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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 胆固醇是人体内的一种衍生物,它和心脑血管疾病有着密切的联系。胆固醇太高,会在血管壁上不断的堆积,致使血管变得狭窄,容易堵塞,诱发心脑血管问题。 近年来,由于心脑血管疾病的发病率越来越高,人们也变得谈胆固醇色变。一发现它变高,就会采取各种措施,希望尽快的把它降下去,认为降得越低越好。但是,胆固醇并不能降得太低,降得太低同样会对血管造成伤害,还会诱发多种其它方面的问题。 胆固醇降到多少,比较合适? 我们知道,胆固醇超过6.1mmol/L,就已经属于超标了,最好控制在5.2以下。关于高胆固醇的数值,已经有了明确的定论,但对它的“下限”还没有定论,学界有很多不同的看法。目前认为降到1.4左右,这个水平的胆固醇值还是安全的,最好不要低于0.9,维持在1.8左右是最好的。 胆固醇降得太低,坏处说来就来 胆固醇虽然是诱发心脑血管问题的重要诱因,但这也不能说明它是坏东西。事实上,胆固醇是人体所需的重要物质,它是构成细胞膜的重要原料,能够形成胆酸,对人体有着十分重要的作用。我们刚出生的时候,体内就已经有适量的胆固醇了。 胆固醇如果降得特别低,其实和高了的时候一样,同样也会诱发心脑血管问题。有研究发现,每分升血液中的低密度脂蛋白胆固醇若低于70毫克,脑血管出血的风险会变得比较高。 胆固醇和情绪有很密切的关系,它的水平正常,我们的情绪会比较稳定,更加乐观和积极。如果降得特别低,细胞上能够承载的能够稳定情绪物质的受体会减少,情绪会变坏,负面情绪会变多,情绪会变得特别消极,容易陷入抑郁、焦虑等不良情绪中。 对于上了年纪的人来说,血液中的胆固醇含量太低,对大脑也不利。胆固醇是维持大脑功能的重要物质,一旦缺乏它,脑部机能会快速下降,出现老年痴呆的风险就会随之增加。 胆固醇是合成激素的重要原料,如果缺乏它,我们体内的激素水平就会失衡,人体的应激能力,免疫力都会受到影响,代谢也会变差,身体的抵抗力也就会变差,健康容易出问题。 另外,胆固醇太低还会影响消化,身体无法再很好的吸收和消化脂肪,并且人体也无法再及时的合成维生素D,容易出现营养不良的情况,进而会引发骨质疏松、肠胃问题和肝脏问题等。 胆固醇过高和过低都不行。日常要学会控制饮食,科学搭配饮食,多样化的摄入营养,控制胆固醇的摄入。每天从食物中摄取的胆固醇最好不要超过300毫升。还应该适量地进行有氧运动,能够帮助身体提高代谢水平,控制胆固醇的吸收。对于肥胖的人来说,体内的胆固醇水平大多处于超标的状态,应该适量的减肥,保持合理的体重,使胆固醇维持在适宜的范围内。 人体有自行调节胆固醇水平的能力,只要合理饮食,适量运动,控制合理的体重,胆固醇一般不会超标。但是,40岁之后,人体机能下降,胆固醇容易升高,应该定期的检查,若胆固醇不正常,可以及时发现和调理,防止血管出问题。2020年07月11日 2131 0 0
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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 随着生活水平的提高,美味可口的食物已经不是奢求,在这个吃货横行的年代,各种各样的美食挑动着我们的味蕾。炸鸡、奶茶让人欲罢不能,火锅让人“起死回生”,痛快的嘴瘾过后,肥胖、脂肪肝、三高就会和我们不期而遇。 随着人们生活方式和饮食结构的改变,高脂血症患者数量呈逐年上升趋势。由高脂血症引发的疾病,比如动脉粥样硬化等心脑血管疾病,严重威胁着人们的生命安全。因此,怎样降低血脂、降低心脑血管不良事件发生率就是一个面临的重要问题。近年来,大量流行病学和临床研究证实,他汀类药物是安全、有效的调脂药物。 那么问题来了,他汀类药物家族成员众多,他们各有什么特点和优势呢? 降脂效果大比拼 不同的他汀类药物,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的疗效不一样。我国人群平均胆固醇水平较低,大多数患者使用中等强度甚至低强度的他汀类药物治疗即可使LDL-C达标。因此,要根据患者的具体病情选择合适的他汀类药物,防止降脂强度过大,增加不良反应发生率。 降脂强度大比拼:瑞舒伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>氟伐他汀。尽管他汀类药物的降脂疗效显著,但其降低LDL-C 的效果与剂量不具有线性量效关系,而是存在“6原则”,即剂量增加1倍,LDL-C的降幅仅增加6%,而剂量加倍导致了不良反应增加。因此,服用药物,血脂不达标不能自行加大剂量。 表1 他汀类药物降低LDL-C不同百分比所需剂量(mg) 药物间的相互作用 不同的他汀类药物参与代谢的酶的种类以及参与代谢的程度有所不同,从而决定了发生药物相互作用程度的差异。因此,经肝药酶(CYP)3A4代谢的他汀类药物,与CYP 3A4抑制剂联合应用时可增加不良反应发生的风险,甚至增加横纹肌溶解等严重不良反应的风险。 常见的CYP 3A4抑制剂有:大环内酯类抗生素(如红霉素类、克拉霉素)、吡咯类抗真菌药(如奈法唑酮、伊曲康唑)、利福平、贝特类(尤其是吉非贝齐)、环孢素、他莫昔芬、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、地尔硫革、西咪替丁、质子泵抑制剂、HIV蛋白酶抑制剂等。 表2 他汀类药物代谢酶 ▎药物联用时的剂量要求 老年人常合并多种疾病,且联合多种药物治疗,需注意药物相互作用的影响,密切监测药物不良反应。尤其是应用与他汀类药物有相互作用的药物时,更要提高警惕,注意剂量调整。 表3 他汀类药物与常用药物联用的剂量限制 “——”代表未知。 最后需要注意的是,服用他汀类药物期间避免饮用大量西柚汁和酗酒,以免发生严重不良反应。 药动学 他汀类药物虽然结构类似,但在体内吸收、分布、代谢及排泄的过程却有着很大的区别。 ▎吸收和分布 不同的他汀类药物,服药后血药浓度达峰时间有所不同。瑞舒伐他汀相对稍长(3.0~5.0小时),氟伐他汀最短(0.5~1小时),其余他汀类药物达峰时间相差不大。 匹伐他汀生物利用度相对较高(51%),而其余他汀类药物均20%左右。 血浆蛋白结合率方面,除普伐他汀较低(50%)外,其余他汀类药物均较高(大于90%)。 不同他汀类药物的组织分布存在一定差异,这与其亲脂亲水特性相关,从而导致了疗效和不良反应的差异。大部分他汀类药物(洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀)属于脂溶性他汀,普伐他汀和瑞舒伐他汀则属于水溶性他汀,而阿托伐他汀属于脂水双溶性他汀。与脂溶性他汀相比,水溶性他汀不易透过细胞膜的脂质层,但可以通过肝细胞表面的输送载体,选择性进入肝细胞,减少了肝外组织不良反应的发生。 ▎代谢和排泄 他汀类药物的代谢,除了普伐他汀,其他均需要CYP的参与,但参与代谢酶的种类以及参与代谢的程度有所不同,从而决定了发生药物相互作用程度的差异。 不同他汀类药物的血浆清除半衰期也存在差异,洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀的半衰期较短,大约 1~4 h。而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀的半衰期大大延长,大约均在 10 h 以上。由于脂蛋白合成在晚上较旺盛,因此,半衰期短的他汀类药物在睡前服用效果最佳,而半衰期长的药物,服用时间可以更宽松一些。 排泄方面,他汀类药物肾脏排出量较少,因此,肾功能对于药物的药动学及降脂作用影响较小。 说完了药物治疗,更需要强调的是保持健康的生活方式,调整饮食结构、减轻体重,这些才是最好的治疗方案。 参考文献: [1] 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识(2015版). [2] 许丹华, 王飞, 严伟. 常用他汀类药物的比较研究[J]. 中国现代应用药学, 2018, 035(007):1112-1117. [3] 他汀类药物安全性评价专家共识2014.2020年07月09日 9353 0 0
