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刘保池主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 引起谷丙转氨酶升高是原因有很多，病毒性肝炎，肝硬化，脂肪肝，酒精肝以及肝性脑病等都会引起谷丙转氨酶的升高，所以要找出导致谷丙转氨酶升高的原因，才能对症治疗。那么到底什么是转氨酶呢?谷丙转氨酶偏高有哪些原因呢?1、什么是转氨酶?转氨酶是人体代谢过程中必不可少的“催化剂”，主要存在于肝细胞内。当肝细胞发生炎症、坏死、中毒等，造成肝细胞受损时，转氨酶便会释放到血液里，使血清转氨酶升高。转氨酶的正常值一般是0-40U/L之间，超过40个单位就可确认为肝功能异常。一般临床上按照超出转氨酶正常范围的多少，大致可以分为三个阶段：1、当转氨酶在40-120之间为轻度升高2、转氨酶在120-400之间为中度升高3、转氨酶大于400时，为重度升高2、谷丙转氨酶偏高的8大原因1、如果在谷丙转氨酶检查前剧烈运动、熬夜、休息不好、过度劳累等，以及在谷丙转氨酶检查前饮酒，吃过于油腻的食物，或者检查前没有保持空腹4—8个小时，这些生理性原因都会引起谷丙转氨酶升高。2、乙肝、丙肝等病毒性肝炎，在病情发作时会造成肝脏受损，引起谷丙转氨酶升高。3、肝硬化与肝癌活动时，也会导致谷丙转氨酶升高。4、服用了对肝脏有损害的药物，也会导致肝脏损伤，引起谷丙转氨酶升高。5、酒精肝、脂肪肝等其它肝脏疾病也都会引起谷丙转氨酶升高。6、胆道疾病胆囊炎、胆石症急性发作时，常有发热、腹痛、恶心、呕吐、黄疸、血胆红素及谷丙转氨酶升高。7、心脏疾病急性心肌梗塞、心肌炎、心力衰竭时，也会出现谷丙转氨酶升高的情况。8、其他某些感染性疾病，如肺炎、伤寒、结核病、传染性单核细胞增多症等，都有谷丙转氨酶升高的现象。3、谷丙转氨酶偏高的危害1、病毒引起的谷丙转氨酶升高可以使患者出现食欲减退、恶心、呕吐、肝区不舒服和肝区疼痛，如果不及时治疗，会有可能向肝硬化和肝癌发展。2、药物或中毒引起的谷丙转氨酶升高这种情况对人体的危害只是短暂的，如果治疗及时的话，对人体的影响不大。3、酒精引起的谷丙转氨酶升高如果不禁酒的话，会给肝脏造成很大的负担，会引起酒精肝，严重的话也会导致肝硬化和肝癌的发生。4、其他身体器官异常引起的谷丙转氨酶升高会出现胆结石、胆囊炎、心肌梗塞和心肌炎等症状的发生。转氨酶偏高在一定程度上意味着肝功能开始出现问题，这个时候大家一定要重视起来，做好诊断措施，以免因为疏忽而导致的伤害。转氨酶就是人体肝脏健康的晴雨表，一旦转氨酶偏高，大家要做好相应的降酶保肝措施。2021年12月29日
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刘保池主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 为了早期发现肝硬化，如下的一些检查是必需做的，患者们应当配合。1、血常规上海市公共卫生临床中心普外科刘保池??发现红细胞、白细胞、血小板减少，提示有“脾功能亢进”，对诊断肝硬化有帮助。2、肝脏功能及血清肝纤维化指标检查。特别注意肝功中转氨酶（ALT及AST）、血清白蛋白、转肽酶(GGT)等的改变，如AST/ALT>I，白蛋白正常值上限3-5倍，都是支持肝硬化的证据。血清肝纤维化指标有：透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原肽等，如明显升高，也支持肝硬化。3、食管、胃的钡餐X线检查如发现食管、胃底有静脉曲张，提示门静脉高压形成（侧支循环），是肝硬化的重要佐证。4、必要时可进行CT及磁共振检查。近年新开展的“瞬时成像”技术，是一种非创伤性检查，对了解肝纤维化、肝硬化状况有很大帮助。5、肝穿刺肝活体组织检查这是诊断肝硬化的“金指标”，比较安全。但它毕竟是一种创伤性检查方法，病人都不愿意接受。其灵敏度约为70%。最后，B超检查对发现肝硬化大有帮助。此外，医生还要对肝硬化病人进行病因学检查，如乙肝病毒、丙肝病毒、自身免疫抗体等等。2020年12月23日1614
