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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 有太多冠心病患者都告诉王医生,他出门带着速效。王医生无数次告诉他们一定要带硝酸甘油。这两个都号称是冠心病的“救命药”,长期以来一直困扰着大家。心绞痛一般每次发作时间3~15分钟。药物有效的标准:1、显效:用药后3分钟内,心绞痛消失或基本缓解。2、有效:用药后3~5分钟,心绞痛消失或基本缓解。3、无效:用药后5分钟以上心绞痛逐渐缓解或无改善。硝酸甘油:心绞痛急性发作时,立即舌下含服1片,约2~3分钟起效,5分钟达到最大效应,效果不明显者,每5分钟可重复1片。速效救心丸:含服,一次4~6粒,一日3次;心绞痛急性发作时,一次10~15粒。研究表明硝酸甘油对93%的人有效,在有效的人群中,有70%左右的人在3分钟内快速起效;目前缺乏速效救心丸等效或优于硝酸甘油的依据。所以建议大家在心绞痛发作时,选择“硝酸甘油”!那是说速效救心丸没有用处了,当然不是。1.有些情况下当硝酸甘油无效时,可选用速效救心丸试试看。2.当存在硝酸甘油禁忌症时,可选用速效救心丸。硝酸甘油禁用于严重贫血、青光眼、颅内压增高、肥厚型梗阻性心肌病患者和已知对硝酸甘油过敏的患者。当存在上述硝酸甘油禁忌症时,可选用速效救心丸。3.服用西地那非者,谨慎使用速效救心丸。众所周知,24小时内使用西地那非及伐地那非者,48小时内使用过他达拉非者,避免服用硝酸甘油,否则可引起致命的低血压。速效救心丸,长期服用不会产生耐药性,可改善微循环、保护心肌细胞,而且对血压影响较少,并有一定的减。所以说,没有禁忌先含服硝酸甘油,但速效救心丸也有自己的长处。但不管怎么样,怀疑心绞痛还是第一时间就诊,以免耽误,毕竟无论是硝酸甘油还是速效救心丸只是急救药!2019年04月15日 5170 0 0
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张健主任医师 北京胸科医院 心脏中心 冠脉狭窄70%,要不要支架?这是个纠结的问题。那么69%要不要支架?71%要不要?今天门诊,从陕西来了一位中年男性患者,他遇到的就是这样的情况。偶尔的时候,他早上会觉得心前区疼痛,后背也跟着疼;最主要的是,他说他的左腿经常感到凉麻,夏天特别热的时候,左腿上还得盖条毛巾,十多年了,按摩针灸都不管用。每次游完泳后腿部症状有缓解,但休息两小时后症状又开始了。这个患者曾经看过我的关于心绞痛罕见症状的文章,里面提到左腿疼痛可能跟心肌缺血有关。他对照自己症状,觉得是不是也是心肌缺血?他还专门在医院做了造影,果然有一根血管狭窄70%。70%,一个让人无比纠结的数字。怎么办?要不要支架?首先判断腿疼和腰椎的关系。做直腿抬高试验。他的腿抬高70度以上没任何问题,基本排除他的腿疼和腰椎间盘突出的关系。那70%的狭窄怎么办?我用暖气做比喻。暖气,作用就是供热,暖气片热不热是关键。至于说暖气管道里面有没有生锈,有没有水垢,关键是摸摸暖气片。热,水垢多了也没事;不热,暖气管看着再漂亮也得通。负责给心脏供血的血管也是这个道理。狭窄70%也好,85%也好,50%也好,只要没有心肌缺血的证据和症状,那就不用管它;如果有证据和症状,即使不到70%,也要及时干预。为进一步确诊,我让患者带着硝酸甘油片回去,等腿部再出现凉麻症状时,含服硝酸甘油试验。如果含服之后腿部症状消失,说明它和心肌缺血有关系;如果没有任何改善,腿疼就不要让心脏背锅了。2019年04月02日 1127 0 0
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杨宏辉主任医师 河南省人民医院 心血管内科 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是导致老年人死亡的主要疾病。随着年龄增长,ASCVD的患病率和死亡率也在增加。而血脂异常是ASCVD及心脑血管事件的独立危险因素。近年来大规模临床研究证实,他汀是安全有效的降脂药。然而,老年人使用他汀类药物调脂时需要注意的问题有哪些?我们一起看看吧。1. 鼓励所有血脂异常的老年患者调整饮食结构、采取健康的生活方式。老年人减重和运动需根据患者自身情况决定,不提倡过分严格控制饮食和过快减轻体重。2. 