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气胸何时需要胸外科微创手术?
气胸,即胸腔里积气,如下图。关于气胸的分类如:闭合性、开放性、张力性;症状如:胸痛、胸闷、呼吸困难等;以及非手术治疗诸如:胸穿、闭式引流等,已有大量推文介绍,在此不赘述。这里,我们针对性讨论哪些情况需要手术治疗?(复杂的疑难杂症或特殊创伤引发的气胸不在本次讨论范围内)切尽肺部病变(肺大疱等),缝补肺部创面,促进胸腔粘连闭合,防止气胸复发。(有点参考胆管结石的经典手术原则12字:取尽结石,通常引流,控制感染)因此,手术的根本目的不在于治疗本次气胸,而是防止下次再发气胸。根据2023年最新发英国胸科学会(BritishThoracicSociety,BTS)发布的胸膜疾病指南,结合我们的临床诊治经验,整理如下:(1)同侧发生两次以上气胸的患者,应考虑择期手术。(2)需要非常重视预防气胸复发的患者,如:高危职业人员(潜水员、飞行员、运动员、军人等)或首发气胸为张力性气胸的患者,可考虑择期手术。(3)既往一侧发生过气胸,对侧第一次发生气胸者,可考虑择期手术。(指南推荐级别更高,我们更倾向于“可考虑”,给就诊者一个自愈的机会)。特殊肺部疾病合并气胸,如:肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(PLCH)、淋巴管肌瘤病(LAM)等,以及部分疑难杂症造成的反复气胸。积极控制原发病是治疗的根本。根据指南推荐,优先采用胸腔镜微创手术。至于打孔数量,由主刀医师团队根据病人肺部病变位置及胸腔内粘连情况综合评估后制定。手术并非一劳永逸,少数病人可能会再发气胸,术后积极康复与自我保护对于预防气胸复发而言尤为重要。(1)手术当天卧床休息,第二天开始主动咳嗽,每间隔1-2小时持续咳嗽1分钟,(咳嗽时疼痛会稍加重,请坚持)。睡着时不用特地唤醒咳嗽。直到拔除胸管后,不再主动咳嗽。(主动咳嗽的益处:A、促进肺扩张,利于创面愈合,促进胸腔粘连闭合;B、促进排痰,避免肺部感染;C、促进胸水排出,为肺与胸壁贴合闭合胸腔创造条件)。(2)出院后日常生活中,避免屏气动作(如:抬肿物、剧烈咳嗽等),避免肺活量需求量较高的运动(如:游泳、长跑、登山等),保持排便通肠(避免过度用力)。(3)戒烟。(4)注意保暖与御寒,尽可能减少上呼吸道感染(感冒)的发生次数。单纯气胸不是恶性疾病,不必过度焦虑,但是部分就诊者反复发作,影响生活质量,不得不选择手术治疗。气胸手术的成功,需要胸外科医师的用心手术,更离不开就诊者的积极配合与康复。希望胸外科医师与就诊者一起,互相配合,携手打赢这场战役。参考文献:RobertsME,RahmanNM,MaskellNA,etal.BTSPleuralGuidelineDevelopmentGroup.BritishThoracicSocietyGuidelineforpleuraldisease.Thorax.2023Jul;78(Suppl3):s1-s42.
胥丰恺医生的科普号2023年08月27日 193 0 0 -
教你如何看气胸肺大泡胸片
第一,肺大泡是一种比较缓慢起病且病程较长的疾病,而气胸则常常突然起病,病程相对较短。第二,肺大泡的胸片表现为圆形或椭圆形的透光区,位于肺部内部,其中可能还会有细小的条状纹理。而气胸则是指在胸腔内的肺组织外出现条带状影像。第三,通过长时间的观察,我们发现肺大泡的大小很少发生变化。而气胸的形态则会逐渐改变,最终小量的气胸可以自行被吸收消失。
王雪京医生的科普号2023年07月05日 111 0 0 -
气胸肺大泡切除还会复发吗
气胸是一种由于肺部破裂或呼吸系统问题导致的病症。在手术切除之后,有一些患者仍然存在复发的可能性。这是因为气胸通常是由于肺组织表面上的薄弱区域或肺小泡破裂造成的,手术切除就是为了去除存在的病灶。但是,并没有处理引起这些病变的根本原因。因此,即使手术切除了现存的病变,正常肺部仍然会继续产生新的肺小泡,如果这些病灶破裂,仍然会引起气胸。要预防气胸的复发,除了手术切除病变外,还需要注意生活中的一些措施。首先,应该避免剧烈运动或重负荷的工作,因为这些活动可能会导致肺部破裂。其次,保持良好的姿势,正确的呼吸方式和深呼吸可以帮助肺部保持健康。最后,避免吸烟和接触有害气体,这些因素可以增加气胸的风险。总之,气胸手术切除了存在的病变,但并不能完全预防气胸的复发。要预防复发,除了手术外,还需要注意生活中的保健措施。希望大家保持健康的肺部,远离气胸的困扰。
王雪京医生的科普号2023年06月29日 76 0 0 -
自发性气胸,一种青少年家长必须了解的疾病!