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 肝脏是人体含酶最丰富的器官，其病理状态常导致酶的血清浓度发生改变，肝脏生化试验（LBT，俗称肝功能试验）是判断有无肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要方法。 肝功能检查指标具有不同的临床意义，组合起来可综合反映肝细胞受损情况、胆汁淤积情况及肝纤维化程度等。今天我们一起来详细了解一下吧！ 1、 反映肝细胞损伤的指标： 谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）是临床应用最广泛的反映肝细胞损伤的生化指标。 ALT主要分布于肝细胞胞浆，肝内浓度较血清高3000倍，是肝细胞损害的敏感指标；AST主要分布于肝细胞线粒体，少数分布于胞浆，如果肝功能试验中发现AST浓度升高，可能说明肝细胞损伤的比较重，或者说主要侵犯肝细胞的线粒体，比如说酒精。 因此，测定血清AST、ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能异常的诊断和鉴别。 『参考范围』 对于血清ALT和AST的正常值上限（ULN），目前尚无一致意见。正常情况下，血清ALT和AST的浓度低于30-40U/L。一般按照国际惯例，ALT ULN：男40 U/L，女35 U/L。 『临床意义』 急性肝炎和慢性肝炎的轻型：肝细胞虽有损伤，但细胞内的线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的ALT和AST，以ALT的升高为主，AST/ALT＜1。 重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型：肝细胞内的线粒体也遭到了破坏，AST从线粒体漏出，因而表现出AST/ALT＞1。但是当肝脏损伤发展到一定严重程度，症状恶化时，肝细胞大量坏死导致ALT枯竭，而胆红素进行性升高，表现为黄疸进行性加深，即出现“酶胆分离”现象，提示肝细胞严重破坏，预后不佳。 肝硬化和肝癌患者：线粒体的破坏程度更加严重，AST升高更加明显，AST/ALT＞1，甚至＞2。 酒精性肝病患者：AST升高明显，ALT可正常，AST/ALT常＞2，可伴γ-谷氨酰转肽酶（GGT）明显升高。 自身免疫性肝炎：ALT、AST明显升高，同时γ-球蛋白或IgG≥1.5倍正常值上限。 2、反映胆红素代谢的指标： 胆红素由肝脏产生，经胆道排泄，肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄作用。胆红素测定包括总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL），二者之差为间接胆红素（IBIL），多种致病因素可引起血清胆红素升高，导致黄疸。 『黄疸』 正常红细胞的平均寿命约为120天，血液中衰老的红细胞被降解并在酶的作用下转变为IBIL，经肝脏转化为DBIL，随胆汁被排入胆道，最后大部分经大便排出，小部分经肠道吸收，经血液循环重回到肝内。若血清中胆红素升高则会致使皮肤、黏膜和巩膜发黄，称为黄疸。 根据病因，可将黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及梗阻性黄疸。 『临床意义』 溶血性黄疸：当发生血管内溶血或红细胞大量破裂时，体内产生大量IBIL而超过肝脏的摄取和代谢能力，血中IBIL显著升高，引起溶血性黄疸，而此时DBIL、ALT、AST和ALP基本正常。 肝细胞性黄疸：当肝细胞受损时，一方面肝脏无法完全摄取和结合IBIL，另一方面肝细胞内的DBIL会从受损的肝细胞释出，因此导致血液中DBIL和IBIL均升高，同时转氨酶也显著升高，即导致肝细胞性黄疸。 梗阻性黄疸：当胆道因为结石、肿瘤或周围肿物压迫致其梗阻时，肝细胞分泌的DBIL排出受阻，由于胆管内压增高致使DBIL逆流入血液，因此出现血中DBIL显著升高，IBIL不升高或轻度升高，且伴肝脏酶学改变，此为梗阻性黄疸。 表1：TBIL、DBIL及2者的比值在3种类型黄疸中的特点 3、反映胆汁淤滞的指标： 胆汁淤积是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态。 临床可表现为瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等，早期常无症状仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP） 和 GGT水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。 『参考范围』 ALP的正常值参考范围为：40-110 U；GGT的正常值参考范围为：2020年08月24日8219
