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杨天阳主治医师 上海市胸科医院 心外科 聊了那么多次主动脉瓣，这次来说说心脏二尖瓣。同样作为保证心腔内单向血流搏出的重要“阀门”，和主动脉瓣一样，心脏二尖瓣也会由于各种不同的疾病机制，发生以狭窄和关闭不全为主的两类功能障碍。其中导致二尖瓣狭窄的最重要的原因是风湿性心脏病。风湿性心脏病主要累及心脏二尖瓣，据数据统计，2015年全球因为风湿性心脏病导致死亡的人数达30万人。其中更值得注意的是这样一个数据：因风湿性心脏病致残而导致的有效寿命损失高达1000万年（loss of disability-adjusted life-years），因此由风湿性心脏瓣膜病导致的卫生经济损失依然非常可观，对全球的医疗系统都是不小的负担。正常二尖瓣的解剖形态，可见二尖瓣前后叶形成宽大的“微笑征” 黄色点指向“交界”正常二尖瓣装置（瓣环，瓣叶，瓣下结构）示意图风湿性心脏病的自然病程通常是因为患者感染链球菌（streptococcus）并发急性风湿热（acute rheumatic fever）炎性病变损害可以累及心脏，关节甚至是神经系统等多个脏器系统。作为一种咽部细菌局部感染导致的全身免疫性疾病，急性风湿热发病期间在心脏表现可分为急性风湿性心肌炎（rheumatic carditis），风湿性瓣膜炎（rheumatic valvulitis）以及风湿性心包炎（rheumatic pericarditis）。链球菌感染——链球菌性咽炎——风湿热——风湿性瓣膜损害 常见的风湿性心脏损伤的病程在风湿热急性阶段，心脏的心肌、瓣膜和心包几乎没有肉眼可观的大体结构改变，相应的病理学改变更多体现在组织细胞水平，比如在显微镜下可以看到受累心脏组织的炎性细胞浸润，纤维素渗出，瓣膜组织风湿小体形成等等。得了风湿热如果没有接受合理规范治疗使得病程迁延，或者在首次发病的后续过程里患者风湿活动反复发作影响心脏瓣膜组织，则会由急性的风湿性心脏受累缓慢过度到风湿性心脏病（rheumatic heart disease）以及风湿性心脏瓣膜病（rheumatic heart valve disease），进入这个阶段瓣膜形态就会随着病程的进展发生显著的肉眼可见的病理性结构改变：瓣叶逐渐增厚僵硬，瓣叶连接处“交界”的粘连融合，从而影响瓣膜正常的开放或者/和关闭，形成的疾病被称为风湿性二尖瓣狭窄或者/和关闭不全（rheumatic mitral stenosis or regurgitation）。风湿性二尖瓣的前后叶交界粘连，瓣叶增厚僵硬呈“鱼嘴征”风湿性二尖瓣狭窄导致跨瓣血流阻力上升，血液由心房流入心室受限可以发现前后瓣叶链接处——“交界”的融合导致风湿性二尖瓣狭窄（mitral valve stenosis） 所以从病因学上不难发现，只要降低链球菌感染的发病率，风湿性瓣膜病的发生率也会降低，这也是为什么在卫生经济相对完善和健全的发达国家，该疾病发生率已经非常低。而在大多数的发展中国家，以我国为例，许多地区由于医疗条件的限制，风湿性心脏瓣膜病依然有着较高的发病率，对于中青年患者来说一旦发展为重度的二尖瓣功能障碍，外科人工机械瓣置换也一直是最为常见和经典的治疗手段。虽然人工生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝，但由于其使用寿命有限（最好的生物瓣理论可达15年），在年轻患者中的应用有着一定的限制。二尖瓣人工瓣膜（机械，生物）置换术 但无论从常识还是科学研究数据上来说，以没有生命活性的人工材料设计而成的医疗器械去替代因疾病而失去功能或功能严重障碍的人体器官组织，终究是一种非优化的治疗方案（suboptimal）。虽然说材料科学和医学技术在不断的飞速发展，但在器官组织替代方面，仍然没有任何一种人工材料可以媲美人体自身组织，即便是目前最贴近人体自身的人造皮肤，也只是单纯的修复了皮肤本身的屏障功能，但在排汗，分泌，神经感觉上依然是其“仿生”瓶颈。其中的问题在于——以瓣膜组织为例，看似简单的一片膜性结构，但在健康的生理情况下，其细胞组成，功能结构是非常复杂且密不可分的，在人体生长过程中器官组织的不断适应和完善使得其和周围组织形成生理功能的完整体，这个整体的形成是从微观基因调控、到细胞分化，直至形成肉眼观下结构正常的二尖瓣功能体，确保瓣膜可以：1）承受心室射血的高压冲击，单向开放及闭合确保心腔的血容量及压力承受范围；2）自身细胞表面不与血液产生血栓，避免心源性的栓塞事件；3）自身细胞组织的活性确保了免疫反应参与，抵御感染且自我修复；4）最大开放面积确保上游心房收缩无阻力，保护心功能，降低房颤发生可能；人体瓣膜细胞及组织学结构和功能的复杂相关性巧夺天工的二尖瓣装置，说换就换？ 