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2021年01月12日 758 0 0
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李宾副主任医师 上海新华医院 神经外科 血脂是人体血液中胆固醇、甘油三酯和类脂的总称。正常情况下,血脂通过和血液中的载脂蛋白结合,将脂质输送到人体各个组织,为正常运转提供能量和营养。人体内胆固醇必须和脂蛋白结合才能运送到体内各部分,脂蛋白又分低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL),低密度脂蛋白把胆固醇从肝脏运送到全身组织,高密度脂蛋白将各组织的胆固醇送回肝脏代谢。通常情况下,我们将低密度脂蛋白胆固醇(LDL)称为“坏的胆固醇”,高密度脂蛋白胆固醇(HDL)称为“好的胆固醇”。 目前高脂血症的具体诊断依据表现为:空腹静脉血浆检查以下任意一项出现异常均可认为是血脂增高:总胆固醇(TC)≥6.2mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.1mmol/L;甘油三酯(TG)≥2.3mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0mmol/L。 其中,TC≥5.2mmol/L和LDL-C≥3.4mmol/L为边缘升高,需要加强血脂检测。 血脂偏高的原因与日常生活饮食及习惯有很大的关系。 1、饮食不合理。饱和脂肪和反式脂肪酸是导致体内低密度脂蛋白偏高的主要原因,而动物产品,如牛肉,猪肉,全脂牛奶和蛋黄都是饱和脂肪酸丰富的来源,而加工和油炸食品含有高浓度的反式脂肪酸。如果吃这类食品,会增加血液中的胆固醇水平,并导致其指数偏高。 2、运动少、肥胖。因为人体经常不运动,或者作为肥胖者,体内常常会有很多热量,而身体得到高于实际需要的热量,就会将多余热量储存为脂肪,引起血脂高。 3、遗传因素。因为基因对于血液中低密度脂蛋白的生产和处理速度发挥了关键作用。随着生活水平的不断提高,我国成年人出现血脂异常问题的比例也越来越高。据统计,在我国有约40%成年人有高血脂的问题,并且在逐年上升,且呈年轻化的趋势发展。高血脂危害巨大,特别是低密度脂蛋白升高,不单单是血液问题,更重要的是影响心脑血管系统的健康。主要表现在:1、高血脂是动脉硬化的罪魁祸首之一。脂质的沉积促进血管壁的加速老化,使血管壁慢慢失去弹性,引起动脉粥样硬化,并使高血压难以治疗,严重者引起脑出血。2、形成动脉斑块。血脂升高,血液变得粘稠,多余的脂质沉积于心脑等部位血管的动脉壁内,逐渐形成动脉粥样硬化性斑块,阻塞相应的血管,造成心梗、脑梗等疾病。由上可知,高血脂对身体有严重的危害,是造成心脑血管卒中的重要原因。因此发现高脂血症,一定要引起重视,积极面对,尽早进行干预,防患于未然。首先是注意不良生活习惯的调整,无论是否用药,这都是控制高血脂的最主要方式。避免劳累、熬夜,合理饮食,保持健康的饮食习惯,戒烟戒酒,多锻炼、积极运动,控制体重。如果做到上述几点,大多数不是很严重的高血脂都可以恢复到正常水平,并且相应的血压、血糖等指标也会跟着有所改善。如果通过生活、饮食、运动等调节,血脂水平仍无法达到理想水平,那么还需要口服降脂药物来控制血脂。针对低密度脂蛋白增高的患者,首选是他汀类药物。其他还有贝特类药物调节甘油三酯,以及依麦折布、考来烯胺、普罗布考等等药物都可以通过不同的作用机制来调节血脂。 综上所述,发现血脂增高,一定要重视,根据自身的身体状况而采取不同的方法进行合理调节干预,确保血脂指标达到正常,以免引起各种威胁人体健康的心脑血管疾病。更简单可行的办法是去医院就诊,向医生咨询病情,给出合理的处理意见。2020年12月04日 1109 0 3
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2020年10月23日 1219 0 11
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 现代人的生活水平可以说是有了质的飞跃,从前餐桌上都是咸鱼青菜,而如今一眼看去,高脂肪、高热量、高糖分的食物摆满餐桌,每餐都是大鱼大肉。长期如此,也难免高血脂会找上门。高血脂对于人体健康的危害还是挺大的,它是心梗、脑梗等心脑血管疾病的高危诱发因素。因此对于血脂水平一定要引起重视,平时更是要留意身体的异常,及时掌握疾病来临的信号。引发血脂升高的饮食原因是什么?爱吃油炸食品很多年轻人都爱吃油炸食物,比如炸鸡、薯片等,这类食物都属于高脂肪食物,如果特别爱吃且经常吃,体内的甘油三酯水平会迅速升高,还会提升血液的粘稠度,影响血液的循环。爱吃动物内脏在日常生活中,吃一些动物内脏的确有益健康,但如果吃很多,而且经常吃的话,体内的胆固醇含量就会严重超标,导致血液变浓稠,血脂水平升高,从而诱发高脂血症。爱吃饭后甜点爱吃甜食的人很多,尤其是女生最喜欢吃饭后甜点。但过多的摄入甜食,对身体并没有益处,反而无法代谢掉的糖分会转化为脂肪,长期储存在体内,诱发肥胖不说,还容易导致高血脂,血管会慢慢变堵。高血脂来临前会有什么表现呢?大脑昏沉、头晕头痛如果体内的血脂水平有所升高,早晨起床之后,大脑会出现明显的昏沉感。因为当血液粘稠度过高的时候,血液流速就会减缓,从而使大脑的氧气和血液供给不足。而头脑昏沉、头晕头痛,就是大脑缺血缺氧的反应。小腿抽筋,四肢麻木小腿抽筋也是血脂升高的一种外在表现。因为当血液流动速度变慢,血液中会沉积更多的脂质,甚至会阻塞血液的流动。腿部对于血液的异常尤其敏感,一旦缺少血液的滋养,腿部就容易出现抽筋、麻木等现象。出现黄色瘤、老年环黄色瘤是指皮肤上出现的橙黄色斑块,老年环是角膜周围出现的灰色圆形环。这两者都是血脂过高的典型标志。因为血脂升高之后,身体的代谢系统会受到影响,导致血脂代谢不及时,从而使多余的脂肪沉积在皮肤下,从而显示为黄色瘤和老年环。事实上,血脂水平的升高,会对身体健康造成极大的损害。一旦我们发现了身体发出的高血脂预警信号,就要及时进行调理。日常生活做好3点,管好调皮的血脂!1、学会正确饮食①减少糖量的摄入,少吃甜点和过度烹饪的食物,多吃新鲜水果;②高纤食物不能少,要给身体补充更多的膳食纤维,多吃粗粮和豆类;③拒绝贪嘴,吃饭的时候适量而止,不要过度贪嘴,尤其是高脂食物要拒绝。④补充营养素,提高血脂的代谢,需要补充更多的氨基酸、果酸、维生素、芦丁水解物、黄酮类物质等生物活性成分,可以喝些青梅柑桃液,里面涵盖了上述的所有营养成分,每天喝一些,对降血脂有利。2、养成良好习惯①每天有氧运动1小时,给身体获取更多的氧气,增强免疫力,消耗多余的脂肪,提高代谢。②戒烟戒酒,减少烟酒中有害物质对血管的伤害,降低动脉粥样硬化的风险。③睡一个好觉,睡前1小时远离手机、不要吃东西,减少血管的异常收缩;早睡早起,让血管得到充分休息。3、主动了解疾病知识①自己主动去了解是否有家族遗传史,尽早筛查疾病风险。②学会自我减压,缓解紧张的情绪,避免肾上腺素刺激血压升高。③定期体检,尤其是血脂的检查,如实和医生报告自己的病情,遵医嘱用药,并与医生经常沟通。文章来源于微信公众号:健康新观点2020年10月05日 2861 0 1