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沈睿副主任医师 上海市中医医院 超声科 王老伯退休了，离开了工作了四十年的岗位，终于不再为工作操心，准备养花遛鸟打拳养生。但是王老伯常年喜欢喝酒，还有乙肝，让他的老伴儿赵阿姨非常担心。赵阿姨陪他一起去医院做了体检，彩超的结果是“肝硬化，伴发增生结节”。增生结节是怎么回事啊？王老伯的儿子小王同学上网查了一下，却被吓了一跳。“什么？！肝硬化结节会癌变？”“我家老王的肝脏癌变了？？”不要着急，且听我仔细道来。肝硬化是我国最常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国，大多数为肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学可见广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。肝硬化早期的表现在彩超上，可能仅仅提示“肝回声粗糙”，但是，这个“粗糙”就意味着肝结构的一些病理性的损伤了，当影像学提示有“结节”的时候，必须要重点关注，因为结节会有可能沿着“再生结节（RN）”→“异型增生结节（DN）”→“小肝癌（sHCC）”的这条路走下去。临床上，除了通过甲胎蛋白（AFP）等实验室检查来进行肝癌的早期检查之外，影像学检查也非常的重要，但是如何区分结节有没有变成癌呢？通常通过各种造影剂增强下的影像方法来诊断。然而，很多影像学方法是有辐射的，而且很多检查，在DN转变的极早期，也可能结节已经出现部分癌变了，但是检查却表现为良性的情况，也就是我们常说的假阳性，这该怎么办呢？这里，我们要讲一下肝脏里面的一个特殊的细胞：枯否细胞，枯否细胞是肝脏中最重要的一种特殊巨噬细胞，在肿瘤的发生和传播中，巨噬细胞可遏制和吞噬肿瘤细胞，简单地说，就是肝脏内抗击早期癌变的前哨站和吹哨人，当一个结节癌变了，癌变的部位一定是没有枯否细胞的。那么，有没有一种办法能够看到这个哨兵呢？而现在，有一种超声造影检查，可以特异性的显示枯否细胞的存在，有助于肝硬化结节与小肝癌的鉴别，可以明显提高对小肝癌的检出敏感性，显著减少超声对小肝癌病灶的漏诊，为您解决后顾之忧。这个项目在2019年引入国内，目前，上海市中医医院超声科率先在开展该项目，为患者服务。专家介绍：沈睿，上海市中医医院超声科副主任医师，擅长肝脏、甲状腺与乳腺良恶性肿瘤诊断、微创消融与介入治疗。总院专家门诊：周一上午、周四上午，地址：上海市静安区芷江中路274号。2020年07月30日2448
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谢印法主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 介入科 肝硬化是由一种或多种病因长期、反复刺激造成肝脏弥漫性损害，其特点为慢性弥漫性结缔组织增生，肝细胞变性坏死、再生和肝小叶结构损害及假小叶形成。早期肝功能尚可代偿，肝硬化发展到一定程度，超出肝功能的代偿能力，称为肝硬化失代偿期，主要临床表现为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。山东省肿瘤医院介入科谢印法常见发病：肝脏常见病因：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、长期胆汁淤积、化学毒物或药物、营养不良，以及肝静脉回流受阻常见症状：肝细胞功能减退：乏力，蜘蛛痣，肝掌等。病因1.病毒性肝炎乙型肝炎、丙型肝炎等均可引起肝硬化。2.慢性酒精中毒长期饮酒，致酒精代谢中间产物乙醛直接损害肝细胞，发展为酒精性肝硬化。3.长期胆汁淤积肝外胆管梗阻可导致肝内胆汁淤积，长期胆汁淤积可引起胆汁性肝硬化。