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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 在临床工作中遇到甘油三酯升高的人,并不会直接马上给患者开药吃。大部分都会建议先靠不吃药控制,那么什么是甘油三酯? 经常会有人说他甘油三酯高,还有人说他胆固醇高,还有人说他血脂高。 这到底有什么区别? 其实血脂包括总胆固醇和甘油三酯两大类,都属于血脂,这两项任何一个高都叫高血脂;当胆固醇升高,我们叫高胆固醇血症,当甘油三酯升高叫高甘油三酯血症;当两项都升高,叫混合型高脂血症。 不管是胆固醇升高还是甘油三酯升高,对人体都是有坏处的,简单说血脂升高后,就会产生更多的血管垃圾,也就会加重动脉粥样硬化,从而导致血管狭窄,引起心脑血管疾病,比如冠心病、脑供血不足,心绞痛、心肌梗死、脑梗死等等疾病。 一、甘油三酯的正常值 我们空腹,也就是化验甘油三酯前8-12小时不吃饭的前提下,甘油三酯正常水平:低于1.7mmol/L;甘油三酯边缘升高:1.7~2.3mmol/L;甘油三酯增高:2.3~5.6mmol/L; 甘油三酯严重增高:超过5.6mmol/L。 因为甘油三酯受饮食影响比较大,所以建议化验前一定空腹。 二、甘油三酯为什么会升高 甘油三酯升高的主要原因就是饮食不健康,比如连续几天多一点肥腻油炸食品,甘油三酯就会升高;如果长期爱吃这些食物甘油三酯更会长期升高。食物中摄取的脂肪于肠道内,在胆汁酸、脂酶的作用下被肠黏膜吸收,在肠黏膜上皮细胞内合成甘油三酯。简单说就是吃的不健康导致了甘油三酯升高。除了饮食会导致甘油三酯升高,还和酗酒、肥胖、不运动等等有一定关系,还有一少部分是体内自身合成的。 糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征、胰腺炎等情况下也会升高。 三、哪些食物会导致甘油三酯升高? 大部分人我都认为肉吃多了就会导致甘油三酯升高,其实不完全对,只是肥肉、动物内脏、红肉更容易导致甘油三酯升高;而去皮的禽类以及鱼肉,尤其海鱼在一定程度上,还能降低甘油三酯。这就是深海鱼油降甘油三酯的原因。 除了这些肉类,还有油炸食品,油腻食品、油酥食品等等都会导致甘油三酯升高,甚至细粮吃多,比如白面馒头面条以及米饭等等吃多了,都可能会导致甘油三酯升高。 四、甘油三酯升高怎么办 甘油三酯升高后,不管是否吃药,都首先必须健康生活,控制饮食,因为控制饮食是控制甘油三酯的基础。尽可能把上述食物降下来,尽快少吃,如果甘油三酯重度升高,那么尽可能在某一时间内不要吃这些食物。 饮食上多吃蔬菜水果粗粮杂粮鱼类坚果等等都有利于甘油三酯控制。 同时不要喝酒,因为喝酒本身就会导致甘油三酯升高,且甘油三酯升高后,如果加上喝酒或暴饮暴食很容易诱发急性胰腺炎。 加上坚持运动、控制体重,大部分人的甘油三酯都能恢复正常。 五、什么情况下需要吃药 甘油三酯超过5.6的情况,容易诱发急性胰腺炎,那么这时候就得吃药,以贝特类药物为主,尽快把甘油三酯降到安全水平。 甘油三酯高,胆固醇不高,只需要降甘油三酯; 甘油三酯高,胆固醇也高,需要看是否高于5.6,当甘油三酯高于5.6,先降甘油三酯,以免发生急性胰腺炎。当甘油三酯降到安全水平,再考虑降胆固醇。 甘油三酯轻度升高,没有超过5.6,胆固醇也高,可以降胆固醇为主,因为他汀药物不但降胆固醇还降甘油三酯。 总之,甘油三酯升高,不管吃不吃药,都得以健康生活为基础;当甘油三酯高于5.6的时候,需要吃药,以免发生急性胰腺炎。2020年06月27日 1630 0 1
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徐勇军主管药师 运城市中心医院 药学部 一般治疗 尽量避免使用对血脂有不利影响的药物。尤其老年人常因合并许多其他慢性疾病而服用较多药物,所以要特别注意避免某些药物(如部分降压药物等)对血脂代谢的不利影响。如治疗高血压时避免使用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂,宜选用血管紧张素转化酶抑制剂、钙拮抗剂或仪受体拮抗剂作为治疗老年人高血压病的一线药物。 生活方式改变 健康的生活方式可以降低所有年龄段人群的ASCVD风险,延缓年轻人群危险因素发展的进程,也是代谢综合征的一级预防治疗策略。无论任何年龄阶段、无论是否进行药物治疗,都必须坚持控制饮食和健康的生活方式(I类推荐,A级证据)。 血脂异常与饮食和生活方式有密切关系,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。健康的生活方式包括:抗动脉粥样硬化饮食,控制体重,规律锻炼,戒烟。血脂异常明显受饮食及生活方式的影响。 2016年5月13日原国家卫生和计划生育委员会发布了《中国居民膳食指南(2016)》,对居民膳食主要推荐如下: 1.吃动平衡、控制体重:各种肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄入应低于身体能量消耗,以控制体重增长,并争取逐渐减少体重至理想状态。减少每日食物总能量(每日减少300~500 kcal),改善饮食结构,增加身体活动,可使超重和肥胖者体重减少10%以上。年龄段人群都应天天运动、维持健康体重(BMI:20.0-23.9 kg/m2)。控制总能量摄人,保持能量平衡。坚持日常身体活动,坚持规律的中等强度代谢运动,建议每周5-7d、每次30min(ASCVD患者应先进行运动负荷试验,充分评估安全性)。主动运动最好每天步行6000步。减少久坐时间,每小时起来动一动。 2.食物多样、谷类为主:食物多样、谷类为主是平衡膳食模式的重要特征。要求每日膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜、禽、鱼、蛋、奶类、大豆坚果类等食物。平均每天摄人12种以上食物,每周25种以上。 3.多吃蔬果、奶类大豆:蔬菜水果是平衡膳食的重要组成部分。奶类富含钙,大豆富含优质蛋白质。餐餐有蔬菜,保证每天摄人300-500g蔬菜,深色蔬菜应占1/2。天天吃水果,保证每天摄人200-350 g新鲜水果,果汁不能代替鲜果。吃各种各样的奶制品,相当于每天液态奶300g 4.适量吃鱼、禽蛋瘦肉:鱼、禽、蛋和瘦肉摄人要适量。每周食用鱼类280-525 g,畜禽肉280-525 g,蛋类280-350 g,平均每天摄人总量120-200g。优先选择鱼和禽。吃鸡蛋不弃蛋黄。 5.少盐少油、少糖多水:培养清淡饮食习惯,少吃高盐和油炸食品。成人每天食盐不超过6 g;建议每天摄人胆固醇少于300 mg,尤其是ASCVD等高危患者,摄入脂肪不应超过总能量的20%-30%。脂肪摄人应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物(如深海鱼、鱼油、植物油)。每天反式脂肪酸摄人量不超过2 g。控制添加糖的摄人量,每天摄人不超过50 g,最好控制在25 g以下。足量饮水,成年人每天7-8杯(1 500-1 700 ml),提倡饮用白开水和茶水;不喝或少喝含糖饮料。 6.完全戒烟、限制饮酒:完全戒烟和有效避免吸入二手烟,有利于预防ASCVD,并升高HDL-C 水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。儿童、少年、孕妇、乳母不应饮酒。成人如饮酒,每日饮用酒的酒精量,男性不超过25g,女性不超过15g。中等量饮酒(男性每天20~30 g 乙醇,女性每天10~20 g乙醇)能升高HDL-C 水平。但即使少量饮酒也可使高TG 血症患者TG 水平进一步升高。饮酒对于心血管事件的影响尚无确切证据,提倡限制饮酒。参考《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》2020年06月09日 1633 0 0
