风湿性心脏病

风湿性心脏病，进行瓣膜置换手术，是心脏外科的一类常规手术。其主要的作用是，应用人工瓣膜代替了已经严重受损的自体瓣膜，从而改善心脏结果，减轻心脏负荷，减少心功能衰竭风险。风湿性心脏瓣膜病，经过瓣膜置换术后，是可以达到根治的目的吗？答案是否定的。瓣膜置换手术仍是一类姑息性手术。首先，目前再好的人工瓣膜也远不及健康的自体瓣膜。先不说机械瓣术后需要长期服用华法令抗凝，生物瓣膜术后十几年即会毁损，单纯人工瓣膜的开放面积，目前就远不及自体健康瓣膜的开放面积。这也就导致了，医生必须要等到患者的自体瓣膜病变达到一定严重程度后再进行手术，否则患者不会获益。其次，在这个基本原则下，进行瓣膜置换时，心脏的机构、功能其实已经发生了改变。例如二尖瓣重度狭窄的患者，瓣口面积小于1平方厘米，通常才需进行瓣膜置换。但往往这个时候，患者的左心房已经扩张、左室则废用性萎缩，心肌松软、收缩乏力，同时可能出现了房颤。这些病理改变，并不能通过单纯的瓣膜置换得到完全的缓解或逆转。而在这个基础上，再次出现心衰也就完全有可能。再有，风湿性心脏病的病理机制决定了瓣膜置换术后心脏病变仍会持续发展。人体遭到链球菌感染后，为了杀灭入侵者，人体就产生了针对性的抗体。但遗憾的是，这种抗体不断会消灭入侵者，也会对自身的瓣膜组织和心肌组织造成损伤。而这种损伤是长期的、慢性的，通常损伤最严重的是二尖瓣、其次主动脉瓣、三尖瓣、心肌。也就是说，即使经过瓣膜置换，之中伤害依然持续，病变仍会进展，直至出现心功能不全。那么如何尽量避免瓣膜术后心衰的出现呢？首先，一定与自己的主诊医师进行充分的沟通，了解自身病情，手术方式和术后注意事项，以及预后。其次，术后一定做到按嘱服药，并做到定期的随诊复查。瓣膜置换术后，超声心动的检查是至关重要的，定期进行检查，评价人工瓣膜、自体瓣膜运动状态，测量心脏功能，检查心脏内是否形成血栓，如果发现异常（瓣周漏、瓣叶工作异常、血栓形成等），尽早处理，不要等出现症状再去就医。最后，注意心脏功能保护，坚持评估尿量，根据每天的出量决定饮水、饮食量，测量体重（体重的过分、过快增加，都会增大心脏负荷），低盐饮食，避免感冒及肺部感染。总之，瓣膜置换术后绝不能掉以轻心，仍需细致耐心的保护我们本已脆弱的心脏，防止它再次损伤，影响生活甚至危及生命。

你好，风湿性心脏病，即风湿性心瓣膜病，系风湿热后遗症，指由于急性风湿热引起心脏炎后，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变，最主要累及二尖瓣，其次是二尖瓣合并主动脉瓣。该病在我国的发病率较高，多发于20-40岁人群，女多于男。风湿性心脏病临床类型主要有四种:二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全、三尖瓣狭窄或关闭不全及联合瓣膜病变。患者初期常无明显症状，后期常感心慌、气短、胸闷、乏力及呼吸困难等，进而产生心脏增大，心律失常等，直至心力衰竭而死亡。风湿性心脏病的饮食注意事项:(1)限制食盐的摄入量尤其是对于水肿患者，更应严格控制食盐的摄入，防止水肿加重，食盐的日摄入量1-5g为宜。(2)限制高脂食物的摄入及控制每日的饮食总热量控制如动物内脏，各类肉食，蛋黄等高胆固醇含量高的食入。(3)禁食刺激性食物烈酒、浓茶、咖啡等刺激性饮品可加重心脏负担，使得心瓣膜功能性受损，另外辣椒、生姜等辛辣食物亦应当严格避免。(4)合理饮食少食多餐，禁忌暴饮暴食，加重心脏负担。(5)多食蔬菜及水果包括富含β-胡萝卜素、维生素C、维生素E及膳食纤维等食物，如胡萝卜、南瓜、椰菜、麦芽、坚果及橘类水果等。(6)蛋白质的摄入豆类食物（25g/d）可降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平。除此之外，风湿性心脏病患者应避免过重的体力活动，宜劳逸结合，轻体力活动。

聊了那么多次主动脉瓣，这次来说说心脏二尖瓣。同样作为保证心腔内单向血流搏出的重要“阀门”，和主动脉瓣一样，心脏二尖瓣也会由于各种不同的疾病机制，发生以狭窄和关闭不全为主的两类功能障碍。其中导致二尖瓣狭窄的最重要的原因是风湿性心脏病。风湿性心脏病主要累及心脏二尖瓣，据数据统计，2015年全球因为风湿性心脏病导致死亡的人数达30万人。其中更值得注意的是这样一个数据：因风湿性心脏病致残而导致的有效寿命损失高达1000万年（loss of disability-adjusted life-years），因此由风湿性心脏瓣膜病导致的卫生经济损失依然非常可观，对全球的医疗系统都是不小的负担。正常二尖瓣的解剖形态，可见二尖瓣前后叶形成宽大的“微笑征” 黄色点指向“交界”正常二尖瓣装置（瓣环，瓣叶，瓣下结构）示意图风湿性心脏病的自然病程通常是因为患者感染链球菌（streptococcus）并发急性风湿热（acute rheumatic fever）炎性病变损害可以累及心脏，关节甚至是神经系统等多个脏器系统。