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苗新普主任医师 海南省人民医院 消化内科 糖尿病性腹泻是中晚期糖尿病胃肠道并发症的重要表现，腹泻顽固，易反复发作，一般止泻药不易缓解，易误诊为感染性或其它器质性胃肠道疾病，因此，认识糖尿病性腹泻非常重要。发病机制（1）糖尿病自主神经病变：①使胆囊神经受累，胆囊运动迟缓，影响胆汁规律性排泄，从而导致胆汁性腹泻；②导致肠道动力下降，肠蠕动缓慢，食物通过小肠时间延长，肠腔内细菌过度生长，致微胶粒形成不良，出现脂肪泻；③导致肠神经反射受损，影响胰腺外分泌功能，引起脂肪吸收不良，导致胰源性腹泻；④导致支配直肠肛门括约肌的交感、迷走神经张力失衡而致肛门括约肌张力减退，导致大便失禁、大便次数增加。5.胃动素常显著升高，使胃肠蠕动增快，导致腹泻。（2）胃肠激素异常：高血糖使抑制胃肠动力激素如生长抑素血管活性肠肽分泌减少，而促胃肠动力激素如CCK、胃动素水平升高，故易发生腹泻。（3）糖尿病患者常伴有免疫下降和慢性炎性反应，如T细胞亚群比例失调，白细胞介素_6等细胞因子水平升高等，从而导致肠道菌群的改变。而肠道菌群失调在胰岛素抵抗和肥胖的发生、发展中亦具有重要作用。临床特点①糖尿病性腹泻平均发生在确诊糖尿病后8年，但也有少数患者腹泻的发生在确诊糖尿病前2年。少数患者甚至以慢性腹泻为首发症状；②主要表现为大便不成形、糊状便、水样便或脂肪泻，有时腹泻与便秘交替出现，也可表现为顽固性水样泻，以夜间及清晨多见；③实验室检查：大便常规检查及细菌培养均为阴性；结肠镜检查多见肠黏膜正常或肠黏膜充血水肿；消化道钡餐显示小肠形态正常，钡剂通过时间加快或延长；④急性腹泻若未及时补充液体常引起脱水，机体处于应激状态，严重时可引起高血糖高渗状态或酮症酸中毒。诊断依据：①临床特点所述明显的腹泻症状，大便检验无异常发现，药物治疗效果不佳；②糖尿病病史较长，常合并有周围神经病变；③控制血糖可以缓解腹泻症状；④临床排除其他可能引起腹泻的疾病。治疗：1.积极控制糖尿病使血糖快速稳定在正常范围内。随着血糖逐渐恢复正常，腹泻情况可随之减轻乃至停止。密切监测血糖，积极补充能量、纠正脱水及电解质紊乱，严防糖尿病急性并发症的发生。2.控制饮食：低糖、低脂、优质蛋白、高纤维素饮食，少量多餐，选择易消化，无刺激性的软食或半流食。3.改善自主神经功能：改善自主神经功能对治疗糖尿病性腹泻具有重要意义，如使用营养神经的药物如维生素B1100mg、维生素B12500mg，1次/d，肌内注射，2周为1个疗程。4.促进消化功能药物：消胆胺等改善胆汁酸代谢，减轻脂肪泻；补充胰酶制剂如多酶片或胰酶片等以促进代谢吸收。4.生长抑素类药物：奥曲肽等生长抑素类药物能抑制胃动素分泌，增强胃肠道吸收功能，有效减少腹泻的次数及量。开始剂量为50mg皮下注射，每日2次，3d后改为75mg皮下注射，每日2次。6.微生态制剂：培菲康、金双歧、乳酸菌素片等通过改善肠道微生态，增强肠道局部免疫力，增强肠道吸收功能，有助于缓解腹泻的症状。7.止泻药：易蒙停、思密达等止泻药疗效欠佳，可待因等可作用于呕吐中枢，对部分患者有效。可乐定可以直接兴奋肠黏膜上皮细胞的α2肾上腺素能受体，具有调节胃肠运动功能及直肠、肛门内外括约肌的功能，促进肠道对钠、氯的吸收，从而起到止泻的作用，但应注意监测血压，严防低血压发生。8.抗菌药物酌情使用：黄连素、甲硝唑、头孢三代或喹诺酮类药物，以减轻近端小肠的细菌过度生长的情况，改善腹泻症状。2022年12月15日
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姚娓主任医师 大连医科大学附属第二医院 中医科 随着生活水平的提高，糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病患者也趋向年轻化，我们需要正确的认识糖尿病并加以预防。什么是糖尿病？糖尿病是一种由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性下降，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，临床上以高血糖为共同特征，久病可引起多个系统损害。