4.化学毒物或药物可引起中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。5.营养不良营养不良降低肝细胞对致病因子的抵抗力，成为肝硬化的间接原因。6.其他各种原因引起的肝静脉回流受阻，均可使肝脏长期淤血、缺氧，从而导致淤血性肝硬化以及血吸虫病性肝纤维化等。临床表现肝硬化失代偿期可出现明显的肝细胞功能减退和门静脉高压症两类临床表现。1.肝细胞功能减退临床表现为不同程度的乏力、体重减轻、面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌和毛细血管扩张、双下肢水肿以及厌食、腹胀，对脂肪、蛋白质饮食耐受性差，易导致腹泻，晚期可引发中毒性肠麻痹。因肝功能减退影响凝血酶原和其他凝血因子的合成，脾功能亢进又引起血小板的减少，因此常出现牙龈、鼻出血，皮肤紫斑、出血点或有呕血与黑便。男性可出现性欲减退、乳房增大，女性有月经不调、闭经等。2.门静脉高压症临床上以红细胞、血小板减少及脾大为主要表现的脾功能亢进，侧支循环形成、腹壁静脉怒张、食管-胃底静脉曲张等，由此导致消化道出血及腹腔积液。消化道出血及腹腔积液是肝硬化失代偿期最突出的表现。检查1.体格检查消瘦、面色黄褐、色素沉着、皮肤粗糙无华，常见蜘蛛痣、肝掌及黄疸等表现。腹壁静脉曲张，肝质地硬，表面不光滑、脾大。2.肝功能检查显示慢性肝损害一系列表现，白蛋白与球蛋白比值降低或倒置，血清蛋白电泳示白蛋白减少，-球蛋白显著升高。凝血酶原时间不同程度延长。3.免疫学检查血清IgG、IgM均可升高，一般IgG增高最为显著。HbsAg、HCV可呈阳性反应。4、 影像学检查B超、CT及磁共振成像等可以发现肝纤维化的某些征象，B超检查是早期肝硬化时评估肝硬化程度的依据，可发现患者的肝表面粗糙不均、肝回声显示增强、肝大等，可进一步做肝脏增强CT扫描，提高诊断的准确率。并发症感染、上消化道出血、肝性脑病（肝昏迷）、肝肾综合征、门静脉血栓形成、肝肺综合征等。治疗1、病因治疗根据早期肝硬化的特殊病因积极给予治疗。有病毒性肝炎病史的患者在疾病的早期采用药物抗病毒治疗，可使肝功能改善，脾缩小。酒精性肝病及药物性肝病，应中止饮酒及停用中毒性药物。2、改善肝功能和抗肝纤维化转氨酶及胆红素异常多揭示肝细胞损害，应按照肝炎的治疗原则给予治疗。3、积极防治并发症肝硬化失代偿期并发症较多，可导致严重后果。对于食管胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病、并发感染等并发症，根据病人的具体情况，选择行之有效的肝硬化的治疗方法。4、饮食治疗肝硬化患者合理饮食及营养，有利于恢复肝细胞功能，稳定病情。给予高蛋白(无肝性脑病者)饮食，可以减轻体内蛋白质分解，促进肝脏蛋白质的合成，维持蛋白质代谢平衡。足够的热量、高维生素及微量元素丰富的饮食，可以满足机体需要，又增强机体抵抗力。5、适量运动，心态健康肝脏与精神情志的关系密切，精神压抑，暴怒激动都会加速病情恶化。保持健康心态，树立战胜疾病的信心，这都是极有利于肝硬化治疗的。预防1.应预防注射乙肝疫苗。2.注射用具采用一人一针制。3.积极治疗慢性肝炎。4.避免长期饮酒。5.避免使用肝毒性药物。6、避免接触有传染性的肝病患者。2020年07月30日3101
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 3.3 缺氧： 无论是肝硬化患者的门静脉高压、肝内再生小结节的挤压作用、还是肝内血管的重建，都使肝脏内血流量减少、氧气量降低。胆囊壁对于缺氧十分敏感，肝硬化患者持续的缺氧使胆囊壁受到持续的刺激，胆囊壁发生反应性增生、增厚。 3.4 胆汁作用：成人每日分泌约1000ml 胆汁。肝脏产生胆汁后储存于胆囊中，当人体进食时，胆汁将由胆囊排出。胆囊受到硬化肝脏的毒性作用后，收缩功能降低和排空功能的延迟，造成胆囊内胆汁淤积和代谢障碍，最典型的是胆囊内悬浮粒子几乎充满胆囊腔呈较强光点反射且不均质，胆囊壁增厚。 3.5 肝炎病毒的直接损伤：肝炎病毒是一种泛嗜性病毒，不但侵犯肝脏，也广泛侵犯许多肝外器官或组织。病毒作用于胆囊，使胆囊壁产生炎症，胆囊在长期刺激、反复发作的炎症下胆囊壁逐渐增厚。 