作为一种咽部细菌局部感染导致的全身免疫性疾病，急性风湿热发病期间在心脏表现可分为急性风湿性心肌炎（rheumatic carditis），风湿性瓣膜炎（rheumatic valvulitis）以及风湿性心包炎（rheumatic pericarditis）。链球菌感染——链球菌性咽炎——风湿热——风湿性瓣膜损害 常见的风湿性心脏损伤的病程在风湿热急性阶段，心脏的心肌、瓣膜和心包几乎没有肉眼可观的大体结构改变，相应的病理学改变更多体现在组织细胞水平，比如在显微镜下可以看到受累心脏组织的炎性细胞浸润，纤维素渗出，瓣膜组织风湿小体形成等等。得了风湿热如果没有接受合理规范治疗使得病程迁延，或者在首次发病的后续过程里患者风湿活动反复发作影响心脏瓣膜组织，则会由急性的风湿性心脏受累缓慢过度到风湿性心脏病（rheumatic heart disease）以及风湿性心脏瓣膜病（rheumatic heart valve disease），进入这个阶段瓣膜形态就会随着病程的进展发生显著的肉眼可见的病理性结构改变：瓣叶逐渐增厚僵硬，瓣叶连接处“交界”的粘连融合，从而影响瓣膜正常的开放或者/和关闭，形成的疾病被称为风湿性二尖瓣狭窄或者/和关闭不全（rheumatic mitral stenosis or regurgitation）。风湿性二尖瓣的前后叶交界粘连，瓣叶增厚僵硬呈“鱼嘴征”风湿性二尖瓣狭窄导致跨瓣血流阻力上升，血液由心房流入心室受限可以发现前后瓣叶链接处——“交界”的融合导致风湿性二尖瓣狭窄（mitral valve stenosis） 所以从病因学上不难发现，只要降低链球菌感染的发病率，风湿性瓣膜病的发生率也会降低，这也是为什么在卫生经济相对完善和健全的发达国家，该疾病发生率已经非常低。而在大多数的发展中国家，以我国为例，许多地区由于医疗条件的限制，风湿性心脏瓣膜病依然有着较高的发病率，对于中青年患者来说一旦发展为重度的二尖瓣功能障碍，外科人工机械瓣置换也一直是最为常见和经典的治疗手段。虽然人工生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝，但由于其使用寿命有限（最好的生物瓣理论可达15年），在年轻患者中的应用有着一定的限制。二尖瓣人工瓣膜（机械，生物）置换术 但无论从常识还是科学研究数据上来说，以没有生命活性的人工材料设计而成的医疗器械去替代因疾病而失去功能或功能严重障碍的人体器官组织，终究是一种非优化的治疗方案（suboptimal）。虽然说材料科学和医学技术在不断的飞速发展，但在器官组织替代方面，仍然没有任何一种人工材料可以媲美人体自身组织，即便是目前最贴近人体自身的人造皮肤，也只是单纯的修复了皮肤本身的屏障功能，但在排汗，分泌，神经感觉上依然是其“仿生”瓶颈。其中的问题在于——以瓣膜组织为例，看似简单的一片膜性结构，但在健康的生理情况下，其细胞组成，功能结构是非常复杂且密不可分的，在人体生长过程中器官组织的不断适应和完善使得其和周围组织形成生理功能的完整体，这个整体的形成是从微观基因调控、到细胞分化，直至形成肉眼观下结构正常的二尖瓣功能体，确保瓣膜可以：1）承受心室射血的高压冲击，单向开放及闭合确保心腔的血容量及压力承受范围；2）自身细胞表面不与血液产生血栓，避免心源性的栓塞事件；3）自身细胞组织的活性确保了免疫反应参与，抵御感染且自我修复；4）最大开放面积确保上游心房收缩无阻力，保护心功能，降低房颤发生可能；人体瓣膜细胞及组织学结构和功能的复杂相关性巧夺天工的二尖瓣装置，说换就换？ 目前的人工瓣膜相比早期同类产品已经有了极大的改善，然而其耐久度和抗血栓性依然难以兼顾，简单的说选了机械版就要终生抗凝，选了生物瓣就很大概率上面对再次手术，其他诸如：瓣膜不匹配对心脏功能的慢性损害（patient-prothesis mismatch）；生物瓣微血栓与隐性脑梗（micro-embolism）；抗感染能力与人工瓣膜的感染性心内膜炎（prothetic valve endocarditis）等其他的弊端会在后续文章中进行讨论。那么器官再生医学，组织干细胞修复，器官3D打印，他人瓣膜移植，超级人工材料等等行不行？能不能提供瓣膜病患者所谓贴近生理、更优的治疗选择呢（optimized treatment）？ 从现代医学发展进程来说，想要恢复人体自身瓣膜的所有重要功能，这些手段至少目前都还不怎么行，总有一些方面的功能无法被现有的技术所覆盖，从而无法缔造出完美的瓣膜替代物。组织工程心脏瓣膜原理图（停留在实验阶段）聚合物瓣膜，据称永久使用且不抗凝（无临床数据证实） 正因为缺乏所谓“完美”的瓣膜替代物，许多中青年患者了解到机械瓣术后抗凝的各种不便、以及生物瓣的持久度存疑，而对自己确实需要外科手术干预的严重瓣膜病持观望保守态度，即便此时二尖瓣已经重度狭窄或者关闭不全，但是通常患者不会有显著的症状，结合内心对手术的恐惧以及对疾病理解的盲区，选择保守观望直至出现明显症状再干预，成为了看似合理的应对策略，与此同时一些患者会安慰自己，鉴于现代科技的飞速发展，目前的观望也是在等待更新、更好的人工瓣膜技术，一旦出现，理论上就能给自己更多的选择。