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 临床工作当中发现,许多药物可以干扰脂质代谢,可以使血脂的水平升高。那么,引起血脂升高的药物有哪些呢? 第一,药物的影响里面比较常见的情况是糖皮质激素。主要指的是强的松啊,强地松龙,地塞米松以及其他的这些激素类的药物。 第二类药物,是妇科使用的一些药物。比如说孕酮、地屈孕酮等等。 第三类药物呢?就是合成的代谢类药物。 第四,除此之外,我们常用的噻嗪类利尿剂例如氢氯塞嗪等等,以及贝塔受体阻滞剂什么什么洛尔比如说美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等等,也可以引起脂质代谢异常。但是,这些药物引起的脂质代谢异常,一般需要药物的剂量大,比我们的常规用量要大,而且持续时间比较长。小剂量地使用这些药物的时候,引起脂质代谢异常的比较少,也非常的轻微,一般情况下不必要做特殊处理,也不必要过于担心。2020年05月12日 1596 0 2
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 顾名思义,继发性高脂血症就是继发于其他的疾病,继发于其他的特别状态。而不是原发的,不是单纯的生活方式引起的。 那么,常见的情况下,哪些情况是继发性的高脂血症呢? 第一,最最常见的情况是糖尿病。 第二,甲状腺功能低下,也叫甲低或甲减。 第三,肾脏疾病。主要指的是肾病综合征和慢性肾功能不全。 第四,肝脏疾病。 第五,药物的影响。药物的影响里面比较常见的情况是糖皮质激素、孕激素、合成的代谢类药物。心血管药物当中有噻嗪类利尿剂以及贝塔受体阻滞剂,一般影响轻微。详情请见另外一篇文章《什么样的药物能升高血脂?》。 第六,不良的生活方式。最最主要的指的是酗酒。许多酗酒的患者出现脂质代谢紊乱。 第七,其它杂病。还有一些其他的相对少见的疾病,也可以引起继发性的高脂血症。比如说系统性红斑狼疮、糖原积累症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性朴淋病等等。 那么,如果出现继发性的高脂血症,我们应该怎么办呢? 当然,首先应该治疗原发疾病。调整导致血脂升高药物或用量和用法。 其次,即使是继发性的高脂血症,对于血脂升高比较严重的患者,也应该直接开始使用降脂治疗。对于轻症患者主要是治疗原发疾病。 当然也不是说,上述这些疾病会是导致高脂血症的全部原因,具体的病人在具体病情方面许多时候还需要咱们的心血管医生来进行具体的判断和把握。在治疗上如何拿捏分寸?也需要请咱们的专业信息管一生来进行把控。2020年04月27日 2357 0 1
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张俊杰副主任医师 辽宁省中医院 中医内科 血脂是什么?我们应该关注什么?血脂是血液中脂肪类物质的统称。主要包含胆固醇、甘油三酯、磷脂和非游离脂肪酸等,这些脂类在血液中以“脂蛋白”的形式存在。在我们日常体检化验中,胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白是我们重点关注对象。人体中大部分的胆固醇由合成而来,少量由食物中摄取;甘油三酯与其相反,大部分从食物摄取,少部分自身合成;低密度脂蛋白是由异化代谢和肝脏合成而来。看到这里大家应该明白了,血脂三大害中,甘油三酯是对“管住嘴”最敏感的。血脂中的高密度脂蛋白是好人,与前三者不同,对身体健康有保护作用,被誉为“脂质清道夫”“抗动脉硬化小能手”“冠心病保护使者”等等。所以说:血脂不是都低好,三害降低一益高,甘油最怕管住嘴,饭后您要迈开腿。什么样的人群容易受到高脂血症的青睐1.中老年人:随着年龄的不断增长,高脂血症的发病率不断提升,人体在年轻时期的代谢速度较快,随着年龄的增长,代谢速度减慢,男性在40岁之后,女性在50岁之后进入发病高峰期。 2.家族遗传:如果家族中有高脂血症的遗传倾向,可能内在基因就具有血脂代谢缺陷,在后天社会、心理、饮食等多元因素的影响下,容易诱发本病。 3.体型“丰满”者:体型肥胖不用说,尤其“大腹翩翩”者。 4.高血糖者:糖尿病患者和糖耐量异常者均容易出现不同程度的血脂升高,同时,高脂血症也是糖尿病的常见伴随症状之一。 5.高血压患者:高血压与高血脂在日常非常多见,其实两者是代谢异常症候群中的难兄难弟,高血脂会损伤血管结构,从而影响人体血压,并且两者是产生动脉粥样硬化的重要诱因。 6.情绪波动者:心境长期处于负性状态,比如自恋性暴怒,抑郁,焦虑等,在长期处于精神紧张状态下时,不仅高血脂容易发病,其他多类疾病同样易发。 7.生活方式不健康者:生活的不规律,熬夜,酗酒,吸烟,暴饮暴食,饮食不规律等等都是疾病发生的基础,但是这些往往最容易被忽视。尤其我要说明下吸烟与高血脂的关系,经常有患者问我,我吸烟也不是吸油,咋还能引起血脂高呢?香烟中的尼古丁和一氧化碳会刺激交感神经,释放出儿茶酚胺等物质,可让血脂三害(甘油三酯,胆固醇,低密度脂蛋白)通过不同代谢途径升高,并且高密度脂蛋白也会受到影响而降低。长期吸烟者会引起肺功能下降,随着年龄增大,身体乏氧,红细胞代偿性升高,血液粘稠度更易升高,加之高血脂,血液更加胶着,您想想,这血管里流动着清爽的血液和浑浊的胶水能一样吗?高血压,高血糖,年老肥胖要调养,不抽烟,少喝酒,生活规律活得久。中医与高脂血症“高脂血症”是现代医学的概念,中医传统理论中并没有。高脂血症在初期可无明显症状,随着病情的进展容易出现周身乏力,神疲困倦,头晕如裹等等不适感受,也会出现“黄色瘤”“眼底改变”等少见的典型症状。通过这些临床表现,古代医家用“痰湿”“血浊”“湿热”等中医概念诊疗“高脂血症”患者。中医认为脾失健运,肝失疏泄等多种脏腑功能失衡可导致精微物质的转归异常,机体的代谢失调,从而形成“浑浊”之物,简单来说就是:营养物质因为脏腑失衡成为了不好的病理代谢产物。现在大量的科普宣传融入大家的生活,但在我长期行医中发现一个非常普遍的问题,那就是中西医概念的混淆,例如:“肝不好,血脂高”,中医强调“肝主疏泄”,疏即疏通,泄即宣泄,所以肝有调节情绪心情,气机运行,血液蕴藏等作用;西医的肝是器质性脏器,主要功能为分泌胆汁,合成蛋白,储存糖原,分解血液中的毒素等等。所以中医之“肝”是将符合中国古代朴素哲学的一类机体功能投射到“肝”上,而西医讲的是现代解剖学的“肝脏”。并且西医以“见脂降脂”为主,采用“他汀”等类药物,中医强调辨证施治,以“见脂疗因”为主,治疗导致身体机能失衡之因,脏腑功能正常了,高脂也就没了。本文关于中医治疗高脂血症的方药我不想提及,怕给您带跑偏了,因为每个人的体质不同,脏腑失衡的具体情况不同,用药自然不同,不能千篇一律。例如阳虚者多寒,脾肾阳虚,运化温煦失调,内生寒痰水湿,便可发病;阴虚者多热,久服辛辣肥甘,损伤脾胃,内蕴湿热,加之肝胆火旺,血浊乃成。简单来说,一个因寒而病,一个因热而病,用药自然不同,而临床成因比这要复杂的更多。中西概念不要混,辨证论治吃中药,自身体质想辨识,发张舌图咨询我。山楂粳米粥原料:山楂30g左右,粳米100g左右。方法:将山楂煎取浓汁,与洗净的粳米同煮,以热服为宜,不可冷服或空腹服用。山楂味酸、甘,性微温,无毒,可消食积,化滞瘀。山楂果肉中富含维生素、矿物质、膳食纤维以及黄酮类、三萜类等多种植物化学成分,具有抗氧化、抗肿瘤、抗菌、抗病毒等作用。粳米性味甘平,可补中益气、平和五脏。粳米成分以多糖为主,易消化。两者在一起,可起到养生降脂的功效。2020年04月13日 1135 0 0