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周晓副主任医师 安徽医科大学第二附属医院 胸外科 最新《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议》近日发表,强调了低密度脂蛋白的重要性,并给出了不同人群,低密度脂蛋白降到不同水平。 低密度脂蛋白是血脂的一项,且是最坏的血脂,低密度脂蛋白越高,会产生更多血管垃圾,加速动脉粥样硬化,加重心脑血管疾病。 一、降血脂目标和原则 判断高血脂是否正常,尤其判断心脑血管疾病是否稳定,必须先观察低密度脂蛋白是否达标,在低密度脂蛋白达标后,再看能不能把总胆固醇控制在2.3-5.6之间。这样的结果,心脑血管疾病的风险最低。 如果甘油三酯已经≥5.6 mmol/L,为降低急性胰腺炎风险,首选降低甘油三酯药物,把甘油三酯降到安全水平后,再降低总胆固醇和低密度脂蛋白。 二、如何划分高血脂危险 1、超高危: 既往有明确的缺血性心脑血管疾病,比如冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死、心脏支架、心脏搭桥等等;这些人如果: 1)上述疾病复发加重; 2)近期发生了心绞痛或心肌梗死; 3)糖尿病 4)低密度脂蛋白≥4.9; 5)心血管、脑血管或外周动脉同时出现动脉狭窄; 6)心脏CT或心脏造影提示多个心脏血管狭窄,也就是两个或三个血管狭窄超过50%; 这6种人群低密度脂蛋白理想水平<1.4;或较基线水平降低幅度≥50%。 2、极高危 1)既往有明确的缺血性心脑血管疾病,比如冠心病、心绞痛、心肌梗死、脑梗死、心脏支架、心脏搭桥等等; 2)高血压+糖尿病; 3)糖尿病+年龄(男性≥45岁或女性≥55岁)或+吸烟或+早发缺血性心血管病家族史,且低密度脂蛋白≥3.4; 这3种人群低密度脂蛋白理想水平<1.8;或较基线水平降低幅度≥50%。 3、高危 1)糖尿病; 2)高血压+年龄(男性≥45岁或女性≥55岁)/吸烟或+吸烟/早发缺血性心血管病家族史或+年龄(男性≥45岁或女性≥55岁/早发缺血性心血管病家族史;且低密度脂蛋白≥2.6; 3)慢性肾病三期或四期; 4)低密度脂蛋白≥4.9; 这4种人群低密度脂蛋白理想水平<2.6。 4、低危/中危 高血压或其他高危因素 低密度脂蛋白理想水平<3.4。 三、如何才能降低低密度脂蛋白? 1、健康生活是基础 不管是哪种高血脂,都必须以健康生活为基础,坚持运动、健康饮食、远离烟酒、控制体重。 2、药物 如果低密度脂蛋白低于4.9,且目前没有确诊心脑血管疾病,那么是不是要吃降脂药,需要具体分析后决定,一般可暂时不吃药。 对于所有上述超高危、极高危、高危人群,都建议服用他汀药物;如单用他汀(尤其第三代他汀:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀)仍未达标,可联用依折麦布,如仍不达标,可考虑加用PCSK9抑制剂。对联合治疗仍不能达标者要求低密度脂蛋白较基线值降低≥50%。 如果低密度脂蛋白已经达标,总胆固醇仍高,可在他汀基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物。 如果甘油三酯≥5.6 mmol/L,急性胰腺炎风险升高,应把甘油三酯先降下来了,可首选贝特类药物。当甘油三酯降到安全水平5.6以下,根据心血管危险,可考虑加用他汀,此时他汀初始剂量应减半,并做好定期复查。 四、定期复查 1、如果没有吃药,单纯健康生活,可在3-6个月后复查血脂;如复查血脂达标,继续保持健康生活,且1年复查一次。 2、服用降脂药,尤其他汀药物 应在1-3个月复查血脂四项,看看低密度脂蛋白是否达标;复查转氨酶及和肌酸激酶及血糖。如没有副作用,以后6~12个月复查1次,以及时发现药物副作用。 总之,低密度脂蛋白是最坏的血脂,是血管垃圾制造者,是动脉粥样硬化的罪魁祸首,是心脑血管疾病的元凶。所以一定要监测低密度脂蛋白,不同人群的低密度脂蛋白的控制目标不一样,这一点必须引起大家重视!2020年05月31日 1700 0 1
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2020年05月06日 895 0 0
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 高血压、高血脂、高血糖,再加上高尿酸,被这四种慢性病缠上的人,既需要按时服药,吃喝等还要受到诸多限制,可称得上最让人无可奈何了!武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科吴高松送你四张“处方”,趁还来得及,看懂四高、防四高、降四高!第一张:高血压“处方”什么是高血压?目前国内高血压诊断采用2018年修订版《中国高血压治疗指南》:这样来降血压第二张:高血脂“处方”什么是高血脂?目前国内采用2016 年修订版《中国成人血脂异常防治指南》:大量临床研究反复证实,无论采取何种药物或措施,只要能使血清LDL-C水平下降,就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变,并能显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率、致残率和死亡率。这样降血脂第三张:高血糖“处方”什么是糖尿病?目前国内采用2017年版《中国2型糖尿病防治指南》:这样降血糖第四张:高尿酸“处方”什么是高尿酸?既往将高尿酸血症的诊断定义为:正常嘌呤饮食状态下,非同日2次空腹血尿酸水平——男性大于420mol/L女性大于360mol/L因为,尿酸盐在血液中的饱和浓度为420mol/L(不分性别),超过此值可引起尿酸盐结晶析出,在关节腔和其他组织中沉积。所以,2017年版《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》将血尿酸水平>420moL/L定义为高尿酸血症。这样降尿酸可以吃:尽量不要吃:适量吃一点:文章来源于:健康时报,微信公众号:医学教授,作者:范洪岩2020年05月05日 4896 0 5
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张俊杰副主任医师 辽宁省中医院 中医内科 体质与中医体质学说在日常生活中,我们会经常听到关于“体质”的话题,“老刘体质好,从来不感冒”,人们常说的“体质好”一般指的是“身体好”。中医早在《黄帝内经》中便有根据人的体态,肤色,性格,对气候适应能力等方面,将人的体质分为木,火,土,金,水五种类型,而关于“体质”一词的记载,较早见于清代叶桂所著的《临证指南医案》,经过后世医家学者不断完善,才形成近代的“中医体质学说”。中医体质学说是研究各种体质类型的生理特点、病理产物、发病趋向,从而更好的预防和治疗疾病的学说。决定和影响体质的因素较多,内在因素包括先天禀赋、年龄、性别、性格等,外在因素包括饮食结构、地理气候、社会心理等。简单来说:爹妈给的先天基因,生活所处的后天环境,自我与社会、自然的相处模式,决定了“体质”。九种中医体质类型平和质:头发稠密有光泽,精力充沛不疲劳,寒热调和睡眠香,随和乐观心态好。气虚质:元气不足周身乏,气短自汗肌松垮,精神不振大便稀,遇事迟缓记忆差。阳虚质:畏寒怕冷手足凉,面色微黄易疲乏,食欲欠佳喜热饮,性格沉静多内向。阴虚质:手足心热燥口咽,形体偏瘦大便干,皮肤枯蔫爱失眠,性情略急好多言。痰湿质:全身皮肤爱冒油,汗多黏腻吐痰稠,气短乏力好贪食,反应笨拙性缓和。湿热质:口苦口干身困倦,食欲欠佳大便黏,小便短黄易粉刺,心烦急躁招人烦。血瘀质:肌肤甲错常身痛,舌下脉络有瘀斑,口唇暗淡目色晦,烦躁健忘易不安。气郁质:胁肋胀满长叹息,心慌胸闷梦不断,精神萎靡正气弱,苦大仇深林黛玉。特禀质:先天失常易过敏,家族聚发遗传病,生理特异注意多,禀赋不同心态异。