严重风湿性瓣膜病患者不论是出于惧怕心外科体外循环手术的风险，抑或是希望有“十全十美”的治疗方案的出现，这种心态完全可以理解。但是惧怕往往出于对疾病本身以及治疗意义的不理解，希望也要基于现实和自身情况而不盲目：1）没症状的重度风湿性瓣膜病选择保守拖延究竟有什么风险？症状轻重和风险大小是否成正比？2）“拖延策略”的风险和所谓心外科是“高风险”手术，这两者之间到底哪种是真正的风险？3）人工机械瓣置换是否是中青年风湿性二尖瓣病变“不可置疑”的“金标准”手术？3）除了人工瓣膜置换，目前是否还有其他早期干预的治疗手段尽可能保留自身瓣膜？各有什么优势和局限？4）如何理解和权衡 “微创小切口”和“传统大开胸”、“近期创伤”和“远期效果”、“美观效果”和“寿命获益” 在风湿性瓣膜病治疗中的意义和选择呢？上述问题相信都是广大病友心中的疑惑，我将在【风湿性二尖瓣病变，别着急换瓣】系列文章中一一和大家分享相关咨询，个人的拙见也希望大家能够批评指正，共同探讨共同进步。

『名医访谈』系列节目，聚国内医学界的优秀医师，探讨常见疾病与健康问题的成因和诊治，分享前沿医疗成果，助力大众的健康生活。且看名医风采，尽在仁心精术。在本期『名医访谈』中，邀请到四川大学华西医院胡佳教授，来和大家一起聊一聊风湿性心脏病常见问题。1、什么是风湿性心脏病？风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。而风湿热指的是一种因为A组链球菌感染引起的迟发性、非化脓性炎症反应，因为机体有许多成分“长得像”链球菌，使得机体的炎症反应除了杀灭链球菌外，也广泛损害自身组织，影响器官功能，这就被称为风湿热。风湿热可以累及多种器官，引起多种病变，包括关节炎、心脏炎、舞蹈病、皮下结节、边缘性红斑等等，当风湿热累及心脏瓣膜的时候，会损害瓣膜功能，表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，从而影响心脏射血功能，甚至造成心力衰竭，这即是风湿性心脏病。2、为什么会得风湿热？目前对于风湿热的发病机制和病因并不是非常明确，但研究发现风湿热多发于冬春阴雨季节，寒冷和潮湿是重要的诱因，提示风湿热的发病和环境因素有一定关系。风湿热在任何年龄都可以发病，最常见的人群是5-15岁的儿童和青少年。在临床上风湿热典型症状出现前1-6周，患者常常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道A组链球菌感染的表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等，提示风湿热的发病与A组链球菌感染密切相关。因此对于免疫力差、抵抗力弱、生活环境差等容易感染A组链球菌的人群，容易患风湿热，从免疫遗传学方面而言，风湿热是具有一定的遗传性质的，风湿热患者的家族遗传风湿热的几率非常大，很可能会出现同一个家庭中多个家庭成员风湿热发病，由此可见风湿热和遗传因素有着密切联系，这也可能是因为家庭成员中互相感染链球菌所导致的。3、风心病会让心脏瓣膜发生哪些改变？引起什么后果？在正常情况下，血液通过肺静脉→左心房→二尖瓣→左心室→主动脉瓣→主动脉的途径射出心脏，供应全身组织器官。瓣膜相当于“闸门”，保证血液单向通过，而不倒流。风湿热的反复发作导致心脏慢性炎症，使心脏瓣膜充血、肿胀、瘢痕形成、钙化，乳头肌和腱索挛缩、粘连、融合，导致瓣膜狭窄和/或关闭不全。风心病主要累及二尖瓣和主动脉瓣，少数累及三尖瓣。当风湿热导致心瓣膜肿胀、增厚、变形时，瓣膜不能充分开放，从而阻挡了血液正常的流动，我们叫做瓣膜狭窄。主动脉瓣狭窄后心脏必须用力收缩才能使血液通过狭窄的瓣口，导致心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大，甚至左心衰竭。二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高，导致肺静脉和肺毛细血管压力增高，形成肺淤血，肺淤血后容易引起以下症状：①呼吸困难；②咳嗽；③咳血，有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。相反当瓣膜变得软弱无力、或过度扩张，引起瓣膜不能正常关闭，或瓣膜关闭后，血液仍能通过开口反流回来，这个就叫做关闭不全。当出现瓣膜关闭不全后，就会导致原来已经流过去的血液又有一部向后倒流，不能完全的单向流动，这些病变都会加重心脏负担。长期超负荷的工作会使心脏增大，出现心衰。4、风心病有哪些症状？