3.6 肝硬化胆囊壁增厚的超声声像图表现： 肝硬化在超声声像图上的特异性表现有：肝脏体积变小、包膜欠光滑、边缘呈波浪状、肝内回声增粗增强甚至结节感；门静脉内径增宽，血流速度异常等。随着患者肝硬化程度的加深，患者肝脏声像图表现异常更加明显。肝硬化患者胆囊壁增厚也是一种常见的现象，有研究已经表明，慢性乙型肝炎、肝硬化常见的并发症是胆囊病变，并且不同的胆囊病变程度预示着肝脏疾病的发展状况不同，因此对胆囊的病变检测成为辅助诊断和治疗肝脏疾病的有效指标之一。肝硬化患者的胆囊壁增厚是区别于普通的胆囊病变而存在的一种特殊的现象。其程度经常较严重，整体呈现一种水肿增厚甚至出现“双边”征的现象。结合患者的临床病史及肝功等生化指标，不难将胆囊自身疾病与肝硬化胆囊壁增厚区别开来。因此，合并胆囊病变是肝硬化的重要临床特征，而且随着肝实质损伤程度的加重，胆囊病变的检出率明显提高，说明胆囊的改变与肝实质损伤关系密切。如肝硬化患者 B 超显像发现胆囊壁增厚时，不能单纯将其诊断局限于胆囊本身的疾病，而需进一步综合分析。随着胆囊壁增厚程度的增加，患者的肝功能越差病情则越严重。 总之，肝硬化是一种临床上常见的消化系统疾病，由于肝硬化并发症比较多见，临床上对于肝硬化患者的病程进展程度的预估十分重视。肝硬化患者进行超声检查时，经常发现胆囊壁增厚的现象，甚至出现“双边”征的特异性表现。将肝硬化患者的胆囊壁增厚现象与肝功能分级、相关指标进行同一分析，研究其中的相关性，能够提高超声检查在肝硬化患者随访及临床病情预测中的地位，也为临床医师整体了解患者病情和及时调整治疗方案提供重要信息。 本文引自：初旭，超声测量胆囊壁厚度在乙肝肝硬化患者肝功能评估中的应用价值。2020年07月26日2186
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李玉川主治医师 复旦大学附属儿科医院 肝病科 现代科学技术突飞猛进，尤其是影像学技术和基因检查技术快速发展，许多人奇怪，医生为何还要大费周折获取肝组织来检查呢？难道其他实验室检查、影像学检查和基因检查等无创伤的检查不能诊断疾病吗？复旦大学附属儿科医院肝病科李玉川不同的检查有不同的用处。虽然近年来无创的手段应用越来越多，但病理学检查作为疾病诊断的“金标准”，其重要性不言而喻。在许多情况下，肝组织病理检查能够提供其他检查所无法提供的重要信息。当然，病理学只是提供诊断和治疗监测手段的方法之一，不能过度单一依赖病理结果，肝组织病理检查也需要结合其他检查一起来判断。1. 获取肝组织的方法有哪些？临床上，最常用的是超声引导下经皮肝穿刺术（Ultrasound guided percutaneous liverpuncture），其他还包括腹腔镜下肝组织活检，剖腹探查肝活检以及经颈静脉肝组织活检术。这里主要讨论的是超声引导下经皮肝穿刺术。 2. 超声引导下经皮肝穿刺术的适应症有哪些？1）不明原因肝病的辅助诊断，如不明原因的肝功能异常，不明原因的肝脏占位等；2）已知肝病的病情分期、严重程度评估，如肝硬化，非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD），原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC），肝豆状核变性，血色病等；3）治疗效果的评估，预后判断，如肝移植术后是否存在排斥反应，自身免疫性肝炎治疗效果，病毒性肝炎治疗效果等；3. 超声引导下经皮肝穿刺术的禁忌症有哪些？1）生命体征不稳定者；2）穿刺部位皮肤感染；3）无法纠正的凝血功能障碍；4）大量腹水，尤其是合并腹腔感染者；5）肝脏囊性占位，如肝包虫病；4. 超声引导下经皮肝穿刺术前要做什么？1）与病人或其监护人耐心沟通，告知其肝穿刺检查的必要性，注意事项，手术风险，消除病人或其监护人的焦虑，签署知情同意书；2）血常规，血小板必须>50109/L;3）凝血功能，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）1.5；4）肝炎病毒筛查、梅毒、HIV、血型；5）肝脏、腹水超声；6）静脉麻醉者需检查胸片、心电图；5. 超声引导下肝穿刺术前要做哪些准备？