-
吴灵敏副主任医师 阜外医院 心律失常一病区 “吴医生，我特别喜欢吃鱼虾，前几天体检其他指标都很正常，但是高密度胆固醇却有所增高，但是医生说这是好的胆固醇，这是什么意思，我是得了高血脂吗？”在这里，吴灵敏医生给大家细致讲解好胆固醇、坏胆固醇，以及高脂血症。答：大家都知道高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血脂、高体重被称为心血管疾病的“五高”危险因素，具备其中一项就会增加心肌梗死、脑梗死和猝死的风险。如果偏爱油腻食物或者是大鱼大肉，同时身体缺乏适量运动，就特别容易血脂升高。因此大家对体检结果中的血脂一栏都特别关心，想要在疾病出现的早期阶段采取措施，控制病情发展，对血脂报告中的任何一项异常都尤为惊恐，这里吴灵敏医生就和大家聊聊血脂升高的这些事。一、什么是血脂？什么是高脂血症或血脂异常？血脂是血浆中胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂、糖脂、固醇、类固醇等）等的总称，其中与疾病发生密切相关的血脂主要是指总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）。总胆固醇（TC）则又分成低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等。《中国成人血脂异常防治指南》提出的中国人群的血脂合适水平为：总胆固醇（TC）合适范围 <5.2mmol/L，TC 5.2 -6.2mmol/L 为边缘升高，TC≥6.2mmol／L 为升高；甘油三酯（TG）合适范围 <1. 7mmol/L，TG l.7 -2.3mmol/L 为边缘升高，TG≥2.3mmol/L 为升高；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）合适范围 <3. 4mmol/L，LDL-C 3.4 -4.1mmol/L 为边缘升高，LDL-C≥4. 1mmol/L 为升高；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）合适范围≥1. 0mmol/L，HDL-C<1.0mmol/L 为降低。其中，血脂异常包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症和混合型高脂血症四种类型。以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高为主要表现的高胆固醇血症，是动脉粥样硬化性心血管疾病（包括冠心病、缺血性卒中以、外周动脉疾病等)最重要的危险因素。二、面对血脂化验单，如何理解常用指标？胆固醇和甘油三酯，都不溶解于水，无法在血液中转运并进入细胞内，因此需要与一种特殊蛋白结合，变成可溶于水的物质，这种特殊蛋白就是载脂蛋白。载脂蛋白与胆固醇和甘油三酯所组成的可溶于水的物质就是脂蛋白。由此可看出，脂蛋白中包含有胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白等成分。载脂蛋白分很多种类型，其中载脂蛋白AI与载脂蛋白B是化验单中最常出现的两个项目。载脂蛋白AI参与胆固醇的逆转运（通俗地讲就是把动脉粥样斑块中的胆固醇运送回肝脏处理掉），主要存在于高密度脂蛋白中，因而其临床含义与高密度脂蛋白相似。人们平时所说的“好胆固醇”（即高密度脂蛋白中所含的胆固醇）之所以好，就是因为胆固醇搭上了载脂蛋白AI这趟车。与之相对应，“坏胆固醇”所指的是低密度脂蛋白胆固醇，其之所以坏，是因为胆固醇搭上了载脂蛋白B这趟车。因此，载脂蛋白B的临床含义与低密度脂蛋白胆固醇相似。（1）TC：总胆固醇，代表血中所有的胆固醇，水平高低与年龄、性别、饮食习惯、遗传因素等相关；（2）TG：甘油三酯，代表血中所有甘油三酯的含量，与冠心病发病风险呈显著正相关，同时TG重度升高则预示急性胰腺炎发生病增加；（3）LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C 升高是动脉粥样硬化的主要危险因素；（4）HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，具有抗动脉粥样硬化作用；（5）ApoA1：载脂蛋白 A1，与 HDL-C 水平呈明显正相关；（6）ApoB：载脂蛋白 B, 与 LDL-C 水平呈明显正相关；（7）Lp(a)：脂蛋白 (a),动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素。这里，我们要尤其注意，体检血脂化验结果参考范围是指正常人群（不伴有任何危险因素的人群）的正常参考值，这点在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）上体现的尤为突出。通过下图2016年与2019年欧洲心脏病学会对LDL-C的治疗目标值调整，我们就可以看出，对于坏胆固醇LDL-C，降的越低越好。三、“好胆固醇”高密度脂蛋白（HDL-C）是否越高越好?高密度脂蛋白（HDL-C）是蛋白质中的一种，一般情况下高密度脂蛋白（HDL-C）适当偏高是好事。