由于风心病最常累及二尖瓣和主动脉瓣，因此多数患者往往出现左心衰和肺淤血的症状，例如胸闷、心慌、气短、乏力、咳嗽、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等。如果病情进一步进展，左心衰可能会逐渐累及发展为右心衰，即全心衰，出现肝脾肿大，下肢水肿等临床表现。病情严重者，可能会由于心衰引起死亡。病变初期，瓣膜病变程度较轻，大多数病人没有什么不适表现。随着病变进展，病人可能出现活动或体力劳动时胸闷、气短、心慌，有的病人会有头晕，甚至胸痛，易与冠心病、心绞痛混淆。部分病人平时没有症状，但感冒了以后才出现憋气等心功能不全症状，而且感冒症状严重，不易治疗，常常发展为肺炎。因此，很多病人错误的认为自己患了肺病。当病变持续进展加重，病人的活动能力开始明显下降，休息时也会出现上述症状，甚至夜间睡眠时不能平卧，一躺下就憋气，只能坐着睡觉，我们称之为“心衰”。5、风心病的治疗有哪些方法？风心病的治疗，主要有药物治疗、介入治疗及外科手术治疗三种方式。药物治疗是基础治疗，在风心病活动期，应该给与抗炎、抗生素治疗，可以从一定程度上缓解病人症状，但并不能除“病根”。介入治疗是针对某些早期风湿性心脏病并符合一定手术条件的患者。外科手术治疗是风心病最直接最有效的手段，特别是对于心脏瓣膜存在一定问题的患者。主要有瓣膜置换或瓣膜成形两种，是否需要手术治疗，需要专业医生根据病人的瓣膜病变程度，心脏功能状况并结合病人实际情况综合评价后给出结论。6、瓣膜手术是怎么回事？成形OR 置换？瓣膜手术是风心病主要的手术方式，即通过置换或修补的方式恢复瓣膜正常的功能，恢复正常的血流动力学，缓解心脏负担，解决心功能不全的问题。一般而言，对于有症状、检查确诊重度瓣膜功能障碍患者，不论其病变类型，均应进行干预，及早手术，避免错过最佳手术时机。瓣膜手术根据手术方法的不同又可分为成形手术和置换手术。瓣膜置换手术，就是俗称的“换瓣”，是切除自身原有病变的瓣膜，植入人工瓣，用人工瓣膜来代替自身瓣膜的功能，从而避免了心脏功能的进一步损害的一种手术。如果把心脏比作房子，把瓣膜比作房门，那么换瓣手术就好比一个房子的门坏了，关不严也打不开，我们就把门上的合页拆下来，这样旧门就拆掉了，人造的瓣膜就好比新的门，这个门是带着门框一体的，把老门框和新门框固定在一起新门就安装好了，也就是换瓣手术完成了。换瓣手术是目前治疗风湿性心脏病的最主要的手术方式。瓣膜成形手术，就是保留自身瓣膜，对坏的自身瓣膜进行修复，恢复自身瓣膜的原有功能。就好比一个房间的门坏了，关不严，我们就把旧门修修补补，让它能够关严实了。由于风湿性心脏病的病变瓣膜一般损害较为严重，能够有条件修复的比较少。对于成形和置换两者之间的选择，主要还是取决于瓣膜病变的程度，如果本身的瓣膜病变比较轻，还存留着一定的功能，此时当然首选成形手术，毕竟自己本身的瓣膜总好过外来的瓣膜；但对于大多数风心病患者来说，诊断发现时瓣膜病变已经比较重了，成形手术并不能恢复瓣膜正常的功能，这时候就需要采用置换手术来进行治疗。7、心脏瓣膜病，手术方式有哪些？微创效果怎么样？心瓣膜病是我国一种常见的心脏病，其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。手术方式以瓣膜修复或置换为主，根据手术切口的不同，又可分为开胸手术和微创手术。微创手术又可更详细地分为胸腔镜下微创手术和小切口下微创手术。开胸手术多采用胸骨正中切口（长约20 cm），在切口下肉眼直视进行瓣膜手术，手术结束时用钢丝合拢固定胸骨；这类手术对患者的创伤较大，术后20cm切口愈合的瘢痕也较为显眼，给患者特别是女性患者的美观、社交与心理带来了严重的不良影响。但这类手术方式适应症广，大部分瓣膜病变都可应用。胸腔镜下微创手术是在胸壁上打3个1.5 cm的小孔，将医用微摄像头深入患者体内，医生看着电视胸腔镜观察器官和病灶，利用特制的微创手术器械完成手术操作。但胸腔镜下医生操作空间下，观察到的图像也不具有立体感，因此对医生的要求较高，同时如果瓣膜病变较为严重，病灶广泛粘连，胸腔镜手术也即难以实施。但微创手术具有恢复快、创伤小、美观等多种优点。小切口下微创手术目前运用较多，一方面切口小，微创，另一方面医生也能在肉眼直视下进行手术，手术难度也相应降低，因此受到广泛患者和医生的喜爱。小切口下微创手术包括胸骨正中小切口和右前胸小切口下瓣膜手术，手术不损伤胸骨，切口美观隐蔽、创伤小、瘢痕较小。总体来说，心脏瓣膜病微创手术的效果较好，同时对患者创伤小，在保证手术效果，具有相应适应症的前提下，还是微创手术多作为首选。但需要注意的是，微创手术进行的前提是保证手术的效果，如果患者病情复杂、微创条件下手术效果难以保证，这时候还是需要进行开胸手术的。8、如何选择手术时机？对于需要进行手术的风心病患者来说，手术时机的选择很重要。