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岳国龙主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科 【疾病名】高脂血症【英文名】hyperlipoidemia【缩写】 【别名】hyperlipemia;高脂血;血脂过多;高血脂症【ICD 号】E78.5【概述】血脂是血浆中的中性脂肪(三酰甘油和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、 类固醇)的总称,广泛存在于人体中,它们是生命细胞基础代谢的必须物质。血 脂中的主要成分是三酰甘油和胆固醇,其中三酰甘油参与人体内能量代谢,而 胆固醇主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸。 脂质是体内的一种重要组成成分,广泛存在于各种膜的结构中。脂质为疏 水性的分子,不溶或微溶于水,其在维持细胞的完整性方面具有非常重要的作 用,并可使血浆中的物质通过直接弥散或经载体进入细胞内。同时,脂质是体 内能量贮存的主要形式,也是肾上腺和性腺类固醇激素以及胆酸合成的前体物 质。此外,脂质还是血液中许多可溶性复合物运输的载体。 脂质分为:脂肪酸(FA)、三酰甘油(TG)、胆固醇(Ch)和磷脂(PL)。其中三 酰甘油和磷脂为复合脂质。血浆中的胆固醇又分游离胆固醇(FC)和胆固醇脂(CE) 两种,二者统称为血浆总胆固醇(TC)。 高脂血症(hyperlipoidemia)是指血脂水平过高,可直接引起一些严重危害 人体健康的疾病,如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。【流行病学】血脂水平与遗传和饮食习惯密切相关,因此不同种族人群和饮食情况下的 血脂水平存在一定的差异。例如:西方男性的平均胆固醇水平为 5.4mmol/L, 而日本男性相对较低,仅为 4.3mmol/L。我国人群的胆固醇水平亦低于欧美人 群,平均为 3.8~5.14mmol/L。 我国正常人的各种血脂水平(表 1)。体内的血脂水平随着年龄增长逐渐升高。儿童的血脂水平低于成人,其高 脂血症的标准为:胆固醇>5.2mmol/L(200mg/dl),三酰甘油> 1.6mmol/L(140mg/dl)。此外,血脂亦受性别和生理状态的影响。女性从青春期 起直至绝经期,其三酰甘油和胆固醇水平均低于男性,而 HDL 水平高于同龄男 性。1.高胆固醇血症高胆固醇血症的原因包括基础值偏高、高胆固醇和高饱 和脂肪酸摄入、热量过多、年龄及女性更年期的影响、遗传基因的异常、多基 因缺陷与环境因素的相互作用。 (1)基础血浆低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平高:与各种属的动物相比, 人类的基础 LDL-C 水平较高,可能与人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓,肝内胆 固醇含量升高,抑制 LDL 受体活性有关。这种较高的基础 LDL-C 是人类临界高 胆固醇血症的主要原因之一。 (2)饮食中胆固醇含量高:胆固醇摄入量从 200mg/d 增加到 400mg/d,血胆 固醇可升高 0.13mmol/L(5mg/dl),其机制可能与肝脏胆固醇含量增加,LDL 受 体合成减少有关。临床研究表明,在健康青年人中,每天饮食中胆固醇摄入量 增加 100mg,女性血胆固醇水平上升较男性明显。 (3)饮食中饱和脂肪酸含量高:每人每天摄入饱和脂肪酸理想的量应为每天 总热卡的 7%,若饱和脂肪酸摄入量占每天总热卡的 14%,可致血胆固醇增高大 约 0.52mmol/L(20mg/dl),其中主要是 LDL-C。研究表明,饱和脂肪酸可抑制 LDL 受体的活性。虽然确切的机制尚不清楚,但可能与下列 5 方面有关:①抑 制胆固醇酯在肝内合成;②促进无活性的非酯化胆固醇转入活性池;③促进调 节性氧化类固醇的形成;④降低细胞表面 LDL 受体活性;⑤降低 LDL 与 LDL 受 体的亲和性。(4)体重增加:研究表明,体重增加可使血浆胆固醇升高,肥胖是血浆胆固 醇升高的一个重要原因,因为肥胖促进肝脏输出含载脂蛋白 B 的脂蛋白,继而 使 LDL 生成增加;肥胖使全身的胆固醇合成增加,引起肝内胆固醇池扩大,抑 制 LDL 受体的合成。 (5)年龄因素:老年人 LDL 受体活性减退,LDL 分解代谢率降低,这是由于 随着年龄增加,胆汁酸合成减少,肝内胆固醇含量增加,抑制了 LDL 受体的活 性。(6)绝经后妇女:雌激素能增加 LDL 受体的活性,妇女绝经后,由于体内雌 激素水平下降,使血胆固醇水平升高。 (7)遗传基因的缺陷:由于异常基因的存在,体内 LDL 分解代谢率降低, LDL 合成增加后,LDL 结构改变。但是,在大多数情况下,尚未能在分子水平上 完全认识这些异常的遗传基因。 (8)遗传因素引起的家族性的血胆固醇升高有下列几种: ①家族性高胆固醇血症:由于 LDL 受体先天性缺陷造成体内 LDL 清除延 缓,引起血胆固醇水平升高,患者常有肌腱黄色瘤。 ②家族性载脂蛋白 B100 缺陷症:由于 2 号染色体上 Apo B 基因突变造成 Apo B100 上 3500 位的精氨酸被谷酰胺所置换,因而影响了 LDL 的分解代谢。 ③多基因家族性高胆固醇血症:相对较常见,患病率可能是家族性高胆固 醇血症的 3 倍,患者常无黄色瘤。有关的基因缺陷尚不清楚,患者的 Apo E 基 因型多为 E4 杂合子或 E4 纯合子。 ④家族性混合型高脂血症:多伴有体重超重、高血压、糖尿病和痛风,在 心肌梗死的存活者中,是最常见的一类血脂异常。其遗传基因尚不清楚,常伴 有肝脏过多合成 Apo B。 ⑤家族性异常 β 脂蛋白血症:亦称Ⅲ型高脂蛋白血症,是由于 Apo E 的异 常影响了乳糜微粒和 VLDL 残粒的分解代谢。 ⑥家族性脂蛋白(a)过多症:脂蛋白(a)和 LDL 一样,富含胆固醇,目前认 为大多数血浆脂蛋白(a)水平升高是由于遗传因素所致。这类患者常无皮肤黄色 瘤。2.高三酰甘油血症血浆中乳糜微粒和 VLDL 富含三酰甘油,血浆三酰甘油 浓度升高,实际上反映了乳糜微粒或 VLDL 浓度升高,凡引起乳糜微粒或 VLDL 浓度升高的原因均可导致高三酰甘油血症。 (1)继发性高三酰甘油血症:许多内分泌代谢性疾病、某些疾病状态、激素 和药物等均可引起高三酰甘油血症。 ①糖尿病:1 型糖尿病由于胰岛素缺乏,脂蛋白脂酶的活性受抑制,使乳 糜微粒在血浆中聚积,可伴有高三酰甘油血症。2 型糖尿病常伴有胰岛素抵 抗,内源性胰岛素过多分泌,引起高胰岛素血症,严重的高胰岛素血症对脂蛋 白脂酶的激活明显减弱,引起三酰甘油水平升高。 ②肾脏疾病:由于 VLDL 合成增加,分解代谢减慢,可引起高三酰甘油血 症。③甲状腺功能减退症:由于肝脏三酰甘油酶减少,VLDL 清除延缓所致,并 可能同时合并中间密度脂蛋白增高。 ④肥胖:在肥胖患者中,肝脏过量的合成载脂蛋白 B,使 VLDL 产生明显增 多。其中腹部肥胖者三酰甘油升高更为明显。 ⑤脂肪代谢障碍:是一种罕见的代谢性疾病,表现为身体某一特殊区域的 脂肪减少并伴有三酰甘油血症。其发病机制尚不清楚,可能与脂肪组织中脂蛋 白脂酶减少或肝脏合成 VLDL 增加有关。 ⑥糖原累积症(Ⅰ型):以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏为特征,对低血糖敏感。低 血糖时,为补充能量的需要动员脂肪组织,游离脂肪酸浓度和 VLDL 中的三酰甘 油成分增加。 ⑦异型蛋白血症:见于系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤患者。由于异型蛋 白抑制血浆中乳糜微粒和 VLDL 的清除,引起高三酰甘油血症。 ⑧雌激素的影响:雌激素能降低血浆脂酶的活性(主要是肝脂酶),因而影 响血浆中乳糜微粒和 VLDL 清除。 ⑨高尿酸血症:大多数的痛风患者伴有高三酰甘油血症,反之亦然。这种 关系也受环境因素影响,如过量摄入单糖、酗酒、使用噻嗪类药物。 ⑩营养因素:大量摄入单糖可引起血浆三酰甘油水平升高,可能与伴发的 胰岛素抵抗有关,也可能是由于单糖改变了 VLDL 的结构,影响其清除的速度。饮酒对血浆三酰甘油水平也有明显影响,酒精可增加体内脂质的合成率,降低 脂蛋白脂酶的活性,使三酰甘油分解代谢减慢。 药物因素:雌激素不管是用于激素替代治疗还是作为口服避孕药,均可 使血浆三酰甘油水平升高,糖皮质激素也可增加血浆三酰甘油浓度。 生活方式:习惯于久坐不动的人血浆三酰甘油水平较高,体力活动可增 高脂蛋白脂酶活性,升高 HDL 水平,并降低肝脂酶活性。长期坚持锻炼,还可 以使外源性三酰甘油从血浆中清除增加。流行病学研究表明,吸烟也可增加血 浆三酰甘油水平。 (2)基因异常所致:主要有乳糜微粒和 VLDL 装配的基因异常、脂蛋白脂酶 和 Apo CⅡ基因异常、Apo E 基因异常等。 (3)原发性高三酰甘油血症:常见的类型有乳糜微粒血症(Ⅰ型高脂蛋白血 症)、Ⅴ型高脂蛋白血症、肝脂酶缺乏、家族性异常 B 脂蛋白血症、家族性高三 酰甘油血症、家族性混合型高脂血症、HDL 缺乏综合征、家族性脂质异常性高 血压。 【病因】目前暂无相关资料。【发病机制】低密度脂蛋白受体亦称为 Apo B、E 受体,是一种细胞表面糖蛋白,以肝细 胞含量最多。低密度脂蛋白受体基因位于人类第 19 号染色体,家族性高胆固醇 血症发病的原因是低密度脂蛋白受体基因的自然突变,包括缺失、插入、无义 突变和错义突变。已发现数十种低密度脂蛋白受体基因突变,可分为五大类。 Ⅰ类突变:其特点是突变基因不产生可测定的低密度脂蛋白受体,细胞膜 上无低密度脂蛋白受体存在,是最常见的突变类型。 Ⅱ类突变:其特点是突变基因合成的低密度脂蛋白受体在细胞内成熟和运 输障碍,细胞膜上低密度脂蛋白受体明显减少,也较常见。 Ⅲ类突变:其特点是突变基因合成的低密度脂蛋白受体可到细胞表面,但 不能与配体结合。 Ⅳ类突变:此类突变是成熟的低密度脂蛋白受体到达细胞表面后虽能结合 低密度脂蛋白,但不能出现内移。Ⅴ类突变:其特点是低密度脂蛋白受体的合成、与低密度脂蛋白的结合以 及其后的内移均正常,但受体不能再循环到细胞膜上。 不同种族,低密度脂蛋白受体突变的发生有差异,例如 French-Canadians 的杂合子家族性高胆固醇血症中,受体基因缺失所致的突变占 60%。低密度脂 蛋白受体的缺陷最突出的异常是低密度脂蛋白从血浆中分解减慢。在低密度脂 蛋白受体正常时,部分中间密度脂蛋白可直接被肝脏低密度脂蛋白受体摄取而 分解,而在家族性高胆固醇血症,低密度脂蛋白不能被分解,造成更多的中间 密度脂蛋白转化为低密度脂蛋白,使低密度脂蛋白产生增加。【临床表现】高脂血症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血 管内皮沉积所引起的动脉硬化。尽管高脂血症可引起黄色瘤,但其发生率并不 很高;而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢渐进的过程。因此在通常情 况下,多数患者并无明显症状和异常体征。不少人是由于其他原因进行血液生 化检验时才发现有血浆脂蛋白水平升高。1.发病年龄、性别与种族 尽管纯合子家族性高胆固醇血症非常少见,但 其发病年龄较早,患者在 10 岁前即可出现冠心病的临床症状和体征。如得不到 及时有效的治疗,患者常于 20 岁左右死于心肌梗死。脂蛋白脂酶缺乏症从婴儿 或儿童时期开始即可表现为乳糜微粒综合征(chylomicronemia syndrome)。 家族性载脂蛋白 B100 缺陷症主要见于高加索种族人群,直到 1993 年才发 现 1 例具有中国血统的患者。其 LDL-胆固醇水平在儿童或青少年时期即开始升 高。随着年龄的增长,血浆总胆固醇和 LDL-胆固醇水平会继续升高。 并非所有的原发性高脂血症都是从幼年起开始发病。家族型混合型高脂血 症患者除少数可在儿童期发病外,大多都在成年以后才出现高脂血症。除了显 性遗传的载脂蛋白 E 突变以外,Ⅲ型高脂蛋白血症很少见于 20 岁以下的儿童和 青少年,且男性较女性多见,男性的发病年龄亦早于女性,女性一般于绝经后 才发病。家族性高三酰甘油血症也是在成年后才发病。2.早发性心血管疾病 常有早发性冠心病的家族史。家族性载脂蛋白 B100 缺陷症早发性冠心病的发生情况与家族性高胆固醇血症的杂合子类似。60 岁以 前发生冠心病者约占 1/3。发生周围血管病变者常合并有高血压。48%的患者有 颈动脉粥样硬化。早发性血管性病变在Ⅲ型高脂蛋白血症较为常见。除了早发性冠心病之 外,下肢周围血管病变亦常有发生见表 2。家族性脂蛋白脂酶缺乏症一般很少 发生早发性冠心病。3.胰腺炎 家族性脂蛋白脂酶缺乏症患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺的毛 细血管,引起局限性胰腺细胞坏死而导致复发性胰腺炎的发生。有 1/3~1/2 的 患者可发生急性胰腺炎。常于进食高脂饮食或饱餐后发生,腹痛的程度与血浆 三酰甘油水平呈正相关。此外,腹痛的表现常因人而异,如诊断不仔细易致外 科手术失误。 家族性载脂蛋白 CⅡ缺乏症患者亦可发生胰腺炎。但其血浆 VLDL-胆固醇水 平相对较高,而乳糜微粒浓度较低,所以病情相对较轻,一般 20 岁以前症状不 明显。4.黄色瘤(1)扁平黄色瘤:主要见于眼睑周围,故又称为眼睑黄色瘤,在临床上较为 常见。