1）人员准备，需要临床医生、超声科医生、麻醉科医生、专科护士等协助完成；2）物品准备，超声仪器，肝穿刺枪，一次性肝穿刺针（常用的有16G、18G两种型号），标本收集器，标本固定液（常用的是福尔马林），无菌洞巾包、一次性无菌刀片、无菌手套、5ml注射器、20ml注射器、1%利多卡因，静脉麻醉药品（常用的是丙泊酚）、静脉留置针、碘伏棉球、油性记号笔、心电血氧监护仪、氧气面罩、氧源等。图片来自：https://www.niddk.nih.gov/health-information/diagnostic-tests/liver-biopsy6. 超声引导下肝穿刺术常见的并发症有哪些？1）穿刺部位疼痛，肝穿刺时医生会在皮肤穿刺点先用利多卡因局部麻醉，再用刀片切开皮肤（约1-2mm）,肝穿刺术后切口会疼痛，多数病人能忍受；2）出血，为肝穿刺最常见的并发症，由于肝脏血供丰富，富含血管，肝穿刺过程中可能会损伤到血管，国外对10年期间1961例经皮肝穿刺患者统计发现，出血的发生率为0.9%，其中大出血为0.4%，少量出血为0.5%；3）其他还包括一些非常罕见的并发症，如肠穿孔、胆瘘、气胸甚至死亡等，之所以说非常罕见，是因为国外报道的10年期间1961例患者没有1例发生这些并发症，作为小编以及小编的老师自从开展肝穿刺十余年来也仅仅碰到过1例肠穿孔，所以大家尽可放心，出现这些并发症的概率还没有飞机失事的概率大。7. 医生如何保证安全进行肝活检？1）在肝活检前医生会对病人的病情进行综合评估，病人达到肝穿刺的适应症，并且已经排除上文提到的禁忌症，病人或其监护人具备正常行为能力，可以配合医生完成签署知情同意书以及肝活检前相关检查；2）在静脉麻醉下进行肝活检的病人，麻醉师会在术前对病人病情进行评估，减少麻醉意外的发生，肝活检前禁食，防止麻醉时出现误吸；3）肝活检前，超声医生会利用超声完成最适合的肝穿刺定位，包括皮肤上穿刺点定位，肝脏距皮肤距离，穿刺点肝组织厚度，并且保证穿刺部位周围没有较大的血管或胆管；4）病人在心电血氧监护下完成肝活检，静脉麻醉病人会给予面罩吸氧；5）肝穿刺术后，医生会详细记录病人生命体征，出现任何异常会及时做出处理；6）肝穿刺术后当天，超声医生会再次检查腹部超声以保证无出血等并发症发生。肝穿刺作为肝病科一项常规的操作已经开展十余年，可以说是非常安全的，多数病人经过肝穿刺可以获得对诊断和治疗有价值的线索，为下一步的诊治奠定良好的基础!参考文献[1] VijayaraghavanG R, David S, Bermudez-Allende M, et al. Imaging-guided Parenchymal LiverBiopsy: How We Do It[J]. J Clin Imaging Sci,2011,1:30.[2] Mueller M,Kratzer W, Oeztuerk S, et al. Percutaneous ultrasonographically guided liverpunctures: an analysis of 1961 patients over a period of ten years[J]. BMCGastroenterol,2012,12:173.[3] Murphy A, Muzio B D, etal. Liver biopsy (percutaneous). https://radiopaedia.org/articles/liver-biopsy-percutaneous?lang=us撰写：李玉川编辑：李玉川审稿：王建设欢迎扫码关注复旦大学附属儿科医院肝病科微信公众号“儿童肝病”2020年07月15日2988
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李蕴铷主任医师 东直门医院 肝病科 肝纤维化是慢性肝炎发展成肝硬化的必由之路，大部分慢性肝炎的病人都有肝纤维化，因此我们预防肝硬化，首先要预防肝纤维化，那么如何判断自己到底有没有肝纤维化？肝纤维化到了什么程度呢？我们可以通过以下的检查来评估一下肝纤维化的程度。 第一、血常规及生化检查 抽血化验包括血常规，血小板的检测。 血常规、生化检查化验结果虽不能直接反映出肝纤维化程度，但是通过转氨酶、血小板等数值推导出的模型可以间接反映肝纤维化程度。 第二、肝脏弹性测定 目前应用最广泛、最多的肝脏硬度检查。通过肝脏的弹性检测来判断肝纤维化的程度。 肝纤维化程度按弹性数值分F0、F1、F2、F3和F4五个等级：F0为无肝纤维化，≥F1为轻度肝纤维化，≥F2为中度肝纤维化，≥F3为重度肝纤维化，F4为肝硬化。 