以上是“中医体质学说”中的九种体质类型,我将每种体质的主要特点进行提炼和浓缩后形成上文,但现实中人体的体质表现要更加全面复杂,通常每个人具有一个主要的体质类型,同时伴有一个次要的体质类型,并且可相兼出现痰湿、湿热、气郁、血瘀等病理产物。举个例子:“老王的体质类型是:痰湿质伴血瘀质,内有轻度气郁”,这样大家就可以明白,所谓的体质分型是根据人体目前的主要矛盾而划分的,既然有主要矛盾,那么也会有次要矛盾。体质不是一成不变,人体随着年龄的增加,季节气候的交替,生活环境的转变,体质都会出现不同程度改变。最常见也最典型的例子就是以更年期为界限的妇女,我有太多太多患者,在青年时期怕冷,手足凉,食欲少,低血压,而更年期后,怕热,心烦,盗汗,睡眠差,度过内分泌紊乱的更年期后,烦热等症状并未消减,由青年时期的阳虚质转换为湿热质、阴虚质等。我通过中医和心理疗法对这类患者进行调养,绝大部分都收到比较好的疗效。哪种体质与高血脂关联性最强?血脂过高在中医视角下,可归为“痰湿”等范畴,我的上一篇文章对血脂进行了详细的解答,与高脂血相关性最强的应该是“痰湿质”。痰湿质存在水液内停,痰湿凝集的状态,在中医理论中,水液失常为饮,水饮不化为湿,湿浊黏腻为痰;过食肥甘厚腻,伤及脾胃,亦会生痰;情志所伤,肝郁气滞,横逆犯脾,脾胃失健,痰湿内生,可见痰湿质成因众多。痰湿体质的人大多形体肥胖,腹部松软,皮肤油脂较多,胸闷痰多,容易困倦,口黏偏甜,身重困着。而我认为有些患者眼圈浮肿,呕吐清水痰涎,不爱饮水,无明显阳虚质症状,这类人群也可归于痰湿质,属于“痰湿质”虚症范畴,并且我在临床中见到不少患者虽然形体如常,甚至偏瘦,也具有比较典型的痰湿质症状,这类人群往往因为痰浊阻碍脾胃,虽然食欲尚可,但是水谷精华的吸收出现障碍,吃的再多,干吃不胖,有位妈妈来我这形容自己的孩子“吃的贼多,身上爱出油,吃多少都不长分量,还没精神头,发蔫,大便那个黏啊”,随后通过四诊合参,这孩子内在痰湿很重,所以“痰湿质”非胖子专属。关于痰湿质的饮食,我认为“清淡微温常吃素,化痰降浊畅气血”为主旨,孔子主张“食勿求饱”、“节食安胃”,孙思邈在《千金要方》里说“饮食过多则结积聚,渴饮过量则成痰。”饮食为第一关,关于少吃油腻,戒烟戒酒等常规调护我不老生常谈,我强调下大家不经常听到的:①晒太阳:经常晒太阳可以增加户外时间和提高运动量,从而增强人体阳气,从西医观点可以促进新陈代谢,排除废物,从中医观点可以温阳调气,促进周身阴阳平秘。②柔缓运动,循序渐进:痰湿较重者,体重偏重,双膝关节,髋关节负重较大,如果想达到减脂的效果,必须达到有氧运动状态,心率和呼吸相应提高,但是关节损伤就会加大,所以运动之初强调轻柔,体重下降后,强调增加运动,强化心肺功能,我个人建议散步,慢走,游泳等。③茶疗与药膳:茶疗的调理较为便捷,我们常见的党参,茯苓,陈皮,青皮,甘草,山楂,绞股蓝都可以在茶疗中见到,沈阳(奉天)为清朝的陪都,在宫廷医史的茶疗调养配方中,上述中药也是常见的,既可入药,又可入茶。药膳所涉猎中药更加广泛,例如芡实,薏苡仁,白扁豆,粳米,川贝,赤小豆等等均可入粥食或汤饮。不过这些药材中也要分清痰湿质的虚实来选择,最后我将为大家送上茶疗、药膳各一例。党参茯苓茶党参5g,茯苓5g适合血压正常,周身乏力,困倦较重,痰湿明显者。党参可补气,茯苓可祛痰,两味中药量轻而淡,经过我本人亲测,此茶略涩,轻甘,不难喝。芡实薏仁粥芡实30-50g,薏苡仁80-100g,陈皮10-15g,燕麦或大米50-100g适合痰湿较重,脾胃不调,肾精略虚之人,我强调下血糖高的痰湿质者不适合粥膳。芡实健脾养胃,固肾益精,薏苡仁清利痰湿,陈皮祛湿理气,均对痰湿质有好处,本粥我没亲测,但无味苦之药,味应偏甘。2020年04月17日 1492 0 3
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马欣主任医师 山东省公共卫生临床中心 呼吸与危重症医学科 有很多朋友呢,体检完了之后呢,给我咨询。 呃,发现血脂偏高应该怎么办。 那么这是个非常普遍的现象。 那个美国生活方式医学会研究发现的,如果血脂偏高的话呢,首先在一线的治疗手段。 是增加蔬菜水果,粗粮,豆类和坚果的摄入,以植物性食物为主,尽量的减少。 动物性食物的摄入。 同时配合有效的运动,包括有氧运动,不久坐,那么这样的效果呢,可以和第一代的他丁类药物的降脂效果相仿。 那么久坐呢,是我们对于现代人来说是个特别大的一个现象,也是个健康威胁那么久做两个小时呢,可以使我们的高密度脂蛋白降低20%。 因此呢,不久坐每30分钟起来活动一下对降血脂呢,也非常有效果。 希望大家呢,发现血脂高之后呢,先以生活方式的办法呢,来改良啊,如果有的朋友已经患了动脉硬化,那么血脂还高,那需要寻求药物治疗,那么这样把血脂降到安全的程度呢,斑块可以得到稳定,甚至可以逆转,但是生活方式的改变,一定是一线的治疗手段。 才能起到长治久安的效果。2020年04月09日 1290 0 3
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岳国龙主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科 【疾病名】高脂血症【英文名】hyperlipoidemia【缩写】 【别名】hyperlipemia;高脂血;血脂过多;高血脂症【ICD 号】E78.5【概述】血脂是血浆中的中性脂肪(三酰甘油和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、 类固醇)的总称,广泛存在于人体中,它们是生命细胞基础代谢的必须物质。血 脂中的主要成分是三酰甘油和胆固醇,其中三酰甘油参与人体内能量代谢,而 胆固醇主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸。 脂质是体内的一种重要组成成分,广泛存在于各种膜的结构中。脂质为疏 水性的分子,不溶或微溶于水,其在维持细胞的完整性方面具有非常重要的作 用,并可使血浆中的物质通过直接弥散或经载体进入细胞内。同时,脂质是体 内能量贮存的主要形式,也是肾上腺和性腺类固醇激素以及胆酸合成的前体物 质。此外,脂质还是血液中许多可溶性复合物运输的载体。 脂质分为:脂肪酸(FA)、三酰甘油(TG)、胆固醇(Ch)和磷脂(PL)。其中三 酰甘油和磷脂为复合脂质。血浆中的胆固醇又分游离胆固醇(FC)和胆固醇脂(CE) 两种,二者统称为血浆总胆固醇(TC)。 高脂血症(hyperlipoidemia)是指血脂水平过高,可直接引起一些严重危害 人体健康的疾病,如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。【流行病学】血脂水平与遗传和饮食习惯密切相关,因此不同种族人群和饮食情况下的 血脂水平存在一定的差异。例如:西方男性的平均胆固醇水平为 5.4mmol/L, 而日本男性相对较低,仅为 4.3mmol/L。我国人群的胆固醇水平亦低于欧美人 群,平均为 3.8~5.14mmol/L。 我国正常人的各种血脂水平(表 1)。体内的血脂水平随着年龄增长逐渐升高。儿童的血脂水平低于成人,其高 脂血症的标准为:胆固醇>5.2mmol/L(200mg/dl),三酰甘油> 1.6mmol/L(140mg/dl)。此外,血脂亦受性别和生理状态的影响。女性从青春期 起直至绝经期,其三酰甘油和胆固醇水平均低于男性,而 HDL 水平高于同龄男 性。1.高胆固醇血症高胆固醇血症的原因包括基础值偏高、高胆固醇和高饱 和脂肪酸摄入、热量过多、年龄及女性更年期的影响、遗传基因的异常、多基 因缺陷与环境因素的相互作用。 (1)基础血浆低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平高:与各种属的动物相比, 人类的基础 LDL-C 水平较高,可能与人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓,肝内胆 固醇含量升高,抑制 LDL 受体活性有关。这种较高的基础 LDL-C 是人类临界高 胆固醇血症的主要原因之一。 (2)饮食中胆固醇含量高:胆固醇摄入量从 200mg/d 增加到 400mg/d,血胆 固醇可升高 0.13mmol/L(5mg/dl),其机制可能与肝脏胆固醇含量增加,LDL 受 体合成减少有关。临床研究表明,在健康青年人中,每天饮食中胆固醇摄入量 增加 100mg,女性血胆固醇水平上升较男性明显。 (3)饮食中饱和脂肪酸含量高:每人每天摄入饱和脂肪酸理想的量应为每天 总热卡的 7%,若饱和脂肪酸摄入量占每天总热卡的 14%,可致血胆固醇增高大 约 0.52mmol/L(20mg/dl),其中主要是 LDL-C。研究表明,饱和脂肪酸可抑制 LDL 受体的活性。虽然确切的机制尚不清楚,但可能与下列 5 方面有关:①抑 制胆固醇酯在肝内合成;②促进无活性的非酯化胆固醇转入活性池;③促进调 节性氧化类固醇的形成;④降低细胞表面 LDL 受体活性;⑤降低 LDL 与 LDL 受 体的亲和性。(4)体重增加:研究表明,体重增加可使血浆胆固醇升高,肥胖是血浆胆固 醇升高的一个重要原因,因为肥胖促进肝脏输出含载脂蛋白 B 的脂蛋白,继而 使 LDL 生成增加;肥胖使全身的胆固醇合成增加,引起肝内胆固醇池扩大,抑 制 LDL 受体的合成。 (5)年龄因素:老年人 LDL 受体活性减退,LDL 分解代谢率降低,这是由于 随着年龄增加,胆汁酸合成减少,肝内胆固醇含量增加,抑制了 LDL 受体的活 性。(6)绝经后妇女:雌激素能增加 LDL 受体的活性,妇女绝经后,由于体内雌 激素水平下降,使血胆固醇水平升高。 (7)遗传基因的缺陷:由于异常基因的存在,体内 LDL 分解代谢率降低, LDL 合成增加后,LDL 结构改变。但是,在大多数情况下,尚未能在分子水平上 完全认识这些异常的遗传基因。 (8)遗传因素引起的家族性的血胆固醇升高有下列几种: ①家族性高胆固醇血症:由于 LDL 受体先天性缺陷造成体内 LDL 清除延 缓,引起血胆固醇水平升高,患者常有肌腱黄色瘤。 ②家族性载脂蛋白 B100 缺陷症:由于 2 号染色体上 Apo B 基因突变造成 Apo B100 上 3500 位的精氨酸被谷酰胺所置换,因而影响了 LDL 的分解代谢。 ③多基因家族性高胆固醇血症:相对较常见,患病率可能是家族性高胆固 醇血症的 3 倍,患者常无黄色瘤。有关的基因缺陷尚不清楚,患者的 Apo E 基 因型多为 E4 杂合子或 E4 纯合子。 ④家族性混合型高脂血症:多伴有体重超重、高血压、糖尿病和痛风,在 心肌梗死的存活者中,是最常见的一类血脂异常。其遗传基因尚不清楚,常伴 有肝脏过多合成 Apo B。 ⑤家族性异常 β 脂蛋白血症:亦称Ⅲ型高脂蛋白血症,是由于 Apo E 的异 常影响了乳糜微粒和 VLDL 残粒的分解代谢。 ⑥家族性脂蛋白(a)过多症:脂蛋白(a)和 LDL 一样,富含胆固醇,目前认 为大多数血浆脂蛋白(a)水平升高是由于遗传因素所致。这类患者常无皮肤黄色 瘤。2.高三酰甘油血症血浆中乳糜微粒和 VLDL 富含三酰甘油,血浆三酰甘油 浓度升高,实际上反映了乳糜微粒或 VLDL 浓度升高,凡引起乳糜微粒或 VLDL 浓度升高的原因均可导致高三酰甘油血症。 (1)继发性高三酰甘油血症:许多内分泌代谢性疾病、某些疾病状态、激素 和药物等均可引起高三酰甘油血症。 ①糖尿病:1 型糖尿病由于胰岛素缺乏,脂蛋白脂酶的活性受抑制,使乳 糜微粒在血浆中聚积,可伴有高三酰甘油血症。2 型糖尿病常伴有胰岛素抵 抗,内源性胰岛素过多分泌,引起高胰岛素血症,严重的高胰岛素血症对脂蛋 白脂酶的激活明显减弱,引起三酰甘油水平升高。 ②肾脏疾病:由于 VLDL 合成增加,分解代谢减慢,可引起高三酰甘油血 症。③甲状腺功能减退症:由于肝脏三酰甘油酶减少,VLDL 清除延缓所致,并 可能同时合并中间密度脂蛋白增高。 ④肥胖:在肥胖患者中,肝脏过量的合成载脂蛋白 B,使 VLDL 产生明显增 多。其中腹部肥胖者三酰甘油升高更为明显。 ⑤脂肪代谢障碍:是一种罕见的代谢性疾病,表现为身体某一特殊区域的 脂肪减少并伴有三酰甘油血症。其发病机制尚不清楚,可能与脂肪组织中脂蛋 白脂酶减少或肝脏合成 VLDL 增加有关。 ⑥糖原累积症(Ⅰ型):以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏为特征,对低血糖敏感。低 血糖时,为补充能量的需要动员脂肪组织,游离脂肪酸浓度和 VLDL 中的三酰甘 油成分增加。 ⑦异型蛋白血症:见于系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤患者。由于异型蛋 白抑制血浆中乳糜微粒和 VLDL 的清除,引起高三酰甘油血症。 ⑧雌激素的影响:雌激素能降低血浆脂酶的活性(主要是肝脂酶),因而影 响血浆中乳糜微粒和 VLDL 清除。 ⑨高尿酸血症:大多数的痛风患者伴有高三酰甘油血症,反之亦然。这种 关系也受环境因素影响,如过量摄入单糖、酗酒、使用噻嗪类药物。 ⑩营养因素:大量摄入单糖可引起血浆三酰甘油水平升高,可能与伴发的 胰岛素抵抗有关,也可能是由于单糖改变了 VLDL 的结构,影响其清除的速度。饮酒对血浆三酰甘油水平也有明显影响,酒精可增加体内脂质的合成率,降低 脂蛋白脂酶的活性,使三酰甘油分解代谢减慢。 药物因素:雌激素不管是用于激素替代治疗还是作为口服避孕药,均可 使血浆三酰甘油水平升高,糖皮质激素也可增加血浆三酰甘油浓度。 生活方式:习惯于久坐不动的人血浆三酰甘油水平较高,体力活动可增 高脂蛋白脂酶活性,升高 HDL 水平,并降低肝脂酶活性。长期坚持锻炼,还可 以使外源性三酰甘油从血浆中清除增加。流行病学研究表明,吸烟也可增加血 浆三酰甘油水平。 (2)基因异常所致:主要有乳糜微粒和 VLDL 装配的基因异常、脂蛋白脂酶 和 Apo CⅡ基因异常、Apo E 基因异常等。 (3)原发性高三酰甘油血症:常见的类型有乳糜微粒血症(Ⅰ型高脂蛋白血 症)、Ⅴ型高脂蛋白血症、肝脂酶缺乏、家族性异常 B 脂蛋白血症、家族性高三 酰甘油血症、家族性混合型高脂血症、HDL 缺乏综合征、家族性脂质异常性高 血压。 【病因】目前暂无相关资料。【发病机制】低密度脂蛋白受体亦称为 Apo B、E 受体,是一种细胞表面糖蛋白,以肝细 胞含量最多。低密度脂蛋白受体基因位于人类第 19 号染色体,家族性高胆固醇 血症发病的原因是低密度脂蛋白受体基因的自然突变,包括缺失、插入、无义 突变和错义突变。已发现数十种低密度脂蛋白受体基因突变,可分为五大类。 Ⅰ类突变:其特点是突变基因不产生可测定的低密度脂蛋白受体,细胞膜 上无低密度脂蛋白受体存在,是最常见的突变类型。 Ⅱ类突变:其特点是突变基因合成的低密度脂蛋白受体在细胞内成熟和运 输障碍,细胞膜上低密度脂蛋白受体明显减少,也较常见。 Ⅲ类突变:其特点是突变基因合成的低密度脂蛋白受体可到细胞表面,但 不能与配体结合。 Ⅳ类突变:此类突变是成熟的低密度脂蛋白受体到达细胞表面后虽能结合 低密度脂蛋白,但不能出现内移。Ⅴ类突变:其特点是低密度脂蛋白受体的合成、与低密度脂蛋白的结合以 及其后的内移均正常,但受体不能再循环到细胞膜上。 不同种族,低密度脂蛋白受体突变的发生有差异,例如 French-Canadians 的杂合子家族性高胆固醇血症中,受体基因缺失所致的突变占 60%。低密度脂 蛋白受体的缺陷最突出的异常是低密度脂蛋白从血浆中分解减慢。在低密度脂 蛋白受体正常时,部分中间密度脂蛋白可直接被肝脏低密度脂蛋白受体摄取而 分解,而在家族性高胆固醇血症,低密度脂蛋白不能被分解,造成更多的中间 密度脂蛋白转化为低密度脂蛋白,使低密度脂蛋白产生增加。【临床表现】高脂血症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血 管内皮沉积所引起的动脉硬化。尽管高脂血症可引起黄色瘤,但其发生率并不 很高;而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢渐进的过程。因此在通常情 况下,多数患者并无明显症状和异常体征。不少人是由于其他原因进行血液生 化检验时才发现有血浆脂蛋白水平升高。