一般表现为上睑内眦处的扁平丘疹,呈橘黄色,米粒至黄豆大小,椭圆 形,边界清楚,质地柔软。通常发展缓慢,数目可逐渐增多。少数可累及面、 颈、躯干和肢体。主要见于家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白 B100 缺陷症 和Ⅲ型高脂蛋白血症;亦可见于血脂正常者,可能是由于组织中的巨噬细胞过 多摄取被氧化或修饰的脂蛋白所致。 (2)掌皱纹黄色瘤:分布于手掌及手指的皱纹处,呈橘黄色的线条状扁平轻 度凸起。此乃Ⅲ型高脂蛋白血症的特征性表现,约有 50%的患者可出现掌皱纹 黄色瘤。(3)结节性黄色瘤:好发于肘、膝、指节等伸侧以及踝、髋、臀等部位,早 期散在分布,为黄豆至鸡蛋大小的圆形结节,呈黄色、橘黄色或棕红色,边界 清楚,质地柔软。一般进展缓慢。后期结节增多,并融合成大小不等的分叶状 斑块,由于有纤维化形成,质地逐渐变硬,不易消退。如损伤或合并感染,可形 成溃疡。此种黄色瘤主要见于Ⅲ型高脂蛋白血症,亦具有特征性。 (4)疹性黄色瘤:表现为橘黄或棕黄色的小丘疹,其中心发白,伴有炎性基 底,类似于痤疮,好发于腹壁、背部、臀部及其他容易受压的部位,有时口腔 黏膜也可受累。主要见于家族性脂蛋白脂酶缺乏症和家族性载脂蛋白 CⅡ缺乏 症所致的严重高三酰甘油血症。 (5)结节疹性黄色瘤:多见于四肢伸侧,如肘部和臀部,呈橘黄色结节状, 可在短期内成批出现,有融合趋势,周围有疹状黄色瘤包绕,常伴有炎性基 底。主要见于Ⅲ型高脂蛋白血症。 (6)肌腱黄色瘤:这是一种特殊类型的结节状黄色瘤,发生在肌腱部位,常 见于跟腱、手或足背伸肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等处。为圆形或卵圆 形,质硬的皮下结节,与皮肤粘连,边界清楚。约有 58%的家族性高胆固醇血 症患者可出现肌腱黄色瘤,家族性载脂蛋白 B100 缺陷症患者有 38%可发生肌腱 黄色瘤,亦可见于部分Ⅲ型高脂蛋白血症患者。如果不仔细检查,一些小的肌 腱黄色瘤很容易被遗漏。X 线照片可显示跟腱黄色瘤的情况。 上述各种黄色瘤可见于不同类型的高脂血症,同一类型的高脂血症者中也 可出现多种形态的黄色瘤。但家族性混合型高脂血症少见有黄色瘤。通常,经 有效的降脂治疗,多数黄色瘤可逐渐消退。5.各种原发性高脂血症的临床表现见表 3。6.其他表现 角膜弓又称老年环,若在 40 岁以下者出现,则多伴有高脂血 症。早发性角膜弓多见于家族性高胆固醇血症,但特异性不强。约有 28%的家 族性载脂蛋白 B100 缺陷症患者可有角膜弓。此外,亦可见于家族性高三酰甘油 血症。家族性 LCAT 缺陷症可出现角膜混浊。 严重的高三酰甘油血症(>22.6mmol/L 或 2000mg/dl),使富含三酰甘油的 大颗粒脂蛋白沉积于眼底的小动脉而产生高脂血症眼底;三酰甘油沉积于网状 内皮细胞还可引起肝脾肿大;乳糜微粒血症尚可导致呼吸困难和神经系统症 状。纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎,但具有自限性。家族 性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症的患者多有肥胖。Ⅲ型高脂蛋白血 症常伴有肥胖、糖尿病和甲状腺功能减退等其他代谢紊乱,这些情况可使患者 的血脂水平进一步升高。继发性高脂血症的患者可有各种原发疾病的临床表 现。【并发症】1.早发性冠心病在家族性高胆固醇血症较为常见 平均发病年龄为男性 45 岁、女性 55 岁。年龄最小的患儿于 18 个月即发生心肌梗死。其他部位的动脉亦可发生粥样硬化。如颈动脉发生粥样硬化可引起颈动脉狭窄,体检时在颈动 脉部位可听到血管杂音。 2.明显的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。【实验室检查】1.测定血脂谱全套 包括空腹 TC、TG、LDL-C、HDL-C。 2.判断血浆中有无乳糜微粒存在 可采用简易的方法,即把血浆放置 4℃ 冰箱中过夜,然后观察血浆是否有“奶油样”的顶层。见表 4。 3.血浆低密度脂蛋白(LDL-C)浓度 可采用 Friedewald 公式进行计算: LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C TG/5)或 LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C TG/2.2)。 血浆三酰甘油浓度在 4.5mmoL/L 以内者,采用此公式计算 LDL-C 浓度,结 果是可靠的。若血浆三酰甘油浓度超过 4.5mmoL/L,则不能应用此公式,因为 计算出来的 LDL-C 浓度会明显低于实际值。 1~2 周内血浆胆固醇水平可有±10%的变异,实验室的变异容许在 3%以 内,在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前,至少应有 2 次血标本检查 的记录。【其他辅助检查】1.有关脂代谢的特殊检查 (1)载脂蛋白测定:测定血浆 Apo B 和 Apo AⅠ水平对于预测冠心病的危险 性具有重要意义。 (2)体内脂蛋白代谢测试:此外,还可进行基因 DNA 突变分析、脂蛋白-受 体相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、胆固醇脂化酶与合成酶等方面的测定。 2.其他检查 家族性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症存在胰岛素 抵抗,其血浆胰岛素水平升高,临床上可表现为糖耐量异常;Ⅲ型高脂蛋白血症常合并有糖尿病;家族性混合型高脂血症可伴有高尿酸血症;Ⅲ型高脂蛋白 血症患者可伴有甲状腺功能减低。 【诊断】关于高脂血症的诊断标准,目前国际和国内尚无一个统一的方法。为了防 治动脉粥样硬化和冠心病,合适的血浆胆固醇水平为 5.17mmol/L(200mg/dl)以 下。2001 年美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组(adult treatment panel, ATP)所制定的高脂血症诊断标准见表 5。 新的标准建议在 LDL-C 浓度>130mg/dl 时开始药物治疗,以 LDL-C 浓度< 100mg/dl 为治疗目标。更强调低 HDL-C 浓度为冠心病的一项危险因素,将原定 值<35mg/dl 修改为<40mg/dl,并提出当其浓度>60mg/dl 时,可抵消冠心病 的一项危险因素。降低了三酰甘油的分类的标准,更注重其中度升高。 国内多数学者认为血浆总胆固醇浓度>5.17mmol/L(200mg/dl)可定为高胆 固醇血症,血浆三酰甘油浓度>2.3mmol/L(200mg/dl)为高三酰甘油血症。各地 由于所测人群不同以及所采用的测试方法的差异等因素,所制定的高脂血症诊 断标准不一。1.高脂血症的分类 惯用的高脂血症分型并不是病因学诊断,它常可因饮 食、药物或其他环境因素的改变而变化。