按美国现行标准，HDL-C低于1mmol/L，就是冠心病发生的独立危险因素。研究表明，HDL-C每提升0.4mmol/L，冠心病发病概率即减少2%-3%；HDL-C＞1.6mmol/L被认为是冠心病的保护因素。男性高于1.16mmol/L、女性高于1.42mmol/L较为理想。但是需要注意的是，高密度脂蛋白（HDL-C）在合理范围内偏高对患者有好处，但并不意味着高密度脂蛋白（HDL-C）越高越好，当HDL-C过高时对人体也会造成危害。高密度脂蛋白（HDL-C）在人体中正常值范围0.7-2.0mmol/L。通常情况下，总胆固醇（TC）含量在正常范围内（≤5.2mmol/L），高密度脂蛋白（HDL-C）含量越高，人体患冠心病、缺血性脑卒中的几率就越小。前面我也提到了高密度脂蛋白（HDL-C）可以把胆固醇从身体的各个组织中运送到肝脏进行代谢清除，血液中有30%的胆固醇是通过HDL-C运送到肝脏的，因此HDL-C适量偏高当然是件好事。但当高密度脂蛋白（HDL-C）过高则表明肝脏代谢功能出现紊乱，同时高密度脂蛋白（HDL-C）数值过高，可能增加肿瘤的发生概率。研究表明，总胆固醇（TC）与高密度脂蛋白（HDL-C）的比值，男性小于4.5，女性小于3.5是正常的。例如，有一位男性冠心病患者，其HDL-C为1.4mmol/L，但TC为9.9mmol/L，其TC与HDL-C比值为6.9，故对该患者而言，单纯HDL-C水平高也会发生冠心病。由此可见，TC与HDL-C比值正常最为重要。HDL 的重要功能之一是进行胆固醇的逆向转运，将胆固醇从动脉壁的巨噬细胞内带入血液，输送到肝脏进行代谢清除。其实，我们习惯于用高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）来代表高密度脂蛋白（HDL）。由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无法全面检测出HDL的量和功能，但HDL中胆固醇含量比较稳定（约30%的胆固醇在HDL中），故目前多通过检测所含胆固醇的量（即测定HDL-C），间接了解血浆中HDL的多少，作为HDL的定量依据。随着对HDL-C结构和功能的深入研究可知，HDL-C只是HDL球状结构的组分之一（仅占总量的20%-25%），具有抗动脉粥样硬化功能的实际上是HDL中丰富的载脂蛋白。我们通过检测HDL-C，来间接反映HDL的含量，这并不能真实准确地反映HDL的功能。HDL的代谢非常复杂，有研究发现HDL也有“好坏”之分，如何真正了解HDL的“质”（功能）和“量”（浓度） 及其相互关系一直是临床上的难题。HDL的“质”其实比“量”更重要，但目前的常规化验是无法体现HDL的“质”，只能通过HDL-C来间接体现HDL的“量”。四、哪些疾病或诱因会导致高密度脂蛋白（HDL-C）升高？（1）病理因素：胆汁淤积性肝硬化、慢性肝炎、肝硬化、酒精中毒性肝损伤、脂肪肝等疾病均导致HDL-C升高；(2)非病理性因素：劳累过度，休息不当、饮食不合理、酗酒，原发性增高的高密度脂蛋白胆固醇血症者(家族性高α-脂蛋白血症)、药物影响（如维生素E、肝素、避孕药、胰岛素）等。五、如何在正常范围内提升高密度脂蛋白（HDL-C）？（1）控制体重：体重每减轻3kg，HDL-C提升0.03mmol/L；同时，体重下降5%-10%，可以降低血清TG水平约20%；体重减少10kg，可以使LDL-C下降8mg/dl；（2）身体活动：快走1万-1.25万步/周，HDL-C提升0.026mmol/L，运动持续时间长短比运动强度更重要；（3）饮食结构调整：HDL-C偏低，多与不良饮食习惯有关，要注意减少胆固醇的摄入，尤其是动物内脏。 建议食用不饱和脂肪酸高的葵花籽油、玉米油、麻油等，但也不要过多。增加水果、蔬菜、瘦肉、鱼、脱脂奶等的摄入；（4）药物选择：他汀类药物是各国指南首推的降脂药物，可以有效降低TC、TG和LDL-C，同时升高HDL-C，全面防治心脑血管疾病。读到这里，大家心中一定了然，血脂异常不是难以控制和治愈的“绝症”， 高密度脂蛋白（HDL-C）在合理范围内升高，对心脑血管是有保护作用的，因此患者不必有心理负担。但当检查发现HDL-C过度增高时，一定要及时到正规医院进行全面检查，切勿听信所谓偏方，从而导致病情加重。一般情况下，非病理性因素导致的HDL-C升高的时间较短，大约3-7天可以自愈，如果HDL-C持续升高长时间不消退，则有可能是病理性因素导致的。及时在正规医院针对病因进行治疗，以免病情恶化，造成严重后果。2021年10月07日
1636
1
20
-
2021年09月09日936
1
3
-