1.发病年龄、性别与种族 尽管纯合子家族性高胆固醇血症非常少见,但 其发病年龄较早,患者在 10 岁前即可出现冠心病的临床症状和体征。如得不到 及时有效的治疗,患者常于 20 岁左右死于心肌梗死。脂蛋白脂酶缺乏症从婴儿 或儿童时期开始即可表现为乳糜微粒综合征(chylomicronemia syndrome)。 家族性载脂蛋白 B100 缺陷症主要见于高加索种族人群,直到 1993 年才发 现 1 例具有中国血统的患者。其 LDL-胆固醇水平在儿童或青少年时期即开始升 高。随着年龄的增长,血浆总胆固醇和 LDL-胆固醇水平会继续升高。 并非所有的原发性高脂血症都是从幼年起开始发病。家族型混合型高脂血 症患者除少数可在儿童期发病外,大多都在成年以后才出现高脂血症。除了显 性遗传的载脂蛋白 E 突变以外,Ⅲ型高脂蛋白血症很少见于 20 岁以下的儿童和 青少年,且男性较女性多见,男性的发病年龄亦早于女性,女性一般于绝经后 才发病。家族性高三酰甘油血症也是在成年后才发病。2.早发性心血管疾病 常有早发性冠心病的家族史。家族性载脂蛋白 B100 缺陷症早发性冠心病的发生情况与家族性高胆固醇血症的杂合子类似。60 岁以 前发生冠心病者约占 1/3。发生周围血管病变者常合并有高血压。48%的患者有 颈动脉粥样硬化。早发性血管性病变在Ⅲ型高脂蛋白血症较为常见。除了早发性冠心病之 外,下肢周围血管病变亦常有发生见表 2。家族性脂蛋白脂酶缺乏症一般很少 发生早发性冠心病。3.胰腺炎 家族性脂蛋白脂酶缺乏症患者可因乳糜微粒栓子阻塞胰腺的毛 细血管,引起局限性胰腺细胞坏死而导致复发性胰腺炎的发生。有 1/3~1/2 的 患者可发生急性胰腺炎。常于进食高脂饮食或饱餐后发生,腹痛的程度与血浆 三酰甘油水平呈正相关。此外,腹痛的表现常因人而异,如诊断不仔细易致外 科手术失误。 家族性载脂蛋白 CⅡ缺乏症患者亦可发生胰腺炎。但其血浆 VLDL-胆固醇水 平相对较高,而乳糜微粒浓度较低,所以病情相对较轻,一般 20 岁以前症状不 明显。4.黄色瘤(1)扁平黄色瘤:主要见于眼睑周围,故又称为眼睑黄色瘤,在临床上较为 常见。一般表现为上睑内眦处的扁平丘疹,呈橘黄色,米粒至黄豆大小,椭圆 形,边界清楚,质地柔软。通常发展缓慢,数目可逐渐增多。少数可累及面、 颈、躯干和肢体。主要见于家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白 B100 缺陷症 和Ⅲ型高脂蛋白血症;亦可见于血脂正常者,可能是由于组织中的巨噬细胞过 多摄取被氧化或修饰的脂蛋白所致。 (2)掌皱纹黄色瘤:分布于手掌及手指的皱纹处,呈橘黄色的线条状扁平轻 度凸起。此乃Ⅲ型高脂蛋白血症的特征性表现,约有 50%的患者可出现掌皱纹 黄色瘤。(3)结节性黄色瘤:好发于肘、膝、指节等伸侧以及踝、髋、臀等部位,早 期散在分布,为黄豆至鸡蛋大小的圆形结节,呈黄色、橘黄色或棕红色,边界 清楚,质地柔软。一般进展缓慢。后期结节增多,并融合成大小不等的分叶状 斑块,由于有纤维化形成,质地逐渐变硬,不易消退。如损伤或合并感染,可形 成溃疡。此种黄色瘤主要见于Ⅲ型高脂蛋白血症,亦具有特征性。 (4)疹性黄色瘤:表现为橘黄或棕黄色的小丘疹,其中心发白,伴有炎性基 底,类似于痤疮,好发于腹壁、背部、臀部及其他容易受压的部位,有时口腔 黏膜也可受累。主要见于家族性脂蛋白脂酶缺乏症和家族性载脂蛋白 CⅡ缺乏 症所致的严重高三酰甘油血症。 (5)结节疹性黄色瘤:多见于四肢伸侧,如肘部和臀部,呈橘黄色结节状, 可在短期内成批出现,有融合趋势,周围有疹状黄色瘤包绕,常伴有炎性基 底。主要见于Ⅲ型高脂蛋白血症。 (6)肌腱黄色瘤:这是一种特殊类型的结节状黄色瘤,发生在肌腱部位,常 见于跟腱、手或足背伸肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等处。为圆形或卵圆 形,质硬的皮下结节,与皮肤粘连,边界清楚。约有 58%的家族性高胆固醇血 症患者可出现肌腱黄色瘤,家族性载脂蛋白 B100 缺陷症患者有 38%可发生肌腱 黄色瘤,亦可见于部分Ⅲ型高脂蛋白血症患者。如果不仔细检查,一些小的肌 腱黄色瘤很容易被遗漏。X 线照片可显示跟腱黄色瘤的情况。 上述各种黄色瘤可见于不同类型的高脂血症,同一类型的高脂血症者中也 可出现多种形态的黄色瘤。但家族性混合型高脂血症少见有黄色瘤。通常,经 有效的降脂治疗,多数黄色瘤可逐渐消退。5.各种原发性高脂血症的临床表现见表 3。6.其他表现 角膜弓又称老年环,若在 40 岁以下者出现,则多伴有高脂血 症。早发性角膜弓多见于家族性高胆固醇血症,但特异性不强。约有 28%的家 族性载脂蛋白 B100 缺陷症患者可有角膜弓。此外,亦可见于家族性高三酰甘油 血症。家族性 LCAT 缺陷症可出现角膜混浊。 严重的高三酰甘油血症(>22.6mmol/L 或 2000mg/dl),使富含三酰甘油的 大颗粒脂蛋白沉积于眼底的小动脉而产生高脂血症眼底;三酰甘油沉积于网状 内皮细胞还可引起肝脾肿大;乳糜微粒血症尚可导致呼吸困难和神经系统症 状。纯合子家族性高胆固醇血症可出现游走性多关节炎,但具有自限性。家族 性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症的患者多有肥胖。Ⅲ型高脂蛋白血 症常伴有肥胖、糖尿病和甲状腺功能减退等其他代谢紊乱,这些情况可使患者 的血脂水平进一步升高。继发性高脂血症的患者可有各种原发疾病的临床表 现。【并发症】1.早发性冠心病在家族性高胆固醇血症较为常见 平均发病年龄为男性 45 岁、女性 55 岁。年龄最小的患儿于 18 个月即发生心肌梗死。其他部位的动脉亦可发生粥样硬化。如颈动脉发生粥样硬化可引起颈动脉狭窄,体检时在颈动 脉部位可听到血管杂音。 2.明显的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。【实验室检查】1.测定血脂谱全套 包括空腹 TC、TG、LDL-C、HDL-C。 2.判断血浆中有无乳糜微粒存在 可采用简易的方法,即把血浆放置 4℃ 冰箱中过夜,然后观察血浆是否有“奶油样”的顶层。见表 4。 3.血浆低密度脂蛋白(LDL-C)浓度 可采用 Friedewald 公式进行计算: LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C TG/5)或 LDL-C(mmol/L)=TC-(HDL-C TG/2.2)。 血浆三酰甘油浓度在 4.5mmoL/L 以内者,采用此公式计算 LDL-C 浓度,结 果是可靠的。若血浆三酰甘油浓度超过 4.5mmoL/L,则不能应用此公式,因为 计算出来的 LDL-C 浓度会明显低于实际值。 1~2 周内血浆胆固醇水平可有±10%的变异,实验室的变异容许在 3%以 内,在判断是否存在高脂血症或决定防治措施之前,至少应有 2 次血标本检查 的记录。【其他辅助检查】1.有关脂代谢的特殊检查 (1)载脂蛋白测定:测定血浆 Apo B 和 Apo AⅠ水平对于预测冠心病的危险 性具有重要意义。 (2)体内脂蛋白代谢测试:此外,还可进行基因 DNA 突变分析、脂蛋白-受 体相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、胆固醇脂化酶与合成酶等方面的测定。 2.其他检查 家族性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症存在胰岛素 抵抗,其血浆胰岛素水平升高,临床上可表现为糖耐量异常;Ⅲ型高脂蛋白血症常合并有糖尿病;家族性混合型高脂血症可伴有高尿酸血症;Ⅲ型高脂蛋白 血症患者可伴有甲状腺功能减低。 【诊断】关于高脂血症的诊断标准,目前国际和国内尚无一个统一的方法。为了防 治动脉粥样硬化和冠心病,合适的血浆胆固醇水平为 5.17mmol/L(200mg/dl)以 下。