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郭忠玉主任医师 南京市第二医院 心血管内科 做支架和搭桥都是冠心病治疗有效的手术方式。两者都是通过手术达到血运重建，恢复心肌供血的目的。这两种手术各有其适应症，通常根据冠状动脉造影结果，根据病变复杂程度选用不同的手术方式。支架植入和冠脉搭桥主要有如下的区别1、手术方法不同支架是微创介入治疗，由心内科医生操作完成，通常是通过穿刺腕部桡动脉或者大腿根部股动脉，放入动脉鞘管，通过鞘管将支架通过导丝送到狭窄或者闭塞的血管部位，通过压力泵扩张支架球囊将支架撑开紧贴到血管壁上，血管腔内径扩大，恢复了前向血流，属于不完全血运重建。术后通常需要9～12个月时间强化抗血小板治疗，预防支架内血栓形成。搭桥手术是由心脏外科医生操作完成，开胸把心脏暴露在外面，通过建立体外循环使心脏保持泵血维持全身血供，取患者自身的内乳动脉、桡动脉、小腿胫动脉或者腿上的大隐静脉等血管作为桥血管，将桥血管一端缝合连接在升主动脉或者主动脉弓管壁上，另一端搭到闭塞或狭窄的冠状动脉远端。可以把搭上的血管形象地比喻为一个“桥梁”，通过这个搭建的桥梁血流绕开狭窄部位直达其远端，能够使心肌缺血缺氧的状态得到改善，从而能够缓解心绞痛症状，改善患者心功能状态，改善患者的生活质量以及远期的预后。所以此手术被称为冠脉搭桥（冠脉旁路移植）。这种血管重建能达到完全性的血运重建目的。桥血管也有一定的时间寿命，一般有效的工作年限约十年左右，十年之后，很多桥血管会发生再狭窄。2、手术适应症不同对于冠状动脉严重钙化、扭曲伴狭窄、左主干病变、冠心病合并糖尿病的病人、多支弥漫性病变、慢性闭塞病变等复杂病变；之前做过支架手术再复发无法再次做支架、合并心功能不全、室壁瘤、合并如严重心脏瓣膜病需要同时手术处理的这类病人。单支局限性病变、多支病变估计支架植入不超过5个、患者拒绝搭桥的慢性闭塞、钙化等复杂病变经支架手术能够达到部分血运重建的，可以考虑做支架手术。3、手术耐受和术后恢复不同支架属于微创的介入治疗，它的恢复期较短，恢复较快，经桡动脉途径术后即刻可以拔除鞘管，6小时解除压迫，术后就可以正常活动。经股动脉途径通常拔除鞘管后第2天就可以下床走动。搭桥需要全麻下开胸，锯开胸骨，打开心包，创伤较大，手术风险相对也比较大，术后恢复时间也较长。总结，目前冠心病治疗包括药物、支架植入、冠脉搭桥三种治疗方法。每种方法有其适应症。临床医生会根据患者的冠脉造影病变情况、患者对手术耐受性、预后的评估等综合评估后采取合适的个体化治疗方法。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。2022年06月15日1273
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郭忠玉主任医师 南京市第二医院 心血管内科 冠心病是一种慢性病，其发病与高血压、糖尿病、高脂血症等多重高危因素有关，为了防止再次发生心绞痛和心肌梗死等缺血性心血管事件，必须使用药物控制这些危险因素。此外，还要使用药物治疗缓解心绞痛症状，延缓冠状动脉粥样硬化斑块的进展，并减少冠心病死亡。冠心病药物包括以下几大类1、抗血栓药物包括抗血小板聚集和抗凝药物。抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等，其作用是抑制血小板粘附、聚集，避免血栓形成。阿司匹林是最常用最经济的药物，维持量为每天75～100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证都应该长期服用。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，长期使用可能会导致腹胀、反酸、恶心、呕吐等不良反应，同时服用质子泵抑制剂如雷贝拉唑可减少不良反应，也可换用胃肠道反应小的抗血小板药物，如吲哚布芬。有胃肠道活动性溃疡患者要慎用。阿司匹林抑制血小板聚集，影响凝血功能，有一定的出血风险。常见的有牙龈出血和皮下淤点淤斑，严重的可导致颅内和消化道出血，发生概率很低，只有0.2～0.3%左右。如果出现黑便等严重出血症状要及时就医。平时服用抗血小板药物特别是双联抗血小板药物要特别注意防治磕碰和摔倒。因为一旦受伤出血止血非常困难。冠脉介入治疗术后应坚持每天联合口服氯吡格雷或者替格瑞洛强化抗血小板治疗，通常维持9～12个月。2、调脂稳定斑块治疗调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变不健康生活方式和不良生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物通过控制低密度脂蛋白胆固醇水平达到稳定和逆转斑块的目的，治疗目标高危患者下降到1.8mmol/L之内，极高危患者降到1.4mmol/L之内，而且需要需要降低到基线值50%以下。常用药物有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。如果单用他汀类药物4～6周低密度脂蛋白未达标，加用胆固醇吸收抑制剂，包括国产药物浙江海正药业海博麦布和默沙东公司的依折麦布。如果联合使用4～6周还不能达标，可以联合使用PCSK9抑制剂，常用的药物包括阿利西尤单抗（波立达）和依诺尤单抗（瑞百安）注射液。研究表明，他汀类药物等降脂药物可以降低冠心病患者死亡率及发病率。他汀类药物最常见的副作用是药物性肝损害和肌肉受损，发生概率很低，服用他汀类药物6～8周监测肌酸激酶和肝功能，正常者2～3月复查，以后每半年复查一次。3、硝酸酯类药物主要包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯缓释片和控释片（欣康、依姆多）、新型制剂尼可地尔等。硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉改善心肌缺血症状，是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油，通常2～3分钟即可缓解。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，可以静脉给药，待病情稳定、症状改善后改为口服，疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，但是其半衰期短，间隔8～12小时服药，可有效减少耐药性。