很多朋友都知道，患者在进行手术前，首先要住院，进行各种各样的检查、甚至吃一些药物，医生才会安排告诉具体的手术日期，这其实就是在选择手术的时机。因为在进行手术的时候，需要保证患者的心功能储备、保证没有风湿热的活动，同时还要考虑患者体质的好坏、有没有其他疾病（高血压、糖尿病）或一些其他不能进行手术的问题。例如对于一个来住院时就已出现心功能不全或心衰的患者，肯定不能立马进行手术，因为患者心脏功能不好，手术的风险很大，因此这时候就需要先进行一阵子的心衰药物治疗，等到患者心功能得到一定改善的情况下，再进行手术。有的瓣膜病患者，心功能良好，不需要过多术前药物调整，完善入院检查无异常后即可安排手术。医生会根据病人的病情，选择最合理的时机进行手术，希望病人能够耐心等待，积极配合。9、机械瓣与生物瓣如何选择？人工瓣膜分两类，一种是特殊金属制成的瓣膜，我们称作机械瓣。第二种是生物材料制成的，我们称作生物瓣。机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，结构很像我们熟悉的"门"，不过门框是圆形的，其内有一扇或两扇"门"。安装一扇门的是单叶瓣，两扇门的是双叶瓣。多数机械瓣均是用热解碳材料制成，强度和耐磨性相当于金刚石，因而非常结实耐用，所有机械瓣具有耐久性好，寿命长，一次手术基本上可以终生使用。但由于机械瓣相当于外界的物质，安装在人体内，容易在瓣膜上形成血栓，因此安装机械瓣的患者终身需要服用抗凝药，同时需要定期到相关医院检查凝血相关指标，并根据检查结果调整药物剂量。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血(脑出血)或需要手术治疗时，处理起来也比较麻烦。怀孕期间服用华法林，有可能导致胎儿畸形，准备换瓣的育龄期女性，要慎重考虑这一点，生物瓣是指应用其他动物身体上的材料，经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣和猪的主动脉瓣两种。生物瓣从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构，植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右，瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖，瓣叶材料不再与患者的血液接触，避免了激活血液的凝血反应，因此也就不再需要抗凝治疗了，这是生物瓣最大的优点。但生物材料都有一定的使用寿命，手术若干年后生物瓣膜一旦发生损坏，就将面临第二次换瓣手术。一般情况下年龄越年轻，生物瓣损坏越快，使用寿命越短。一般认为术后7-10年，生物瓣开始出现一定坏损，术后15-20年就需要再次替换瓣膜了。在瓣膜的选择上，需要考虑的因素包括病情、年龄、术后是否能够接受抗凝治疗、有没有使用抗凝药物的禁忌症以及患者的个人愿望。机械瓣和生物瓣没有绝对的哪种好或者不好，各自有各自的优缺点，如何选择需要根据病人的年龄、一般状况、合并疾病以及自身的生活、工作、体力、心理因素、经济条件等实际情况综合考虑，看看自己适合使用哪一种，有的时候需要专业医生跟患者共同商讨。比如说如果患者术后有怀孕的需要，就需要运用生物瓣；如果患者年龄较大、此时运用生物瓣也是更好的选择；如果患者怕再次进行手术的麻烦，年龄又较小，对于术后抗凝药的服用也不抗拒，这时候可能就会推荐使用机械瓣了。

风湿热是由咽喉部感染A组乙型溶血性链球菌后，反复发作的急性或慢性的全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织。风湿性心脏病，是由风湿热急性发作或者反复发作后导致的心脏瓣膜损害，表现为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。最终，可导致心律失常（如房颤）或者心力衰竭。风湿热通常在5-15岁儿童中首次发作，但风湿性心脏病的症状常常首次出现在成年人中。环境因素，如卫生条件差，拥挤等，增加了导致风湿性心脏病细菌的传播。症状儿童期出现咽痛，多年后可能会发生没有症状的风湿性心脏病。由于心脏受损，可能出现的症状包括乏力，活动后气短和胸痛。另外，可能听到心脏杂音，代表一个或多个心脏瓣膜受损。机体其他部位炎症的表现可能包括关节疼痛，皮肤结节和不自主的身体活动等。诊断抽血检测，可以发现导致风湿性心脏病发生炎症和免疫反应的成分。心脏损害的诊断主要依靠心脏彩超，其可以对心脏进行超声成像。心脏彩超可以发现瓣膜的病理性狭窄，增厚和反流，以及心脏各腔室的功能异常。预防和治疗风湿性心脏病的预防主要依赖于早期发现，及时治疗导致风湿热的链球菌咽部感染。这包括合理的抗生素治疗。如果确诊中度或重度心脏疾病，可能需要手术修补或治疗受损的心脏瓣膜。这包括穿刺置管和球囊扩张狭窄的心脏瓣膜，叫做“球囊扩张术”。另外，可能进行外科瓣膜修复或置换术。治疗方式的选择，取决于多种因素，包括患者病变程度，以及医生的经验水平。这些手术的目的是改善症状，提高生活质量，恢复心脏功能，预防并发症，例如心律失常和心力衰竭。所有手术都应该权衡利弊，并与主治医师仔细咨询讨论。