朱丹主任医师 上海市胸科医院 心外科 随着饮食和生活习惯改变，高脂血症发病率逐年升高。作为心血管病的主要危险因素之一，今天我们来聊一聊高脂血症这件事。血脂检查通常包括以下四项：血清总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯（TG）。其中，血清总胆固醇升高（TC＞5.72mmol/L），和（或）甘油三酯水平升高（TG＞1.7mmol/L），或高密度脂蛋白水平降低（HDL＜0.9mmol/L）称为血脂异常，即俗称的高脂血症，会促使动脉粥样硬化，从而增加心血管疾病的发生风险。高脂血症的常用治疗药物包括他汀类（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）、贝特类（如非诺贝特、吉非贝齐等）、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）、胆汁酸螯合剂（考来烯胺）、单克隆抗体（PCSK9）等。根据2018年AHA对血脂异常的指南，他汀类药物仍然是预防动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的最常用药物，在降低胆固醇水平的同时具有肾脏保护作用。需要注意的是，患者在他汀类药物治疗开始前应检查肝酶和肌酶，在用药期间应定期复查血脂及肝肾功能：通常在开始治疗或更换药物后4～12周检查一次，在血脂水平稳定后每3月至每年检查1次。如果接受他汀类治疗后LDL仍高于1.8mmol/L，可加用其他类型降脂药。同时，适当运动、低饱和脂肪和胆固醇饮食尤为重要。燕麦片、豆类、豌豆、大麦、草莓、苹果及柑橘类水果等可辅助降低LDL和TC水平。肉类、蛋黄、全脂乳制品、某些坚果和椰子都含有大量的饱和脂肪，控制每日的摄入总量，使用含有植物甾醇或固醇的油类替代也会有所帮助。 当然，对于没有家族史，没有吸烟等心血管病危险因素的年轻人来说，依然建议每五年检查一次血脂，以尽早发现和干预高脂血症所带来的心血管病风险。2021年08月26日727
0
3
-
任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 关于血脂异常和他汀应用的问题关于血脂异常和他汀应用，下面这些问题我们必须了解。01血脂异常有哪些危害？如果总胆固醇、LDL-C、甘油三酯过高或HDL-C过低，可对人体健康产生不利的影响，被称为血脂异常。在上述各项参数中，最需要重视的是LDL-C，该指标越高，发生心脑血管疾病的风险就越大。此外，甘油三酯严重增高（≥5.6 mmol/L）时会增加急性胰腺炎的风险，需要及时处理。02哪些人需要检查血脂？以下人员需要每年进行血脂检查：（1）已罹患冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病的患者；（2）高血压患者、糖尿病患者、肥胖者、吸烟者；（3）有冠心病、脑中风或其他动脉粥样硬化性疾病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者，家族中有高脂血症者；（4）有黄色瘤或黄疣的人；（5）45岁以上的男性和绝经后的女性；（6）头晕、头痛、失眠、胸闷气短、记忆力下降、注意力不集中、健忘、体形偏胖、四肢沉重或肢体麻木等人；其他健康成年人最好每年检验一次，至少每隔3～5年检查一次血脂。03化验血脂前需注意哪些事项？（1）采血前2周内保持相对稳定的饮食与运动习惯，采血前数日内不宜大量饮酒；（2）采血前24 h内不宜进行剧烈运动；（3）采血前12 h内不吃任何食物（包括零食和小吃），采血前晚可以少量饮水（一般不超过500ml），但当日晨起不宜大量饮水（服药时可少量饮水）；（4）采血前一般无需停用日常服用的治疗药物，但应告知医生所用药物的种类与剂量；（5）采血前至少静坐休息5 min，采血时一般取坐位；（6）若需自行送检血标本，应在采血后尽快送往化验室。送标本途中避免剧烈摇动试管，避免暴露于过冷或过热的环境中。血脂检查前是否需要空腹近几年研究很热。目前许多国家的检验标准中都规定血脂检查前空腹8～16小时不等。但近年研究发现，是否空腹对于血脂化验结果影响不大，因此特殊情况下，吃饭喝水后也可以采血化验。04化验单上各项血脂参数正常就不用治疗吗？多数医院的化验单均会注明各项血脂指标的正常值范围，其实所谓的正常参考值并无太大意义。各项血脂参数都在正常值范围内就是健康的概念是错误的。不应认为血脂化验单上各项指标均在正常范围内就不需要治疗，不能自行决定用药与否，需听从医生建议。是否需要药物治疗主要取决于患者的具体情况与其LDL-C水平。不同人的相对安全的胆固醇水平是不同的，如果某人较年轻、不吸烟、不肥胖、父母没有心血管病、没有高血压和糖尿病，其LDL-C只要不超过4.1 mmol/L即可；如果患有冠心病或脑梗死，应该将其LDL-C降低至2.0 mmol/L（最好1.8 mmol/L）以下。05应该把LDL-C控制在什么水平？LDL-C为防控ASCVD的首要干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点。降低LDL-C水平是防治心脑血管病的核心策略之一。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）推荐根据风险分层（图1）确定LDL-C的控制目标（表1）。图1 风险分层表1 LDL-C的控制目标研究显示，将LDL-C降低1 mmol/L，第1年内心梗、脑梗与心血管死亡风险降低约10%，2年后降低约16%，3年后降低约20%，此后治疗每延长1年，这些严重事件风险进一步降低1.5%，治疗5年后风险降低20%～25%。06如何选择他汀的品种和剂量？目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂。其中他汀类药物具有最充分的临床研究证据，可以显著改善患者预后。因而，他汀被视为防治心脑血管病最重要的药物。我国指南推荐将中等强度的他汀作为血脂异常人群的常用药物。如何选择他汀呢？最简单的做法是：（1）检验LDL-C水平；（2）根据表1确定该患者LDL-C的控制目标以及达到这一目标需要降低LDL-C的幅度；（3）根据表2选择适宜剂量与种类的他汀。表2 他汀类药物降胆固醇强度注：*阿托伐他汀80 mg在国人中使用经验不足，须谨慎07患者不能耐受他汀治疗时怎么办？临床上，少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀治疗。可考虑以下措施：（1）更换另一种他汀；（2）减少他汀剂量或改为隔日一次用药；（3）换用其他种类替代药物（如依折麦布）；（4）单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；（5）进一步强化生活方式治疗。若患者需使用但不能耐受大剂量他汀治疗，可用中小剂量他汀联合依折麦布。08他汀的副作用大吗？任何药物都可能有相应的不良反应，他汀类药物也同样如此。但此类药物的副作用发生率很低，具有良好的安全性。只要掌握好适应证，他汀治疗的获益显著多于其副作用。他汀的副作用主要包括肝脏损害和肌肉损害，在治疗过程中要按照医生的要求定期检测肝功能和肌酸激酶。如这些指标出现明显异常，需要在医生指导下减少用药剂量乃至停药。在用药过程中，若出现腰腿部肌肉疼痛或压痛、肌无力、乏力和发热等症状，应及时就诊并由医生决定是否需要做出处理。09怕他汀有副作用，用其他药物降脂行不行？不行，除非确认有严重不良反应而不能继续使用他汀治疗。虽然目前临床应用的降脂药还有很多种，但其疗效均不如他汀可靠。客观的讲，目前没有任何药物能够代替他汀。少数人应用他汀治疗后的确可以出现某些副作用，例如肝功能异常、肌肉疼痛等，但绝大多数情况下这些副作用都比较轻微，在医生指导下都能够解决。只有极少数人不能耐受他汀治疗。10他汀治疗时出现不良反应如何处理?在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶和肌酸激酶（CK），治疗期间定期监测复查。若治疗期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告，并进一步检测CK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀类药物治疗。其他情况的处理如下：（1）如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比；（2）由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平；（3）若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因，如运动和体力劳动；（4）一旦患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK高于正常上限10倍，应停止他汀类药物治疗；（5）当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高（升高3～10倍），应每周检测CK水平直至排除了药物作用或症状恶化至上述严重程度（应及时停药）。如果患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。再次开始治疗时应从小剂量他汀开始，也可选用不同品种他汀。11血脂异常需要长期治疗吗？坚持非药物治疗是纠正血脂异常的重要措施。即使开始用药治疗后仍应继续进行饮食控制和积极运动，不能因为药物治疗就放松生活方式干预。多数患者，特别是已经发生冠心病和（或）糖尿病者均需要长期用药。只要没有明显副作用，绝大多数人需要长期服药，不能擅自停药。不能因为一段时间治疗后胆固醇降低到了目标值以下就自行停药或减小用药剂量，否则会明显增加发生心肌梗死或卒中的风险。12长期吃他汀，胆固醇会不会降的太低？他汀可以显著降低LDL-C水平，预防新发斑块，并避免已有的动脉斑块进一步增大；还能使粥样斑块变得更稳定，不易破裂（斑块破裂是发生急性心梗和脑梗的主要原因）。因而对于已经发生冠心病和脑梗死的患者，长期服用他汀非常重要。这些患者的LDL-C需要降低到1.8 mmol/L以下。即便冠心病患者LDL-C水平已经低于目标值，仍应接受他汀治疗。这些患者宜选用较低治疗强度的他汀。治疗过程中若LDL-C降低到1 mmol/L以下，可以进一步减小他汀剂量。但是只要没有不良反应，所有患者均应长期服用他汀治疗。关于LDL-C最低可以降到多少，目前还没有一致意见。现有研究显示，将胆固醇降得更低一些，发生心脑血管疾病的危险就更低。目前尚没有发现把胆固醇降到很低的水平会有不利影响，并且服用中等剂量的他汀不会使胆固醇降到太低的水平，因而不必担心这个问题。当服用他汀把胆固醇降到理想范围内之后，继续服用药物会不会使胆固醇进一步降低？不会的，常规剂量他汀没有这么强的作用，因而这种顾虑是不必要的。13他汀不能与哪些心血管药物联合应用？不合理的联合用药可能增加他汀类药物肝损害和肌肉损害的风险。