大量饮酒及饮用大量西柚汁可能增加他汀不良反应风险,应尽量避免。对严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间的患者对他汀的耐受性更差,必要时应考虑减量。3. 根据老年个体特点选择合适的降脂药物,如无特殊原因或禁忌证,应鼓励具有多种ASCVD危险因素的老年人使用他汀类药物。对于不能耐受他汀的老年患者,可考虑①更换不同种类的他汀;②减少他汀类药物的剂量;③隔日小剂量服用。对使用小剂量他汀后总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平迅速下降的老年患者,应注意排除肿瘤等消耗性疾病。4. 他汀类药物相关的肌肉、肝脏、肾脏及新发糖尿病等不良反应随药物剂量增大而增加。老年ASCVD患者使用他汀应从中、小剂量开始,之后根据药物的疗效调整剂量,避免他汀类药物的不良反应。5. 随着年龄的增长,生理性改变导致肌肉萎缩、肌力减弱,他汀类药物引起的肌肉不良反应可使相关症状加重,影响身体的功能状态和生活质量。部分患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不利影响,如肌肉无力增加跌倒所致创伤的可能。因此,使用他汀前后应充分评估老年人调脂治疗的获益和风险比,避免他汀的不利影响。6. 女性、体形瘦小、合并慢性肾功能不全、围术期、存在低血容量的老年患者发生肌病的危险增加,应严格掌握适应证并监测不良反应。他汀类药物用于缺血性脑血管病预防时,血压控制不佳、有脑出血病史或脑出血风险高的老年人需权衡风险和获益比后再决定是否使用。7. 考虑老年患者肝肾功能状态、并存其他疾病情况、合并用药情况、以及预期寿命。重视药物间的相互作用,若合并用药选择不当,可增加药物的不良反应或降低疗效。应尽量选择使用在肝内或体内不同代谢途径的药物。8. 老年人群中甲状腺功能减退的患病率很高,对他汀的耐受性更差,因此,应用他汀前应注意检查甲状腺功能,必要时针对甲状腺功能减退予以药物治疗。一些血脂异常的患者,甲状腺功能改善后,血脂水平可以得到有效改善。9. 年龄不应成为高龄老年人(≥80岁)使用他汀类药物的障碍,应根据心血管疾病的危险分层,结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、预期寿命等,充分权衡调脂治疗的利弊,积极、稳妥地选择调脂药物。10. 使用他汀类药物使血脂达标后,应坚持长期用药,根据血脂水平调整剂量甚至更换不同种类的他汀,如无特殊原因不应停药。停用他汀后血脂升高甚至反跳,可使心血管事件及死亡率明显增加2019年04月01日 2557 0 0
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 硝酸甘油是百姓最常见的急救药品。紧急含化硝酸甘油是缓解冠心病心绞痛的主要急救措施。通过扩张全身静脉系统和冠状动脉等作用,降低心脏做功和心肌耗氧量,增加冠状动脉血液供应,改善心肌缺血和缺氧状态。它可以缓解心绞痛的症状,减少出现心肌梗死、恶性心律失常、猝死等事件发生的可能性。但是,有些情况和疾病它反而可以加重病情,出现并发症,甚至危及生命。那么,有哪些情况及哪些疾病不能紧急含化硝酸甘油呢? 第一,青光眼患者,尤其是未经手术治疗的原发性闭角型青光眼患者。含化硝酸甘油后会使眼压进一步升高,加剧眼痛,甚至出现更严重的反应。出于用药安全的考量,医学界仍把青光眼列为硝酸甘油的用药禁忌。但这并非意味完全不能用。如果是频繁发作的、明确诊断的冠心病心绞痛、不能经冠脉介入或外科搭桥手术的患者、而且经过经治医生全面考虑后同意使用的,需密切监测眼压及眼部的症状(包括用药前及用药后的每一天),因为硝酸甘油引起的多是急性闭角型青光眼。已经手术治疗的闭角型青光眼或药物控制良好的开角型青光眼患者,可以使用,但须要定期在眼科监测眼压。如用药后发生了视物模糊、虹视、鼻根部酸胀、眼部胀痛伴持续性头痛、恶心、眼红、怕光流泪等不适症状,应立即到眼科就诊。所以,在心脏病急性发作可能威胁生命时,若无其他药物选择,应分清主次矛盾,挽救生命才是最重要的,可在用药缓解后再到眼科就诊,以免延误了挽救生命的时机。 第二,梗阻性的心脏疾病患者。这类患者的特点是心脏内有造成血流不通畅的情况。例如梗阻性肥厚型心肌病,这类患者本身存在左心室向主动脉射血时的通道——左室流出道出现梗阻,有多余的一块心肌组织梗在、突出在这个通道上。