伴随着医学对风湿性心脏病认识的不断提高，加之心脏外科技术的进步，目前，风湿性二尖瓣病变的修复已成为现实，并且正在成为主流术式。这给还为到底换机械瓣还是换生物瓣而犹豫和担心的患者带来福音。 我国是风湿性心脏瓣膜病的高发国家，而且需要手术置换二尖瓣的病人年龄相对年轻，40-60岁之间多见。到底换机械瓣还是生物瓣呢？困惑着许多患者。大家知道，目前人工瓣膜材料还不尽人意，机械瓣使用年限长，但需要终生服用华法林等抗凝药物，这不仅给患者的生活带来不便，还会引发一些并发症。文献报道，约有10-15%的病人因服用华法林不当引发严重出血和栓塞。生物瓣是人类寄希望最高的，不需要终生服药，但生物材料相关衰败始终困扰着医学界。目前生物瓣的使用年限仅10-15年，这就意味着年龄小于60岁的病人未来有可能需要再次手术。对病人来说无疑是个痛苦的决定。也使得病人不愿意及早接受外科手术治疗，延误了最佳手术时机，增加了手术风险，影响了手术效果。 风湿性二尖瓣病变的修复给大多数这类患者带来福音。只要二尖瓣病变不是最严重的类型，如二尖瓣前叶挛缩，变小，瓣下结构钙化严重等等，理论上大部分都可以修复。修复的中远期效果也正在被医生们认可。风湿性二尖瓣病变的修复，既保留了瓣下结构，维护了心脏功能，又避免了终生服用抗凝药，一举两得，值得推荐。风湿性二尖瓣病变的修复，技术操作上并不难，也不增加患者风险，对病人的好处自是不言而喻的；对于医生而言，更多的则是需要不断的加强学习，更新观念。

风湿性心脏病与冠心病是两种不同的心脏疾病，病变累及部位不同，引起心脏病理变化不同，诱因不同。风湿性心脏病是一种累及瓣膜的心脏瓣膜病变，冠心病是因为冠状动脉（供应心脏营养代谢的动脉）出现动脉粥样硬化，导致血管狭窄或者堵塞引起心肌缺血缺氧。出现动脉粥样硬化的患者往往全身动脉都有轻微病变。这两种心脏病都有一些预防事项。下面把关于这方面的知识跟大家分享一下。 风湿性心脏病一般常常发生在冬春季节，天气寒冷潮湿的时候容易诱发该病。与感染乙型溶血性链球菌引起的变态反应有关，是一种自身免疫性疾病。风湿性心脏病的患者因为心脏瓣膜病变，狭窄或者关闭不全，长期以来就会导致心衰的症状，以及出现呼吸困难、咳嗽咳血等肺水肿的表现。 心绞痛是常见的冠心病的一种，心肌暂时缺血缺氧引起胸部发作性的疼痛和压榨性不适症状，疼痛位于胸骨后方，往往是劳动情绪激动容易诱发，使用硝酸甘油舌下含服之后可缓解。引起心肌供血不足的原因主要就是冠心病，少见的还有其他类型的心脏病。 风湿性心脏病也会出现冠心病的一些类似症状，比如心绞痛。主动脉瓣狭窄的病人会出现呼吸困难，心绞痛、晕厥等。很多主动脉瓣口狭窄严重的患者表现心绞痛的症状。劳累或者平时静止状态休息的时候都有可能发生心绞痛。要注意的是，心脏的疾病要有足够的重视，有必要的患者也应该早期住院，监察各项指标变化，以方便及时的治疗。风心病注意保暖和防治感染等，冠心病患者要控制饮食，低脂低盐，中老年人控制正常的血压和血糖。

撰稿人：陈俊儒 曾添洋 审稿人：李强 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全。在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜，亦可以用时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。 人体血液循环：左心室→通过主动脉瓣→体循环动脉（全身器官细胞供氧）→体循环静脉→右心房→通过三尖瓣→右心室→通过肺动脉瓣→肺动脉→肺气体交换→肺静脉→左心房→通过二尖瓣→左心室 人体血液循环是两个完整的回路，心脏的收缩是血液循环的动力来源，瓣膜就是保证血液流动方向的重要屏障。 临床表现：由于心脏瓣膜的病变，使得心脏在运送血液的过程中出现问题，如瓣膜狭窄，使得血流阻力加大，为了射出足够的血液，心脏则更加费力地舒张和收缩，这样使心脏工作强度加大，效率降低，心脏易疲劳，久而久之造成心脏肥大。 二尖瓣病变： 二尖瓣狭窄：临床症状主要取决于瓣口狭窄程度。当瓣口面积较小时，左心房因排血困难，肺部慢性阻性淤血，肺顺应性减低，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。此外，还常有心悸、心前区闷痛、乏力等症状。 二尖瓣关闭不全：病变轻、心脏功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或历时较久者可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。急性肺水肿和咯血的发生率远较二尖瓣狭窄少。