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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 心肌梗死最可怕的地方有两个，一个就是死亡率高！所以大家提高心肌梗死就会谈虎色变。可是医生害怕心肌梗死不但是害怕心肌梗死死亡率高，也担心心肌梗死可能会引起心衰，因为心衰的治疗没有特别有效的办法，只能延缓，部分严重的心衰，五年死亡率接近肺癌。心肌梗死是什么？简单说就是心脏的血管发生了突然闭塞，没有了血流的心脏就是心肌梗死，这段堵死血管所供应的那部分心脏肌肉就会发生坏死，这就是心肌梗死。什么心衰？简单说就是心脏的功能衰竭了，心脏是啥功能呢？心脏就是一个血泵，不断的把血液从心脏打出去，送到全身每一个毛细血管，供应每一个脏器组织。但是心脏衰竭了，就没有能力像正常心脏那样把足够的血液供到全身，所以心衰的患者会觉得胸闷憋气、气短、乏力。当然严格意义上说心衰还分左心衰，右心衰，全心衰。我们今天不做详细描述，一般我们说的心衰指左心衰，因为心脏泵血主要是靠左心室！心梗后为啥会心衰？当发生急性心肌梗死的时候，心肌就会坏死，简单理解:心脏肌肉是由很多心肌细胞组成，正常的心肌细胞比如说有10万个，当发生急性心肌梗死，心肌细胞坏死的时候，比如说死了2万个，那么原来由10万个人来干的活，现在由8万人来干。您想想这8万人要干10万个人的活，怎么办？加快速度，只有加快速度才能完成原来的任务，于是就会形成恶性循环，心跳加速，心脏过度工作，渐渐的就出现了过劳死，也就是心衰。还有一种可能，那就是急性心肌梗死并发症出现，比如室壁瘤、乳头肌锻炼、室间隔穿孔等等，这些并发症简单理解就是:突然一下把心脏的结构改变了，不能正常工作，那自然就会短时间心衰，死亡率很高。如何预防心肌梗死引起的心衰？一个字:早！一个字:防！只有越早开通血管才能挽救濒死的心肌，挽救更多的心肌，这样才能减少更多的心肌坏死，才能预防心衰。当然最基本的预防还是得预防冠心病，也就是健康的生活方式，加必要的药物干预。总之，健康生活方式是预防三高，预防冠心病的基础，对于部分高危因素的人群，还得在医生指导下正规用药，减少心肌梗死及心衰的发生。（心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任。）2019年07月02日
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王小红主治医师 国药东风总医院 心血管内科 随着寿命延长和人口老龄化，以及心肌梗死存活患者的增加，心衰的发病率逐年增加，心衰严重威胁着患者的生命。研究数据表明：整体人群患病率大约1.3-2%左右，心衰患者5年生存率低于50%。如何较好地降低心衰发病率，首先要有一个明确的认识。 什么是心衰？ 心力衰竭简称心衰，指的是心脏收缩和/或舒张功能降低，使心脏的排血量减少不能满足人体代谢需要的一组临床综合征。 心衰病随年龄增加而增多，据《中国心力衰竭防治指南2018》（简称指南）资料，目前我国心衰的患病率约为1.3%，全国大约有2千万患者，其中，多数为65岁以上的老年人，在75岁以上的老年人中心衰的患病率达4.1%。我国每年新发心衰病约100万，成为严重影响老年人寿命及生活质量的重要疾病。 心衰有什么危害？ 心脏是人体的发动机，心衰发生后心脏的泵血功能下降，给全身输送的氧气和营养物质减少，导致全身组织器官功能不足，具体表现出为： 心累、气紧、活动耐力下降 人体活动后需要的氧气等营养物质增多，会增加心脏负担，因此心衰发生后心累、气紧等症状会加重，病人的体能明显不足。 头昏、记忆力下降，思维及反应迟钝 是心衰导致脑供血不足，脑功能下降所至。 腹胀、上腹不适、不思饮食 心衰使消化器官缺血缺氧，消化力减弱，同时，心衰致肝脏及胃肠道瘀血，肝脏肿大，肝功能异常，也进一步加重消化道症状。 尿量减少，浮肿 心衰使静脉血回流障碍，心输出不足，肾供血不够，同时肾淤血，都会使肾排尿减少，水钠在体内潴留，加之肝功能下降蛋白合成减少，引起并加重水肿。 当心衰发生后，上述症状均可先后出现。动则心累气紧，吃不下、卧不平、浮肿少尿、目光呆滞、思维迟缓，生活质量大大下降。 心衰最重要的危害是缩短寿命。据研究报告，心衰的5年存活率约为50%，与恶性肿瘤相当，且随着病程的延长，心功能下降越多，存活率越低。严重心衰患者随时可能发生（心源性）猝死。 心力衰竭四阶段 心衰是心血管疾病链条中的最后一环，也是终末心脏疾病的主要临床表现。为了更好地理解心衰发生、发展过程，新《指南》将心衰病程分为4个阶段，即A、B、C、D四期。 