监测血糖水平血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，空腹血糖≥7.0mmol/L，随机血糖≥11.1mmol/L可诊断为糖尿病。OGTT实验2h后≥11.1mmol/L为糖尿病，在7.8～11.1mmol/L之间为糖耐量受损。糖尿病有哪几种类型？在临床上，糖尿病大致分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。1型糖尿病：是指胰岛β细胞破坏、常导致胰岛素绝对缺乏，胰岛功能近乎完全被毁的患者，治疗需要依赖胰岛素。这一类型的糖尿病多见于儿童和青少年，绝大多数是自身免疫异常，发病较急，来势凶猛，约占糖尿病患者总数的5%。2型糖尿病：是从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，到以胰岛素进行性分泌不足伴胰岛素抵抗的状态。多发生于中老年人，占糖尿病患者总数的90%以上。妊娠糖尿病：指妇女在妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，必要时适当使用胰岛素治疗。分娩后应继续监测血糖，该人群后续发展为2型糖尿病的风险较高。特殊类型糖尿病：这一类型的糖尿病相对少见，比如甲亢引起的糖尿病，或者服用糖皮质激素引起的糖尿病，以及做完胰腺切除手术之后引起的糖尿病。控制住原发病有助于控制血糖。糖尿病的症状有哪些？典型的症状为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。还可能有口干、口渴、乏力、出汗、皮肤瘙痒、反复牙龈炎、泌尿系感染、伤口迁延难愈等症状。并发症可表现为视物模糊、失明、手脚麻木、感觉异常、心慌气短、腹泻便秘、尿潴留、蛋白尿、脑出血、心肌梗死等。需要特别指出的是，许多糖尿病患者根本无症状，仅于健康体检或排查其他疾病时偶然发现。血糖长期控制不理想会发生什么事情？如果血糖长期失去控制，持续在一个较高的水平，就可能损伤全身的血管。这些血管滋养着眼睛、肾脏、心脏、大脑和其他器官及神经，而高血糖会导致这些器官的损伤，进而影响它们的正常功能，最终会危害生命安全。多久查一次血糖？一般来说，糖尿病病情稳定时，1-2个月复查一次空腹血糖及饭后血糖。血糖波动显著时，需要调整治疗时，1-2周复查一次空腹及饭后血糖。如果糖尿病人发生急性心肌梗死、脑血管意外、手术前后、妊娠期等应激状态，应每日或一日多次检查血糖，以便及时调整治疗。糖尿病人饮食应该注意那些问题？糖尿病人需要科学的饮食方案，主食定量，粗细搭配，增加全谷物及杂豆类；多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样；常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类；奶类、豆类天天有，零食加餐合理选择；清淡饮食，足量饮水，限制饮酒；细嚼慢咽，注意进餐顺序。糖尿病人该怎样运动？运动干预可以显著降低糖尿病的发病率。进行规律运动者，糖尿病发病的相对危险性下降15%-60%，中强度的运动每天45-60分钟可预防超重人群进展为肥胖，每周3-5次的轻中度运动，能降低糖耐量受损进展为糖尿病的风险。对空腹血糖受损者，运动能明显降低其进展为糖尿病的可能。中医对糖尿病的认识糖尿病属于中医消渴病范畴，中医根据四诊合参、辨证分型，将消渴分为上消、中消、下消的不同。中医主要病机是阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标。病变脏腑主要涉及到肺、胃、肾，而且以肾为主要关键。根据临床症状可以辨证为上消、中消、下消。上消一般表现为肺热津伤，以口干、多饮为主，用消渴方加减进行治疗。中消表现为胃热炽盛，以多食、易饥为主，用玉女煎加减来清胃泻火，养阴增液。如果口渴多食与便溏、乏力并见时，是胃热过盛，损伤气阴的表现，这时要用七味白术散加减来益气健脾，生津止渴。下消一般是病程日久，阴损及阳而出现阴阳俱虚的情况，或者病久入里，表现为血脉瘀滞，比如糖尿病足这种情况。下消肾阴虚时，用六味地黄丸加减来滋阴补肾，润燥止渴。阴阳两虚型要用金匮肾气丸加减，温阳滋阴，补肾固本。血脉瘀滞时，在补肾同时要加用活血化瘀的药物，改善血循环。除了中药的治疗以外，还要注意控制饮食，糖尿病病人来看病，嘱咐控制饮食，多运动。控制饮食直接影响治疗效果的好坏，运动方式和运动强度要适当，避免引起劳累。还要注意调适情绪，保持心情舒畅，气血流通有利于病情的控制和康复。文案：刘米特插图：刘米特排版：刘德审校：姚娓2022年11月27日121
