ARB、ACEI)和CCBs。都应选择他汀类药物进行降脂治疗,加用或不加用依折麦布和/或PCSK9抑制剂(最佳选择时)。如果甘油三酯>200 mg/dl(2.3 mmol/l),应考虑降低甘油三酯,尤其是在高血压和糖尿病患者中。低HDL/高甘油三酯人群使用非诺贝特可能带来更多益处。代谢综合征(MS)患有高血压和MS的患者具有高风险。MS的诊断应通过分别评估单个组份来进行。MS的治疗应在改善生活方式(饮食和运动)的基础上进行。高血压合并MS患者的治疗应包括像普通人群一样控制血压,并根据水平和总体心血管风险(SCORE和/或ASCVD评分)来治疗其他危险因素。高血压与炎症性风湿病(IRD)IRD(风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎等)与高血压的患病率升高有关,而诊断率低,控制较差。IRD的心血管风险增大,仅与心血管危险因素呈部分相关。风湿性关节炎在IRD中最为常见。IRD会将心血管风险等级提高1级。应参照一般人群进行降压治疗,优先选用RAS抑制剂(存在RAAS系统过度激活的证据)和CCBs。应该通过减少炎症和避免使用高剂量非甾体类抗炎药(NSAIDs)来有效治疗基础疾病。应根据心血管风险状况(SCORE / ASCVD评分)使用降脂药物,并考虑生物制剂可能带来的影响。高血压与精神疾病精神疾病,特别是抑郁症患者的高血压风险增加。根据以往指南,社会心理压力和重大精神疾病增加心血管风险。抑郁症与心血管疾病的发病率和死亡率有关,这提示控制血压的重要性。应按照一般人群进行降压治疗,优先使用与抗抑郁药物相互作用发生率低的RAS抑制剂和利尿剂。体位性低血压患者[如使用5-羟色胺再摄取抑制剂(SRI)的情况下]应谨慎使用CCB和α1-受体阻滞剂。必须考虑药物相互作用、心电图异常和体位性血压变化的风险。如果出现药物(抗抑郁、抗精神病药物)引起的心动过速,应使用β受体阻滞剂(不包括美托洛尔)。应根据心血管风险状况(SCORE / ASCVD评分,见第11节,参考资料)管理其他心血管危险因素。表10.基于证据的高血压其他合并症的管理概述继发性高血压推荐:基本标准以下患者应考虑筛查继发性高血压:1)高血压发作年龄<30岁,尤其是无高血压危险因素者(肥胖、代谢综合征、高血压家族史等);2)难治性高血压患者;3)血压控制突然恶化的患者;4)高血压急症;5)临床线索强力提示有继发性高血压表现的人群。在难治性高血压患者中,进行继发性高血压的检查之前通常应先排除假性难治性高血压和药物/物质引起的高血压。继发性高血压的基础筛查内容应包括病史的全面评估、体格检查(参见临床病史)、基本血液生化检查(包括血清钠、钾、eGFR、促甲状腺激素)和尿试纸检查。最佳标准在完成病史、体格检查和基本的临床检查后,仔细选择进行继发性高血压的进一步检查(更多的生化检查/影像检查/其他检查)。考虑将疑似继发性高血压的进一步检查和管理转诊到具有适当专业知识和资源的专科中心。表11.继发性高血压的特征高血压急症高血压急症患者的总体治疗目标是将血压控制在安全水平,以防止或限制高血压带来的进一步损害,同时避免低血压和相关并发症。现在尚缺乏随机对照试验数据,因此无法明确血压目标的界值以及血压达标所需的时间。大多数建议都是基于专家共识。表12概述了最常见的临床表现、降压时机和血压目标以及首选降压药物。表12.高血压急症需要即刻降压治疗族群、种族与高血压高血压的患病率、治疗率和控制率因族群而异。这主要是由遗传差异导致的,但是生活方式和社会经济地位带来的影响可能会渗透到健康行为中,例如饮食——这似乎是主要的因素。非洲人群不管生活在非洲、加勒海比地区、美国或者欧洲的黑人,在较年轻时会发生高血压及相关靶器官损害,难治性高血压和夜间高血压的发生频率也更高。而且发生肾脏疾病、脑卒中、心力衰竭和死亡的风险也更高。心血管风险的增加可能是由于生理上的差异,包括RAAS被抑制、肾脏排钠功能改变、心血管反应性增强和血管过早老化(大动脉僵硬)。高血压的管理:–只要有条件,建议对18岁以上的成年人每年进行高血压筛查。–调整生活方式,应进一步关注限盐、增加蔬菜和水果的摄入(钾摄入)、管理体重和减少酒精摄入。– 建议将单片复方制剂作为一线用药,包括噻嗪样利尿剂+CCB或者CCB+ARB(见第八节和第十二节)。– RAS抑制剂可能应首选ARB,因为在黑人中ACEI发生血管性水肿的可能性高3倍。亚洲人群东亚人口具有特定的民族特征。高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大。与西方人口相比,东亚人更容易患脑卒中(特别是出血性脑卒中)和非缺血性心力衰竭。与欧洲人群相比,清晨高血压和夜间高血压在亚洲更为常见。源自印度次大陆的南亚人口特别容易患心血管疾病和代谢疾病,包括CAD和2型糖尿病。由于印度和中国有大量高血压人群,需要开展针对这些人群的临床试验,以对目前治疗方法的合理性作出判断。高血压的管理:–东南亚人群:在获得更多的循证证据之前,建议采用本指南的标准。高血压管理一览表图5. ISH 2020:基本推荐(最低标准)图6. ISH 2020:最佳推荐(基于循证证据的标准)2020年11月26日 8826 0 0
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