2001 年美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组(adult treatment panel, ATP)所制定的高脂血症诊断标准见表 5。 新的标准建议在 LDL-C 浓度>130mg/dl 时开始药物治疗,以 LDL-C 浓度< 100mg/dl 为治疗目标。更强调低 HDL-C 浓度为冠心病的一项危险因素,将原定 值<35mg/dl 修改为<40mg/dl,并提出当其浓度>60mg/dl 时,可抵消冠心病 的一项危险因素。降低了三酰甘油的分类的标准,更注重其中度升高。 国内多数学者认为血浆总胆固醇浓度>5.17mmol/L(200mg/dl)可定为高胆 固醇血症,血浆三酰甘油浓度>2.3mmol/L(200mg/dl)为高三酰甘油血症。各地 由于所测人群不同以及所采用的测试方法的差异等因素,所制定的高脂血症诊 断标准不一。1.高脂血症的分类 惯用的高脂血症分型并不是病因学诊断,它常可因饮 食、药物或其他环境因素的改变而变化。高脂血症的简易分型已包括了常见 的、与冠心病发病关系较大的高脂蛋白血症类型。(1)从临床上可简单地分为以下 4 类:①高胆固醇血症:血浆 TC 水平增高。②混合型高脂血症:血浆 TC 与 TG 水平增高。③高三酰甘油血症:血浆 TG 水平增高。④低高密度脂蛋白血症:血浆 HDL-C 水平降低。(2)按病因可分为:①原发性高脂血症:是由遗传基因缺陷或基因突变、饮食习惯、生活方式 及其他自然环境因素等所致的脂质代谢异常。②继发性高脂血症:是由某种明确的基础疾患所引起。常见的能引起继发 性高脂血症的基础疾患有糖尿病、甲状腺功能低下、慢性肾病和肾病综合征、 阻塞性肝胆疾患、肝糖原储存疾患、胰腺炎、乙醇中毒、特发性高钙血症、多 发性骨髓瘤、巨球蛋白血症及红斑狼疮、神经性厌食症等。某些药物如噻嗪类 利尿药、含女性激素的口服避孕药、甲状腺素、促进合成代谢的类固醇激素以 及某些 β-受体阻滞药等,也能引起继发性高脂血症。当这些基础疾患被治愈 或控制之后,或当有关药物被停用之后,继发性高脂血症即可望得到纠正。2.明确高胆固醇以外的冠心病危险因素及危险状态(1)阳性危险因素: ①性别:男性发病率比女性高,在中年时高 3~4 倍,绝经期后妇女发病增 高,但男女之比仍在 1 倍左右。 ②年龄:随年龄增加,冠心病的发病增加。 ③高血压:无论收缩压或舒张压长期增高,均使冠心病危险性增加。 ④吸烟:其危险程度与吸烟量有关,吸烟者的危险性比不吸烟者可高 1 倍。⑤冠心病家族史:直系亲属中有冠心病史,尤其有早发冠心病(指男性在 55 岁以前,女性在 65 岁以前发病)者,冠心病危险性增加。 ⑥糖尿病及糖耐量减低:男性的危险性增高 2 倍,女性高 3~4 倍,不论胰 岛素依赖与否,危险性同样增加。 ⑦过早绝经:女性绝经过早,且未用雌激素替代治疗者,冠心病危险性增 加。⑧肥胖:肥胖的分布与程度很重要,躯干及腹内脏器脂肪过度增加,肯定 是冠心病的危险因素。其他有关危险因素尚有活动少的生活方式等。血中纤维 蛋白原增高,血胰岛素抵抗,血中脂蛋白(a)增高或高半胱氨酸血症等作为冠心 病的危险因素的重要性正在研究中。(2)负性危险因素:若血清 HDL-C 水平>1.6mmol/L(60mg/dl)时,可减去 1 个危险因素,因高水平的 HDL-C 可使冠心病危险因素减少。【鉴别诊断】在进行高脂血症的诊断时,应该弄清楚患者的脂代谢异常是属于何种类型 (表 4)。因为不同原因所致的高脂血症其治疗方法亦不相同,因此必须将原发 性高脂血症与继发性高脂血症区分开来,并进而确定其具体的病因。表 6,7 有 助于各种高脂血症的鉴别诊断。有时Ⅱb 型高脂蛋白血症易与Ⅳ型高脂蛋白血症相混淆,此时可进行血浆 LDL-胆固醇水平的测定,若 LDL-胆固醇>3.65mmol/L(130mg/dl),则为Ⅱb 型;反之为Ⅳ型。【治疗】脂代谢紊乱特别是血浆总胆固醇、三酰甘油、LDL、VLDL,水平升高和 (或)HDL 水平降低与冠心病及其他动脉硬化性血管病变的患病率和病死率之间 有着密切关系。高脂血症治疗的目的旨在通过降低血脂水平,以进一步降低冠 心病的患病率以及心血管事件的发生率。 原发性高脂血症的治疗措施主要有调整生活方式与饮食结构、降脂药物治 疗、血浆净化治疗、外科治疗和基因治疗。具体的治疗方案则应根据患者的血 浆 LDL-胆固醇水平和冠心病的危险因素情况而决定。而且,降脂治疗的目标亦 取决于患者的冠心病危险因素见表 8。一般而言,危险因素越多,则对其降脂 的要求就越高(即目标血脂水平越低)。对于已有冠心病的高脂血症患者,应采取积极有效的措施使其血脂降到较 为安全的水平。这是因为降脂治疗在降低冠心病患者血浆胆固醇水平的同时, 还可降低其心脏病的发生率,并可减少由此所致的病死率。 目前,在无冠心病的高脂血症降脂治疗方面尚存争议。有人观察到,虽然 此类患者经过降脂治疗可使其心脏事件和冠心病的死亡率减少,但其总的死亡 率并没有因此而降低。不过,来自苏格兰西部的研究显示,中年男性高胆固醇 血症患者在接受为期 5 年的降脂治疗以后,其冠心病死亡率和总死亡率均有降 低。原发性高脂血症的治疗方案与控制目标(表 8)。 继发型高脂血症的治疗主要是积极治疗原发病,并可适当地结合饮食控制 和降脂药物治疗。 在进行降脂治疗的过程中,应遵循以下原则:①原发型高脂血症是一种终 身性的代谢紊乱,因此所有采取的各种降脂措施都必须持之以恒;②只有根据 不同的病因选择合适的治疗方案才能既经济、又有效地控制血脂水平;③健康 的生活方式和合理的饮食是最经济、最安全和疗效可靠的降脂方法,同时也是 其他各种降脂措施的基础;④在使用降脂药物的同时,仍应坚持健康的生活方 式和饮食控制,并定期检查肝、肾功能;⑤采取降脂措施以后,一定要定期监 测血脂水平,并根据血脂水平适当调整降脂药物的剂量和种类;⑥经调整生活 方式、控制饮食和降脂药物治疗后,血脂水平仍然控制不理想者,可进一步考 虑采用血液净化治疗或外科手术治疗。 据报道,通过改变生活方式(低脂饮食、运动锻炼、戒烟、行为矫正等), 可使血清总胆固醇和 LDL-胆固醇水平分别降低 24.3%和 37.4%。1.控制理想体重许多流行病学资料显示,肥胖人群的平均血浆胆固醇和 三酰甘油水平显著高于同龄的非肥胖者。除了体重指数(BMI)与血脂水平呈明显正相关外,身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切。一般来说,中心型 肥胖者更容易发生高脂血症。肥胖者的体重减轻后,血脂紊乱亦可恢复正常。2.运动锻炼体育运动不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗和葡萄糖 耐量,而且还可减轻体重、降低血浆三酰甘油和胆固醇水平,升高 HDL 胆固醇 水平。为了达到安全有效的目的,进行运动锻炼时应注意以下事项: (1)运动强度:运动量如果不适当,则可能达不到预期的效果,或容易发生 意外情况。通常以运动后的心率水平来衡量运动量的大小,适宜的运动强度一 般是运动后的心率控制在个人最大心率的 80%左右。运动形式以中速步行、慢 跑、游泳、跳绳、做健身操、骑自行车等有氧活动为宜。 (2)运动持续时间:每次运动开始之前,应先进行 5~10min 的预备活动, 使心率逐渐达到上述水平,然后维持 20~30min。运动完后最好再进行 5~ 10min 的放松活动。每周至少活动 3~4 次。 (3)运动时应注意安全保护,避免发生各种意外情况。3.戒烟吸烟可升高血浆胆固醇和三酰甘油水平,降低 HDL-胆固醇水平。 停止吸烟 1 年,血浆 HDL-胆固醇可上升至不吸烟者的水平,冠心病的危险程度 可降低 50%,甚至接近于不吸烟者。4.饮食治疗血浆脂质主要来源于食物,通过控制饮食,可使血浆胆固醇 水平降低 5%~10%,同时有助于减肥。并使降脂药物发挥出最佳的效果。多数 Ⅲ型高脂蛋白血症患者通过饮食治疗,同时纠正其他共存的代谢紊乱,常可使 血脂水平降至正常。 饮食治疗时机,主要取决于患者的冠心病危险程度和血浆 LDL-胆固醇水 平。一般来讲,冠心病的危险程度越高,则开始进行饮食治疗的血浆 LDL-胆固 醇水平就越低(表 9)。