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黄陈军主任医师 江苏省人民医院 胸外科 风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反应的一部分表现，属于自身免疫病。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。临床上常见的心脏瓣膜病变有： 1、二尖瓣狭窄或关闭不全。 2、主动脉狭窄或关闭不全。 3、三尖瓣狭窄或关闭不全。 4、联合瓣膜病变（多个瓣膜受损）等。 二尖瓣关闭不全症状主要来自肺动脉高压和低心排血量。轻度二尖瓣关闭不全患者常无症状；较重的病例常感到疲乏无力(心排血量降低所致)或体力活动时心悸，呼吸困难(肺淤血)。风湿性二尖瓣关闭不全患者，常仅有轻度症状，当有风湿活动，感染性心内膜炎或腱索断裂时症状加重，75%的二尖瓣关闭不全患者发生房颤,房颤可增加左房的压力。左室容量过大是引起二尖瓣关闭不全，患者心悸气短的另一重要原因。病变的后期可有肺水肿,咯血和右心衰的症状。二尖瓣关闭不全常比二尖瓣狭窄出现症状较晚且轻；但并发有二尖瓣狭窄时，症状常出现的早且重。主动脉瓣狭窄症状 代偿期的主动脉瓣狭窄患者可无症状，瓣口重度狭窄的病人大多有倦怠，呼吸困难(劳力性或阵发性),心绞痛、眩晕或晕厥。甚至突然死亡。 ① 心绞痛： 20%到60%的病人可发生心绞痛，且疼痛随着年龄和瓣口严重程度的增加而增多。心绞痛的出现表明主动脉瓣口狭窄已相当严重，瓣口面积常小于0。8平方厘 米。心绞痛可发生于劳累后，也可发生在静息时，表明与劳累和体力活动不一定有关。其产生的机制可能与心肌缺氧、耗氧量增大，左室收缩期室壁张力过高有关。 ② 眩晕或晕厥：约30%的病人有眩晕或晕厥发生，其时间持续可短至1分钟长达半小时以上。部分病人伴有阿斯综合症或心律失常。眩晕或晕厥常发生于劳动后或身体向前弯曲时，有时在静息状态，突然体位改变或舌下含服硝酸甘油治疗心绞痛时诱发。 ③ 呼吸困难： 劳力性困难往往是心功能不全的表现，常伴有疲乏无力。与静脉压阵发性升高。随着心力衰竭的加重，可出现阵发性夜间呼吸困难。端坐呼吸。咳粉红色泡沫样痰。 ④ 猝死： 约有20%到50%的病例可发生猝死，多数病例猝死前可有反复心绞痛或晕厥发作，但亦可为首发症状。其发生的原因可能与严重的，致命的心律失常。如心室颤动(室颤)等有关。 ⑤ 多汗和心悸： 此类患者出汗特别多，由于心肌收缩增强和心律失常。患者常感到心悸，多汗常在心悸后出现，可能与自主神经功能紊乱，交感神经张力增高有关。三尖瓣狭窄症状 三尖瓣狭窄的临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不甚显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。患者较易疲乏(低心排血量)。常诉右上腹不适或胀痛(肝淤血)及周身水肿。颈脉的明显搏动常使患者颈部有一种扑动性不适感。此外，由于胃肠道的瘀血。患者常诉食欲不振。恶心，呕吐或嗳气等。少数三尖瓣狭窄患者还可发生晕厥，周期性紫绀(经未闭孵圆也发生右向左分流)或胸骨后不适。患者可有呼吸困难。可能由于呼吸肌疲劳所致。但从不发生阵发性呼吸困难。急性肺水肿或咯血（并发肺部感染或肺梗死者例外），如明显的二尖瓣狭窄患者没有肺淤血的症状，提示存在三尖瓣狭窄的可能性。三尖瓣关闭不全症状 无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全的症状相对较轻。肺动脉高压及三尖瓣关闭不全和不全并存时，心输出量降低，右心衰竭症状明显。可表现为：乏力，全身水肿，腹水，及肝瘀血引起的右季肋区和右上腹胀痛。胃肠道瘀血所出现的食欲减退。消化不良，以及颈静脉瘀血所致的颈静脉怒张。由于收缩期返流入右房的血液搏动可传导到头颈静脉，因此，有颈部或腹部静脉搏动感。