“自发性气胸”这个词可能很多家长和老师都不陌生,因为在青少年中这种疾病比较常见,但很多人也只是知晓这个名词,对这种疾病没有进一步的了解。今天,我们就来给大家讲讲关于“自发性气胸”的相关知识!01自发性气胸的概念、病因概念:指在没有外伤或其他外因的情况下,肺实质或脏层胸膜破裂导致空气从肺经脏层胸膜进入胸膜腔内并引起胸膜腔积气,进而导致肺被压缩并引起一系列症状。自发性气胸可分为: 原发性:好发于青少年、体型瘦长人群,无肺基础疾病; 继发性:好发于45岁以上人群,多有肺基础疾病(如肺间质纤维化、大疱性肺气肿、肺结核等)。青少年一般以原发性自发性气胸为主,多由胸膜下或脏层胸膜表面肺大疱破裂所致。肺大疱形成的原因尚不明确,可能与消瘦体型相关性、末梢支气管炎症、先天性遗传因素与基因、结缔组织发育异常、吸烟等因素有关。其中最常见的是消瘦体型相关性,即青少年在正常发育过程中,随着身高的增长,肺体积增大,肺泡生长速度快,而肺间质生长相对较慢,肺尖部存在相对缺血区,产生缺血性损害,缺血状态下使得肺泡易破裂形成较多小疱,数个肺小泡相互融合,最后形成胸膜下大疱和肺大疱。02—自发性气胸的症状常见诱因:激烈活动、剧烈咳嗽、潜水、疲劳等。有少数患者安静状态也有可能诱发。自发性气胸患者大多起病急,出现针刺样或刀割样胸痛,短暂胸痛后多会出现胸闷、呼吸困难,有时可伴有刺激性咳嗽;少数患者可出现双侧气胸。典型表现为胸痛、胸闷,严重者可有呼吸困难。因患者年轻,基础肺功能大多良好,即使出现单侧肺完全萎陷,很多人也可代偿耐受。少数张力性气胸(可以简单理解为单向活瓣,持续的漏气导致胸腔压力过高压迫心肺从而影响血液循环)患者则可出现呼吸困难及血流动力学异常,需紧急处理。03治疗方法及注意事项保守治疗:胸腔穿刺或胸腔闭式引流排气使肺复张,缓解症状。 优点:创伤小,费用低; 缺点:易复发。手术治疗:胸腔排气肺复张后,CT检查有明显肺大疱的可考虑手术治疗。 优点:切除病变肺大疱,不易复发; 缺点:手术创伤、费用贵。肺大疱患者生活中会有很多受限:譬如不建议去高海拔地区、不建议坐飞机、不建议潜水或下海等,上述情况都有可能导致肺大疱破裂引起急症。同时日常生活中需要尽可能的避免诱发气胸,包括过度疲劳、剧烈运动、用力憋气、抬举重物等。
张临友医生的科普号2023年05月02日 92 0 0 -
血气胸
上饶市广信区第五人民医院胸外科科普号2023年03月15日 67 0 1 -
气胸插管引流二十多天了,还是持续漏气,肺不好不能动手术,怎么办
俞杞泉医生的科普号2023年03月11日 36 0 0 -
气胸,呼吸都难忍的痛!