目前的人工瓣膜相比早期同类产品已经有了极大的改善，然而其耐久度和抗血栓性依然难以兼顾，简单的说选了机械版就要终生抗凝，选了生物瓣就很大概率上面对再次手术，其他诸如：瓣膜不匹配对心脏功能的慢性损害（patient-prothesis mismatch）；生物瓣微血栓与隐性脑梗（micro-embolism）；抗感染能力与人工瓣膜的感染性心内膜炎（prothetic valve endocarditis）等其他的弊端会在后续文章中进行讨论。那么器官再生医学，组织干细胞修复，器官3D打印，他人瓣膜移植，超级人工材料等等行不行？能不能提供瓣膜病患者所谓贴近生理、更优的治疗选择呢（optimized treatment）？ 从现代医学发展进程来说，想要恢复人体自身瓣膜的所有重要功能，这些手段至少目前都还不怎么行，总有一些方面的功能无法被现有的技术所覆盖，从而无法缔造出完美的瓣膜替代物。组织工程心脏瓣膜原理图（停留在实验阶段）聚合物瓣膜，据称永久使用且不抗凝（无临床数据证实） 正因为缺乏所谓“完美”的瓣膜替代物，许多中青年患者了解到机械瓣术后抗凝的各种不便、以及生物瓣的持久度存疑，而对自己确实需要外科手术干预的严重瓣膜病持观望保守态度，即便此时二尖瓣已经重度狭窄或者关闭不全，但是通常患者不会有显著的症状，结合内心对手术的恐惧以及对疾病理解的盲区，选择保守观望直至出现明显症状再干预，成为了看似合理的应对策略，与此同时一些患者会安慰自己，鉴于现代科技的飞速发展，目前的观望也是在等待更新、更好的人工瓣膜技术，一旦出现，理论上就能给自己更多的选择。严重风湿性瓣膜病患者不论是出于惧怕心外科体外循环手术的风险，抑或是希望有“十全十美”的治疗方案的出现，这种心态完全可以理解。但是惧怕往往出于对疾病本身以及治疗意义的不理解，希望也要基于现实和自身情况而不盲目：1）没症状的重度风湿性瓣膜病选择保守拖延究竟有什么风险？症状轻重和风险大小是否成正比？2）“拖延策略”的风险和所谓心外科是“高风险”手术，这两者之间到底哪种是真正的风险？3）人工机械瓣置换是否是中青年风湿性二尖瓣病变“不可置疑”的“金标准”手术？3）除了人工瓣膜置换，目前是否还有其他早期干预的治疗手段尽可能保留自身瓣膜？各有什么优势和局限？4）如何理解和权衡 “微创小切口”和“传统大开胸”、“近期创伤”和“远期效果”、“美观效果”和“寿命获益” 在风湿性瓣膜病治疗中的意义和选择呢？上述问题相信都是广大病友心中的疑惑，我将在【风湿性二尖瓣病变，别着急换瓣】系列文章中一一和大家分享相关咨询，个人的拙见也希望大家能够批评指正，共同探讨共同进步。2021年02月25日
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黄磊副主任医师 北京大学深圳医院 心血管外科 对于这个问题，有一个很简洁又很残酷的答案，那就是“风湿性心脏病就是多见于青壮年，高峰期为17-18岁”。 何为风湿性心脏病？ 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜的器质性改变，各瓣膜组织可能会出现狭窄或关闭不全，导致心脏血流动力学的改变，当心脏难于忍受这种血流动力学改变时，则会引起人不舒服的一些主诉，包括活动后胸闷、心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。 啥叫风湿热活动累及心脏？ 风湿热是一种统称，是一种与A组乙型溶血性链球感染相关的变态反应-自身免疫性疾病，可累及全身结缔组织及血管。A组乙型溶血性链球是常见的人类感染致病菌，主要可引起咽喉炎、猩红热、肺炎等。人体在幼年（多在5-15岁，6-9岁为高峰）受A组乙型溶血性链球感染后，“负责任”的人体免疫机制会针对这些侵入人体的“敌人”产生一种叫做“抗体”战士去抵御“敌人”的入侵。然而，人体的一些组织器官拥有与“敌人”相似的“旗帜”，“战士们”在抵御外侵的同时，也同样攻击这些同有相似旗帜的“自己人”，这就是学术上讲的“抗原抗体交叉反应学说”。心脏内膜、心肌原纤维等可以反复受到这类抗体的攻击，引起心脏瓣膜、心内膜等组织的变性，继而引起瓣膜的狭窄或关闭不全。 