A期指的是仅有心血管危险因素，但无心脏损害和心衰，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、酗洒、不爱运动等，这些因素进一步发展造成心脏受损就进入B期。 B期也只有心室肥厚、心瓣膜损害或无症状性心肌缺血等心脏损害，病人没有任何临床症状，也不会引起病人重视，可通过体检及仪器检查诊断。 C期就是临床心衰期。在危险因素持续作用下，心脏损害进一步加重，出现临床症状如心累、气紧、下肢浮肿等表现。多数病人此时才会去看医生，但已错过了最佳的预防时期。 C期的病人经过积极治疗会暂时缓解，但不久病情会反弹，如此加重——治疗——缓解，又加重——再治疗——再缓解；每一次病情缓解心功能均不能恢复如初，也就是说即使临时缓解了心功能也是逐年下降的，而且越来越差，最后进入D期。 D期是终末期，心衰的最后阶段，也称难治期。进入此期的心衰，各种治疗手段效果很差，如同“下了滩的船”，再难回头，生存率不足20%。 ” 对于心衰患者除了心衰的分期，我们还应用纽约心脏学会分级来评价心脏功能，主要分为I级、II级、III级和IV： I级心脏功能正常，体力活动不受限； II~IV级可以理解为轻中重度心衰，对应体力活动为轻度、中度和中度受限，心功能分级与患者预后明显相关； 终末心衰（D阶段）心脏功能往往持续维持在IV级，持续心功能IV级患者一年存活率往往只有50%。 怎样预防心衰的发生呢？ 从以上可以看出，心衰的发生是渐进性的。各种危险因子是引起心衰的始动环节，因此，积极干预心血管危险因子是预防心衰最重要的一环。 研究发现，在A期及B期的时候，病人的生存率与正常人相差无几（约为正常人的96%左右），只要控制好了危险因素不再继续损害心脏，就可避免临床期心衰（C期）的发生，从而大大提高病人的生存率及生存质量。 由此可见，心衰是可防可治的，关键是您有无健康意识。对各种心血管危险因子的干预是预防心衰发生、发展的重点，远离不良生活方式，管控好危险因素，心衰就不会困扰您。2019年06月29日1146
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王小红主治医师 国药东风总医院 心血管内科 近年来，医学界对心室重构的研究越来越重视，已经认识到心室重构是慢性心力衰竭发生发展的主要病理基础，是影响发病率和死亡率的决定因素。心室重构越严重，心脏疾病的预后越差，并最终导致心力衰竭及死亡的发生，阻断心室重构是预防心力衰竭不容忽视的一个重要环节。 一、什么是心室重构 心室重构是指心室由于心肌损伤或负荷增加所产生的大小、形状、室壁厚度和组织结构等一系列变化，是病变修复和心室整体代偿继发的病理生理反应过程。 心室重构是在多种心脏疾病如慢性缺血性心脏病、慢性超负荷心脏病、心肌炎、心肌梗死等导致的心功能不全演变中，心肌细胞、胶原网架和血管床发生了一系列形态结构的改变。心室重构的发生、发展是一个非常复杂的过程[1]。 二、心室重构的发病机制 心室重构的发生机制尚未完全阐明，根据相关研究可能与以下几个方面相关：神经内分泌和细胞因子的激活、活化，细胞内信号传导的改变，相关基因表达的异常等。交感神经活性则是心室重构调节的主要外源性作用因素之一[2]。 1 交感神经系统：研究发现，α1-肾上腺素受体、β-肾上腺素受体及NE（去甲肾上腺素）分别与心肌细胞肥大、心肌肥厚和心肌纤维化的发生、发展有关[3]。 2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统：血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)在心力衰竭心室重构的发生、发展中起着非常重要的作用。AngⅡ既可以引起心肌细胞肥大、心肌间质纤维化，又可以引起心肌细胞凋亡，这是AngⅡ引起心室重构、血管重构的主要机制[4]。 3 炎性细胞因子：心肌损伤、心肌缺血等多种因素作用下所触发的免疫反应可以产生多种细胞因子，而这些细胞因子多数在心室重构的发生、发展过程中起着重要的作用[5]。 4 胶原蛋白：心脏压力负荷增加所造成的心肌肥厚病理学改变，主要表现为心肌间质纤维增生、肌纤维走向紊乱[6]。 5 基质金属蛋白酶心肌细胞外基质(ECM)：ECM异常增多和过度沉积在心肌肥厚及心肌纤维化的发生发展过程中起着非常重要的作用[7]。 6 气体分子：NO对心肌细胞肥大、心肌纤维化等心室重构的过程具有一定的调节作用[8]。 7 细胞凋亡：心室重构引起的心力衰竭与心肌细胞凋亡有着密切的关系。