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李志刚主任医师 上海市胸科医院 胸外科 对于腹膜后理巴结转移的话，食管癌是比较常见的，那到底我们应该如何判断它是不是真正转移的啊？第一个pad CT是比较明确的一个诊断的方式，PACT提供阳性的多数都是转移的。当然如果我们想进一步检查，对于胰腺上方腹膜后淋马就可以考虑做E穿刺，呃，穿刺的呃，在有经验的情况那一科都可以完成，在胸科院也可以做的。 但一般我们更依赖于PACT检查，一旦出现腹膜后淋巴结转移，我们要看它是胰腺上方还是胰腺下方，那么这胰腺下方的，比如说肾动脉旁的，比如说这个髂动脉旁的，我们都认为它是一个远处转移，所以通常我们不太建议做直接的手术，但是对胰腺上方的呃腹主动脉旁的淋巴结，可以考虑在新辅助治疗之后采取积极的手术治疗。2023年12月24日14
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常红霞主任医师 山西省肿瘤医院 消化内科 下班后整理一下疲惫的心情，想着写点什么，冥冥之中，一种莫名的欣慰感涌上心头，眼前浮现出患者回归自然，笑逐颜开的幸福情景。2021年6月下旬接诊了一位63岁的男性患者，第一印象高大魁梧，体能状态好，但言谈间流露出些许焦虑，因化疗后脱发而多几分苍老。患者就诊经历的三个阶段：第一阶段：2021年4月因进食哽咽伴疼痛，就诊于当地县医院。内镜检查：1、食管上段距门齿20-25cm环周1/2隆起，内镜超声示粘膜层至粘膜下层见低回声肿物，约2.01.5cm,局部似侵及固有肌层；2、距门齿25-30cm可见环周1/3平坦发红区，表面粘膜粗糙糜烂。粘膜层增厚，局部侵及枯膜下层CT平扫:食管上段后壁增厚1.7cm。诊断:食管鳞状细胞癌第二阶段：2021年5月就诊于北京某医院上消化道造影:食管胸上中段癌，PET-CT：:中上段食管壁增厚，轻度代谢。活检病理(会诊):中分化鳞癌治疗：紫杉醇+顺铂化疗2周期，肿瘤无明显缩小，外科评估手术。第三阶段：患者因顾虑术后生活质量下降，2021年7月初就诊于山西省肿瘤医院。复查胃镜+超声内镜：食管粘膜色泽正常，距门齿22-25cm食管左前侧壁可见广基半球形隆起，表面光整，内镜超声示病变位于食管壁固有肌层，呈均匀低回声，2X2cm，边界清。镜下诊断:食管中上段粘膜下肿物(平滑肌瘤?)会诊院外病理：食管活检:慢性炎伴糜烂，上皮脚向间质生长伴不典型增生，免疫纵化切片中未见可疑组织。诊断：食管上段粘膜下肿物（平滑肌瘤？）追问病史，患者回忆，首次就诊前曾进食鸡肉，混杂碎骨，之后出现进食哽咽并伴有疼痛，此后疼痛和进食哽咽症状逐渐消失。推断，前期在“食管平滑肌瘤”的基础上，不当进食所致食道黏膜损伤，此或是误诊为“食管癌”的罪魁祸首呢？此次就诊因无明确食管癌诊断依据，诊疗策略：停用化疗，定期复查2022年12月复查，我院超声胃镜见：距门齿23-26cm食管左前侧壁广基隆起，病变呈类圆形低回声，边界清楚，内部回声尚均匀，最大截面直径约2.81.7cm,与固有肌层浅层连续，内部未见明确血流信号。镜下诊断:食管上中段黏膜下肿物，起源于固有肌层，平滑肌瘤可能建议：定期复查。诊疗体会：医学这门自然科学，在呵护神奇而伟大的生命时，不断创造奇迹，而医生在纷繁复杂的临床资料面前，去粗取精、去伪存真的哲学思维，往往会带给我们意想不到的惊喜。该患者从初诊为“食管中上段鳞癌”、化疗两周期无好转，到修正诊断为“食管上中段平滑肌瘤”，迄今为止已2年6个月的就医路，目前无任何不适症状，我们继续观察食管上段粘膜下肿物的变化，以规划其治疗策略。患者每次复查，神采奕奕，喜笑颜开，浓密银发和铿锵有力的话语似乎是其健康的标配，回归家庭和社会的喜悦，让生命再次绽放精彩，显得如此珍贵！2023年12月23日121