高脂血症的简易分型已包括了常见 的、与冠心病发病关系较大的高脂蛋白血症类型。(1)从临床上可简单地分为以下 4 类:①高胆固醇血症:血浆 TC 水平增高。②混合型高脂血症:血浆 TC 与 TG 水平增高。③高三酰甘油血症:血浆 TG 水平增高。④低高密度脂蛋白血症:血浆 HDL-C 水平降低。(2)按病因可分为:①原发性高脂血症:是由遗传基因缺陷或基因突变、饮食习惯、生活方式 及其他自然环境因素等所致的脂质代谢异常。②继发性高脂血症:是由某种明确的基础疾患所引起。常见的能引起继发 性高脂血症的基础疾患有糖尿病、甲状腺功能低下、慢性肾病和肾病综合征、 阻塞性肝胆疾患、肝糖原储存疾患、胰腺炎、乙醇中毒、特发性高钙血症、多 发性骨髓瘤、巨球蛋白血症及红斑狼疮、神经性厌食症等。某些药物如噻嗪类 利尿药、含女性激素的口服避孕药、甲状腺素、促进合成代谢的类固醇激素以 及某些 β-受体阻滞药等,也能引起继发性高脂血症。当这些基础疾患被治愈 或控制之后,或当有关药物被停用之后,继发性高脂血症即可望得到纠正。2.明确高胆固醇以外的冠心病危险因素及危险状态(1)阳性危险因素: ①性别:男性发病率比女性高,在中年时高 3~4 倍,绝经期后妇女发病增 高,但男女之比仍在 1 倍左右。 ②年龄:随年龄增加,冠心病的发病增加。 ③高血压:无论收缩压或舒张压长期增高,均使冠心病危险性增加。 ④吸烟:其危险程度与吸烟量有关,吸烟者的危险性比不吸烟者可高 1 倍。⑤冠心病家族史:直系亲属中有冠心病史,尤其有早发冠心病(指男性在 55 岁以前,女性在 65 岁以前发病)者,冠心病危险性增加。 ⑥糖尿病及糖耐量减低:男性的危险性增高 2 倍,女性高 3~4 倍,不论胰 岛素依赖与否,危险性同样增加。 ⑦过早绝经:女性绝经过早,且未用雌激素替代治疗者,冠心病危险性增 加。⑧肥胖:肥胖的分布与程度很重要,躯干及腹内脏器脂肪过度增加,肯定 是冠心病的危险因素。其他有关危险因素尚有活动少的生活方式等。血中纤维 蛋白原增高,血胰岛素抵抗,血中脂蛋白(a)增高或高半胱氨酸血症等作为冠心 病的危险因素的重要性正在研究中。(2)负性危险因素:若血清 HDL-C 水平>1.6mmol/L(60mg/dl)时,可减去 1 个危险因素,因高水平的 HDL-C 可使冠心病危险因素减少。【鉴别诊断】在进行高脂血症的诊断时,应该弄清楚患者的脂代谢异常是属于何种类型 (表 4)。因为不同原因所致的高脂血症其治疗方法亦不相同,因此必须将原发 性高脂血症与继发性高脂血症区分开来,并进而确定其具体的病因。表 6,7 有 助于各种高脂血症的鉴别诊断。有时Ⅱb 型高脂蛋白血症易与Ⅳ型高脂蛋白血症相混淆,此时可进行血浆 LDL-胆固醇水平的测定,若 LDL-胆固醇>3.65mmol/L(130mg/dl),则为Ⅱb 型;反之为Ⅳ型。【治疗】脂代谢紊乱特别是血浆总胆固醇、三酰甘油、LDL、VLDL,水平升高和 (或)HDL 水平降低与冠心病及其他动脉硬化性血管病变的患病率和病死率之间 有着密切关系。高脂血症治疗的目的旨在通过降低血脂水平,以进一步降低冠 心病的患病率以及心血管事件的发生率。 原发性高脂血症的治疗措施主要有调整生活方式与饮食结构、降脂药物治 疗、血浆净化治疗、外科治疗和基因治疗。具体的治疗方案则应根据患者的血 浆 LDL-胆固醇水平和冠心病的危险因素情况而决定。而且,降脂治疗的目标亦 取决于患者的冠心病危险因素见表 8。一般而言,危险因素越多,则对其降脂 的要求就越高(即目标血脂水平越低)。对于已有冠心病的高脂血症患者,应采取积极有效的措施使其血脂降到较 为安全的水平。这是因为降脂治疗在降低冠心病患者血浆胆固醇水平的同时, 还可降低其心脏病的发生率,并可减少由此所致的病死率。 目前,在无冠心病的高脂血症降脂治疗方面尚存争议。有人观察到,虽然 此类患者经过降脂治疗可使其心脏事件和冠心病的死亡率减少,但其总的死亡 率并没有因此而降低。不过,来自苏格兰西部的研究显示,中年男性高胆固醇 血症患者在接受为期 5 年的降脂治疗以后,其冠心病死亡率和总死亡率均有降 低。原发性高脂血症的治疗方案与控制目标(表 8)。 继发型高脂血症的治疗主要是积极治疗原发病,并可适当地结合饮食控制 和降脂药物治疗。 在进行降脂治疗的过程中,应遵循以下原则:①原发型高脂血症是一种终 身性的代谢紊乱,因此所有采取的各种降脂措施都必须持之以恒;②只有根据 不同的病因选择合适的治疗方案才能既经济、又有效地控制血脂水平;③健康 的生活方式和合理的饮食是最经济、最安全和疗效可靠的降脂方法,同时也是 其他各种降脂措施的基础;④在使用降脂药物的同时,仍应坚持健康的生活方 式和饮食控制,并定期检查肝、肾功能;⑤采取降脂措施以后,一定要定期监 测血脂水平,并根据血脂水平适当调整降脂药物的剂量和种类;⑥经调整生活 方式、控制饮食和降脂药物治疗后,血脂水平仍然控制不理想者,可进一步考 虑采用血液净化治疗或外科手术治疗。 据报道,通过改变生活方式(低脂饮食、运动锻炼、戒烟、行为矫正等), 可使血清总胆固醇和 LDL-胆固醇水平分别降低 24.3%和 37.4%。1.控制理想体重许多流行病学资料显示,肥胖人群的平均血浆胆固醇和 三酰甘油水平显著高于同龄的非肥胖者。除了体重指数(BMI)与血脂水平呈明显正相关外,身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切。一般来说,中心型 肥胖者更容易发生高脂血症。肥胖者的体重减轻后,血脂紊乱亦可恢复正常。2.运动锻炼体育运动不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗和葡萄糖 耐量,而且还可减轻体重、降低血浆三酰甘油和胆固醇水平,升高 HDL 胆固醇 水平。为了达到安全有效的目的,进行运动锻炼时应注意以下事项: (1)运动强度:运动量如果不适当,则可能达不到预期的效果,或容易发生 意外情况。通常以运动后的心率水平来衡量运动量的大小,适宜的运动强度一 般是运动后的心率控制在个人最大心率的 80%左右。运动形式以中速步行、慢 跑、游泳、跳绳、做健身操、骑自行车等有氧活动为宜。 (2)运动持续时间:每次运动开始之前,应先进行 5~10min 的预备活动, 使心率逐渐达到上述水平,然后维持 20~30min。运动完后最好再进行 5~ 10min 的放松活动。每周至少活动 3~4 次。 (3)运动时应注意安全保护,避免发生各种意外情况。3.戒烟吸烟可升高血浆胆固醇和三酰甘油水平,降低 HDL-胆固醇水平。 停止吸烟 1 年,血浆 HDL-胆固醇可上升至不吸烟者的水平,冠心病的危险程度 可降低 50%,甚至接近于不吸烟者。4.饮食治疗血浆脂质主要来源于食物,通过控制饮食,可使血浆胆固醇 水平降低 5%~10%,同时有助于减肥。并使降脂药物发挥出最佳的效果。多数 Ⅲ型高脂蛋白血症患者通过饮食治疗,同时纠正其他共存的代谢紊乱,常可使 血脂水平降至正常。 饮食治疗时机,主要取决于患者的冠心病危险程度和血浆 LDL-胆固醇水 平。一般来讲,冠心病的危险程度越高,则开始进行饮食治疗的血浆 LDL-胆固 醇水平就越低(表 9)。