TGF-β1及TGF-β/Smads信号通路的异常激活在细胞凋亡、心室重构的发生、发展过程中起非常重要作用[9]。 三、心室重构的治疗 1、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与AngⅡ1型受体拮抗剂(ARBs) ACEI有减轻心肌肥厚及细胞外基质增生等抗增生的作用，还具有减轻心肌梗死后心室重构的作用。ACEI并非通过单一因素起到抗心室重构作用，而是通过调整神经内分泌、改变心脏和血管结构与功能、抑制心肌形态和代谢变化等来改善和逆转心室重构[10]。 AngⅡ大多数的病理功能是由AngⅡ1型受体(AT1)介导的，阻断AT1受体可以改善和逆转心室重构的发生、发展。ARBs主要作用是在受体水平选择性拮抗AT1，从而能多方面阻断AngⅡ的作用。 AngⅡ可诱导心肌细胞肥大及心肌胶原合成增加，激活肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)活性，增加交感神经活性等，而ARBs则可以在受体水平上改善上述过程，这也是ARBs改善和逆转心室重构的主要机制[11]。 2、他汀类药物 他汀类药物可以改善和逆转心室重构，对心肌细胞肥大、细胞凋亡抑制，以及减轻心肌纤维化是他汀类药物逆转心室重构的主要作用机制[12]。 3、β受体阻滞剂 β受体阻滞剂治疗心力衰竭3个月以上以及治疗4-12个月以上分别可以逐步改善心功能，改善心肌重量、心室重构。阻断交感神经系统、RAS系统，改善心肌收缩和舒张功能，减慢心率，减少心肌耗氧，改善心肌氧的供需平衡等是β受体阻滞剂改善或延缓心室重构的主要作用机制[13]。 4、麝香保心丸 麝香保心丸是从古方苏合香丸改进发展而来，具有芳香温通、扶正益气、强心固本的作用。麝香保心丸可降低心肌成纤维细胞[14]和转化生长因子β1(TGF-β1)的表达[15]，从而减少心肌胶原的合成及细胞外基质沉积。 在慢性心力衰竭常规治疗的基础上加用麝香保心丸能进一步改善心功能，逆转心室重构，无明显不良反应，可作为慢性心力衰竭患者重要的辅助用药[16]。 参考文献： [1]窦颖.认识心室重构[J].中华养生保健,2010,5:7-8. [2]梁逸强,潘朝锌,何新兵,等.心室重构发病机制的研究进展[J].河北医药,2013,35(24):3781-3784. [3]孔一慧,曹荣元,张莉,等.β3肾上腺素能受体激动剂和抑制剂对心衰大鼠心室MMP2和MMP9表达的影响[J].基础医学与临床,2010,30:1177-1183. [4]杜军,陈长勋,王樱,等.加减玉女煎抗心室重构的实验研究[J].中成药,2008,30:2427. [5]Amosova LN,Shpak YV,Nedozhdij AV,et al.Proinflammatory cytokine levels in patients with diastolic heart failure[j].Kardiol Pol,2004,61:1720. [6]苏丹,严浩然,戴亚蕾,等.黄芪注射液对压力过载性左心室肥厚大鼠心肌胶原蛋白Ⅰ、Ⅲ表达的影响[J].中国药房,2009,20:163-165. [7]朱勇,曾山,周欣,等.压力负荷性左室肥厚代偿期左心室基质金属蛋白酶2活性与氧化应激的关系[J].武警医学院学报,2008,17:649-654. [8]蔡辉,蔡佳宇,焦东东,等.美托洛尔对心力衰竭大鼠心肌一氧化氮水平的影响[J].医学研究生学报,2010,23:591-594. [9]张秀娥,成蓓,彭雯,等.p38MAPK信号通路在钙调磷酸酶促心肌凋亡中的作用[J].中国病理生理杂志,2008,24:266-269. [10]张俊生.血管紧张素转换酶抑制剂对心室重塑的影响[J].中国医药指南,2008,6(12:134-135. [11]魏群,顾乃刚,刘勇,等.替米沙坦对实验性心衰大鼠非梗死区胶原重构的影响[J].中国老年学杂志,2011,31(20):3995-3997. [12]王成华,尹春阳,陶艾彬,等.氟伐他汀对扩张型心肌病大鼠心室重塑的影响[J].江苏大学学报,2008,18(3):227-230. [13]王樱,陈长勋.交感神经系统对心室重构的影响及中药对其的干预[J].中成药,2008,30(5):734-738. [14]武多娇,洪华山,江琼.麝香保心丸减轻自发性高血压大鼠心肌纤维化的研究[J].中国中西医结合杂志,20 05,25(9):350—353. [15]李勇,罗心平,范维琥,等.麝香保心丸对兔动脉壁一氧化氮代谢的影响[J].中国急救医学,1999,19(8):451-453. [16]庞文双.麝香保心丸对慢性充血性心力衰竭心室重构的抑制作用[J].浙江中西医结合杂志,2012,22(5):351-352.2019年06月26日17456