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 我是苏北泗阳人，记得小时候周围有一些人生病，家人怕传染，不让我靠近，有的是大着肚子，不停从肚子里抽水的，有的是吃不下饭咽不下东西的，并不明白他们生的是什么病，后来学了医，再去回想，八成是腹水和食管方面的疾病，后来教科书上说苏北消化道肿瘤高发，比如肝癌和食管癌，这基本上就对上了，因为肝癌容易腹水，食管癌咽不下东西。上个世纪一直到本世纪初，肝癌一直被称作癌王，因为发病率高，治疗难度大，发现时大部分是晚期，食管癌的治疗难度也不低，做手术上中下开刀，切口长伤口大，恢复起来很慢，很多人即使做了手术进食也是个麻烦事。但事情逐渐发生了变化，我们这一代人长起来后，肝癌和食管癌的发病率就逐渐降低了，这两种其实是卫生环境和生活质量差导致的，发霉的食物和腌制品特别容易诱发肝癌和食管癌，且乙肝流行是肝癌发病的一个诱因，近年来出生婴儿出生后就注射乙肝疫苗，逐渐把乙肝的发病率降低到了低水平，因此这两种癌症患者没有以前那么多了，但肺癌的发病率增高了。最近去苏北城市淮安坐诊，看的都是肺部结节，其中有一些一看就是早期肺癌，就是那种纯磨玻璃结节，有些是混合型的磨玻璃结节。当然家人拿着晚期肺癌患者的资料来问诊的也有好几个，这周六还去，问了一下那边，号竟然已经预约满了，还是清一色的小结节或者肺癌，到底是什么原因引起的这种变化，我觉得一个和环境污染、饮食安全有关，一个是吸烟率走高有关，更多人有闲钱抽烟不仅影响自己，对周围人影响也很大。2023年06月30日303
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钟芸诗主任医师 上海中山医院 内镜中心 64岁的孙大爷在女儿陪同下走进钟芸诗教授的诊室，二人都愁容满面。孙大爷吃米饭的时候偶尔会觉得有哽咽感，已经3个多月了，以为多喝点水就没事了，近一个月以来这种症状明显加重。在外地工作的女儿连忙回来带孙大爷去医院做了个胃镜，医生一看报告立刻面色凝重地告诉他们，孙大爷得了食管癌，要尽快开刀，而且因为病灶的位置太高，手术需要把食管上方的喉也切掉。孙大爷和女儿考虑再三，仍然无法接受这一治疗方案。多方打听，他们听说复旦大学附属中山医院内镜中心的钟芸诗教授曾为多位食管癌病友们成功保住了食管，便立刻前来就诊。 在钟芸诗教授的安排下，孙大爷进一步做了放大内镜、超声内镜、胸部CT、PET/CT等全面检查，庆幸的是肿瘤还没有全身转移，也没有侵犯胸腔内的器官。钟教授读着报告对孙大爷说道：“如果您现在不想做手术，可以试一试先做放、化疗和免疫治疗，我们有些病人做完这些治疗之后病灶会明显缩小，甚至小到只剩下一个疤痕，我们综合评估后，可以在内镜下把缩小的病灶或疤痕切掉，让残余的病灶无处可逃。术后结合进一步放、化疗及免疫治疗等，治疗效果也是很好的。但不是所有病人做完放化疗和免疫治疗后病灶都能缩小，如果这些治疗效果不好，您可能还是得做手术。”孙大爷和女儿表示，他们很愿意先做放、化疗和免疫治疗，争取一个不做手术的机会。于是钟教授邀请来MDT团队：胸外科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科等多学科诊疗团队，专家们一起分析病情，为孙大爷制定了综合的治疗方案。 孙大爷随即在中山医院开始了新辅助放、化疗加免疫治疗。5个月之后再次综合复查评估，胃镜下食管肿瘤明显缩小，只剩一个凹凸不平的疤痕，胸部CT显示，治疗前发现肿大的淋巴结也消失了。钟教授的MDT团队再次详细、综合评估后，告诉孙大爷病灶已经基本退缩，现在可以在内镜下切除了。在全面的术前检查之后，孙大爷终于等来了内镜手术的这一天。 在中山医院的内镜中心手术室，钟教授正娴熟地为孙大爷进行内镜下食管肿瘤全层切除手术。标记病灶边缘，黏膜下注射溶液，电刀切开病灶边缘，牙线牵引病灶组织，逐步全层、完整地剥离病灶。