什么是气胸?正常情况下,胸膜腔里面没有气体。当胸壁或肺部破了一个洞,气体就跑到胸膜腔里面去了,胸膜腔里压力骤增,把肺压成了一团,就叫做气胸。气胸主要症状为胸痛、胸闷,大多是由于用力、憋气、熬夜劳累等因素诱发。气胸有哪些病因?1外伤气胸胸部外伤可能会损伤肺部,如骨折、锐器刺伤等,部分治疗或检查手段也可能造成肺部损伤,如肺活检,人工气胸等。2继发性气胸一些肺部或支气管疾病会损伤肺部,引发气胸,如慢性支气管炎、哮喘或尘肺支气管炎等,都会导致阻塞性肺性疾病的产生。另外,蜂窝肺、支气管肺肿瘤以及肺间质纤维化等容易产生泡性肺气肿以及肺大疱,这些情况也容易出现气胸症状。3特发性气胸通常为先天性肺部发育异常造成的肺大疱,这些肺大疱破裂后也会造成气胸,常见于瘦长体型的青壮年男性。4慢性气胸慢性气胸主要指气胸经两个月尚无全复张的患者,这类患者通常会出现吸收困难的包裹性液气胸。先天性支气管囊肿形成的气胸,主要跟其相通的气道梗阻有关,需要及时治疗,否则容易加重病情。气胸有哪些症状?典型症状:气胸患者常突然感觉到患侧胸痛,呈针刺样或刀割样,气体进入胸膜腔刺激末梢神经所致。气体进入胸膜腔后,会造成部分肺组织萎陷,导致呼吸不顺畅,进而患者表现为胸闷及呼吸困难,患者不能平卧,需采取健侧卧位缓解。其他症状:1.当气胸程度较重时会影响患者的循环系统,导致患者出现发绀、休克、晕厥等症状。2.当气胸合并出血时,表现为面色苍白、血压下降等。3.当气体刺激胸膜时,还会出现咳嗽。气胸的治疗方法1·对于小于30%的初发气胸患者,如其症状不明显,可以观察处理,嘱咐其注意休息、吸氧,必要时口服一些抗生素预防胸腔感染,大部分患者可以自行痊愈。2·但对于大于30%的气胸,或者小于30%的气胸,但在观察处理过程中气胸量增多的患者,此类患者多需要行胸腔闭式引流抽气治疗。对于张力性气胸患者还需要使用持续的负压吸引的治疗,从而使肺复张、胸膜口愈合,其气胸能痊愈。3·但临床上少部分患者,如形成胸膜粘连导致的包裹性气胸,或反复发生的气胸患者,多需要行胸腔镜或开胸手术,进行胸膜破裂口的修补,以及肺大泡的切除等综合治疗,才能使气胸更好的、更快的痊愈。预防气胸的方法主要是改善生活方式、减少危险活动、积极治疗原发病。Q1减少危险活动:有气胸病史的人群应避免潜水、乘坐飞机或至高海拔的地区旅游,同时需避免长时间进行剧烈运动,防止诱发气胸。Q2改善生活方式:保持适量运动。虽然剧烈运动可能会导致气胸的发生,但适度的运动可以增强肺部功能和身体素质,因此适量但不过度的运动对身体是有好处的。同时需避免吸烟或在空气污染严重时外出,防止肺组织受损引起气胸。Q3积极治疗原发病:患有慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病的患者应坚持进行规范治疗,防止诱发气胸。
叶波医生的科普号2023年02月08日 204 0 1 -
数字式胸腔引流系统的自我护理
引流管放置的位置?1.气胸患者常放于锁骨中线第2-3肋间2.胸腔积液常放于腋中线第6-7肋间部分患者视情况而定数字胸腔闭式引流的主要目的是什么?1.引流胸腔内积气,积血和积液。2.提供恢复胸腔内的负压以使肺能够再次扩张。3.防止空气和液体回流至胸腔4.可以评估薄壁组织的泄漏情况数字胸腔引流系统的引流原理?数字胸引瓶的特点是什么?普通胸引瓶(左)使用比较广泛,多数肺部手术都使用它。数字胸引瓶功能和它相同,但数字胸腔引流系统有主动负压装置提供所需的负压,有数字化的显示屏,记录负压和漏气速度,还能回溯24小时的漏气速度曲线。数字胸腔引流系统自我护理(一)患者需头部抬高30-45°,有利于呼吸。卧床时防止床档压住引流管,躺在床上的时候应该为引流管提前留出距离,以免脱管。(二)保持引流桶处于直立状态,不可倾倒。防止液体接触感应装置,导致机器报警。尤其是外出检查时,搬运病人时一定不能倾斜瓶身,患者携带胸引桶时要注意防止脱管,引流桶应随身携带。(三)胸引桶应及时充电,当您睡觉或卧床休息时,可以给机器充电,以免脱离电路时机器没电(当机器没电自动关机时,机器就变成普通的胸引瓶了,不必担心,可以找医护人员处理。)当胸引瓶显示屏的电量显示(如上图)只剩下一格或报警提示“电量不足”时,应在充电口连接充电器充电。(四)当机器报警提示“管路阻塞”时,及时告知医生和大夫。不必惊慌,很有可能是管内组织堵住了引流管,请医护人员疏通管路即可。(五)如果管路真的不小心脱出,请用手捏紧伤口处皮肤,防止进入空气形成气胸,迅速找医护人员处理。不要自行调试胸引瓶上的按键。不要自行夹闭胸引管上的夹子。其他术后注意事项1.术后应多加练习深呼吸和咳嗽,以便胸腔内体液排出,促进肺部扩张。咳嗽时手可以捂住伤口,减少疼痛防止脱管。2.多进行肢体功能锻炼,桥式运动,绷脚,防止胸引管部位进行手部锻炼。3.清淡饮食,忌辛辣刺激的食物。