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王超主治医师 成都市第三人民医院 心血管内科 什么是心衰？ 心脏实际是一个收集和排出血液的“泵”，像是一个发动机，推动着血液在血管里运转，然后输送全身。当心脏负荷加重或心脏肌肉损伤时，心脏就像一只弹性减退的皮球，泵血功能降低，输出的血量不能满足器官及组织的需要，同时器官及组织中的血液也不能顺利地回流到心脏，这种状态就叫心力衰竭， 简称“心衰”。 心衰的危害？ 心衰实际上是所有心脏病的一个终末状态，不是独立的疾病，冠心病、高血压性心脏病、风湿性心肌炎以及扩张性心肌病都可以导致心衰。如果不及时治疗，心衰症状越来越重，每次加重都会对心脏带来不可逆损伤。 心衰的分级？ 不同程度的心衰有不同程度的表现，患者最初可表现为易疲劳、食欲减退、活动后心慌气短等症状；到晚期随着病情的加重，患者只能半躺或坐在床上。 Ⅰ级：日常活动不受限制， 一般活动不引起乏力、呼吸困难或心悸； Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下出现心衰症状； Ⅲ级：体力活动明显受限，轻于日常活动活动即引起心衰症状； Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰 症状，活动后加重。 心衰高危因素？ 高血压、糖尿病、心肌梗死、慢性肾脏疾病、肥胖与代谢综合征等均是心力衰竭的危险因素。抽烟、酗酒、熬夜 等不良生活方式导致的健康伤害也不可忽视。 心衰如何预防？ 心衰的规范诊治尤为关键，而通过限制钠盐的摄入、少吃甜食、戒烟限酒、多吃蔬菜等方法，能够积极控制上述危险因素，并可有效减少心力衰竭的发生。 限盐提醒：轻度心力衰竭患者，每天摄入钠盐量限制在2克，实际相当于食盐5克；中度心力衰竭患者，每天摄入钠盐量限制在1克，实际相当于食盐2.5克；重度心力衰竭患者，每天摄入钠盐量限制在0.4克，实际相当于食盐1克。（服用利尿剂时不需要严格限盐） 心衰药物服用注意事项？ ①使用利尿剂的健康指导：遵医嘱正确使用利尿剂，并注意有关不良反应的观察和预防。观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，可服用些含钾丰富的食物，如柑橘类、香蕉、菠菜、海带等。利尿剂应在白天使用，避免影响夜间睡眠。服用利尿剂患者应至少每月复查血钾、钠、氯及肝肾功能，；每半年复查心电图，超声心动图。 ②使用洋地黄药物的健康指导：严格遵医嘱服药。当病人心律小于60次/分或节律不规则时应暂停服用。洋地黄药物不与奎尼丁、普罗帕酮、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物的毒性。使用硝酸酯制剂时应防止不良反应的发生，如头痛、面红、心动过速、血压下降等。2019年05月29日1595
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董玲玲主治医师 盛京医院 心血管内科 心脏瓣膜病患者主要死亡原因之一是心力衰竭，无论是风湿性还是退行性心脏瓣膜病，如果不积极采取干预治疗措施，对心功能损害是日易加重，直至丧失手术机会失去生命。 心脏瓣膜病患者应注意防止心力衰竭发展，多注意休息，减轻心脏负荷，避免剧烈运动和重体力活动，饮食上以清淡为主，控制食盐摄入量，控制饮水量。 心衰治疗需要综合治疗，医生会根据病人的具体情况做相应处理。营养要跟上，若有低蛋白血症，浮肿也很难消除。除适当静脉补充，饮食方面较好的就是鸡蛋，做成蒸鸡蛋糕，每天2-3个。 若病人有呼吸困难或在夜间发生阵发性呼吸困难，是左心衰竭的早期表现，应让病人半卧位或两腿下垂，减少回心血量以减轻肺水肿。若有水肿提示右心衰竭，应记录液体出入量，观察体重，并注意皮肤护理、勤翻身，防止褥疮。 心脏瓣膜病性心力衰竭可适当服用药物调节。使用洋地黄类药物，利尿剂以及血管扩张剂，特别是血管紧张素转化酶抑制剂，有助于防止心功能的恶化。切忌私自服药，应全面检查后根据病情，咨询医生后服用。 心脏瓣膜病性心力衰竭虽可通过药物治疗得到控制，但是要改善心功能必须从病根上解决，需及早治疗心脏瓣膜病。尚没有药物能够特别有效地改善心脏瓣膜的病理生理异常，心脏瓣膜病严重时，单单依靠药物治疗无法取得较为理想的治疗效果，出现手术指征者，切勿盲目拖延治疗。把握最佳手术时机，胸腔镜、小切口技术的运用，有助于缩小患者的手术创伤，术后恢复快，并发症少等优势，为患者所接受。2019年05月05日2658