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赵艳艳主任医师 郑大一附院 内分泌与代谢病科 哦，忘了点了啊，就是这个问题呢，就这个问题特别有代表性啊，因为我自己的家里人就是父母就会有口渴，那么当他们年龄就70多了，对于一个就50多岁还是比较年轻的啊，但对于一个老年患者的呢的话，口渴是一个非常常见，但不仅仅是糖尿病可以出现，如果我们出现了一个特别明显的口渴，第一当然从常见病发病的角度来看，是容易出现口渴的啊，就是是容易，呃，是是首先要考虑糖尿病的，但是糖尿病那你怎么自测呢？就是我刚才讲的，你吃个胡辣汤啊，或者喝一碗粥，吃一个馒头，我测一下餐后两小时的血糖，如果餐后血糖都七六点多，那你大概率不是糖尿病，不用担心，那么不是糖尿病了，我还是口渴，怎么回事呢？这时候我们会考虑几个方面，第一个比如说这个，呃，干燥综合症啊，那么干燥综合症呢，就是它会是一个自身免性疾病，是风湿免疫科的疾病，它会破破坏到我们的。 这个，呃，下颌线，我们分泌唾液的这些腺体。 那么，呃，还有一个就是尿崩症，尿的特别多，所以渴啊，那这个是我们内分泌的疾病，那这个我们在门诊简单查一下尿比重啊，或者血尿渗透压，必要的时候我们会收住院，这是这三个糖尿病啊，干燥综合症以及这个，呃，这个什么干燥综合症，以及我们的，呃2022年11月14日52
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病人发生低血糖了怎么办？糖尿病是我国常见的慢性病之一，血糖控制达标可以明显减少患糖尿病并发症的风险。糖尿病目前一般采用综合治疗，包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗、糖尿病患者教育以及糖尿病管理。在血糖控制过程中，可能会发生血糖低于正常水平现象，表现为一系列交感神经兴奋或中枢神经系统功能紊乱综合征等，严重时可导致意识丧失，若不及时抢救可致死亡。一旦发现自己出现低血糖症状，一定不能不管不顾，如果低血糖没得到及时纠正，很可能出现昏迷，对人体产生不可逆的损害。但也不能因为强烈的饥饿感，就盲目吃东西，这样也会造成血糖的剧烈波动，让你之后的血糖更不好控制。糖尿病人出现低血糖时究竟该怎么办？如果出现低血糖症状了，建议您这样做！确定是否发生了低血糖最简单的方法就是，当出现以下症状：饥饿感、心悸、出汗、手颤抖、头晕、视物模糊、步态不稳，就要怀疑自己是否发生了低血糖，也有少数患者可能会表现为性格突然很暴躁。这时需要马上自行测血糖，若糖尿患者血糖≤3.9mmol/L，即可确诊低血糖。出现低血糖如何处理？15~20克含糖食品是什么？发生低血糖时，医生说要吃15~20g含糖食品，那到底要吃多少的食物呢？15~20g含糖食品化合物不是单指15g食物，而是指含有15~20g碳水化合物的食物，而且要升糖指数高，能够迅速升高血糖的食物。常见的食物有：用于低血糖急救的食物，有个优先级：白糖、糖块、糖水、蜂蜜、葡萄糖片最佳，这类食物吃进去后，很快被肠道吸收入血，能迅速缓解低血糖症状；饼干、点心、馒头、含糖饮料（含白砂糖的）次之；含糖饮料（含果葡糖浆的）、牛奶、冰淇淋、巧克力等食物的升糖速度相对较低。抢救低血糖要争分夺秒，因此最好选择白糖、糖块、蜂蜜等升糖指数较高的食物。温馨提示：服用阿卡波糖、伏格列波糖的患者发生低血糖时，建议食用葡萄糖片、方糖、蜂蜜，切勿食用饼干、蛋糕等含淀粉丰富的食物。因为阿卡波糖这一类药物会阻碍淀粉的吸收，影响升糖效果。出现低血糖症状，但血糖值并不低怎么处理？