临床上，心血管病患者常同时应用多种药物，因而需注意这些药物对于他汀代谢的影响，以降低他汀不良反应事件的发生率。避免联合使用的药物：吉非贝齐与洛伐他汀吉非贝齐与普伐他汀吉非贝齐与辛伐他汀联用时需要限制剂量的他汀：与胺碘酮合用：洛伐他汀≤40 mg/日，辛伐他汀≤20 mg/日与氨氯地平合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤20 mg/日与地尔硫卓合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日与决奈达隆合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤10 mg/日与雷诺嗪合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤20 mg/日与替格瑞洛合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤40 mg/日与维拉帕米合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日14安装心脏支架后为啥还要吃他汀？安装支架的目的是将原本狭窄或闭塞的冠状动脉重新开通，使血流重新通畅，从而缓解心肌缺血。但这只是通过物理或机械手段解决了冠状动脉狭窄的问题，对于形成动脉粥样斑块的根本机制并未产生影响。很多患者常存在多处动脉的多个斑块，安装支架只能解决一处或少数几处已经发生严重狭窄或闭塞的血管问题，对其他部位的斑块没有任何作用。若不加强预防，其他斑块还会继续增长，并形成新的缺血病变，同样可以引起严重后果。因此，安装支架后并不等于治愈了冠心病，仍然需要继续应用他汀、阿司匹林等药物长期治疗。安装支架后继续服用他汀有助于把胆固醇维持在较低的水平，避免冠状动脉再形成新的斑块，对于维持安装支架部位血管的通常也有很大帮助。15查出颈动脉斑块，要不要吃他汀？这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及LDL-C水平综合考虑。若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄≥50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同（均属于ASCVD），应该立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。有以下几种情况：已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下；无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将LDL-C控制在1.8mmol/L以下；年龄≥40岁的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；慢性肾病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；存在高血压或其他危险因素、且LDL-C＞3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将LDL-C降至＜3.4 mmol/L。以上是一种简单的判定方法，在临床上还应全面分析患者其他情况综合判断。16治疗过程中需要经常复查血脂指标吗？饮食与非调脂药物治疗后3～6个月，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次。如持续达到要求，每年复查1次即可。药物治疗开始后4～8周复查血脂及肝功能与肌酸激酶（反映肌肉损害的指标）。若无特殊情况，逐步改为每6~12个月复查1次。如开始治疗后3~6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4~8周后复查。达到目标值后延长为每6~12个月复查1次。2021年08月20日1384
1
5
-
任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 血脂异常如何应用药物治疗？血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展中最主要的致病性危险因素之一。有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重大意义。1.血脂异常的切点和分层标准是什么？2.可引起血脂异常的疾病有哪些？血脂异常按照病因可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症。前者是由于单一基因或多个基因突变所致，多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。后者是指由于其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、多囊卵巢综合征等。3.哪些人群需要筛查血脂异常？