临床上出现症状后，病情可在短时间内迅速恶化。 2.主动脉瓣病变： 主动脉瓣狭窄：轻度狭窄病例没有明显症状。中度及重度狭窄者可有乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，且可并发细菌性心内膜炎或猝死。临床上呈现心绞痛、昏厥或心力衰竭着，一旦出现症状，病情往往迅速恶化，在2-3年内有较高的猝死发生率，故应争取尽早施行手术治疗，进行人工瓣主动脉瓣置换术。 主动脉瓣关闭不全：轻度关闭不全病例，心脏代偿功能较好，没有明显症状。早期症状为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。临床上出现症状，如呈现心绞痛或左心室衰竭症状，则可在数年内病情恶化或发生猝死，亦应尽早手术治疗。 3.三尖瓣病变： 三尖瓣狭窄：临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。患者较易疲乏，常诉右上腹不适或胀痛及周身水肿。颈静脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，由于胃肠道的淤血，患者常诉食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。少数患者还可发生晕厥，周期性发绀或胸骨后不适，可有呼吸困难。 三尖瓣关闭不全：无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全并存时，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为乏力，全身水肿，腹腔积液及肝淤血引起的右季肋区和右上腹胀痛。有颈部或腹部静脉搏动感，特别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。许多三尖瓣关闭不全患者中，病情逐渐发展时，由并发存在的二尖瓣病变所引起的肺瘀血可减轻，但虚弱、乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。 治疗方式： 1.无症状期的风湿性心脏病的治疗 治疗原则主要是保持和增强心脏的代偿功能，一方面应避免心脏过度负荷，如重体力劳动、剧烈运动等，另一方面亦需动静结合，适当做一些力所能及的活动和锻炼，增强体质，提高心脏的储备能力。适当的体力活动与休息，限制钠盐的摄入量及呼吸道感染的预防和治疗。注意预防风湿热与感染性心内膜炎。合并心衰时，使用洋地黄制剂，利尿剂和血管扩张剂。 2.风湿性心脏病的手术治疗 对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且符合手术适应证者，可选择行人工瓣膜置换术。 手术适应证：无明显症状的心功能Ⅰ级患者不需手术治疗。心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应行手术治疗。心功能Ⅳ级者应先行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。伴有心房纤颤、肺动脉高压、体循环栓塞及功能性三尖瓣关闭不全者亦应手术，但手术危险性增大。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后3个月再行手术。 病例分享： 患者女、54岁。 因“活动后喘累、呼吸困难8+年，加重伴呕血1周”入院。术前我院心脏彩超提示：风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 重度肺动脉高压伴三尖瓣重度反流，肺动脉压77.6mmHg，左房、右房、左室、右室均增大。 术前诊断为风湿性心脏病 二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 肺动脉高压 心房颤动 心力衰竭 心功能Ⅲ-Ⅳ级 入我院后予以强心、利尿、补钾等对症支持治疗改善心功能后行手术治疗 手术方式为：体外循环下二尖瓣+主动脉瓣置换术 术后予以积极补液、强心、扩管、利尿、补钾、抗凝等治疗后顺利出院。 出院前复查心脏彩超提示：风湿性心脏病 二尖瓣、主动脉瓣置换术后，机械瓣功能未见异常 三尖瓣轻度反流 无肺动脉高压。左房稍增大，较前有缩小。 李强主任医师点评： 此患者风心病史较长，自患者有症状后已有8年病史，整体心脏功能极差，且合并多个瓣膜病变严重。二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣均存在病变。且存在肺动脉高压。病人基础情况差，手术风险极大。但患者年纪不大，经过与患者本人及家属充分沟通后，我科在改善患者心功能后成功行“体外循环下二尖瓣+主动脉瓣置换术”，术后心脏彩超提示二尖瓣及主动脉瓣机械瓣功能正常，且增大的四个心脏腔室均得到了缩小，肺动脉高压得到缓解，三尖瓣压力减轻，改善了反流情况。