心脏本身就须要更加努力的工作,更强力的收缩来克服这个增高的阻力,来射出足量的血液,满足全身的血液循环之用。这种更加努力的工作、更强的收缩是机体的一种代偿,不过代偿是有一定限度的,这种血液循环的平衡是代偿后的、临时的、较为脆弱的平衡。而含化硝酸甘油会使左室流出道的梗阻程度进一步加重,这种脆弱的平衡非常容易被打破。一旦平衡被破坏,左心室射到主动脉的血液量立即急剧减少,造成血压突然下降,导致低血压症状——头晕、乏力、视物模糊、黑矇,严重的患者引起心绞痛加重、晕厥、猝死。所以梗阻性肥厚型心肌病患者应避免含化硝酸甘油。另外,严重的心脏瓣膜狭窄性疾病,例如严重的主动脉瓣狭窄、严重的二尖瓣狭窄等患者,硝酸甘油也可以通过类似的机制导致低血压的发生。还有一种,即左心房或右心房内带蒂的粘液瘤,平时就在二尖瓣或三尖瓣口附近晃悠,几乎要塞住瓣膜口,含化硝酸甘油,大大增加了这种塞住、卡住的几率。一旦瓣膜口被完全卡住,全身血液循环立即中断,血压立即消失,患者死亡。 第三,低血压患者。低血压患者(血压低于90/60mmHg)或平常血压偏低的患者应谨慎使用硝酸甘油,因为硝酸甘油主要的药理作用是扩张全身静脉血管。静脉系统扩张后,大量的血液囤积在静脉系统,使有效循环血量急剧减少,使血压低上更低。含化硝酸甘油后,容易出现低血压事件,出现头晕、虚弱、苍白、乏力、出汗、视物模糊、黑矇,甚至晕厥。在体位突然变动时,例如突然站起或突然坐起时,更易发生。少数患者可能发生摔伤等意外情况。 第四,正在应用其他硝酸酯类药物的患者。常见的情况是西地那非,即我们常说的万艾可——伟哥。西地那非会增强硝酸甘油的降压作用,因此两种药物不能一起服用,以免引起严重低血压甚至猝死。建议在36个小时以后,才考虑使用硝酸甘油。其他硝酸酯类药物比如消心痛、单硝酸异山梨酯等,因为硝酸甘油和这些均为硝酸酯类药物,均就有降压作用,合用的话正常作用发挥增加不了多少,而副作用产生叠加作用会造成血压过低。 第五,脑出血、颅内压增高患者。硝酸甘油会扩张脑血管,增高颅内压力,使原有的脑出血病情加重,因此脑出血、颅内压增高患者尽量不使用硝酸甘油。 第六,严重贫血患者、虚脱状态患者。严重贫血患者,平时全身处于缺氧状态,含化硝酸甘油后血压的轻度降低,会使用氧大户——脑组织缺氧加重,出现相关症状,甚至出现严重后果。 第七,中度或过量饮酒时或饮酒后,舌下含化硝酸甘油可致低血压。原因是饮酒在大多数人会造成一定程度的血压降低,再加上含化硝酸甘油可能会雪上加霜,造成严重低血压导致相关症状的发生。 第八,已知对硝酸甘油过敏者、或对亚硝酸盐过敏的患者。硝酸甘油过敏除了可出现皮肤瘙痒、皮疹外,也可以出现四肢抽搐、呼吸困难、肺水肿等,甚至危及生命。对过敏的患者,即使出现明确的冠心病心绞痛,也要采用其他办法进行处理。不能含化或其它方式使用硝酸甘油。 硝酸甘油这种药物除了片剂之外,还有输液的静脉制剂,另外还有一种气雾剂。这种气雾剂向咽喉部喷,也能够快速吸收。上面的这些情况,除了不能够含化硝酸甘油片剂之外,不能使用硝酸甘油静进行静脉点滴,也不能够使用硝酸甘油气雾剂进行喷吸使用。 虽说是最常用的急救药,但远非人人都能用。既然是急救药,急救当时,患者并没有多少时间能再进行学习使用,也来不及学习。所以,平时有一些知识积累,将使用方法和禁忌把握好,对可能出现的不良反应,副作用也有所了解,特别是高危患者及普通中老年大众最好预先做到心中有数。对于有上述明确疾病或状态的患者,不应该使用硝酸甘油。如果有医生根据具体情况的具体医嘱,按医嘱执行。其他情况,依情况积极使用,该出手时就出手,不必瞻前顾后,犹豫不决,以致错失良机。2019年03月27日 16180 8 13
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2019年03月21日 2481 0 0