肝硬度正常参考值范围为2.8~7.3kPa。 肝脏弹性硬度检测应在空腹或餐后2小时进行，黄疸、腹水的患者不建议做，因为误差大，过度肥胖、肋间隙过小的患者也不建议做。 第三、彩超、CT、核磁共振 彩超是通过超声的方式来判断脏器的状态的，彩超的检查可以判断有没有纤维化、肝硬化的情况。 彩超、CT、核磁共振的检测结果对诊断肝硬化或者是肝内的占位性病变有非常大的作用，但是对于早期的肝纤维化结果误差较大。 第四、肝纤维化四项 肝纤维化四项一般是用于判断有没有肝纤维化，辅助诊断肝硬化的一项指标，它包括III型前胶原，IV型胶原，层黏连蛋白以及透明质酸酶等4个项目。 层粘连蛋白：正常值在130以下，是基底膜的非胶原蛋白结构蛋白。 Ⅲ型前胶原蛋白：正常值在120以下，用来反映肝内Ⅲ型胶原合成，血清含量与肝纤维的程度是否一致。 透明质酸酶：正常值在100以下，它是为基质成分之一，是间质细胞的合成。 第五、肝活检 即肝穿刺，是最能够客观反映肝纤维化程度的，但是，肝穿刺有一定的创伤性，不能够反复的检查。同时，有一定的副作用，大大的限制了它的应用。 肝活检检查结果有助于确定、补充或纠正临床诊断，有助于肝纤维化的发现，也有助于判断治疗效果及预后，了解疾病的演变过程。 检查前应注意以下事项： 1、需空腹检查：检查当天不能吃早餐，为空腹抽血，空腹时间一般为8-12小时； 2、若患者有感冒，最好在感冒治愈后再做检查，因为感冒可能影响肝功能检测结果； 3、尽量不食用含有丰富胡萝卜素、叶黄素的食物，会使血液呈黄色，影响黄疸指数测定结果。 需要特别注意的是，判断是否患肝纤维化时要结合患者的肝功能、B超等检查综合判断。如果经医生确诊患有肝纤维化，不可急躁，配合医生治疗，肝纤维化也很可能逆转。2020年06月19日13477
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 父子俩同时到上饶市第二人民医院综合门诊部找我诊治慢性乙肝。父亲今年48岁，发现乙肝“小三阳”20多年了，十多年前曾经出现过病毒6次方，转氨酶200多，服用护肝降酶药物后很快恢复。此后病毒波动在3次方~~~5次方之间，谷丙转氨酶波动在30~~60之间，最近几年转氨酶一般都在20~~35之间，属于“正常范围”，彩超提示肝脏回声增强、增密、增粗，其余无明显异常。儿子今年23岁，发现乙肝大三阳有十多年了。每年定期复查2~~3次，病毒一般都在7次方以上，肝功能一般是正常的。最近半年发现谷丙转氨酶明显升高，波动在100~~150之间。父子俩都在我们医院做了肝脏纤维化扫描，凑巧的是，两人肝脏硬度值是一样的，13.6 Kpa。我对父亲说：“您的情况要考虑已经有肝硬化了，必须立即开始长期、规范地抗病毒治疗，每3~~4个月必须坚持做肝癌的筛查，还要做一次胃镜检查，看看食管胃底静脉曲张的情况。”我给出的诊断显然让这位父亲有些措不及防，他愣了会儿，难过地问我：“我儿子肝脏硬度值也是13.6，我肝硬化了，他不也是肝硬化吗？唉！他才23岁啊。”我告诉他：“您儿子暂时不考虑存在肝硬化。”相同的肝脏硬度值，不一样的纤维化程度父亲已经48岁了，发现乙肝小三阳20多年，十多年前出现过肝炎明显发病（病毒6次方、转氨酶200多），此后虽然肝功能基本正常，但是病毒一直波动在3次方~~~5次方之间，说明肝脏炎症一直隐匿活动，肝脏纤维化持续进展，十多年后发展至肝硬化是日积月累的结果。大家切记，乙肝小三阳或者小二阳一旦出现肝炎活动，可以暂时缓和，但是绝少自己恢复！！我建议这位父亲一周后再复查一次肝脏硬度值，仍然是14左右。肝脏硬度值检查，复查一次，取平均值更有意义。儿子发现乙肝大三阳后能够做到定期复查，肝功能一般是正常的，而且病毒量一般超过7次方（这种情况下，往往病毒量越高，肝脏炎症和纤维化程度越轻）。转氨酶是最近才升高的，而且还同时存在中度脂肪肝（脂肪衰减276），这种情况测得的肝脏硬度值往往偏高，不能反映真实的肝脏纤维化程度。儿子努力减重后发现转氨酶反而更高了，给予干扰素治疗后效果不好，改用替诺福韦治疗获得了显著的疗效：HBVDNA定量低于检测下限，肝功能恢复正常。一年后复查肝脏硬度值为7.8 Kpa。相同的肝脏硬度值，不一样的纤维化程度肝脏纤维化扫描和彩超、HBVDNA定量、肝功能、甲胎蛋白已经成为乙肝患者必不可少的五大检查项目，对于肝脏硬度数值的正确解读，必须结合患者的乙肝病史、家族史、HBeAg状态、病毒量的高低、肝功能的情况、彩超的变化、脂肪肝的严重程度等等，必要时建议肝活检，才能比较准确地判断肝脏纤维化的程度，从而为临床治疗方案的制订提供有价值的参考。2020年06月03日4205