高脂血症的饮食治疗是通过控制饮食的方法,在保持理想体重的同时,降 低血浆中的 LDL-胆固醇水平。如表 10 示,饮食治疗通常可分两步进行。如果 在为期 3 个月的第一步饮食治疗中,血浆 LDL-胆固醇水平未能达到控制目标者 见表 9,则需按照第二步方案进行更为严格的饮食控制。对于冠心病患者,应 直接采用第二步饮食治疗方案。 饮食结构可直接影响血脂水平的高低。血浆胆固醇水平易受饮食中胆固醇 摄入量的影响,进食大量的饱和脂肪酸也可增加胆固醇的合成。尽管单不饱和 脂肪酸和多不饱和脂肪酸具有降低血浆胆固醇、LDL-胆固醇水平和升高 HDL-胆 固醇水平的作用,但是二者所含的热量都较高,如果摄入过多同样可引起超重 或肥胖。因此,饮食中的不饱和脂肪酸也不宜过多。通常,肉食、蛋及乳制品 等食物(特别是蛋黄和动物内脏)中的胆固醇和饱和脂肪酸含量较多,应限量进 食。食用油应以植物油为主,每人每天用量以 25~30g 为宜。家族性高胆固醇 血症患者应严格限制食物中的胆固醇和脂肪酸摄入。5.药物治疗(1)血脂异常的药物治疗:目前国内外常用的药理机制清楚、疗效明确的调 脂药物有 4 类。其中以降低血清总胆固醇和 LDL 胆固醇为主的有他汀类和树脂 类。以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类。合理的选择治疗药物 应以临床血脂异常分型为依据进行选择。①他汀类:即三羟基三甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,具有良 好调脂疗效的一类调脂药物,也是目前临床使用最广泛的一类调脂药物。目前 常用的他汀类药物有:洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他 汀等。他汀类药物还有降脂以外的作用,数项大型长期随访的冠心病一级、二级 预防研究证实了他汀类药物的治疗可以使得冠心病死亡减少 20%~43%;致死性 或非致死性心肌梗死减少 24%~33%;心血管疾病死亡减少 17%~28%;脑卒中危 险减少 20%~29%;所有原因死亡减少 12%~31%。②贝特类:即苯氧芳酸衍生物。目前,常用的有非诺贝特、吉非贝齐和苯 扎贝特。综合一系列大规模随机双盲对照研究的结果,贝特类药物降低血清三 酰甘油的水平 20%~60%,总胆固醇的水平 10%~20%,LDL-C 的下降为 5%~ 20%;升高 HDL-C 的水平为 5%~20%。贝特类药物还有一定的降低血浆纤维蛋白 原的作用。 贝特类药物适用于高三酰甘油血症以及以三酰甘油升高为主的混合型高脂 血症的患者。单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症的患者也可以选用贝特类药物 治疗。贝特类药物禁用于严重肝肾功能障碍的患者、孕妇、哺乳期妇女以及有 生育可能的妇女。同时使用抗凝药物者,因抗凝作用可能被增强,应注意剂量 的调整。常见的不良反应有口干、食欲减退,个别病例可以见到转氨酶、尿素氮和 肌酐的升高。偶见性功能减退。停药后可以迅速恢复正常。长期服用的患者, 可以定期监测肝肾功能,CK 等,有利于预防严重不良反应的发生。③烟酸类:烟酸属于 B 族维生素,但用量超过维生素作用的剂量时有调节 血脂的作用。烟酸类药物可使用于除纯合子家族性高胆固醇血症以及Ⅰ型高脂 蛋白血症以外的任何类型的高脂血症患者。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛 风。相对禁忌证为糖尿病、高尿酸血症、消化性溃疡。作为降脂药物,烟酸类药物的用量较大,每天达到 3~6g,所以不良反应 较多。主要的不良反应有脸部潮红、皮肤血管扩张,消化道反应包括恶心、呕 吐、 消化不良、肝脏损害、诱发溃疡病等。烟酸还能降低糖耐量,恶化糖尿 病,增加血尿酸,加重痛风性关节炎。因此,烟酸的使用一般从小剂量开始, 逐渐增加剂量。④树脂类(胆酸螯合剂):该类药物有考来烯胺和考来替泊,它们都是不为 肠道所吸收的高分子阴离子交换树脂。该类药物的共同特点是阻止胆酸或胆固 醇从肠道吸收,促进胆酸或胆固醇随着粪便排出,促进胆固醇的降解。服用树 脂类药物后,总胆固醇可以下降 10%~20%,LDL-C 可以下降 15%~25%,三酰甘 油可以没有变化也可以由于引起原有的 VLDL 水平增加而使得血清三酰甘油的水 平更高,因此必要时可以加用降低 VLDL 的药物。该类药物的疗效与剂量有关, 常从每天 20g 开始增加到 30g 左右,分 3~4 次服用。 树脂类药物对任何类型的高三酰甘油血症均无效。对胆固醇和三酰甘油均 升高的混合型血脂异常需与其他类型的调脂药物联合应用。树脂类药物的常见 不良反应是胃肠道反应,如恶心、腹胀、便秘、味差等。味差可以通过调味剂 来纠正,便秘应注意同时进食较多的纤维食物。由于树脂类药物可能干扰叶酸 以及其他脂溶性维生素的吸收,因此长期服用者应适当补充维生素 A、D、K、 钙和叶酸,生长期以及怀孕妇女更应该注意补充。⑤普罗布考(probucol):在服药期间可以见到患者黄瘤的消退。另外,普 罗布考还是一种强氧化剂,能预防 LDL 的诱变,有利于抑制动脉粥样硬化的形 成和发展。 常见的不良反应为恶心、腹痛,较少见的不良反应为多汗、血管神经性水 肿、头痛、头晕、感觉异常。偶见血清转氨酶升高、碱性磷酸酶升高。长期服 用时心电图可以见到 Q-T 间期延长,室性心律失常,所以有 Q-T 延长病史的患 者忌用普罗布考。该药不宜用于孕妇、哺乳期妇女和儿童。停药后的 6 个月内 也不宜怀孕。⑥鱼油-Omega3 脂肪酸:海鱼油调节血脂的机制尚不十分明确,可能是抑 制了肝内脂质以及脂蛋白的合成,促进了胆固醇从粪便中的排出。另外,它还 能扩张冠状动脉,减少血栓形成,延缓动脉粥样硬化的进展。很可能还与前列 腺素的代谢,血小板以及白细胞功能的改善有关。常见的副作用为鱼腥味引起的恶心。有消化道出血病史的患者不能长期使用鱼油制剂。该类制剂的疗效和 安全性还有待于长期应用的证实。(2)调脂药物的选择:临床实践中,常根据血脂异常的病因以及类别,根据 调脂药物的作用机制、不良反应等因素进行调脂药物的选择。选择的原则可以 根据表 11 中简单的分类进行相应的选择。除了这些简单原则外,具体还应该考 虑到患者的许多具体情况,如患者的年龄、伴随疾病、工作和生活方式以及经 济承受能力。 有些血脂异常的患者,在调整饮食和生活方式的基础上,用一种调脂药物 仍然不能达到理想的疗效,可能需要联合用药。选择联合用药时,应谨慎,尤 其是要关注不良反应。例如,他汀类药物和贝特类药物联合应用时,尤其是在 剂量较大时,肝功能异常以及肌溶解症的发生机会明显增加,应密切关注。总 的说来,应尽量避免联合用药。必须用时,应剂量小、并密切关注相关不良反 应的症状,定期监测肝功能、CK 等主要的指标。 6.重度血脂异常的非药物治疗 部分血脂异常的患者通过调整饮食和改善 生活方式均可以达到比较理想的血脂调节效果,然而有极少数患者血脂水平非 常高,多见于有基因遗传异常的患者。这些患者可以通过血浆净化治疗、外科 治疗(如回肠末端部分切除术,门腔静脉分流术)等方法治疗。基因治疗在未来 有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常。【预后】血脂异常者往往伴有多种心血管危险因素。血脂水平和下降会使得心血管 疾病的发生率和死亡率随着血清总胆固醇水平的增高而升高。【预防】1.调整合理饮食,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2.调整生活、工作方式 积极参加体育活动、避免久坐不动,控制体重。 戒烟限酒。3.有冠心病、糖尿病及原发性高脂血症家族史者应每年定期做血脂、血 糖、肝功能等全面检查。4.40 岁以上男性,绝经期后女性应每年定期做血脂全面检查。5.为能够早期和及时地发现高脂血症,建议所有 20 岁以上的成年人,应该 定期检查血浆总胆固醇水平。对于所有的胰腺炎患者,均应测定血浆三酰甘油 水平。2020年04月03日 1910 0 0