特别在体力劳动或情绪激动时更为明显。有时可有眼球搏动，部分患者可有轻度黄疸。在许多三尖瓣关闭不全患者中，当病情逐渐发展时，由并发存在的二尖瓣病变所引起的肺瘀血可减轻，但虚弱，乏力及其他心输出量下降症状却变得明显。治疗原则 瓣膜病变不论是狭窄、关闭不全或者同时存在狭窄与关闭不全，到出现明显临床症状时都需要手术治疗。对病变瓣膜进行修复或者置换。这类手术开始于二十世纪五六十年代，技术上非常成熟，疗效显著。风湿性心脏病的手术治疗 对慢性风湿性心瓣膜病而无症状者，一般不需要手术；有症状且属手术适应症者，可作人工瓣膜替换术，人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣膜狭窄的主要方法。2011年11月22日
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杜心灵主任医师 武汉协和医院 心脏大血管外科 春秋季节，风湿性心病患者显著的增多。在协和医院，有两个风心病患者已经连续三年在相同的时间住在一个病房里，已经像姐妹一样很熟很熟了。其中一个今年春节后在协和医院心外科做了心脏换瓣手术，现在活的“熨铁”了的。 以前，谈到风湿性心脏病，总是想到成人，而现在，越来越多的小伢的心脏瓣膜有毛病了。一个15岁男孩，看上去只有不到10岁的个子。杜心灵教授经过仔细的检查，告诉孩子的父母亲，孩子患的是风湿性心脏病，联合瓣膜病，需要尽快施行瓣膜置换手术，否则要影响孩子的发育了。杜教授称，原来多伴是老年人或是农村人来开刀换瓣，现在需要换瓣的年轻人越来越多。 风心病，都是细菌惹的祸 风湿性心瓣膜病简称风湿性心脏病，是风湿热引起的慢性心瓣膜病变。很多患者总是百思不得其解，好好的心脏，好好的瓣膜怎么会坏了呢？尤其是家长问，孩子年纪轻轻的，怎么会患上成人心脏病呢？杜教授解释说，这种风湿性心脏病是青少年时期溶血性琏球菌感染的变态反应性全身疾病，一般婴幼儿患咽甲炎、咽喉炎后反复发烧，就会引起全身变态免疫反应性疾病，经过10年左右的时间，就会引起心脏瓣膜的反应，再经过10年左右的时间，心脏瓣膜就会发生破坏，并出现相应的症状。另外，风心病与天天吹空调，顿顿吃海鲜的关系密切。 两种方法解救心脏 很多患者认为，患了风心病以后是死路一条，无可救药了，因此而整天生活在一种惶惶不可终日的境地。其实风心病本身并不可怕，目前风心病已经有两种有效的治疗方法：心脏瓣膜整修成形术和心脏瓣膜置换术。 简单地讲，瓣膜成形术是指在体外循环直视下修复病变的瓣膜，就是把有病的心脏整得焕然一新。若部分患者术后后，瓣膜病变再度加重，病情再度恶化，那就需再次手术行瓣膜置换术。 就是切除病变的瓣摸，换上人造的瓣膜。 杜教授介绍说，只要患者手术时机恰当，手术前心功能稳定，手术成功率可以达到99%，术后20年生存率可以达到90%以上。应用机械瓣者有瓣膜失灵的可能，不过，并不常见，另外还需终身抗凝治疗以预防人工瓣膜引起的血栓形成，但需要提醒的是，每年仍有极少部分患者发生抗凝意外，出现机体栓塞或出血，甚至引起严重的并发症而死亡。 早期认别风心病 风心病其实很好早期发现。 1．患者常有风湿病病史，比如咽喉炎、扁桃体炎、关节疼痛等。 2．心功能不全的症状：呼吸困难、心慌、气急、全身无力、烦躁等。 3．天气一冷，似乎总是有一口气上不来，上楼梯喘气。 3．最简单的体检，听听心脏，看看脸色，瞧瞧双腿，大致心里就有谱了。不同的瓣膜疾病，听起来和看起来都不一样，如果你的脸色潮红，尤其是鼻子两边像搽了胭脂的，就可能有二尖瓣的毛病，如果你的主动脉瓣区听起来像风在吹，那多半主动脉有问题了等等。一个有经验的医生，可以体验出八九不离十。 4．最普通的检查，如心电图、超声心动图、X线检查和心导管的检查，基本上就可以确诊了。 本文刊登于2009年2月18日《武汉晚报》2009年02月20日7003
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