崔永医生的科普号2022年11月23日 723 0 3 -
消融后出现气胸抽完后对肺有影响吗?会复发吗
池嘉昌医生的科普号2022年11月20日 112 0 2 -
各类气胸患者的紧急处置措施
气胸的概念气胸:胸膜腔内积气。本病属胸科急症之一,若未及时处理往往影响工作和日常生活,尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当,常损害肺功能,甚至威胁生命。胸部的解剖结构及生理功能1、胸廓的解剖结构 :组成胸廓的骨骼包括12对肋骨、1个胸骨和12个胸椎。 胸廓是前后较扁的圆锥形的骨笼,是胸腔壁的骨性基础和支架。肋骨,左右对称,后端与胸椎相关节,前端仅第1-7肋借软骨与胸骨相连接,称为真肋;第8-12肋称假肋,其中第8-10肋借肋软骨与上一肋的软骨相连,形成肋弓,第11、12肋前端游离,称浮肋。 胸骨是位于胸前壁正中的扁骨,形似短剑,分柄、体、剑突三部。第1肋软骨和胸骨柄之间为直接连结,第2-7肋软骨与胸骨之间则形成微动的胸肋关节,第8-10肋软骨不与胸骨相连,而分别与其上方和肋软骨形成软骨关节,在胸廓前下缘组成左、右肋弓。2、胸廓的生理功能:①胸廓参与呼吸运动,吸气时胸廓各径增大;呼气时做相反方向的运动,胸腔容积减少。②肋骨和胸骨运动可影响胸廓的前后径和横径;膈肌收缩、膈肌下降可影响胸廓垂直径。3、肺部的解剖结构:肺上端钝圆叫肺尖,向上经胸廓上口入颈根部,底位于膈上面,对向肋和肋间隙的面叫肋面,朝向纵隔的面叫内侧面,该面中央的支气管、血管、淋巴管和神经出入处叫肺门,这些出入肺门的结构,被结缔组织包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分为上、下二个肺叶,右肺除斜裂外,还有一水平裂将其分为上、中、下三叶。4、肺部的生理功能①肺通气:肺通气指的是气体流动进出肺的过程。肺的通气发生于气道中,肺通气相关因素有动力因素和阻力因素。呼吸运动为其原动力,而肺泡气和大气压的差值则是它的直接动力。平静呼吸时,主要为吸气肌做功,而呼气肌不做功,成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外,我们的肺外面有一个密闭的空腔,这个空腔就是胸膜内压,胸膜内压的压力值为负值,即永远小于大气压,这不仅能保持肺的扩张,使肺泡不塌陷,还能保持胸腔内血管和淋巴回流的顺畅。肺通气的阻力因素包括弹性阻力(肺弹性阻力和胸廓弹性阻力)和非弹性阻力(气道阻力、惯性阻力和粘滞阻力)。②肺换气:肺换气指的是气体在肺泡和血管之间进行扩散的过程。该过程除了和气体自身的性质有关外,还和呼吸膜厚度、面积以及肺的通气/血流比相关。气胸的常见病因1、胸部外伤:可能因肋骨骨折、胸内压升高所致。可能引起支气管破裂。具有“肺坠落征”(垂肺征)。2、肺部疾病:例如慢性阻塞性肺病、哮喘 、囊性纤维化和肺炎导致的肺损伤。3、肺大疱破裂:肺大疱是肺泡互相融合,在肺部形成的含气囊腔,平时无症状,破裂后空气泄漏可造成气胸。4、医源性原因:①气管切开术、②尝试或插入中心静脉导管、③机械通气(维持PEEP的患者中多达25%可能发生、可能是双侧或处于张力状态)、④胸腔放射。5、自发性气胸自发性气胸是最常见的病因。好发年龄为20~40岁,男女比例为8:1,吸烟者、瘦高体型的人容易发生。气胸的分型及病生理机制按病因分类:外伤性气胸和自发性气胸。按临床特征分类:闭合性气胸、张力性气胸、开放性气胸。1、闭合性气胸又称单纯性气胸,多见于闭合性损伤,胸内压低于大气压;空气经肺的破裂口进入,也可经胸壁的小伤口进入胸膜腔,随之伤口迅速闭合,胸膜腔与外界大气不通,空气不再进入胸膜腔,胸膜腔内压力仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加,肺表面裂口缩小,直至吸气时也不开放,气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。伤侧肺萎陷使肺呼吸面积减少,通气血流比失衡,影响肺通气和换气功能。伤侧胸内压增加引起纵隔向健侧移位。2、张力性气胸张力性气胸就是胸膜腔的破裂进气口只能进气不能出气,有一个单向活塞或者叫单向瓣,只能进去气体,不能出气,出气的时候瓣就关起来了,很通俗的比喻就跟打气筒吹气球一样的,往气球里面打气,气只进不出,气球越来越大。胸腔里面的压力不断增高,会超过大气的压力,也就是胸膜腔的压力会比外界的压力要高,受伤侧胸部的肺组织往往被压缩,由于气体的大量占位,将纵隔推向没有气胸的一侧。