高脂血症的饮食治疗是通过控制饮食的方法,在保持理想体重的同时,降 低血浆中的 LDL-胆固醇水平。如表 10 示,饮食治疗通常可分两步进行。如果 在为期 3 个月的第一步饮食治疗中,血浆 LDL-胆固醇水平未能达到控制目标者 见表 9,则需按照第二步方案进行更为严格的饮食控制。对于冠心病患者,应 直接采用第二步饮食治疗方案。 饮食结构可直接影响血脂水平的高低。血浆胆固醇水平易受饮食中胆固醇 摄入量的影响,进食大量的饱和脂肪酸也可增加胆固醇的合成。尽管单不饱和 脂肪酸和多不饱和脂肪酸具有降低血浆胆固醇、LDL-胆固醇水平和升高 HDL-胆 固醇水平的作用,但是二者所含的热量都较高,如果摄入过多同样可引起超重 或肥胖。因此,饮食中的不饱和脂肪酸也不宜过多。通常,肉食、蛋及乳制品 等食物(特别是蛋黄和动物内脏)中的胆固醇和饱和脂肪酸含量较多,应限量进 食。食用油应以植物油为主,每人每天用量以 25~30g 为宜。家族性高胆固醇 血症患者应严格限制食物中的胆固醇和脂肪酸摄入。5.药物治疗(1)血脂异常的药物治疗:目前国内外常用的药理机制清楚、疗效明确的调 脂药物有 4 类。其中以降低血清总胆固醇和 LDL 胆固醇为主的有他汀类和树脂 类。以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类。合理的选择治疗药物 应以临床血脂异常分型为依据进行选择。①他汀类:即三羟基三甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,具有良 好调脂疗效的一类调脂药物,也是目前临床使用最广泛的一类调脂药物。目前 常用的他汀类药物有:洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他 汀等。他汀类药物还有降脂以外的作用,数项大型长期随访的冠心病一级、二级 预防研究证实了他汀类药物的治疗可以使得冠心病死亡减少 20%~43%;致死性 或非致死性心肌梗死减少 24%~33%;心血管疾病死亡减少 17%~28%;脑卒中危 险减少 20%~29%;所有原因死亡减少 12%~31%。②贝特类:即苯氧芳酸衍生物。目前,常用的有非诺贝特、吉非贝齐和苯 扎贝特。综合一系列大规模随机双盲对照研究的结果,贝特类药物降低血清三 酰甘油的水平 20%~60%,总胆固醇的水平 10%~20%,LDL-C 的下降为 5%~ 20%;升高 HDL-C 的水平为 5%~20%。贝特类药物还有一定的降低血浆纤维蛋白 原的作用。 贝特类药物适用于高三酰甘油血症以及以三酰甘油升高为主的混合型高脂 血症的患者。单纯的低高密度脂蛋白胆固醇血症的患者也可以选用贝特类药物 治疗。贝特类药物禁用于严重肝肾功能障碍的患者、孕妇、哺乳期妇女以及有 生育可能的妇女。同时使用抗凝药物者,因抗凝作用可能被增强,应注意剂量 的调整。常见的不良反应有口干、食欲减退,个别病例可以见到转氨酶、尿素氮和 肌酐的升高。偶见性功能减退。停药后可以迅速恢复正常。长期服用的患者, 可以定期监测肝肾功能,CK 等,有利于预防严重不良反应的发生。③烟酸类:烟酸属于 B 族维生素,但用量超过维生素作用的剂量时有调节 血脂的作用。烟酸类药物可使用于除纯合子家族性高胆固醇血症以及Ⅰ型高脂 蛋白血症以外的任何类型的高脂血症患者。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛 风。相对禁忌证为糖尿病、高尿酸血症、消化性溃疡。作为降脂药物,烟酸类药物的用量较大,每天达到 3~6g,所以不良反应 较多。主要的不良反应有脸部潮红、皮肤血管扩张,消化道反应包括恶心、呕 吐、 消化不良、肝脏损害、诱发溃疡病等。烟酸还能降低糖耐量,恶化糖尿 病,增加血尿酸,加重痛风性关节炎。因此,烟酸的使用一般从小剂量开始, 逐渐增加剂量。④树脂类(胆酸螯合剂):该类药物有考来烯胺和考来替泊,它们都是不为 肠道所吸收的高分子阴离子交换树脂。该类药物的共同特点是阻止胆酸或胆固 醇从肠道吸收,促进胆酸或胆固醇随着粪便排出,促进胆固醇的降解。服用树 脂类药物后,总胆固醇可以下降 10%~20%,LDL-C 可以下降 15%~25%,三酰甘 油可以没有变化也可以由于引起原有的 VLDL 水平增加而使得血清三酰甘油的水 平更高,因此必要时可以加用降低 VLDL 的药物。该类药物的疗效与剂量有关, 常从每天 20g 开始增加到 30g 左右,分 3~4 次服用。 树脂类药物对任何类型的高三酰甘油血症均无效。对胆固醇和三酰甘油均 升高的混合型血脂异常需与其他类型的调脂药物联合应用。树脂类药物的常见 不良反应是胃肠道反应,如恶心、腹胀、便秘、味差等。味差可以通过调味剂 来纠正,便秘应注意同时进食较多的纤维食物。由于树脂类药物可能干扰叶酸 以及其他脂溶性维生素的吸收,因此长期服用者应适当补充维生素 A、D、K、 钙和叶酸,生长期以及怀孕妇女更应该注意补充。⑤普罗布考(probucol):在服药期间可以见到患者黄瘤的消退。另外,普 罗布考还是一种强氧化剂,能预防 LDL 的诱变,有利于抑制动脉粥样硬化的形 成和发展。 常见的不良反应为恶心、腹痛,较少见的不良反应为多汗、血管神经性水 肿、头痛、头晕、感觉异常。偶见血清转氨酶升高、碱性磷酸酶升高。长期服 用时心电图可以见到 Q-T 间期延长,室性心律失常,所以有 Q-T 延长病史的患 者忌用普罗布考。该药不宜用于孕妇、哺乳期妇女和儿童。停药后的 6 个月内 也不宜怀孕。⑥鱼油-Omega3 脂肪酸:海鱼油调节血脂的机制尚不十分明确,可能是抑 制了肝内脂质以及脂蛋白的合成,促进了胆固醇从粪便中的排出。另外,它还 能扩张冠状动脉,减少血栓形成,延缓动脉粥样硬化的进展。很可能还与前列 腺素的代谢,血小板以及白细胞功能的改善有关。常见的副作用为鱼腥味引起的恶心。有消化道出血病史的患者不能长期使用鱼油制剂。该类制剂的疗效和 安全性还有待于长期应用的证实。(2)调脂药物的选择:临床实践中,常根据血脂异常的病因以及类别,根据 调脂药物的作用机制、不良反应等因素进行调脂药物的选择。选择的原则可以 根据表 11 中简单的分类进行相应的选择。除了这些简单原则外,具体还应该考 虑到患者的许多具体情况,如患者的年龄、伴随疾病、工作和生活方式以及经 济承受能力。 有些血脂异常的患者,在调整饮食和生活方式的基础上,用一种调脂药物 仍然不能达到理想的疗效,可能需要联合用药。选择联合用药时,应谨慎,尤 其是要关注不良反应。例如,他汀类药物和贝特类药物联合应用时,尤其是在 剂量较大时,肝功能异常以及肌溶解症的发生机会明显增加,应密切关注。总 的说来,应尽量避免联合用药。必须用时,应剂量小、并密切关注相关不良反 应的症状,定期监测肝功能、CK 等主要的指标。 6.重度血脂异常的非药物治疗 部分血脂异常的患者通过调整饮食和改善 生活方式均可以达到比较理想的血脂调节效果,然而有极少数患者血脂水平非 常高,多见于有基因遗传异常的患者。这些患者可以通过血浆净化治疗、外科 治疗(如回肠末端部分切除术,门腔静脉分流术)等方法治疗。基因治疗在未来 有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常。【预后】血脂异常者往往伴有多种心血管危险因素。血脂水平和下降会使得心血管 疾病的发生率和死亡率随着血清总胆固醇水平的增高而升高。【预防】1.调整合理饮食,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2.调整生活、工作方式 积极参加体育活动、避免久坐不动,控制体重。 戒烟限酒。3.有冠心病、糖尿病及原发性高脂血症家族史者应每年定期做血脂、血 糖、肝功能等全面检查。4.40 岁以上男性,绝经期后女性应每年定期做血脂全面检查。5.为能够早期和及时地发现高脂血症,建议所有 20 岁以上的成年人,应该 定期检查血浆总胆固醇水平。对于所有的胰腺炎患者,均应测定血浆三酰甘油 水平。2020年04月03日 1910 0 0
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