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吴志俊副主任医师 上海瑞金医院 心内科 这几天上海天气骤降，感冒的人数又多了起来。感冒多由病毒引起的急性上呼吸道感染造成。早期可能只是流涕，咳嗽咳痰，咽痛。但是发展下去可能会导致细菌感染和肺炎。 肺炎又称肺部感染，是心衰最主要的诱因。由于心脏强大的代偿作用，许多病友在心衰早期是没有明显胸闷胸痛症状，多数是在感冒后发生肺炎诱发了急性心衰症状。 肺炎时由于感染，肺泡屏障破坏，肺血管收缩，肺动脉压力增高，加上本身心脏储备降低，就诱发了心衰。心衰后又进一步恶化肺功能，形成恶性循环。 所以心衰病人要尽量避免心衰。平时要适当锻炼身体，不抽烟喝酒，避免在空气污染和人群聚集的地方久待，降温时候注意保暖。如果发生咳嗽咳痰或者流涕等情况务必提高警惕，及时就诊。行胸部CT或胸片检查。单纯病毒感染没有必要使用抗生素，但是如果有细菌感染依据，比如痰培养有细菌，同时白细胞升高，片子中有渗出感染，可考虑使用抗生素。由于我国抗生素使用泛滥，导致细菌耐药性提高。所以要谨慎使用抗生素，并不是越高级越好。 如果感冒后发生了气促和水肿，走不动路，除了去呼吸科门诊外，再来心肌病门诊就诊。在原先药物的基础上需要加其他药物减轻心脏负担，千万不要逞强好胜。双管齐下，将急性心衰发作的苗头及时摁灭。 本文系吴志俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月19日1871
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王坤医师 珠海市人民医院医疗集团 老年病科 什么是心力衰竭？心衰往往与一些基础心血管病共存，是各种心脏结构或者功能性疾病导致心室充盈受限及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。临床主要表现是呼吸困难、无力及水肿。 哪些基础心血管疾病容易导致心衰？心衰的发生与心肌细胞受损密切相关。冠心病心肌缺血或心肌梗死是引起心肌细胞损害的最常见原因之一。另外病毒性心肌炎、心肌代谢障碍性疾病（例如糖尿病心肌病、甲状腺性心肌病）同样也是引起心肌细胞损害的原因。此外，心衰还与心脏负荷的改变相关。心脏的负荷一般分两类，一是后负荷，是指心脏将血液向主动脉泵出时受到的阻力，长期有高血压、主动脉瓣狭窄、左心室流出道狭窄的患者心脏的后负荷都比较大。二是心脏泵血之前心室里存留的血液所产生的负荷，叫前负荷。前负荷过重，主要见于瓣膜性心脏疾病，比如风湿性心脏病引起的二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，以及先天性心脏病的室间隔缺损等。合并以上疾病发生心衰的风险就会增加。 对于有基础心血管病的患者，我们应该注意哪些方面从而避免心衰的发生？感冒和肺部感染是引起心衰的一个非常重要的因素。肺部感染可使心跳加快，从而使心肌所需耗氧量超过所能供应的能量。因为人的体温每升高1度，心跳会增加16次左右，因此这种恶行循环的结果就是导致心力衰竭的发生。房颤时心房收缩功能受损，从而使心排量减少25%以上，过多的负荷加重心脏负担，因此心房颤动也是诱发心力衰竭重要的因素。此外贫血、甲亢、过度体力劳累或情绪激动同样是诱发心衰加重的原因。 日常生活中怎样预防心衰的发生？最关键的是预防冠心病。高脂饮食是引起“三高”（高血糖、高血压、高血脂）的重要因素，因此饮食方面不要吃过于油腻的东西，比如动物内脏、肥肉等；每星期2-3次30分钟的有氧运动；避免过分激动、争强好胜。冬季要注意保暖，避免感冒。出现发烧、贫血、甲亢等疾病，及时到医院就诊，以免延误病情。另外对于老年人而言，还要注意避免短时间内大量喝水或补液速度过快等导致心脏负荷在短期内急剧增加的因素。 普通老百姓如何初步判断是否发生了心衰？当心脏功能衰竭时，会出现胸闷、憋气、活动能力下降、下肢水肿等症状。尤其是急性左心衰时，会出现劳累后呼吸困难或夜间睡觉是憋气、坐起来后缓解的症状。有些患者心衰时出现的症状并非如上述的那么典型，特别是老年患者，心衰时往往并没有书本上描述的严重喘憋、口唇青紫和大汗淋漓等症状，有的患者可能仅出现双下肢一按一个“坑”或双脚“紧绷绷”的水肿表现。遇见上述情况就可能发生了心衰，应立即去医院就诊，以便延缓疾病的进展。 本文系王坤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年02月03日2480