患者术后心功能得到极大改善，痊愈出院。 心脏手术在整体外科手术领域可以说是难度最高，风险最大的手术之一，心脏在人体器官中重要性极高，且连接多支大血管，术中、术后均可能发生不可控制得致死性大出血，对主刀医生的技术水平及心理素质都是巨大的考验。但风湿性心脏病瓣膜病变内科治疗效果不佳，换瓣手术能够极大改善患者心脏功能，减轻心脏负荷。成功手术后能极大改善患者生活质量。我科已行上千例成功换瓣手术，经过医疗团队的共同努力，患者基本均获得了满意疗效，最后痊愈出院。 李强主任医师门诊时间：每周二上午8:00-12:00。 地点：重庆医科大学附属第一医院（重庆市渝中区袁家岗友谊路1号）

一、哪些情况下需要使用抗凝药物？ 1.肺栓塞 2、近端深静脉血栓形成 3、小腿静脉血栓形成 4、停用华法林时或者华法林治疗时复发的静脉血栓栓塞 5、有症状的遗传性易栓症 6、抗磷脂综合征 7、非风湿性房颤 8、风湿性心脏病、先天性心脏病和甲状腺毒症造成的房颤 9、心率转变 10、附壁血栓 11、机械性心瓣膜修复 12、人工瓣膜修复 13、无房颤的缺血性中风 14、视网膜血管闭塞 二、不同抗凝药物有何区别？ 1、维生素K拮抗剂 抗凝机制：该类药物可通过竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶拮抗维生素K，抑制维生素K在肝脏细胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，发挥抗凝作用，但其对已活化的凝血因子无影响。 代表药物：华法林 优点：作用强且稳定可靠，与肝素相比，优点是口服有效、应用方便、价格便宜且作用持久。临床上广泛用于下肢深静脉血栓、心房颤动、术后栓塞和肺栓塞等。 缺点：起效慢、难以应急、作用过于持久、不易控制、在体外无抗凝血作用。 监测指标：需根据不同的适应证，制定不同的INR监测目标。 注意事项：华法林起效慢，服后抗凝作用出现较慢，对于急需抗凝者应优先联合选用肝素或低分子肝素(慢效+速效)，一般在全量肝素已出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。同时，其疗效于给药5~7d后才可稳定。华法林和肝素同时延续肝素最少5~7d直至国际标准化比值(INR)控制在目标范围内2d以上，才可停用肝素，继以华法林维持治疗。 2、肝素 抗凝机制：其在体内、外均可延缓和阻止血液凝固，对凝血的各个环节均有作用，肝素能够与AT结合，催化灭活凝血因子IIa，Xa，IXa，Ⅺa和Ⅻa，这是肝素抗凝作用的主要机制。包括抑制凝血酶原转变为凝血酶；抑制凝血酶活性，阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白；防止血小板凝集和破坏。 优点：起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。 监测指标：APTT治疗范围在对照值的1.5～2.5倍 拮抗药物：鱼精蛋白 并发症：出血、肝素抵抗、血小板减少症、骨质疏松 3、低分子量肝素 代表药物：依诺肝素钠、达肝素钠、那曲肝素钙 抗凝机制：主要是抑制因子Ⅹa活性，也有抗凝血因子Ⅱa的活性，但较肝素活性低，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。 优点：小剂量皮下注射有较好生物利用度；血浆半衰期较长(110～200min)，作用持久；引起血小板减少症较肝素少，引起出血的倾向也小。 缺点：无精确的实验室血凝监测指标。 4、直接凝血酶拮抗剂 代表药物：达比加群 抗凝机制：抑制直接凝血酶（因子Ⅱa） 优点：不需要常规进行血液监测，总体出血事件率也显著低于华法林，对于降低非瓣膜性房颤患者的缺血性卒中和出血性卒中发生风险、并发其他对肾功能有不利影响的疾病（如糖尿病）的NVAF患者以及维生素K拮抗剂（VKA）治疗控制不佳的患者是一种新选择。 5、凝血X因子抑制剂 代表药物：磺达肝癸钠、利伐沙班 抗凝机制：高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板(APTT)和凝血酶原时间(PT)。利伐沙班是一种新型的抗凝药，它与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。 在中国利伐沙班已批准用于治疗成人深静脉血栓形成，降低急性深静脉血栓形成后深静脉血栓复发和肺栓塞的风险，还用于具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤成年患者，以降低卒中和全身性栓塞的风险。该类药物血浆半衰期长，极少引起出血，对多数患者无需监测，必要时可监测抗Xa因子活性。