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2023年09月29日 47 0 0
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.正常人一天中的血压变化呈现“昼高夜低”的规律,具体来说,血压在早上8-9点及下午4-6点达到峰值,夜间0-3点最低。针对这种血压节律的变化规律,合理选择降压药的服用时间就显得尤为重要。2.对于大多数高血压患者来说,长效降压药物是首选。这类药物一般建议在早上起床后半小时内服用,这样可以使药效峰值与上午血压高峰期重合,从而达到较好的控制效果。若一天需要两次服药,第一剂量仍然首选在早上,第二剂量可以安排在下午4-6点,用以覆盖下午的又一血压高峰。3.但也有少数患者由于年龄、生理因素等原因,其血压昼夜节律可能发生反转,表现为夜间血压反而上升。像老年人中单纯收缩期高血压的情况并不少见,这时除了保持早上服药外,往往需要额外加上一次睡前的降压药物,以控制反常上升的夜间血压。若仅简单地将早间的药物时间改为睡前,未必能有效控制白天血压。4.在确定服药时间的同时,食物对不同药物吸收的影响也需要考虑在内。例如地平类、利尿类等药物最好空腹服用,可避免食物影响吸收。而唑嗪类药物则宜在睡前服用,因为它们容易引起体位性低血压,睡前服用可减轻此风险。5.降压药的最佳服用时间,需要结合个体患者的血压日夜变化规律、所用药物的药理特点等因素仔细评估,原则是选择药物生物学效应达到高峰的时间与血压出现高峰期重合,这样可发挥药物的最大降压效果。6.因此最好养成定期检测自己血压的习惯,及时发现血压的波动变化,以合理调整自身的服药时间,但若血压波动规律与之前相差较大,最好还是前往医院咨询医生的专业意见。2023年09月27日 346 0 23
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2023年09月27日 161 0 22
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吴力主任医师 宁波市中医院 心血管内科(心病科) 血压特别高的中青年高血压诊治思路一位36岁的青年男性,血压重度升高,晨起血压达180/120mmHg,晚饭后160/110mmHg,先服用厄贝沙坦片、氨氯地平、比索洛尔片、氢氯噻嗪片等4种降压药物,4周后血压控制不佳,波动大,夜间头胀,影响睡眠,第二天头昏,乏力,工作效率下降,要求调整药物。首先应进行继发性以及难治性高血压筛查,进行相关激素化验,影像学排查及其它辅助检查。一、建议进行下列化验及检查1. 血常规、尿常规、肝肾功能、血脂血糖、电解质等生化指标以及尿六蛋白、尿白蛋白/肌酐比值。2.ANCA、心磷脂、免疫相关指标(包括类风湿因子,循环免疫复合物,抗核抗体,抗双链DNA抗体,抗RNP抗体、抗SM抗体、抗SSA及SSB抗体,IgG、IgA、IgM、IgE以及补体C3、C4),促甲状腺素,游离甲状腺素,游离三碘甲状腺原氨酸。3. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统卧立位试验:血浆肾素活性(卧位);血管紧张素Ⅱ(卧位);醛固酮(卧位);血浆醛固酮与血浆肾素比值ARR(卧位);血浆肾素活性(立位);血管紧张素Ⅱ(立位);醛固酮(立位);ARR(立位)比值。4. 血尿儿茶酚胺:血去甲肾上腺素;血肾上腺素;24小时尿多巴胺;24小时尿去甲肾上腺素;24小时尿肾上腺素。5. 其他激素水平:血皮质醇,血清皮质醇(08:00);血清皮质醇(16:00);血清皮质醇(24:00);24小时尿游离皮质醇;血清促肾上腺皮质激素(ACTH)。6. 双肾以及双肾动脉彩超:观察有无肾脏及肾上腺病变,有无肾动脉狭窄、硬化。7. 颈动脉彩超:判断颈总动脉内膜有无增厚及锁骨下动脉有无粥样硬化斑块。8. 肾上腺薄层增强CT:观测双侧肾上腺位置、形态和大小。9.24小时动态血压:观察全天平均血压,白天平均血压,夜间平均血压。10.超声心动图:监测有无左心增大,左室肥厚,升主动脉增宽,瓣膜反流,测定左室收缩功能、舒张功能。