有不少患者，特别是新诊断糖尿病的患者在刚刚开始控糖的时候，总出现心慌，饥饿感特别强的类似低血糖症状，测血糖却发现血糖值并不低，这时候该怎么处理呢？这种情况临床上也叫做“低血糖反应”，原因多是因为患者在短时间内血糖下降过快，饮食比之前减少不能适应引起的。出现“低血糖反应”时也要及时加餐，但这时候可以适当选择一些升糖速度相对较慢的低糖食物，如牛奶、坚果、西红柿、黄瓜。如何预防低血糖的发生？1.规律饮食，定时定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。容易发生低血糖的人群，可以随身携带糖果、饼食物。2.遵医嘱合理用药，养成定时测血糖的习惯，不擅自改变用药剂量，如多次出现低血糖，立即去医院调整控糖方案。3.运动量力而行，合理安排锻炼的时间，避免长时间、超负荷的运动。运动或外出时应常规随身备用碳水化合物类食品（比如3-5颗糖果），一旦发生低血糖，立即食用。4.限制酒精摄入尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。低血糖是糖尿病潜在的并发症，严重低血糖的危害和负担巨大。预防低血糖需要减少危险因素，及时调整治疗方案，教育患者正确识别低血糖、加强自我血糖监测。同时，个体化治疗是避免低血糖的关键，及时调整降糖药物剂量以确保疗效最大化。血糖并不是控制得越低越好，也不是降得越快越好，各位患者在控血糖的同时也要警惕低血糖的发生！2022年11月13日231
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何防治糖尿病性心脏病？众所周知，糖尿病本身并不可怕，真正可怕的是它的并发症，其中，心血管疾病是糖尿病患者最常见的慢性并发症，同时也是最主要的死亡原因。据统计，糖尿病患者发生心血管事件的风险是非糖尿病人群的2～4倍。说到糖尿病对心脏的危害，可以用一个形象的比喻：得了糖尿病，就相当于得过一次心肌梗死，大约70%的糖尿病患者最终死于心血管疾病。这就提醒我们临床医生和广大糖友，在关注血糖水平的同时，切勿忽视对心血管疾病的防控。“糖心病”是咋回事？糖尿病性心脏病（简称“糖心病”）是指在糖尿病的糖、脂肪等代谢紊乱基础上发生的心脏大血管、微血管、心肌及植物神经紊乱病变，包括糖尿病性冠心病，糖尿病性心肌病，糖尿病性心脏自主神经病变等。导致“糖心病”的机制复杂、病因众多。长期高血糖可形成不可逆的糖化蛋白与糖化脂蛋白，增强氧化应激反应，导致血管内皮损伤，促使动脉粥样硬化与血栓形成。此外，不仅高血糖会伤“心”，低血糖同样会对心脏带来损害，尤其是严重的低血糖，会诱发心梗、中风，甚至直接威胁生命。另外，脂代谢紊乱、高血压、高血脂、肥胖、胰岛素抵抗、吸烟等也是导致“糖心病”的重要危险因素。“糖心病”有哪些特点？与非糖尿病人的心脏病相比，“糖尿病性心脏病”病变更加严重而广泛、预后更差。不仅如此，“糖心病”的症状常不典型，许多患者身患“心”病而不自知，很容易被忽视或漏诊。那么，“糖尿病性心脏病”有哪些临床特点呢？1.静息心动过速我们正常人的心率一般是60～70次/分。糖尿病人由于迷走神经受累，使得交感神经兴奋性相对增强，导致心率加快，静息状态下心率往往超过90次/分，并且心率相对固定，不因运动或休息而变化。临床如果遇到这种情况，需要警惕“糖尿病性心脏病”。2.体位性低血压当患者从卧位到站立收缩压下降大于30mmHg、舒张压下降大于20mmHg时，称为“体位性低血压”，此时患者常伴有头晕、眼花、心慌、大汗、眼前发黑等症状，严重者甚至会出现昏厥。正常人可以通过加强自身调节来克服这种因为体位改变而产生的血压变化，糖尿病患者由于支配血管的交感神经受损，致使血管不能及时收缩，由此导致体位性低血压。因此，当糖尿病患者出现以上症状时，需要警惕心脏自主神经病变。3.无痛性心梗长期高血糖可导致感觉神经功能减退甚至丧失，因此，许多糖尿病人在发生急性心梗时，往往胸痛轻微甚至完全无痛，或是表现为恶心、呕吐、憋气、血压下降或心律失常等其它症状。因此，糖尿病患者即便无明显心前区不适，也要定期做做心电图等心脏相关检查。4.猝死糖尿病人心源性猝死的发生率比非糖尿病人高10倍，临床上，不少糖尿病患者是在没有明显征兆的情况下就被夺去了性命。