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何琴副主任医师 武汉市中心医院 心血管内科 有研究表明，高血压患者发生心衰的风险要比普通人高6倍！长期的高血压状态，会增加心脏泵血的负担，进而导致心室肥大，影响心脏舒张功能；再加上高血压患者往往合并冠心病，加重心肌缺血缺氧，因此，心衰的发生风险会更高。那么对于高血压合并心衰的患者，该怎么治疗呢？合理降压，控制血压水平● 明确降压目标如果患者是单纯的高血压合并心衰，没有合并其它疾病，目标血压是140/90mmHg；如果患者还合并糖尿病，目标血压是130/80 mmHg；如果患者同时合并肾功能衰竭，目标血压则应设为120/70 mmHg。● 选择合适的降压药一般情况下，推荐患者选用普利类（ACEI类）或沙坦类（ARB类）降压药，因为这两类药物在降压的同时，还能防止心脏增大，甚至逆转左心室肥厚、缩小心腔、延缓心衰，对心脏有强大的保护作用。● 漏服后科学补服目前多数降压药都是长效的，对于老年患者，通常肝肾功能比较差，所以药物在体内的代谢时间比较长，如果不小心漏服一两次，血压波动不会很大；对于年轻患者，漏服可能会造成血压波动，但对长期疗效是没有影响的。如果当天早上忘记服药、在下午或晚上记起来的话，可以补服当天的量；如果一天都没记起来，第二天按正常剂量服药就行，切不可叠加两天的药量，这样很可能造成血压过低，发生危险。● 监测降压效果通常，出院1个月左右要到医院复查，检查血压有没有降至目标值，以便医生根据患者病情及时调整剂量；如果患者用药效果不错、没有出现明显的副作用，建议6个月或1年做一次心脏彩超，观察心脏大小和功能有没有变化。积极治疗，改善心衰症状治疗心衰，笼统地讲，就是强心（地高辛类）、利尿（呋塞米、螺内酯和氢氯噻嗪等）、扩血管（硝酸甘油或者硝普钠）3个方面，医生会根据患者的病情进行个体化治疗。如果患者病情很急，发生猝死，切记一定要积极送医院抢救，挽救生命为先。生活管理与药物治疗同等重要很多患者出院后不久，就会因为心衰再发而入院，这往往是忽略了生活中的一些小细节：● 限盐限水、限制活动患者要注意清淡饮食，并将每天的摄水量控制在500~750毫升，最好不超过1000毫升，否则大量水分滞留体内会造成下肢浮肿、胸腹腔积水，严重者会发生呼吸困难；平时活动一定要适量，否则也有可能再次诱发心衰。● 积极治疗合并疾病如果患者合并糖尿病、贫血、甲亢等疾病，一定要积极治疗，否则多发疾病会给心脏带来更多损害。● 戒烟限酒、预防感染烟酒本身会引起血管的痉挛，加重心脏疾病；还有现在雾霾天气频繁，要注意保护自己，避免肺部感染。疾病三分治七分养，要想远离心衰风险，配合医生做好生活管理十分重要！本文系何琴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月25日11289
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范慧敏主任医师 上海市东方医院 心脏外科 从张老伯半夜闷醒说起张老伯今年68岁，平时身体一直不是很好，但他从来不放在心上。上周6晚上，正在睡梦中的他突然感到胸闷得厉害，醒来后马上起来坐在床边，自己感觉好点，但仍喘不过气来，家里人急忙叫来救护车，把他送到医院，医生诊断为高血压性心脏病、急性心衰，经急救处理后才逐渐好转。医生询问病情才知道，张老伯十年前就开始出现反复高血压，尤其是劳累一天或情绪激动后血压更高，血压最高时曾达到180/110 mmHg,并且头痛、头昏。由于睡觉或休息后感觉会好些，所以从来没有坚持正规降压治疗。再后来经常在走路快时或爬三、四层楼梯时感到气喘、疲劳，需要停下休息一会儿，并且这种情况逐渐加重。现在张老伯走路越来越慢，上楼梯到一、二楼层也要停一下，经常晚上咳嗽，咳的痰像泡沫样。经历这次教训，张老伯知道了有病要早看，否则心脏病发展到心衰随时都可能要命。出院后他按照医生的吩咐吃药，每天适量运动，病情控制得很好，心情也好了很多。谈谈心衰心脏是一个很奇妙的器官，。尽管只有你的拳头般大小，但它像一个水泵，每分钟泵出约5－6升的血液，运输含有氧和营养物质的血液到全身各个器官以满足机体活动的需要。每天心脏都在不停地收缩和舒张，它每天至少跳动10万次。心脏主动收缩时，可把左心室的血液输送到全身各处；而血液经过一个循环后会回到心脏，让左心室被动舒张。心脏功能受损时，心脏就像一个弹性减退的皮球，收缩能力和舒张能力变弱，泵血作用降低，如果泵出的血液不能满足机体代谢需要，我们就称这种状态为心功能不全（即心力衰竭）。