此时，我们应明确： 风湿性心脏病与A组乙型溶血性链球菌相关，但不同于感冒、咽喉炎、肺炎等急性感染的特点，它是一种非化脓性炎症，是受到长年累月的“抗原抗体交叉反应”打击所形成的； 链球菌性咽炎患者中，仅约1%-3%的患者发生风湿病； 除链球菌之外，某些其他病毒、细菌感染可能改变心脏组织的分子结构使其具有抗原性，也可能与风湿病的发病有关； 得了风心病该怎么办？ 明确患了风心病之后，患者大可不必惊慌。对于一些无明显症状或症状轻微、心脏彩超检查提示器质性病变较轻的患者，可在有资历的大医院定期随访（每半年-一年复查心脏彩超）。对于有症状、随访期间发现器质性病变加重的患者，应及时至有资历的心外科就诊，早期手术，争取在心脏还未受到更大的打击之前阻断该病对心脏的继续损害。心脏瓣膜手术目前已经很成熟，治愈率高，患者要有必胜的信念！ 如何预防风心病？ 大部分风心病都是在幼年时候落下的病根，这就要求父母不能对孩子的感冒发烧掉以轻心，应及时到医院就诊，以免迁延不愈。同时注意加强身体锻炼，提高免疫力和抵抗力。 本文系黄磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月25日18599
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李松主任医师 广东省中医院 心血管病专科 春季，气候温暖潮湿。就在这本来是非常宜人的季节里，有一种病却不可不防，那就是风湿热。这种病初始只是咽痛，发热，看起来就是一般的上呼吸道感染，不及时治疗却会渐渐发展成为风湿热，甚至导致关节炎、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎等严重的后果。在我们科近期就收治了一个初中生，因感冒而出现发热、关节红肿热痛，最后诊断为风湿热。中医认为，风湿热的发病与正气不足，感受风寒湿热之邪等因素有关，所谓”邪之所凑，其气必虚。”所以对于该病的预防，首先是要加强自身的体质，平时坚持锻炼和运动。发病后则要卧床休息，多喝水，多食用含维生素C丰富的水果如番茄等，进食易消化和富有营养的食物，以增强抗病能力。而一旦出现上呼吸道感染，且勿小觑，不要以为随便吃点感冒药就可以万事大吉，而是应该到医院就诊。我们在医院收治的风湿性心脏病的患者，大都是因为当初掉以轻心，没有及时治疗而给后来遗留下很严重的后果，比如心力衰竭、心律失常，需要长期服用抗心衰的药物，有的甚至需要施行瓣膜置换手术或安装永久性心脏起搏器。对于那些已经出现发热、皮肤环形红斑或皮下小结、关节痛、甚至心悸、气促的患者，那更是一定要到医院作详细的检查和治疗，例如做咽试子培养、心电图、抽血查血常规和风湿三项等等。而早期确诊为风湿热后其治疗效果是相当好的，只要治疗得当，消除溶血性链球菌所引起的炎症、控制风湿复发，就能够防止形成慢性风湿性心脏瓣膜病等疾病。特别要提醒患者朋友的是，出院后控制风湿活动，防止复发是要坚持一个比较长的抗生素治疗过程，即每个月都要肌肉注射一次长效西林，儿童要持续到18岁，而成年人要持续五年。——“春季咽痛需防风湿热”《番禺日报》2008.4.16（A6医疗卫生版）2013年03月18日7043
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徐根兴主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 心血管外科 风心病患者往往在病前曾经得过咽炎、扁桃体炎或猩红热。这些病多是由链球菌引起，因此链球菌感染是风湿性心脏病的祸根。链球菌是常见致病菌，球形细菌呈链状排列，常寄生呼吸道内。平时与人体处于平衡状态，象暗藏的敌人一样潜伏着。当受寒、感冒、疲劳等因素使人体抵抗力下降时，链球菌由潜伏转为繁殖并产生多种毒素侵入人体，引起发热、咽痛、声音哑、扁桃体红肿，严重的表面还有黄白脓点，它还会引起猩红热(俗称红痧)。在链球菌入侵人体后，血清中抗体(抗0)水平即会上升，超过正常值500单位以上，这种现象称为链球菌感染。多数感染病人治疗后恢复良好。有3%病儿会发生免疫性疾病，即链球菌产生的毒素(抗原)与人体产生的抵抗毒素的物质(抗体)结合成一种有害的复合物。这类复合物若沉积在心脏瓣膜表面，可使瓣膜肥厚、粘连，损害瓣膜的正常开放和关闭功能。由于链球菌反复感染、复合物生成增多，沉积在病变部位的量也增多，最终形成风湿性心脏病。2011年03月28日5527
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