导致猝死的常见诱因有：低血糖（尤其是夜间低血糖）、无痛性心梗、自主神经病变、电解质紊乱、夜间呼吸睡眠暂停、感染、便秘、手术麻醉等。“糖心病”患者要控制哪些指标？既往大量的循证医学研究显示，严格控制血糖可以显著减少糖尿病微血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等）的发生率，但对于大血管病变（主要指心脑血管疾病）并没有显著的降低作用，只有全面控制各种心血管危险因素（如高血压、高血脂、肥胖、高血糖、吸烟等等），避免低血糖及血糖波动，才能显著减少糖尿病心血管并发症的发生、发展。根据国内外最新指南推荐，对各种心血管危险因素的控制要求如下：➤血糖：空腹血糖＜7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%。同时，要注意避免低血糖，减少血糖波动。➤血压：普通糖尿病患者＜130/80mmHg，糖尿病肾病患者＜125/75mmHg，老年糖尿病患者≤140/90mmHg➤血脂：未合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖尿病患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L；合并ASCVD的糖尿病患者，LDL-C＜1.8mmol/L。甘油三酯（TG）＜1.7mmol/L。➤体重：体重指数（BMI）＜24kg/m2。糖尿病患者需要根据以上目标要求及个人具体病情，合理选择和调整各种治疗药物（包括降糖药、降脂药、降压药、抗血小板聚集药物等等）。“糖心病”患者如何选择降糖药？治疗糖尿病的目的不单是控糖，更重要的是为了避免或减少糖尿病的并发症（尤其是心血管并发症），因此，糖友在选择降糖药物时，除了考虑降糖疗效，还应关注心血管安全性问题，在选择降糖药物时，应优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物，如胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和SGLT-2抑制剂。这两类药物除了能强效降糖之外，还有减重、降压、调脂等多重功效，而且对心脏及肾脏具有确切的保护作用，低血糖风险小，安全性高，堪称是广大“糖心病”患者或伴有心血管危险因素的糖尿病患者的“安心之选”。“糖心病”患者日常生活该注意什么？“糖心病”患者应加强生活方式管理，如减少高脂肪、高糖、高热量食物的摄入，注意营养均衡，多吃蔬菜、水果、豆类、粗粮，坚持适当的有氧运动锻炼，避免久坐久站，积极控制体重等。最后提醒广大糖尿病患者，特别是“糖心病”患者，不管是否有胸闷、胸痛等症状，都要定期进行心电图等心脏相关检查，必要时还需冠状动脉造影，以便及早发现、早期干预。2022年11月02日101
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孙香兰主任医师 山东省立医院 内分泌科 一啊，哦，刚才没有点是吧，那我们看这个问题就是空腹，你现在是88.7是吧，我不知道是到底是多多大年龄哈，多大年龄哎，因为我们对老年人会适当的放宽一点，我们说你70岁的老人，我们可以扩大七左右，80岁的老人呢，就在八左右，90岁的老人就可以在九左右哈，哎，这样子呃，才不至于出现低血糖哈，为了预防低血糖啊，那么随着年龄的增长，我们的血糖也是逐渐的升高的，那么在60岁以下的相对年轻，越年轻我们要求越严格哈，越希望他尽量的控制到正常啊，这样才能够去更好的预防并发症，所以这种乏力啊，可能跟血糖控制不好有关系，先把血糖控制好了之后，另外的适当的活动，我们就是因为你糖高了嘛，你的糖其实你的就是你没你的体内的这个葡萄糖没有得到有效的利用啊，其实你是能量不足的哈，你是缺乏能量的，所以你没劲嘛，啊你。 乏力嘛，对吧，好吧，啊，一会儿我也是赠送您一个券，然后您把你的降糖药哈发给我，我可以给您看一下。2022年10月31日67
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