3、开放性气胸外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处,随呼吸自由进出胸腔。开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通,以致呼吸时空气可以自由出入胸膜腔,伤侧胸膜腔负压消失,肺萎陷,纵隔移位,健侧肺扩张受限纵隔扑动能影响静脉回流,引起循环障碍。反常呼吸: 含氧低气体在两侧肺内重复交换将造成严重缺氧由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通,空气可随呼吸自由进行胸膜腔,形成开放性气胸。4、自发性气胸胸腔就像个封闭的盒子,而胸腔中左右两肺就像盒子中的两个气球。气胸就是肺像气球一样破了,胸腔内就会充气,严重时气胸会使人难以呼吸,甚至压迫大血管,或使心脏及血管移位,导致循环衰竭,有致命的风险。而自发性气胸是没有任何外力导致的气胸,也就是说会无缘无故地就气胸了。常见气胸的临床表现及处置1、闭合性气胸临床表现:根据胸膜腔内积气的量与速度,轻者病人可无症状,重者有明显呼吸困难。体检可能发现伤侧胸廓饱满,呼吸活动度降低,气管向健侧移位,伤侧胸部叩诊呈音,呼吸音降低。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气,有时可伴有少量胸腔积液。处理措施(1)小量闭合性气胸可自行吸收,不需特别处理;(2)大量气胸或者复发性气胸需做胸腔穿刺抽气,气胸可先行胸腔穿刺,合并血胸需行全身麻醉或需用机械通气等,均应放置胸腔闭式引流并使用抗生素预防感染。2、张力性气胸临床表现:(1)症状:呼吸严重或极度困难、进行性加重、烦燥不安、紫绀、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、紫绀甚至休克。(2)体征:颈静脉怒张,气管明显向健侧移位、伤侧胸部饱满,肋间增宽,呼吸运动减弱,可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音,呼吸音消失。(3)X线检查:胸腔严重积气、肺部完全萎陷、纵膈移位、有纵膈和皮下气肿。处理要点:(1)张力性气胸是可以迅速致死的急危重症。(2)应紧急处理,立即减压,在伤侧锁骨中线第二肋间引流。(3)在院前急救中可以选用较大针头穿刺胸膜腔进行减压。并外接单向活瓣装置。(4)如果特殊情况可以选用乳胶手套(气球、塑料袋、安全套等)连接在针柄部位,剪一个小口,使胸腔内高压气体排出,而外界空气不能进入胸腔内,(5)院内可以尽快使用胸腔闭式引流,引流位置为伤侧锁骨中线第二肋间进行引流。(6)进一步处理应安置闭式胸腔引流,使用抗生素预防感染。闭式引流装置与外界相通的排气孔外接可适当调节恒定负压的吸引装置,以利加快气体排除,促使肺膨胀。(7)漏气停止24小时后,x线检查证实肺已膨胀,方可拔除插管。持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查手术。3、开放性气胸临床表现:(1)胸部外伤史;常见于开放性伤口,随呼吸气体由伤口溢出。(2)症状:显著的呼吸困难、发绀、部分血压降低。(3)体征:检查除有气胸体征外,气管、纵隔常向健侧移位。特征性的体征是胸壁上有开放性创口,呼吸时空气经创口进出胸膜腔,发出特殊的吸吮样响声。(4)X线检查:在病情允许时可摄X线胸片、胸部CT,除气胸征象外,常见胸腔积血的液平面和气管、纵隔、心影的明显移位。处理要点:(1)急救处理:将开放性气胸立即变为闭合性气胸,赢得时间,并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物,在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口,并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重,应在呼气时开放密闭敷料,排出高压气体后再封闭伤口。(2)急诊处理:给氧,补充血容量,纠正休克;清创、缝合胸壁伤口,并作闭式胸腔引流;给予抗生素,鼓励病人咳嗽排痰,预防感染;如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血,应开胸探查。(3)闭式胸腔引流术的适应证:中、大量气胸,开放性气胸,张力性气胸;胸腔穿刺术治疗肺无法复张者;需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者;拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者;剖胸手术。