11.整夜睡眠呼吸监测:观察有无呼吸暂停,暂停时间。二、什么是难治性高血压?难治性高血压(refractoryhypertension,RH)的定义:在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后,诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标。难治性高血压在高血压人群中占8%~15%,但存在白大衣高血压现象,不准确的血压测量方法,患者依从性差,降压方案不优等造成假性难治性高血压的发生。因此,真正的难治性高血压只占高血压人群的4%~5%。 三、如何区分假性难治性高血压?在诊断难治性高血压前,需鉴别影响血压控制不良的原因,进一步排除假性难治性高血压,医生的诊治水平,患者是否遵医嘱,都会影响血压控制,两方面的原因进行评估后,才考虑是真正的难治性高血压。患者方面主要包括:①白大衣高血压效应;②血管严重钙化或动脉硬化;③服药依从性差;④肾功能不全。医生方面主要包括:①不规范的诊室测量血压方法;②降压药物剂量不足;③不恰当的联合降压方案;④缺乏与患者沟通、没有给予患者科普宣教。其它不可忽视的因素:患者有无容量超负荷,比如钠盐摄入过多、肾功能受损、心力衰竭、药物导致的钠盐重吸收过多、利尿剂使用不合理等。慢性疼痛、长期压力及惊恐应激状态等造成的交感神经过度激活。有无药物性因素升高血压,如甘草、非甾体抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、红细胞生成素、麻黄碱等。还要排除有无继发性病因,如肾脏疾病、肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停以及内分泌疾病。四、确定为真正的难治性高血压该青年进行了家庭自测血压及动态血压监测,排除了白大衣高血压。 又进行了多次诊室血压测量,结果符合难治性高血压诊断标准,服用3种以上最大剂量降压药物,包括利尿剂,血压仍未达标。仔细排查影响血压不易控制的生活方式和药物因素,进一步排除假性难治性高血压,该患者治疗依从性好,没有不合理使用降压药物等。排除了原发性醛固酮增多症、肾脏实质性病变、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、库欣综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、主动脉缩窄、其他内分泌因素,即没有继发性高血压。据此可以明确难治性高血压的诊断。四、难治性高血压的药物治疗策略 该高血压患者有效控制血压获益的目标:血压达标并降低心脑血管事件发生的风险。首先强调非药物治疗,即生活方式改善在难治性高血压中的意义,鼓励患者减肥、戒烟、限盐、规律运动,低盐低脂、高纤维饮食、减少酒精及咖啡因等的摄入。难治性高血压发生的机制是多因素共同作用的结果,主要包括肾素血管紧张素系统(RAAS)激活、交感系统激活、水钠潴留、动脉硬化、内皮细胞功能障碍、精神情绪、遗传等,按照指南对难治性高血压药物推荐,该患者服用最适剂量A+B+C+D,血压仍不能很好控制,综合患者的发病特点,考虑是容量超负荷、交感神经系统、RAAS激活,加大ARB、β受体阻滞剂剂量,并分次服用,保证血药浓度的稳定,加用盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯或依普利酮)、α1受体阻滞剂、外周血管扩张剂等。同时强化生活方式干预,调整药物治疗方案后,每2周进行疗效评估。第一个2周患者晨峰血压下降160/100mmHg,夜间头胀明显减轻,晚饭后血压则降低到150/90mmHg,睡眠质量好转。第二个2周患者早晨血压最高为140/85mmHg,午后最高血压则为130/80mmHg,头昏、乏力缓解。总结,对于血压很高的中青年高血压,首先排除假性难治性高血压及继发性高血压,符合难治性高血压诊断标准,即可诊断,在强化生活方式干预的基础上,服用最适、最大剂量的4种降压药物(包括ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂),必要时联合螺内酯、特拉唑嗪等,才有可能使血压持续达标。有些有焦虑应激反应的高血压患者,常规治疗效果不好,可以考虑加服5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂,有助于血压的下降稳定。2023年09月26日 264 1 0
