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韩薇主任医师 上海市东方医院 心衰专科 心衰是各种心脏疾病严重的临床表现或疾病发展的晚期阶段,心衰是慢性、不断进展性疾病,需要长期坚持治疗。近年虽然治疗心衰的药物和方法已有很大进展,但其死亡率和再住院率仍然居高不下。尤其是,患者对药物治疗还有很多误区,不能持续、合理地使用能够改善生存率的药物。心衰分为左心衰、右心衰和全心衰,左心衰又根据左心室射血分数(LVEF),分为射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间值的心衰(HFmrEF)。不同类型的心衰治疗方法截然不同,本文仅对射血分数减低的心衰最佳治疗药物进行阐述。一、改善生存率的药物改善生存率的药物能延长患者寿命,降低死亡率,需要患者长期服用。1、肾素血管紧张素系统抑制剂(ARNI/ACEI/ARB)肾素血管紧张素系统激活能导致心脏重构,促进心衰的发生和发展。ARNI/ACEI/ARB能有效抑制肾素血管紧张素系统激活,逆转心脏重构和心衰的进展,减少再住院,降低死亡率。对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ARNI/ACEI/ARB(除非有禁忌证或不能耐受)。有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留,再与ARNI/ACEI/ARB以及小剂量β受体阻滞剂联合使用,并交替、逐步增加剂量,分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。ARNI为沙库巴曲缬沙坦;ACEI主要包括卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、赖诺普利、雷米普利;ARB主要包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。 2、β受体阻滞剂病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。临床试验已证实HFrEF患者长期应用β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛)能改善症状和生活质量,降低死亡、住院、猝死风险。NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后尽早使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰,治疗心衰的效应需持续用药2~3个月才逐渐产生,故起始剂量须小,每隔2~4周可剂量加倍,逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量,并长期使用。静息心率降至60次/分左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者,必须同时使用利尿剂。使用β受体阻滞剂不能突然停药,防止病情恶化。3、醛固酮受体拮抗剂在使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂,可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者获益,降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。建议LVEF≤35%、使用ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者;急性心肌梗死后且LVEF≤40%,有心衰症状或合并糖尿病的患者使用醛固酮受体拮抗剂。国内主要有螺内酯,20 mg 1次/天,2周后可加量至40 mg,1次/天。通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用,避免补钾及食用高钾食物。使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3 天和l周应监测血钾和肾功能,前3个月每月监测,以后每3个月监测1次。4、SGLT-2抑制剂SGLT-2抑制剂(达格列净、恩格列净、卡格列净)能显著降低HFrEF患者(伴或不伴2型糖尿病)心血管死亡和心衰住院风险。达格列净在中国获批心衰适应症是基于DAPA-HF III期临床试验结果。该研究表明,在标准治疗(ACEI/ARB和β受体阻滞剂)基础上加用达格列净,与安慰剂相比,可将心血管死亡或心衰恶化事件(包括心衰住院)复合终点风险降低26%。新近,加拿大心脏学会(CCS)与加拿大心衰学会(CHFS)建议:①对于LVEF≤40%的轻中度心衰且合并2型糖尿病的患者,以及LVEF≤40%不合并糖尿病的轻中度心衰患者,推荐应用SGLT-2抑制剂(如达格列净)以缓解心衰症状、改善生活质量,并降低住院与心血管死亡风险。5、伊伐布雷定伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流减慢心率。SHIFT研究显示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%,患者左心室功能和生活质量均显著改善。SHIFT中国亚组分析显示,联合伊伐布雷定平均治疗15个月,心血管死亡或心衰住院复合终点的风险降低44%。因此对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者,合并以下情况之一可加用伊伐布雷定:①已使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,或β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量,心率仍≥70次/分;②心率≥70次/分,对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。