4、自发性气胸临床表现(1)呼吸困难:气胸发作时患者均有呼吸困难,其严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关。(2)胸痛:气胸发生时常突然出现尖锐性刺痛和刀割痛,与肺大疱突然破裂和肺被压缩的程度无关,可能与胸膜腔内压力增高、壁层胸膜受牵张有关。(3)刺激性咳嗽:自发性气胸时偶有刺激性咳嗽。(4)其他症状:气胸合并血气胸时,如出血量多,患者会心悸、血压低、四肢发凉等。(5)体征:患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊鼓音,语颤及呼吸音均减低或消失,气管移向健侧,皮下气肿时有捻发音。(6)并发症:纵膈气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸处理原则:(1)闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时,不一定需抽气,一般在2周内可自行吸收。(2)大量气胸须进行胸膜腔穿刺,抽尽积气,或行闭式胸腔引流术,以减轻积气对肺和纵隔的压迫,促进肺尽早膨胀,同时应用抗生素预防感染。胸腔闭式引流术适应症1、各种类型气胸:气胸时胸外科常见急症,多数需要及时处理,尤其是中到大量闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、双侧气胸,以及经胸穿刺抽气后的进展性气胸、合并COPD或肺间质病变或需使用机械通气的气胸;对于少量(通常认为<30%)、初次发作、无重大合并症的自发性气胸,可以采取保守观察或胸穿抽气的方法,但复发率较高,需要严密观察气胸发展情况。 2、中等量以上的胸腔积液 : 各种原因导致的中等到大量的胸腔积液可压迫肺、大静脉、纵膈,引起呼吸困难、心悸、端坐位呼吸等症状,通常需反复抽水并做相关胸水检查明确病因,但是经反复穿刺无法缓解或预期有增多趋势的胸腔积液,需要考虑胸腔闭式引流,这种情况多见于肿瘤性胸水(如恶性间皮瘤、肺或胸膜转移或种植性肿瘤),常需要在治疗原发病的同时行胸腔内注射抗肿瘤药物、粘连剂等;也可见于结核性胸水、低蛋白血症、膈下感染(多继发于脾切除后脾窝脓肿、肝脓肿、腹腔感染性手术等),经过胸腔闭式引流,在原发病得到控制后多可以缓解。 5、血胸、血气胸: 血胸来源包括:a肺裂伤出血:继发于外伤、肿瘤破溃等;b胸壁出血:创伤或粘连带撕裂;c心脏或纵膈大血管出血;若胸腔穿刺抽出血液,可以确诊血胸。治疗以早期闭式胸膜腔引流为宜,因胸腔穿刺不易排净积血,反复穿刺还可能导致感染。一旦确诊血胸或血气胸,如果出现休克、难以纠正的低血压等急性大量失血表现,应及时开胸止血。下列征象可供判断胸腔内有无进行性出血:a临床症状经治疗后未见明显好转甚至加重者;b输血后血压不回升或升高后又迅速下降;c胸腔引流血量>200ml/h,连续3h以上;d胸腔引流出的血液很快凝固,均说明有活动性出血。应尽快行开胸手术止血。操作方法1、术前用利多卡因局部麻醉。2、患者取半卧位(生命体征未稳定者,取平卧位)。积液(或积血)引流选腋中线第6~7肋间进针,气胸引流选锁骨中线第2~3肋间。4、消毒手术部位。5、局部浸润麻醉切口区胸壁备层,直至胸膜并可见积液或积气抽出;沿肋间走行切开皮肤1.5-2cm,沿肋骨上缘伸入血管钳,分开肋间肌肉各层直至胸腔;见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm,以丝线缝合胸壁皮肤切口,并结扎固定引流管,敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶,引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、胸膜腔大量积气、积液者,开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml,防止发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后,再逐步开放止血钳。胸腔闭式引流的护理1,保持胸闭引流的密闭性:由于胸腔内是负压,为了防止引流液倒流而发生逆行感染,要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm,嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高。