（1）建议20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂；（2）建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；（3）ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月检测1次血脂；（4）因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24 h内检测血脂。血脂检查的重点对象为：（1）有ASCVD病史者；（2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；（3）有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。4.如何诊断血脂异常？图1 血脂异常的诊断流程5.应如何进行生活方式改变？血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（Ⅰ类推荐，A级证据）。在满足每日必需营养的基础上控制总能量，建议摄入胆固醇<300 mg/d，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%；脂肪摄入优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，如深海鱼、植物油；建议每日摄入碳水化合物占总能量的50%~65%，碳水化合物以谷类、薯类和全谷物为主；控制体重，维持健康体重（BMI 20.0~23.9 kg/m2）；戒烟，限酒；坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5~7 d、每次30 min。膳食要诀：（1）食物多样，谷类为主；（2）吃动平衡，健康体重；（3）多吃蔬果、奶类、大豆；（4）适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；（5）少盐少油，控糖限酒。6.应如何进行药物治疗？（1）他汀类药物他汀是血脂异常药物治疗的基石，推荐中等强度的他汀（每日剂量可降低LDL-C 25%~50%），包括：阿托伐他汀10~20 mg；瑞舒伐他汀5~10 mg；氟伐他汀80 mg；洛伐他汀40 mg；匹伐他汀2~4 mg；普伐他汀40 mg；辛伐他汀20~40 mg；血脂康1.2 g。他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布。（2）胆固醇吸收抑制剂他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好的协同作用。联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。（3）贝特类药物常用的贝特类药物有非诺贝特、微粒化非诺贝特和苯扎贝特。贝特类药物的心血管获益主要来自随机对照研究中高TG伴低HDL-C人群的亚组分析。（4）高纯度鱼油制剂高纯度鱼油主要成分为n-3脂肪酸，主要用于治疗高TG血症。（5）PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，LDL-C可降低50%~70%。依洛优单抗，在我国已获批治疗纯合子型（HoFH）家族性高胆固醇血症。7.如何使用他汀类药物？ASCVD一级预防：对低、中危者首先进行生活方式干预，3~6个月后LDL-C未达标者，启动低、中强度他汀治疗；对高危者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗。ASCVD二级预防：建议立即采用中强度他汀，降低LDL-C达到<1.8mmol/L；LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降低50%；极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。8.合并脑卒中者应如何干预？对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀长期治疗，目标值为LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），以减少脑卒中和心血管事件危险。颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，治疗策略相同。9.他汀类药物治疗安全吗？绝大多数人对他汀的耐受性良好，但有少数患者在治疗过程中出现与他汀相关的症状，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者。（1）肝功能异常主要表现为肝酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。建议他汀治疗开始后4~8周复查肝功能，如无异常，则可调整为6~12个月复查1次。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀应用的禁忌证。