二、改善临床症状的药物 改善临床症状的药物能缓解气短、呼吸困难、乏力及水肿等心衰引起的症状,但不能提高患者生存率。这类药物可根据临床需要维持、减量或停止应用。1、利尿剂利尿剂能消除水钠潴留,有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿,改善运动耐量。因此,在有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足,会降低对ARNI/ACEI/ARB的反应,增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。2、洋地黄类药物洋地黄类药物能通过增加细胞内钙离子浓度,产生正性肌力作用,增强副交感神经活性,减慢房室传导。研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量,心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的,但降低住院风险。因此,应用利尿剂、ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,仍持续有症状的HFrEF患者可以考虑应用洋地黄类药物。但是,ARISTOTLE研究显示房颤患者服用地高辛后,死亡风险与地高辛浓度独立相关,无论是否伴心衰,启动地高辛治疗导致的死亡风险增加78%,猝死风险增加了4倍。3、硝酸酯类药物对于美国黑人心衰患者,联用硝酸酯类药物和肼屈嗪能改善症状和预后,但是在我国心衰患者中尚缺乏证据。因此,无法使用ARNI/ACEI/ARB的有症状HFrEF患者,可以考虑联合使用硝酸酯与肼屈嗪治疗,可能有助于改善症状。4、改善能量代谢药物心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用,有研究显示使用改善心肌能量代谢的药物,如曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等药物,可以改善患者症状和心脏功能,改善生活质量,但对远期预后的影响尚不确定。三、干细胞治疗干细胞移植是指把具有自我更新和分化能力的干细胞移植到患者体内,修复或替换受损或坏死的心肌细胞、内皮细胞等,进而增强心功能,提高心衰患者的生存率。干细胞移植已成为当前心血管领域研究的热点。机制可能是干细胞在体内分化为心肌细胞、新生血管,并能通过旁分泌方式促进心肌细胞的修复和再生,因此,干细胞技术可能会彻底改变心衰的治疗方式。目前上海市东方医院(同济大学附属东方医院)和北京安贞医院在我国率先开展了干细胞治疗心力衰竭的临床研究,该技术将为终末期心衰患者的治疗带来新的希望。2021年04月13日 11947 2 23
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麦憬霆副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科 以下内容,依据2021年3 月29日国家卫健委发布的《新冠疫苗接种技术指南(第一版)》,结合心血管专科情况,作出建议,以供参考。大部分心血管病人,都可以接受新冠疫苗。不过,部分病人,需要选择合适的时机接种。一.心血管病人要不要接种有心脏病的患者,感染新冠病毒后更容易进展为重症,住院死亡率为非心脏病患者的4.85倍。因此,没有禁忌症的患者,建议接种。二.什么是禁忌严重过敏病史,尤其是既往其他疫苗严重过敏正在发热患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者以上情况,无论是心血管状况如何,都不能接种新冠疫苗三.接种时机结合心血管专科特点,以下情况属于“急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者”,应该稳定后(一般是3个月)再行疫苗接种(1) 急性心肌梗死,坏死缺血心肌一般需要3个月修复。(2) 新发心力衰竭,或原心力衰竭加重,3个月内为心脏易损期,容易再发心衰。(3) 冠脉支架置入,一般需要3个月血管内皮化修复。(4) 心律失常射频消融,一般射频创面1个月修复。(5) 严重的心动过缓或心动过速,未纠正。简单来说,病情加重未稳定,刚做手术未恢复,该做手术还没做,都应该考虑暂缓接种疫苗。症状稳定的冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常等心血管疾病病人,可以接种新冠疫苗,利远远大于弊,应该接种。2021年04月06日 13608 4 16
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2021年04月03日 1123 0 1