在周围观摩医生的掌声中，钟教授快速、精准地切除了原本肿瘤所在的部位。病理加急报告显示病灶里已经没有存活的肿瘤细胞，这意味着孙大爷终于摆脱了食管癌。随后每3个月一次的规律复查也没有出现肿瘤复发的迹象。 随着医学研究和医疗技术的发展，食管癌的治疗效果已获得较大提高。目前手术治疗仍然是局部进展期食管癌患者最重要的治疗手段。但食管切除术后的严重并发症发生率很高，包括肺部炎症、吻合口瘘、乳糜胸、功能性胃排空障碍、反流性食管炎，每一种都将严重影响患者术后的生活质量。除此之外，许多食管癌患者为中老年人，常伴有心肺疾病等合并症，进行食管切除术的风险较高。因此，对部分进展期食管癌患者来说，外科手术治疗可能不是最佳选择。 多项研究发现，进展期食管癌患者接受放化疗后，1/3的患者病灶会完全消失，专业术语为“病理完全缓解(pCR)”。经过长期观察，这些病灶完全消失的患者哪怕不做手术，长期生存率也比较高。与之相反，这些患者如果再做手术，长期生存率不仅不会更高，反而更有可能因为手术并发症死亡。因此，有学者提出，可以让患者先接受放化疗（专业术语为“新辅助放化疗”），如果经过检查评估病灶完全消失，或许就能避免外科手术，只用定期复查，等发现复发了再做手术，从而达到既保证长期疗效、又保证生存质量的目的。这种治疗理念被称为“器官保留策略”。 但并不是所有患者在完成新辅助放化疗后病灶都能完全消失，更多的患者仍有肿瘤残留。按照食管癌的标准治疗方案，这些有肿瘤残留的患者仍然需要做外科手术。研究发现多数病例中，残留的肿瘤细胞位于食管黏膜层或黏膜下层，仅少部分肿瘤细胞位于更深的肌层或食管周围淋巴结中，前者完全可以通过内镜下切除技术安全根除。因此，钟芸诗教授的食管肿瘤MDT团队提出，如果在新辅助放化疗后就对原先肿瘤生长的部位进行内镜下切除，那么“观察-等待”过程中的肿瘤复发率可能会降低，患者的长期生存率将进一步提高，从而达到“肿瘤治愈”与“保留器官”的两全其美。 新辅助放化疗联合内镜下切除术治疗食管癌，治疗过程微创、安全，不切器官、基本不影响食管的结构和功能，治疗后恢复快、生活质量高、长期生存佳。 复旦大学附属中山医院内镜中心钟芸诗教授团队，对于新辅助放疗、化疗、免疫治疗联合内镜下切除术，综合治疗食管癌，已经积累了丰富的临床经验。既免除了患者的手术之苦（不开刀），又保留了食管的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的长期生存情况不受影响，生活质量十分满意。让食管癌的病人保食管、保功能成为现实。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，教授，博导。中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会肠息肉防治专业委员会副主任委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组副组长，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会经肛门微创手术专业学组、早诊早治学组副组长，世界内镜医师协会消化内镜微创联盟理事长，中华消化内镜学会大肠镜学组委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，上海市消化内镜学会委员兼任大肠镜学组副组长。主要从事消化道肿瘤的内镜治疗和基础研究。在国际上较早开展并熟练掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各种内镜诊疗操作。专家门诊时间：周一下午，周四上午。2023年05月14日1092
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