（2）他汀相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌炎及严重的横纹肌溶解罕见。药物相互作用相对较小的他汀可能降低肌病风险。（3）新发糖尿病长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约9%~12%，属他汀类效应。他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，有他汀治疗适应证者都应坚持服药。（4）认知功能异常他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高，无明确因果关系。10.高甘油三酯血症应如何干预？甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L为升高。除强化生活方式干预外，以下情况需启动降TG治疗：（1）TG≥5.6 mmol/L时预防急性胰腺炎。（2）LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防。（3）LDL-C已达标但TG仍≥2.3 mmol/L的ASCVD患者的二级预防。降TG药物首选贝特类药物或高纯度鱼油，治疗过程中需注意监测安全性指标，使非HDL-C达标（LDL-C目标值+0.8 mmol/L）。11.开始药物治疗后何时应复查？药物治疗开始后4~8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若无特殊情况且血脂达标可改为每6~12个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。2021年07月21日1243
0
1
-
2021年05月17日2511
2
23
-
查方杰主治医师 都昌县中医院 心血管专科 血脂高怎么办？ 现今社会随着生活水平的提高、生活节奏的加快、饮食结构的改变，很多人检查发现血脂升高，那么我们该怎么办呢？ 首先让我们来认识一下血脂，血脂是总胆固醇（TC）、低密度胆固醇（LDL-C）、高密度胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）及Apo A1、Apo B、LP(a)的总称。血脂升高需要通过抽血化验才能确认，一般来说我们主要关心总胆固醇（TC）、低密度胆固醇（LDL-C）、高密度胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG），因为这几项指标和动脉硬化，心血管疾病相关。血脂升高容易引起常冠心病，脑血管疾病等等，另外大家比较少关心的是血脂升高除了除了容易引起心血管病外，还会引起急性胰腺炎，关节痛等疾病。 1.父母亲有高血脂，子女容易有高血脂吗？血脂异常和遗传有关系吗？ 如果父母亲很年轻的时候发现血脂升特别高，但用药难以控制的，要警惕原发性高脂血症，这类的血脂异常和遗传相关，需要早期诊治。 2.什么人容易患者高脂血症呢？ 上面我们提到有一部分血脂异常和遗传相关外，大部分的血脂异常和我们的不良生活方式，长期使用某些药物或自身患者系统性疾病相关。其中肥胖、缺乏体育锻炼、高脂饮食、吸烟、酗酒等不良生活方式，糖尿病、甲状腺功能异常，Cushing综合征，脂肪代谢异常等内分泌及代谢疾病，肝、肾疾病，使用激素，免疫抑制剂、利尿剂等药物均为常见病因。所以有上述方面问题的人群均需常规检查血脂， 3.检查血脂前需要空腹吗？ 在检查血脂前24小时我们需要避免剧烈运动或剧烈情绪波动，2周内保持膳食、运动习惯和体重稳定，女性应避开月经期及妊娠期，检查甘油三酯（TG）需要空腹（除饮水及必需的药品外）12小时且检查前数天就禁酒，检测总胆固醇（TC）、低密度胆固醇（LDL-C）、高密度胆固醇（HDL-C）不需要空腹。 4.什么样的人群需要检查血脂呢？ 对于有高血压、2型糖尿病、心血管疾病、吸烟、BMI≧30或腰围>90CM（男性）或>90CM（女性），早发心血管家族史、慢性炎症性疾病如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等，慢性肾病，家族性血脂异常性病史以上人群3~6个月检查一次血脂。另外男性年龄超过40岁，女性超过50岁没有上述情况的也可以选择监测，一般一年一次。 5.血脂多少叫升高呢？ 2016年中国成人血脂异常防治指南规定：总胆固醇（TC）>6.2mmol/L、低密度胆固醇（LDL-C）>4.1mmol/L、甘油三酯（TG）>2.3mmol/L属于升高。合适范围总胆固醇（TC）2021年04月10日885
0
0
-