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 得了肝硬化之后，有的病人就会出现悲观失望，对之后的预后，生存充满焦虑，其实也不然即使发生了肝硬化，如果注意保养，治疗的话，肝硬化的存活时间还是比较长的。影响到肝硬化病人的寿命长短的主要因素是肝硬化的并发症，如果没有严重并发症的话，一般是不影响肝硬化病人的寿命的。有的人有并发症可能寿命7-8年，但是人不要悲观，科学在进步，医学在发展，现在丙肝已经被攻破，所以不久的将来，肝硬化影响寿命的问题也能解决。肝脏的作用：1、分泌胆汁：而胆汁对脂肪吸收与消化有重要的作用，简单来说肝不好的人容易胖！2、储藏糖原：肝糖原分解的产物是葡萄糖，可以直接补充血糖，简称“能量”！3、调节新陈代谢：新陈代谢影响人的体质、寿命，慢了不行，快了也不好，全靠肝调节。4、解毒：肝脏分解由肠道吸收或身体其他部分制造的有毒物质，然后以无害物质的形式分泌到胆汁或血液继而排出体外。5、凝血：大家都知道伤口出血过一段时间后，血会自动凝固，这是因为一种叫“凝血因子”的物质。而人体血液里有13种凝血作用的因子，其中12种因子主要通过肝脏制造；所以如果肝脏不好或受到损伤，就常常会引起皮下出血、鼻出血、消化道出血等症状。说了这么多，肝脏对于我们身体的重要性，您了解了吗？既然肝那么重要，就要注意不要让它生病了，那么一般有什么原因会造成肝不好呢？造成肝硬化的原因：病毒、酗酒、食物中的黄曲霉素污染等诱因，都会造成肝脏病变，导致纤维化、肝硬化，甚至肝癌！病毒主要靠预防，注意个人清洁卫生，酗酒靠自律。而黄曲霉素要注意不要食用表面上有霉菌或破损、皱缩、变色、变质的食物，特别是淀粉含量高的食物。例如不小心吃到发苦的红薯、坚果类零食比如花生，感到味苦，一定要马上吐掉并漱口。肝硬化怎么防治？首先，长期饮酒是肝硬化的常见诱因之一，因此建议少饮酒，最好彻底戒酒。患上慢性肝病的人群，如乙肝患者和丙肝患者，日常应注重肝功能的检查，一定要积极进行治疗。早期肝硬化经过积极防治，可以逆转或不再进展，但晚期将严重影响患者生活质量，甚至危及生命，因此肝硬化的防治非常重要。病因预防是首要因素，必须针对肝硬化发生的根本病因采取相对应治疗措施，才能有效预防肝硬化发展。另一个主要诱因是慢性乙肝和丙肝，因此必须积极治疗慢性乙肝和丙肝。但由于目前无治疗特效药物，且并非所有的乙肝和丙肝都会导致肝硬化、肝癌，只有约2%的慢性乙肝感染会发生肝硬化，肝硬化病人中只有3%~10%会发生肝癌，而丙肝发展至肝硬化一般需要20年。由于大多数肝炎没有明显的临床症状，必须通过检查才能发现肝炎活动；反复肝炎活动、久治不愈的的病人还必须定期超声波检查或其他肝硬化指标检查，一旦发现肝硬化迹象，需进一步检查，必要时肝活检明确。肝活检是什么？有替代方案吗？对于预计抗病毒治疗效果不佳的患者，有必要进一步评价肝硬化发展的危险性，目前可靠的评价措施是肝活检。肝活检：经皮肝穿刺是根据负压吸引的原理， 采用快速穿刺方法，从肝内抽取少量的肝组织，直接在显微镜下观察其组织形态的改变，再结合临床资料，作出肝病的诊断。对肝活检证实存在重度肝纤维化或FibroScan提示早期肝硬化的病人，不论抗病毒治疗效果如何，必须坚持长期抗病毒治疗，以期防止肝硬化发生或控制肝硬化发展。对于预计抗病毒治疗效果较好的病人，应积极采取抗病毒治疗措施。目前证实有效的抗病毒治疗药物包括a干扰素及核苷（酸）类似物，包括拉米夫定（贺普丁）、阿德福韦酯（贺维力、代丁、名正、久乐、阿甘定等）、恩替卡韦（博路定）、替比夫定（素比伏），这些药物各有特点，病人使用需个体化。此外，已经明确干扰素治疗可以降低肝炎导致的肝癌发生率，核苷类药物长期治疗也可降低肝癌发生率。需要强调，核苷（酸）类药物治疗必须在专业医师指导下进行，切不可自行服药和自行停药，否则可能造成严重后果。2020年05月21日2296
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