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杨宏辉主任医师 河南省人民医院 心血管内科 常有冠心病患者咨询,得了冠心病,是不是就要终身服药了?症状消失了就是治好了吧?那可不可以不用服药了?面对这种问题,回答是,在确诊为冠心病之后,一定要坚持长期服药,从而控制心绞痛发作和预防致命的心肌梗死。因为冠心病是因为冠状动脉发生粥样硬化,造成冠脉血管狭窄,这个过程是不可逆的,是一种终身疾病。症状消失了,正是说明药物控制了病情,如果停服,很有可能发生“停药反跳”现象更加危险,所以一定要坚持服药。坚持服药控制心绞痛的产生当冠心病患者受到某些因素影响的时候(比如情绪激动或是劳累),心肌供血就会受到影响,出现心绞痛。而药物是控制冠心病心绞痛最主要的手段。临床使用最多的就是硝酸酯类药物,通过药物治疗,可以扩张冠状动脉,减少心肌的耗氧量,从而防止心绞痛。而且经过药物长期缓慢的扩张冠脉,可以使堵塞血管周围的血管变粗、增殖,逐渐形成侧枝循环,改善心肌缺血状态。而这样的治疗,就是基于坚持长期按疗程服药的基础之上。每一种药物都有自己的作用不能随意增减冠心病患者要坚持长期服药,在无禁忌症的情况下,服用小剂量阿司匹林抑制血小板凝集,以控制血栓形成;服用他汀类降酯药物,降低血酯;服用硝酸酯类药物扩张冠脉,改善心绞痛的症状;服用硝苯地平制剂控制血压和心绞痛;服用ACEI(各种普利)或是ARB(各种沙坦)类的降压药物控制血压等等,这些治疗手段都是必须长期坚持的。药物治疗冠心病的主要目的是防止血栓形成冠状动脉粥样硬化的进程是不可逆的,服药只能控制硬化的斑块不再继续进展。冠心病患者用药的目的是为了预防动脉粥样硬化的进展或破裂形成血栓。有些做了冠脉支架的患者,更要长期服用抗血小板药,防止发生支架内血栓,造成心肌梗塞。停药的后果很危险如果停药,血液中被抑制的血脂可能会迅速增高,导致硬化斑块加速生长,从而加重血管堵塞的情况;或是斑块破裂,形成血栓,造成更加危险的后果。具体用药一定要听从医生医嘱冠心病患者长期用药时一定要注意不要擅自减量或是停药。如果对用药有疑问或是想更换用药,一定要咨询心内科医生,在医生的指导下进行用药。2019年03月07日 3522 4 4
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2019年03月05日 1597 0 2
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王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 冠心病的药物治疗是一个全面的综合的治疗,最基本的药物是阿司匹林加他汀。 这两种药物没有耐药一说,只有是否耐受:比如有人吃了会发生副作用,有人吃了效果不好。 但冠心病的治疗,并不是只有这两种药物,还包括:氯吡格雷、替格瑞洛、倍他乐克、沙坦类、普利类、地尔硫卓、曲美他嗪、尼可地儿、硝酸酯类等等。 在这些药物当中有一类药物叫硝酸酯,也就是硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯片、单硝酸缓释片等等。这一类药物,有一个特点就是,必须留有空白期,要不然就会逐渐无效。 啥意思呢?比如您吃着消心痛或单硝酸,要么白天吃,要么晚上吃。不能说白天晚上都吃,如果白天晚上都吃就会造成24小时药物覆盖,这样的结果就是渐渐的硝酸酯就没有效果了。 所以,如果说冠心病的药物治疗,有所谓的耐药之说,那就是硝酸甘油这个大家族。其他的药物并没有这些特点。 总之,冠心病一定要在医生指导下规律服用正规的药物,不能随便换药、减药、停药,否则病情必将加重!2019年02月23日 1552 0 0
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杨宏辉主任医师 河南省人民医院 心血管内科 杨宏辉阜外华中心血管病医院冠心病四病区抗血小板聚集药物是一柄“双刃剑”,一方面抑制血小板活化和血栓形成,另一方面会损伤消化道黏膜,导致溃疡形成和出血,无论消化道出血还是心脑血管血栓形成,严重时均可致患者死亡1、出血危险因素:是否有消化道出血病史?是否有胃溃疡、十二指肠溃疡病史?是否有合用其他解热镇痛药(如:布洛芬、各种感冒药)?是否有幽门螺杆菌感染?是否是合用阿司匹林和氯吡格雷?是否合用了其他中成药(活血化瘀功效)?是否合用糖皮质激素?是否有糖尿病?是否为60岁以上高龄患者?是否吸烟饮酒?是否爱喝咖啡浓茶?是否饮食麻辣?2、出现黑便了怎么办?如果术后患者出现红细胞及血红蛋白下降,解黑便或者血便,患者应该立即到院就诊,根据医生调整、停用或者减量抗血小板聚集药物,加用治疗消化道出血药物。必要时行胃镜检查止血。2019年02月22日 2625 0 0
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