病人往往出现心慌、胸闷、气急、浮肿、疲惫等症状。虽然用“衰竭”一词，但并不意味着心脏就停止了工作，而是指心脏射血量低于组织器官的需要量。心脏一旦衰竭，应当迅速救治，否则会有生命危险。心衰是各种心血管疾病的终末阶段，除了心脏本身的疾病，如冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌炎、心肌病、严重的心律失常、心内膜炎、妊娠等，心脏以外的疾病，如急性肾炎、中毒性肺炎、重度贫血、溶血、大量静脉补液以及外科手术后的并发症等等，也可以引起心力衰竭。心力衰竭一旦发生，病情就会不断发展，病人的症状越来越明显，生活质量每况愈下。病人在病变进展的任何时候都有可能发生猝死，据统计，其猝死率可能达到60%。随着心力衰竭严重程度的增加，死亡率明显增加，其预后和大多数癌症及艾滋病相似。有轻度心力衰竭症状的患者，年病死率为5-10%；严重心力衰竭症状患者的年病死率高达30-40%；另外，心衰严重限制病人的活动，明显影响病人的生活质量，甚至生活不能自理。因心衰而引起的反复住院，给病人及家属带来诸多的不便和沉重的负担。根据美国统计资料显示，美国心衰的发病率为1.5%～2%，现有心衰病人400万，每年新增40～70万，每年住院和门诊费用约数500亿美元。年死亡人数在40万以上。我国顾东风教授研究结果显示，我国心衰发病率为0.9%，据此推算，我国现有心衰病人逾千万，即使死亡率与美国相等，每年也因此死亡百万人以上。由此造成的经济和社会损失是难以估价的。随着人口老龄化的比例增加，心衰的发生率也将大幅增加，这对我国快速发展经济和有限的医疗资源来讲都是一个严峻的挑战。心衰有哪些表现？症状的轻重取决于你的心功能状况。首先你会感到体力不如以往，不能胜任以往所从事的活动，如爬楼梯或步行购物时感到疲乏、无力、气短。气短的医学术语是呼吸困难，其由体液潴留在肺脏使得氧气不易扩散入血液中引起的，医学上将此称为肺水肿。水肿也可发生在脚、腿及腹部。肾脏血流量减少使盐及水分排出少，体重也会快速增加。病情加重时可表现为睡觉时出现呼吸困难，常需坐起来才能减轻，即常说的端坐呼吸，是由于平卧时肺脏内的体液过多，垫高枕头或坐起时可通过重力作用使血液滞留在下肢，暂时减轻症状。弯腰时感到憋气也是常见的症状。有的病人可能出现头昏，这是因为脑部供血不足所致。胃肠道及肝脏淤血会引起食欲降低、恶心等。左心衰与右心衰表现为不同的症状，如下所示：左心衰：*疲乏无力和/或白天嗜睡*体力活动时感到胸闷、呼吸困难*睡觉时不能平卧，需坐在椅子上*心悸（心跳过快或有停跳感）*急性发作时常有出冷汗，咳粉红色泡沫痰，甚至血压下降，猝死。右心衰：*脚、脚踝或腿水肿*恶心、食欲差、腹胀、腹水*右侧肋缘下疼痛感（提示肝淤血）*颈部静脉博动增强同时出现左心和右心衰竭的为全心衰竭，可兼有上面各种表现。认识诱因，预防心衰心力衰竭大多数有诱因可查。因此，若能注意减少和避免这些因素，则可减轻甚至可以防止心力衰竭的发生。⑴.呼吸道感染是引起心力衰竭最常见的诱因。呼吸道感染包括上感、气管炎、肺炎等。主要是由于发热、心率增快等加重了心脏的负担，频繁咳嗽可引起暂时性肺动脉高压，加重右心室负荷；⑵.过度的体力活动。何谓过度?这要根据每人的心脏情况及体质基础而定。凡是活动后出现心慌气短及较显著的劳累感时则称过度。因此，心脏病人的活动一定要在医生的指导下进行，切不可运动过量；⑶.精神过度紧张：情绪过于激动，可引起交感神经兴奋使心率增快，增加心脏负荷，诱发心力衰竭。心脏病患者性生活也应当节制；⑷. 心律失常，病人可感到心悸不适，脉搏间歇不齐或忽快、忽慢等；⑸. 过量或过快的静脉输液会增加心脏的负担，尤其输血或输注生理盐水时更应慎重；⑹. 药物使用不当：过量使用抗心律失常药及洋地黄类药物可引起严重心律失常和心力衰竭。如奎尼丁、β受体阻滞剂氨酰心安等，可降低心肌收缩力；肾上腺素、阿托品、多虑平、肼苯达嗪等可致心率过速；利血平及阿霉素可引起窦性心动过缓及心肌缺血，从而导致心力衰竭。心衰的家庭急救方法急性左心衰竭发病急，病情凶险，需要刻不容缓进行急救。首先要让病人安静，减少恐惧躁动。有条件的马上吸氧（急性肺水肿时吸氧可通过75％酒精溶液），松开领扣、裤带。让病人坐起或半卧，两下肢随床沿下垂。避免大量饮水，同时立即送病人去医院救治。预防心衰，从自我做起心力衰竭是各种疾病损害了心脏的正常功能,使心脏收缩力减弱或心脏舒张不充分而难以推动正常血液循环的结果。学会采用科学的手段自我保护,是防止病情恶化的关键环节。心脏病患者要尽量做到以下几点:⑴.积极治疗原发性心脏病。