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左冬青副主任医师 上海市第一人民医院(北部) 骨科 降压药的使用方法1、使用抗血管生成的靶向药的过程中,一天三次监测血压。2、除非血压低于正常值的20%以上,一般血压水平控制正常时,降压药不能吃吃停停,一直跟靶向药合并吃。160/100mmHg以下:马来酸依那普利每天20mg或者替米沙坦/缬沙坦 40mgBID。160/100mmHg以上:氨氯地平片5-10mgQDpo晨起+替米沙坦/缬沙坦 40mgBID。160/100mmHg以上且上述二联控制不佳:合并心率100bpm以上,在红字基础上加酒石酸美托洛尔12.5mgBID。160/100mmHg以上且上述二联控制不佳:心率小于100bpm,在红字基础上加螺内酯片20/40mgpoQD下午。160/100mmHg以上且上述三联控制不佳:靶向药物需要给与减量或者换药,问医生。2023年09月16日 50 0 0
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.某些降压药物,如硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等,可能会引起脚踝部肿胀、牙龈增生或顽固性便秘。此外,患者还可能出现心跳加快、面色潮红或顽固性头痛等症状,这些症状可能与药物有关。2.利尿剂,如氢氯塞嗪、呋塞米等,最常见的副作用是低钾血症。低钾血症会导致身体无力,并可能影响尿酸和血脂代谢,表现为高尿酸血症和高脂血症。因此,痛风患者在使用利尿剂时需谨慎。3.洛尔类药物可能会减慢心率,导致心跳缓慢、头晕等症状。如果患有哮喘等疾病,使用这些药物可能会加重哮喘。此外,它们还可能影响男性的性功能。4.普利类药物约有30%的人可能出现剧烈的干咳,尤其是年轻女性。在躺下后,咳嗽可能会更加明显。5.沙坦类药物,如缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等,可能导致关节酸痛、肌肉酸痛等症状。少数患者可能会出现面部和口腔明显的肿胀。2023年09月07日 479 0 26
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1、慢性肾脏病。对于患有慢性肾脏病的患者,沙坦药物可以有助于控制血压、减轻蛋白尿,并改善肾脏功能。一般开沙屈比特/缬沙坦给慢性肾脏病患者,《ClinicalCardiology》期刊中发表的临床试验显示,这种用药对慢性肾脏病患者的血压、心脏生物标志物有降低作用。2、高血压和心力衰竭。对于同时患有高血压和心力衰竭的患者,医生可能会给开坎普托沙坦,因为它是一种ARNI(抑制剂受体拮抗剂与负荷敏感性胶质纳三聚体抑制剂的联合药物),已经被证明在治疗心力衰竭方面有效。3、高血压和糖尿病。对于患有高血压和糖尿病的患者,可以选择一种沙坦药物,如厄贝沙坦或厄贝沙坦/氨氯地平的联合用药。这些药物可以有助于降低血压,并可能有助于保护肾脏。4、老年患者。一般倾向于选择洛卡特普等较温和的沙坦药物,以减少不良反应的风险。2023年09月07日 419 0 23