4、β—阻滞剂β受体阻滞剂有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药。常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔（阿尔马尔）等，剂量滴定是应该将心率降低到目标范围内（55～60次/分）。有支气管哮喘急性发作、慢性气管炎合并气管痉挛、心动过缓、房室传导阻滞、外周血管疾病等应禁用和慎用。5、肾素血管紧张素系统抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI、普利类）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB、沙坦类）以及醛固酮拮抗剂。研究表明，沙坦类和普利类药物可以减少冠心病患者心脑血管事件，减少死亡，改善预后。对于急性心肌梗死、心功能不全、糖尿病、轻度肾功能合并蛋白尿患者应及早使用此类药物。常用ACEI类药物有：依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等。最常见的副作用是会引起干咳，如果出现可改用沙坦类药物替代，包括：缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。用药过程中要注意监测血压，防止血压偏低。6、钙通道阻断剂常用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。7、活血化瘀的中成药活血化瘀、理气止痛。如速效救心、复方丹参滴丸、麝香保心丸等冠心病药物应避免与以下药物同时服用：1、非甾体类的消炎药主要适用于关节肿痛的治疗，常用的药物包括布洛芬、吲哚美辛等。冠心病患者长期服用阿司匹林等抗血小板药物，如果再合用非甾体类消炎药，容易引起胃肠黏膜的损伤，导致出血并发症的发生。2、慎用胃肠动力药比如西沙比利，容易导致一些室性心动过速、室颤等恶性心律恶性心律失常。3、慎用升高血压增加心跳的药物冠心病患者要慎用和禁忌使用可以升高血压和心率的药物，比如激素类、甘草片、麻黄碱这一类。总结，冠心病药物必不可少，通过药物治疗，可以控制冠心病高危因素，减轻症状，改善预后。使用过程中要注意药物的副作用和药物间的相互作用。达到安全用药和合理用药的目的。欢迎关注郭大夫科普文章，希望对您有帮助，如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊，请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊，也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。2022年06月09日1135
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 这位朋友问李主任，血管狭窄50%，药物能控制发展吗？ 如果是冠状动脉的啊，非左主干病变50%的话，我们。 不必要。 做介入性的处理。 不必要像支架，不必要扩张。 啊，也不要，不必要搭桥。 需要的就是生活方式改变和药物治疗。 生活方式改变和药物治疗能达到什么样的？ 目的。 能遏制发展。 能遏制狭窄越来越。 这个向恶化方向的发展。 遏制发展的结果是。 他。 发展的慢了。 还是不发展了？ 还是从狭窄50%变成40%了。 花瓣儿。 这三种情况都有。 大部分的人是发展慢，少部分是不发展。 有很少数的人是发展到比原来狭窄更轻了。 这是？ 目前啊，我们的现实。 这是在生活方式改变和规范的药物治疗基础之上达到的效果。 达到的效果。2022年05月29日277
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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 大家好，今天啊，我接到一位患者的线上问诊，老王，男，69岁，老王是冠心病啊，三支病变，他开口就说，我对你们医院非常不满意。原来啊，老王呢，两个月前在我们医院做过冠状动脉支架手术，医生啊，告诉他再过一个月呢，还要再来做第二次手术。老王说，我回家以后啊，越想越不对劲，你们明明知道我血管都堵住了，干嘛不是一枪头把我都疏通了放支架呢，还非要让我再来一次黑板划重点，对于冠状动脉血管多支多处病变的患者，我们给他做冠脉的疏通，放支架确实需要分批次进行，因为啊，当你做手术修理血管的时候，这根血管其实处于断流的状态，如果要一次性修理好，很多地方的堵塞，那么就会让你的心肌啊，处于一个比较长时间的缺血状态，这个是有风险的医学术语，太难懂，讲个故事。2022年05月20日262
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沈迎副主任医师 上海瑞金医院 心内科 当病人确诊冠心病后，医生一般都会让病人长期服用他汀类药物。他汀类药物是一类降脂药，所以许多血脂正常的冠心病病人会很疑惑，为什么自己血脂正常却也要服用他汀类药物？他汀类药物的重要作用他汀类药物的主要作用是通过抑制人体中的胆固醇合成限速酶，降低胆固醇水平。但是，在冠心病的治疗中，他汀类的作用不单单是降低血脂这么简单。对于冠心病患者来说，需要预防的一个危险状况就是斑块破裂，因为斑块破裂会导致血栓的产生，堵塞血管，造成急性心肌梗死。他汀类药物能够使斑块的脂质核心缩小，使斑块的密度加大、体积缩小，不容易发生破裂或脱落，把不稳定的斑块转化为稳定的斑块。所以，无论血脂正常与否，冠心病患者都应长期规律服用他汀类药物。 他汀类药物对肝有毒性吗？很多人听说他汀类药物具有肝毒性，因此不敢长期服用。其实，在服药过程中，与他汀类药物相关的肝损伤的发生概率是非常低的，只有0.5%到1.3%的人出现了肝酶含量的轻度升高。他汀类药物所导致的肝损伤与药物的剂量有关，如果减少服用剂量，或者是停止服用，肝酶水平一般能恢复正常。甚至有部分患者即使不进行调整也能自行下降。所以，不必对他汀类药物有过大的排斥心理。在服用他汀类药物之前进行肝功能的全面检查，服药期间也可以6-12个月复查一次，避免出现严重的副作用。总之，他汀类药物能给冠心病患者带来极大好处，特别是它能稳定斑块，防止斑块破裂。2022年05月17日766
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