如严格控制高血压、心绞痛，及时治疗冠心病、瓣膜病，尤其老年人急性心肌梗死时，心衰的发生率极高；⑵. 祛除各种易导致心衰的诱因，如防止感冒、过劳、情绪激动、心律失常、贫血等；⑶.饮食要高营养，易消化，低盐，少吃多餐，生活要规律，忌烟酒；⑷. 应学习一些自我保健的常识，了解心衰早期的一些临床表现。如活动后出现心慌气短、夜间憋醒、阵发性咳嗽、呼吸困难、原因不明的下肢浮肿等，均可能是早期心衰的症状，应及时就医，明确诊断，及时治疗。 总之，防止心力衰竭，须戒烟、戒酒、减肥，限制盐的摄入，适量运动，注意休息；对于心力衰竭的高发人群如冠心病、高血压、糖尿病、心肌炎和肥胖症患者，要定期体检；患有心脏病的妇女在怀孕和分娩时易发生心力衰竭，更要注意预防和监护。心力衰竭病人要保持大便通畅心力衰竭病人一旦出现便秘可因用力排便，增加腹内压力，增加氧的消耗，使心率加快，心脏负担增加了，对心力衰竭的纠正是极为不利的。所以应使心力衰竭病人养成每天排便一次的习惯，心力衰竭病人便秘后可采取以下措施：⑴了解病人排便习惯，解除其思想顾虑，尽量创造利于病人排便的环境。⑵采取适当的体位和姿势。如病人不能坐起排便时，可垫高上身，再使臀部坐在便器上；如病人能坐起排便时，可使用坐便椅子，最好是两上肢有支托或两手有撑扶处。⑶以顺时针方向给病人进行腹部按摩，以刺激肠蠕动，帮助排便。⑷使用通便剂。可用开赛露、甘油拴等软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动，从而促进排便。⑸食物宜选择粗粮、纤维素多的蔬菜水果和能刺激肠蠕动的多渣食物。如：白菜、韭菜、黄豆芽、小米粥、玉米渣粥、窝窝头、香蕉等。运动康复：利大于弊？我能参加运动吗？我需要一直卧床休息吗？许多心衰病人提出了这些问题。以往人们把休息作为慢性心力衰竭治疗的常规手段之一，因为休息可减少心肌的耗氧量，减轻心脏负担，使症状减轻。然而长期卧床有许多潜在的危险，如可能引起下肢深静脉血栓形成，褥疮，废用性肌萎缩，骨质疏松以及食欲下降等。近年来由于治疗方法的改进，从而使得康复疗法成为可能。现在已证明，耐力性训练能降低心衰的危险。心力衰竭病人康复期，应参与一些心脏能够承受的，力所能及的活动，但切勿操之过急，应记住。*从小量活动开始：心力衰竭病人康复期的运动和活动应从小量开始，慢慢增加切勿过量。如开始只是在家人或医护人员陪同和监护下作些室内活动。能耐受后再移至室外，漫步的距离逐渐递增，并适当的逐渐做一些四肢及关节的活动。活动时间不宜长。*运动时间的选择：一般情况下每天参加运动或运动两次，一次20-30分钟，宜在饭后2-3小时或饭前1小时进行。天气炎热时，可选在早晨或晚间进行。冬天宜在有太阳时进行，总之应选择不太寒冷或不太热的温度下运动。*勿做爆发性的运动或活动：如：突然跳跃、转体、提重物、抱小孩、启酒瓶盖、抛东西等。*运动或活动时对症状的监测：运动中若出现过度疲劳、胸闷、气短、心前区疼痛、头痛、恶心、面色苍白等症状时，表示心脏无法承受此运动量，应立即停止，并要充分休息，观察症状是否缓解，若不能缓解则应进行治疗。*运动后的观察：通过适量的运动或活动，病人心情舒畅，感到精力较前充沛，夜间睡眠好，无其它不适症状，说明运动量适度。若出现不适症状或睡眠差，表示运动或活动量大，需要减少或调整。心力衰竭治疗的现代策略—新观念、新方法医学的发展，使得心衰的治疗观念和方法较以往发生了很大的变化。以往许多得不到救治的病人，现在能获得有效的治疗，因而病人的生存机率较以往明显增加。以前内科治疗的“法宝” 如“强心、利尿、扩血管”虽然在初期可以改善病人症状，但长期应用并不能降低死亡率，甚至还可以导致死亡率的增加。取而代之的是以ACE抑制剂、β-受体阻滞剂等阻断交感神经系统兴奋药物成为基本治疗的新方法。近年来，通过外科手术治疗心力衰竭也取得了明显的疗效，为心衰的治疗开辟了新的途径。如我们同济大学附属东方医院专门成立由心脏内科医生和外科医生组建的心力衰竭专科，对该类患者进行综合治疗，尤其是外科采用瓣膜手术、冠状动脉搭桥术、干细胞移植、心室辅助技术以及心、肺移植技术等治疗心衰病人，取得较好的效果。随着技术的发展和科技的进步，心力衰竭患者将会得到更好的治疗。本文系范慧敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年01月30日21359
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2011年07月24日2685
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