引流管不要过长,以防折叠。为防止胸腔管与外界相通,更换引流瓶时,必须用双钳双向夹管;为防止患者外出做检查时,管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生,应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳,其齿端需包裹纱布或胶套,防止夹管时导致引流管破裂、漏气。2,保持胸闭引流的通畅性:(1)观察引流管的水柱波动情况:水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性,还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为3-10cmH2O,而咳嗽时及深呼吸波动幅度可增至12—16cmH2O。胸腔内残腔大的患者,水柱波动较大,有的高达500px,甚至水封瓶内的液体会吸人到储液瓶中。随着余肺膨胀,残腔变小,负压逐渐变小,水柱波动仅为2~4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大,提示胸腔内残腔较大,肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一;而当水柱波动突然消失,则考虑可能是管路不通畅或阻塞。 (2)定时挤压引流管,保证引流管通畅:当引流液为血性液时,需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0-15cm处,双手前后相接,一手手心向上,贴近胸壁,将引流管置于指腹与大鱼际之间,另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管,前面的手高频快速用力地挤压引流管,随后两只手同时松开,利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出,如此反复。或用滑石粉捋管:将滑石粉涂抹胸管表面,右手卡住上端胸管,左手自上而下卡住胸管向下滑行,致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压,引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。 3,观察引流管气体排出情况漏气可分为3度:患者用力咳嗽、屏气时,引流管内有气泡排出者为Ⅰ度;深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度;平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈;Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度,于5-7天后自愈,若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象,需另行处理。 4,预防感染:一切均应坚持无菌操作,换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好,保持引流管、接管及引流瓶清洁,定时用无菌蒸馏水冲洗;水封瓶应位于胸部以下,不可倒转,维持引流系统密闭,接头牢固固定,以预防胸腔内感染。 5,拔管指征:(1)胸管内没有气体逸出;(2)在没有胸腔内感染、出血,并且引流通畅的前提下,24h引流量<100mL;(3)查体双侧呼吸音清晰、对称;(4)拔管前胸片提示患侧肺膨胀良好,无明显液、气胸。6、拔管方法:(1)拔管时,一般先拆缝线,在深吸气后屏住呼吸,医生会迅速拔出导管,并立刻用凡士林纱布覆盖,宽胶带密封,并加压包扎1天。(2)剪断固定引流管的缝线,用多层无菌敷料和油纱覆盖管口皮肤处,嘱患者用力深吸气后屏气,然后快速拔出胸管,压紧引流口敷料,胸带加压包扎。(3)对于较瘦且置管时间(>1周)者,拔管前最好缝好引流管的预置线,拔管的同时系紧缝线,避免漏气。(4)拔管时指导患者深吸一口气,吸气末迅速拔管,用凡士林纱布封住伤口,包扎固定。(5)拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状,切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。
张临友医生的科普号2022年11月16日 327 0 1
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