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李永光副主任医师 上海市第六人民医院 心内科 心衰是比较常见的疾病,而我们国家心衰患者患病率0.9%,占心血管疾病大约20%,但死亡率比较高,尤其合并糖尿病患者,其死亡率更高。 心衰的分类主要依据射血分数以及射血分数是否变化分成四类,依据不同的症状,心衰由轻到重分为4级。同时还有收缩性心衰和舒张性心衰之分,左右心衰之分。 那么如何鉴别心衰?需要综合考虑。需要结合病史,体格检查,辅助检查(心电图,胸片,心超,bnp)等。 如果已经确定了心衰,需要进一步明确心衰的病因,诱因和发病机制,排除冠心病,心律失常,高血压,瓣膜病,肺栓塞,扩心病,甲心,酒精性心肌病等。同时要进一步评估心衰的严重程度和预后。并给予相应的治疗。 在心衰药物方面,目前对心衰有效果的药物由既往的金三角变成了5朵金花(原来基础上多了ARNI和伊伐布雷定)可供选择,地高辛营养心肌等药物也可以应用,同时必要时行CRT或者ICD,而心脏移植和左室辅助装置目前因为限制比较多,应用还比较少。除了这个之外,其它方面药物还需要对容量和心率进行积极的控制,需要达标才行。同时需要结合患者个体情况进行相应的调整。并长期门诊家庭进行管理,随访。同时进行康复训练,生活方式干预,社会及心理支持,才可以达到最优化。 而针对老年心衰患者而言,变化比较快,并发症可能比较多,症状不一定典型,因此细微观察和个体化管理十分关键。 在西医治疗的基础之上,结合中药调理有时可以得到更好的效果。可以尝试。 以上是心衰的简单介绍,整体而言心衰需要我们引起重视,尽可能控制,才能使健康获益最大化。让大家一起努力,把我们身体的发动机管理好,维护好!2021年03月21日 2127 0 1
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幺天保副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 心内科 心脏疾病发展到后期都可能出现心力衰竭,即“心衰”。心衰如果未被及时发现和治疗,5年的累积死亡率与癌症相似。随着技术的进步,目前心衰有了多种治疗手段,预后得到改善。其中,一部分患者可以通过心脏起搏器治疗获益,主要有两大类患者:第一种情况是心衰患者心脏排血量非常低,经过药物治疗心功能改善不明显,经医生评估属猝死高危人群,这类患者可以安装除颤起搏器防止猝死,提高生存率;第二种情况是心衰患者合并严重心室传导阻滞,经医生评估后可以安装三腔(或三腔集合除颤功能)的起搏器,辅助治疗心衰。在这类患者中,有一部分是由于心室传导阻滞导致心脏跳动不协调、不同步,进而出现心衰,此类患者有望通过三腔心脏起搏器治疗恢复正常心功能。2021年03月21日 2575 0 1
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施海峰主任医师 北京医院 心内科 【患者提问】我得了心脏病是不是最好不要吃药,一是吃了药以后停不了,二是扛一扛可以锻炼自己的心脏,能更强壮。 【医生回答】俗话说得好,杀不死你的只会使你更强大。那是指社会上、生活上的磨难如果没有击倒一个人,可以让这个人变得更强大。在身体里面也是一样,有一些病毒,轻度的细菌感染可以刺激,激活我们的免疫系统,所以说经常得感冒的人不容易生肿瘤。但这种损伤首先应该是有一个度,轻度的,循序渐进的,始终在人的恢复范围内的损伤才是有益的,练武就是这样,是可控的地逐渐增加难度,而不是一上来就给到高难度,你能想象一个只会少林寺的基础拳法的小和尚去闯十八铜人阵么?分分钟被虐。有些心脏病就属于超出了心脏本身的负担,比如急性心衰,心梗,持续性的心动过速或过缓,严重的瓣膜狭窄或者关闭不全,不及时治疗对心脏损害极大。 其次需要注意的损伤最好是间歇性的,是要让机体有一个恢复的时机。想想练武特别讲究的是营养和休息,吃不好,睡不好,都容易“练残”和留下“隐患和病根”。很多心脏病的致病因素都是持久地增加心血管系统负担,比如高血压,比如糖尿病,高血脂,肥胖,缺氧等,如果不干预这些持续起作用的危险因素,就会对心血管系统产生持久性的损伤。 综上所述,心脏病是否应该吃药或者其他治疗?还是自己休息调整就可以?最好做一个科学的评估,请专业的大夫把把关,比如我,专门治疗心律失常的施海峰大夫。如果你觉得我讲得好,请给我关注,点个赞,转发。如果你有不同的观点,欢迎评论,讨论!2021年03月19日 823 0 0
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2021年03月19日 930 0 2
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2021年03月18日 1968 0 9
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2021年03月08日 1031 0 1
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 B型利钠肽(BNP)是临床上监测心衰的重要指标。当心室壁应力增加时,BNP常代偿性升高。一般情况下,BNP值正常,往往就不考虑患者存在心衰。但有的时候,明明患者心衰症状明显、有心功能不全或容量负荷过重的表现,BNP水平反而低于正常下限(“BNP缺乏”),你碰到过这样的患者吗?这样的患者多吗?临床上,导致BNP升高的原因不只是心衰,还有不少其它因素,如年龄、性别、体重、肾功能、药物和非心衰疾病。也有“利钠肽缺乏”的心衰,这就是矛盾的“普遍性与特殊性”。有明显心衰、心功能不全或血流动力学异常的患者中,低利钠肽水平(“利钠肽缺乏”)虽然不多见,但也并不罕见。临床诊疗时,需考虑到某些个体可能存在相对或绝对的“利钠肽缺乏”。低利钠肽水平(“利钠肽缺乏”)的病因仍不明确。可能的解释包括:(1)对某些人群而言,可能是由于可影响利钠肽生成或清除的非心源性因素引起累积效应,导致出现“相对性”BNP缺乏。例如,肥胖是最常见的与低BNP水平密切相关的因素。这一观点也在健康人群及动物研究中得到证实。肥胖人群出现低BNP水平的原因,可能与胰岛素抵抗所致利钠肽生成减少相关,也可能是由于利钠肽清除受体表达上调而引起利钠肽清除增加。(2)某些低BNP水平患者,并没有明显导致BNP生成减少或清除增多的因素,这些患者BNP降低可能与内源性内分泌缺乏有关。2021年03月05日 5812 0 0
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