王昌明主任医师 北医三院 介入血管外科 现代人的生活中，血脂，是无法回避的话题。无论是已经经历心脑血管疾病的患者，还是关注个人健康的“高体重”“高血脂者”。在血脂的管理上，经常会面临这些困惑：“我的血脂正常吗？”“我的血脂需要控制在什么水平？”“血脂如何控制？”“依我的血脂水平，需要开始药物治疗吗？”降脂药物如何选择？”等等问题。这些问题，其实不仅困扰高血脂者，可能也困扰着医生。参考欧洲心脏学会及欧洲粥样硬化协会最新指南，我们以表格的方式，试图回答上述问题。希望每个人都能以“查表”的方式，方便的确定自己的血脂风险水平，并方便的制定出血脂自我管理策略。北京大学第三医院介入血管外科王昌明自我管理策略制定，按如下思路。一，确定个人病史（尤其心脑血管疾病病史，吸烟吸，血压情况），明确TC（总胆固醇），LDL-C（低密度脂蛋白-胆固醇）水平，查表确定个人评分值（SCORE）-未来十年致命心血管疾病风险；二，依个人风险值（SCORE），结合LDL-C水平，查表确定治疗或自我管理策略（生活调整或药物）；四，依个人风险值，查表确定治疗目标；五，个人生活管理或药物治疗，达到治疗目标；六，随访。在本篇文章中，我们先就血脂管理流程作表格化总结，并就关键表格进行整理。实现血脂管理的总体框架制定。在随后的文章中，我们将就具体问题，作进一步阐述。首先会举例说明“健康人”或“动脉硬化疾病患者”如何查表确定个人的控脂策略。血脂控制策略总流程如下图。表1 十年内，致命性心血管事件风险评估（SCORE）表2 血脂控制策略（基于SCORE及LDL-C）表3 血脂控制目标表4 血脂控制目标2021年03月16日1722
0
4
-
王振霞副主任医师 李惠利医院 健康管理中心 客户老周拿着体检报告来咨询，王医生帮我看看，我的血脂这个指标有箭头，增高了，是不是需要治疗呢？我赶紧帮他看看，原来是高密度胆固醇有箭头，数值为1.97mmol/L，我对老周说不要紧，而且是好事情。老周一头雾水，不明其意。其实我们进行健康体检时往往有血脂检查常规项目，包括甘油三酯，总胆固醇，高密度胆固醇和低密度胆固醇，其中甘油三酯，总胆固醇和低密度胆固醇，在血浆中含量越高患心血管疾病的风险越大，但高密度胆固醇在血浆中含量越高患心血管疾病的风险越小。所以老周的单纯高密度脂蛋白胆固醇增高，其余三项正常，他患心血管疾病风险相对就低，所以是好事情。老周听我这样解释后就明白了。 高密度胆固醇增高带来的益处是什么呢？主要表现在抗动脉粥样硬化方面。 高密度胆固醇是体内唯一具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白。它可以把胆固醇从周围组织，尤其是已形成的动脉粥样斑块中胆固醇转运到肝脏，在肝脏参加再循环代谢或以胆酸的形式排出体外。总之，通过胆固醇逆向转运使血管壁上的动脉粥样斑块被抑制生长，能增加斑块的稳定性，从而降低心血管意外事件的发生。 如何界定高密度胆固醇的水平？ 高密度胆固醇的水平分层标准：（1） 理想范围：>1.04 mmol/L（2）升高：≥1.55 mmol/L（3）降低：2021年01月05日845
0
0
-
鞠建庆副主任医师 中国中医科学院西苑医院 心血管科 近期，有多位患友因发现化验单上脂蛋白（a）升高而前来门诊咨询，今天，给大家简要介绍一下脂蛋白（a）的相关知识。脂蛋白（a）简介① 脂蛋白（a）是1963年Berg首次发现的特殊脂蛋白颗粒，其主要结构以三酰甘油和胆固醇酯为核心，表面包裹胆固醇和磷脂，结构类似低密度脂蛋白（LDL），并且含有LDL中没有的载脂蛋白（a）。② 在化验单上，脂蛋白（a）通常简写为Lp（a），目前我国临床上以血清脂蛋白（a）浓度≧300 mg/L为升高。③ 血清脂蛋白（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响。④ 正常人群中脂蛋白（a）的浓度个体差异较大，虽然个别人可高达1000 mg/L以上，但80 %正常人在200 mg/L以下。脂蛋白（a）升高的危害近年来，学术界对脂蛋白（a）的认识也在不断深化，认为脂蛋白（a）水平升高是冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管病的独立危险因素。研究发现，脂蛋白（a）可通过促进血栓形成、促进炎症反应和抑制纤溶而促进动脉粥样硬化的形成。高脂蛋白（a）的治疗脂蛋白（a）水平主要是由遗传基因决定的，目前尚无明确的直接降低脂蛋白（a）的治疗方法。现有报道可降低脂蛋白（a）的药物有：烟酸类、PCSK9抑制剂、ω-3脂肪酸、鱼油、维生素C、维生素E等，但目前仍缺乏大规模循证医学证据，上述药物的疗效仍需进一步证实。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》尚未将脂蛋白（a）作为血脂异常的主要治疗靶点，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍是防控动脉粥样硬化性心血管病的首要治疗靶点，他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石。因此，建议高脂血症、冠心病、动脉粥样硬化的患友首先关注LDL-C的控制水平，合理应用他汀类药物，对于服用他汀后脂蛋白（a）浓度仍高于300 mg/L者，可在医师指导下联合应用其他药物治疗。2020年12月05日12933
2
5
高脂血症相关科普号
刘尊敬医生的科普号
刘尊敬 主任医师
北京大学人民医院
神经内科
3823粉丝5万阅读
武苏医生的科普号
武苏 副主任医师
南京医科大学附属儿童医院
内分泌科
888粉丝2.1万阅读
张先闻医生的科普号
张先闻 主任医师
上海中医药大学附属龙华医院
肾内科
393粉丝6.2万阅读