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 在临床工作当中,经常会遇到有一些高脂血症的患者,经过低脂饮食治疗效果不佳。为什么呢? 因为我们血脂升高,既有原发性的,也有继发于其他疾病的。如果患者主要是由于不良的生活方式造成的,比如说是由于高能量、高脂、高糖饮食造成的,或者是过度饮酒造成的,这是属于不良的饮食习惯造成的,这是原发性商脂血症一种情况。另外呢?就是由于基因突变造成的。由于一个基因突变或者是多个基因突变造成的,属于原发性高脂血症的另外一个常见的原因。饮食和基因这两种情况都属于原发性的高脂血症。 另外,高脂血症还可以因为继发于许多其它疾病。其它疾病造成的。包括糖尿病、肾病、甲状腺、肝脏疾病、免疫性疾病等等的。可以继发于许多其他疾病,其中甲状腺功能低下,也叫甲状腺功能减退是导致血脂升高的一个重要原因。 甲状腺功能低下并不是一个罕见的病,它是一种常见的疾病。据国外研究报告甲状腺功能减退患病率是5%到10%。在我们中国,2010年曾经做过十个城市的甲状腺疾病的患病率调查,如果把促甲状腺素大于4.2作为一个诊断的标准,我们甲状腺减退的患病率是17.8%。在这17.8%当中,临床上出现甲状腺减退症状的,叫临床型甲减,的患病率呢,是1.1%。而亚临床型甲减,也就是没有特别症状的甲状腺功能减退的患者,患病率是16.7%。大约相当于六分之一,也就是普通人群的六个人,当中就有一个人,患上了亚临床型的甲状腺功能减退。也就是没有任何症状,但是你已经甲状腺功能减退了。 亚临床性甲状腺功能减退尽管没有临床症状,但是也可以造成体内多种系统的改变。其中有一个方面就是血脂代谢的异常。可以出现甘油三酯升,高总胆固醇升高和低密度脂蛋白胆固醇升高。在亚临床型甲状腺功能减退的患者当中,出现血脂异常的患者不是少数。 所以,一旦我们发现自己的血脂异常,一定要去查一下甲状腺甲状腺功能,看一下我们的甲状腺激素和促甲状腺激素是不是仍然在正常范围之内。因为甲状腺功能低下,并不是一个少见的疾病。 一旦发现我们的血脂升高伴有甲状腺功能的减退,如果是甲状腺功能减退已经出现其他的临床症状,属于我们叫约临床型甲减,请内分泌科医生的用激素等等方法进行规范的治疗。如果发现患者没有其他的相关临床症状,我们诊断为亚临床性甲减。既然是亚临床性甲减已经引起血液血脂的升高,特别是血清的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的升高,就要对此进行处置。 第一个处置的方法是低脂饮食。特别是低胆固醇饮食。 第二是加强运动。 第三也是最重要的一点。就是要进行甲状腺激素的替代治疗。也就是用左旋甲状腺素片进行治疗。因为有研究表明用左旋甲状腺素片进行甲状腺激素的替代治疗,可以降低亚临床型甲减患者的血清总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇水平。从199几年到201几年,这20年年间,至少在国际上有五项大的研究表明,左旋甲状腺激素治疗对血脂的降低是有帮助的。从我们自己的临床上观察临床体会来看,左旋甲状腺激素片替代治疗对脂质代谢的紊乱约纠正是有帮助的。 第四,一般不建议降脂药物治疗。如果患者没有急性的脑血管病,心血管病,也就是急性冠脉综合征和急性缺血性脑卒中,这种情况不建议立即服用降脂药物治疗。建议纠正甲状腺功能低下之后,如果血脂仍然高,再考虑降脂药物治疗。 综上所述,所有的脂代谢紊乱的患者,在刚开始发现的时候,一定要检查一下甲状腺功能的水平。一旦发现甲状腺功能减退,除了低脂饮食,加强运动之外。还应该使用甲状腺激素替代治疗。如果患者患有其他的症状,一定要请内分泌科专家进行全面的处置。2020年01月26日 4899 3 11
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 一、高血脂病因 引起高血脂的病因很多,目前医学界也不能完全解释清楚,目前得到确定的主要有三个方面的因素: 1、遗传因素 2、饮食因素 3、内分泌或代谢因素 但不管是哪种因素引起的血脂增高,都应该及早控制。容易发生高血脂的高危人群只要多注意以下几个方面,大多数人是能够把血脂控制在--个理想范围内的,因此高血脂也是可以预防的。 二、高血脂的症状 假如出现了以下症状,就需要引起重视,并要去医院检测自己的血脂水平: 1、经常感觉头昏脑涨或与人谈话间隙时容易睡着。 2、早晨起床后感觉头脑不清醒,早餐后好转,午后极易犯困,夜晚很清醒。 3、睑黄色瘤是中老年女性血脂增高的信号,主要表现为眼睑上出现淡黄色的小皮疹,刚开始时为米粒大小,略高出皮肤,严重时布满整个眼睑。 4、腿肚经常抽筋,并时常感到刺痛,这是胆固醇积聚在腿部肌肉中的表现。 5、短时间内在面部、手部出现较多黑斑(斑块比老年斑稍微大-些,颜色较深)。. 6、记忆力及反应力明显减退。看东西会时不时感到模糊,这是因为血液变黏稠,流速减慢,使视神经或视网膜暂时性缺血所致。 三、高血脂的危害 1、引发脂肪肝 高血脂患者容易并发脂肪肝。轻度脂肪肝患者多数无自觉症状,中度、重度者表现为肝肿大、食欲减退、肝区胀痛、转氨酶升高,少数人出现轻度黄疸、脾大等。脂肪肝患者的治疗应该包括去除病因、调节饮食结构、应用调脂药进行治疗, 改善生活方式。如果能积极治疗,大多数患者的脂肪肝是可以治愈的。 2、引发高血压 在人体内形成动脉粥样硬化后,会导致心肌功能紊乱,血管紧张素转换酶会大量激活,促使血管动脉痉挛,诱使肾上腺分泌升压素,引起血压升高。 3、使人变得肥胖 血脂在人体内超过正常标准,是因为机体内部的分泌、调节系统出现了紊乱。而过多的脂肪在血液中堆积,就会在皮下和血管壁周围大量沉积,使脂肪供大于求,引起肥胖,而肥胖又是引发其他许多疾病的可能性因素,因而对人体健康危害很大。 4、降低人体抗病能力 血脂高、血黏度增高会使人体内各脏器的供血供氧量不足,影响免疫细胞的生成转化率,使人体免疫力降低,抗病能力变弱,更容易受到病毒的侵扰和危害。2020年01月02日 4948 1 60
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