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杨兵主任医师 上海市东方医院 心内科 治嘛,哎呀,这个问题提的太好了,房颤这个病呢,我们都想根治,但是很难,那么如果你是在房颤的早期,它是一个电路系统的问题的话,肺静脉隔离一部分患者是可以根治的,那就像今天我们在台上有一个患者,他是上腔静脉触发灶,然后做的过程中间小于主任就打电话给我,他说杨主任,我们左房要不要做,我说你明确出发灶的干嘛做左房呢?对吧,你就把右房先做掉嘛,这样子不进左房相对安全一点啊,所以我们也是像这种明确初发灶的病人做完了像么这种房颤的就好了,那就搞定了。那么高血压有办法根治吗?高血压是一个慢病,对吧?我们这控制慢病都讲控制,所以房颤应该是慢病,不算啊,不算这种啊,能根治的疾病,但如果是呃,机械相关的心律失常,把这个机械的病灶去掉了以后就结束了,什么叫肌袖呢?就是肺静脉,它里面左房的肌肉延伸进去,它叫肌袖啊,上腔静脉也叫肌袖啊。所以像这种。 的话呢,都是可以根据掉的,那么如果你是锌的,像我们刚刚刚讲的那种红彤彤的,呃,有机质的那种。 大部分也是可以治疗好的,所以那种可以做到70%多啊,没有没有机制的可以做到90%多,所以现在房产整个二元的话,短期的效果是非常非常好,好吧。 好,我们这个问题就过2023年09月04日 115 0 1
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.美托洛尔与比索洛尔都是选择性β1受体阻滞剂,在治疗剂量下,对β2受体影响很小。不过两者相比,比索洛尔对β1受体的选择性要高于美托洛尔2倍左右。2.5mg的比索洛尔,与47.5mg的美托洛尔作用强度相当,同等强度下,比索洛尔对支气管的影响更小。2.美托洛尔为脂溶性,易透过血脑屏障进入中枢神经系统,有可能引起头晕、头痛、疲劳等中枢不良反应。比索洛尔为水脂双溶性,相对美托洛尔来说,比索洛尔不易透过血脑屏障,中枢不良反应更低。3.美托洛尔的吸收受饮食影响,需空腹服用,药效发挥快,代谢也快。比索洛尔的吸收不受饮食影响,起效速度较慢,代谢也慢,但作用时间长。不过琥珀酸美托洛尔缓释片不受饮食影响,也可以起到长效作用。4.美托洛尔主要经过肝脏清除,比索洛尔经过肝肾双通道清除。在药物相互作用方面,比索洛尔受到的影响较少。5.在基因多态性上,美托洛尔的代谢酶在人体中的突变率较高,所以美托洛尔的治疗剂量有较大的个体差异性,而比索洛尔的治疗剂量受基因多态性影响较小。6.美托洛尔与比索洛尔都能用于高血压、冠心病、心绞痛、慢性心力衰竭的治疗。但美托洛尔的适应症更广,还可以用于心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、甲状腺功能亢进、心律失常、心脏神经官能症等疾病的治疗。2023年09月02日 1022 0 22
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.头晕头痛、面色潮红。苯磺酸氨氯地平片具有扩张血管的作用,扩张头部血管会引起头晕头痛;扩张脸部毛细血管会引起面部发热,潮红。但随着时间的延长,这些症状会逐渐减轻或消失。2.心慌心悸。苯磺酸氨氯地平直接作用于心脏和血管,在降压的同时会反射性地提高心率,来弥补血容量的不足,所以有些患者服用以后,心脏会出现不适,就感觉好像要跳出来一样。如果服用苯磺酸氨氯地平以后出现心跳加快不能耐受,可以在医生的指导下减量、停药、更换药物或者联合联合β受体阻滞剂,β受体阻滞剂有助于控制心率,改善患者的心慌和心悸。3.水肿:主要与氨氯地平扩张小动脉和小静脉之间的不平衡有关,氨氯地平对小动脉扩张作用强,而对小静脉扩张比较弱,随着血液中的渗透压增加,血液中的水分就会扩散到周围组织中,在重力的作用下,导致体液淤积,形成水肿。水肿主要发生在下肢,特别是脚踝、足部或小腿等处最容易发生。如果是轻微水肿可以继续用药,直到身体耐受。平时在睡觉时也可以采取抬高双腿的方法来促进静脉回流,减轻水肿。但如果水肿比较严重,就要考虑更换药物或联合用药。可与小剂量利尿剂(吲达帕胺、氢氯噻嗪等)联用,有利于减少水钠潴留,降低血容量,减轻水肿。4.牙龈增生。苯磺酸氨氯地平会影响牙龈成纤维细胞的代谢,使患者出现牙龈红肿疼痛、增生、出血等情况。一般来说牙龈增生的情况通常都比较轻微,不需要做特殊处理,平时多注意口腔卫生就可以了。但是如果情况严重,就有必要在医生的指导下更换降压药物,并及时到医院口腔科就诊治疗。2023年09月02日 263 0 24
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