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刘静副主任医师 新疆医科大学第一附属医院 心脏中心 1、疾病定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块,逐步发展为血管狭窄乃至闭塞为特征的疾病。粥样斑块脱落可以造成突然血管闭塞和心肌梗死。病理生理核心是心肌血流的供求失平衡,导致心肌缺氧和代谢障碍。 2、流行病学 目前我国年发病率为120/10万人口,年平均死亡率男性为90.1/10万,女性为53.9/10万。随着人民生活水平提高,期望寿命延长和膳食结构改变,我国冠心病发病率和死亡率正在继续升高。 3、临床诊断 临床分型主要包括:心绞痛、心肌梗死和隐性冠心病。另外还有心律失常、心肌病、心源性猝死等。急性冠脉综合症是近年来新分类概念。 (1)心绞痛 性质:缩窄性、烧灼性、压迫性疼痛;也可表现为胸闷和心前区不适感。部位:心前区、下颌部、左肩部、左背部或左手臂、剑突下。心绞痛亦可发生于瓣膜性心脏、肥厚性心肌病和控制不良的高血压患者。冠状动脉正常但由于冠脉痉挛或血管内皮功能失调而导致心肌缺血的患者也可出现心绞痛。心绞痛还可是食管、胸壁或肺部等非心脏性疾病的临床症状。病史、体检、心血管应激试验、冠状动脉造影等是十分重要的鉴别诊断手段。心绞痛的程度一般按照加拿大心血管学会(CCSC)的方法。根据发作特征,心绞痛分为稳定型(劳力性)和不稳定型两类。稳定型的特征是发作诱因、程度、性质、缓解特征(去除诱因后症状缓解)恒定。不稳定型则不符合上述特征。现在一般将急性冠脉综合症作为不稳定性冠心病的主要标志。 (2)心肌梗死 1)急性心肌梗死(AMI):诊断必须具备下列3条中的2条: ①缺血性胸痛的临床病史; ②心电图动态演变; ③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。 2)陈旧性心肌梗死(PMI):急性心肌梗死后三个月。无急性心肌梗死病史的患者,需要有典型陈旧性心肌梗死的心电图表现。 (3)急性冠脉综合症(ACS) 由于溶栓治疗和心脏介入治疗的进步,ACS的概念得到高度重视。该综合症包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死,可分为ST段抬高的和ST段不抬高两类。诊断标准为: 1)ST段抬高的ACS:缺血性胸痛≥30分钟,服硝酸甘油不缓解,心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联,ST段抬高≥0.1mV。 2)ST段不抬高的ACS:不稳定性心绞痛的诊断:初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛,可有心肌缺血的客观证据:①胸痛伴ST段压低≥0.05mV,或出现与胸痛相关的T波变化,或倒置T波伪改善;②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术;③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断;④TnT或者TnI增高。ST段不抬高的心肌梗死于不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。 4、康复定义 冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练,帮助患者缓解症状,改善心血管功能,在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态,提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素,阻止或延缓疾病的发展过程,减轻残疾和减少再次发作的危险。冠心病康复涵盖心肌梗死、心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉分流术(CABG)后和冠状动脉腔内成型术(PTCA)后等。冠心病康复治疗措施会影响其周围人群对冠心病风险因素的认识,从而有利于尚未患冠心病的人改变不良的生活方式,达到预防冠心病的目的。所以冠心病康复的措施可扩展到尚未发病的人群。 5、主要功能障碍 冠心病患者除了由于心肌供血不足直接导致的心脏功能障碍之外,还有一系列继发性躯体和心理障碍,这些功能障碍往往被临床忽视,然而对患者的生活质量有直接影响,因此是康复治疗的重要目标。 循环功能冠心病患者往往减少体力活动,从而降低心血管系统适应性,导致循环功能降低。这种心血管功能衰退只有通过适当的运动训练才能解决。 呼吸功能长期心血管功能障碍可导致肺循环功能障碍,使肺血管和肺泡气体交换的效率降低,吸氧能力下降,诱发或加重缺氧症状。呼吸功能训练是需要引起重视的环节。 运动功能冠心病和缺乏运动均导致机体吸氧能力减退、肌肉萎缩和氧化代谢能力降低,从而限制了全身运动耐力。运动训练的适应性改变是提高运动功能的重要环节。 代谢功能脂质代谢和糖代谢障碍:血胆固醇和甘油三酯增高,高密度脂蛋白胆固醇降低。脂肪和能量物质摄入过多而缺乏运动是基本原因。缺乏运动还可导致胰岛素抵抗,除了引起糖代谢障碍外,还可促使形成高胰岛素血症和血脂升高。 行为障碍冠心病患者往往伴有不良生活习惯、心理障碍等,也是影响患者日常生活和治疗的重要因素。 康复治疗 1、分期根据冠心病康复治疗措施的特征,国际上一般将康复治疗分为三期: 分期定义 I期指急性心肌梗死或急性冠脉综合症住院期康复。CABG或PTCA术后早期康复也属于此列。发达国家此期已经缩短到3~7d。 II期指患者出院开始,至病情稳定性完全建立为止,时间5~6周。由于急性阶段缩短,II期的时间也趋向于逐渐缩短。 III期指病情处于较长期稳定状态,或II期过程结束的冠心病患者,包括陈旧性心肌梗塞、稳定性心绞痛及隐性冠心病。PTCA或CABG后的康复也属于此期。康复程序一般为2~3个月,自我锻练应该持续终生。有人将终生维持的锻炼列为第IV期。 2、适应证 I期患者生命体征稳定,无明显心绞痛,安静心率〈110次/分,无心衰、严重心律失常和心源性休克,血压基本正常,体温正常。 II期患者生命体征稳定,运动能力达到3代谢当量(METs)以上,家庭活动时无显著症状和体征。 III期临床病情稳定者,包括:陈旧性心肌梗死,稳定型劳力性心绞痛,隐性冠心病,冠状动脉分流术和腔内成型术后,心脏移植术后;安装起搏器后。过去被列为禁忌证的一些情况如病情稳定的心功能减退、室壁瘤等现正在被逐步列入适应证的范畴。 3、禁忌证 凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证,包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。稳定与不稳定是相对概念,与康复医疗人员的技术水平、训练监护条件、治疗方案理念都有关系。例如此外患者不理解或不合作康复治疗者不宜进行康复治疗。 4、康复治疗原理 I期康复 通过适当活动,减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。过分卧床休息可导致:(1)血容量减少(心血管反馈调节机制),导致每搏量和心输出量降低,代偿性心率加快;(2)回心血量增加,心脏前负荷增大,心脏射血阻力相对增高,心肌耗氧量相对增加;(3)血流较缓慢,血液粘滞性相对增加,血栓和栓塞的概率增加;(4)横膈活动降低,通气及换气功能障碍,排痰困难,合并肺炎和肺栓塞的概率增加;(5)运动耐力降低,最大吸氧量每天降低约0.9%;(6)胰岛素受体敏感性降低,葡萄糖耐量降低;(7)患者恐惧和焦虑情绪增加,肾上腺皮质激素分泌增高。 II期康复 设立Ⅱ期康复是基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的时间,而在心肌疤痕形成之前,患者病情仍然有恶化的可能性,进行较大强度的运动的危险性较大。因此患者在此期主要是要保持适当的体力活动,逐步适应家庭活动,等待病情完全稳定,准备参加III期康复锻炼。有的康复中心在II期开始进行心电监护下的运动锻炼,其实际效益尚有待论证。 III期康复 (1)外周效应 指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变,是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机理。外周效应需要数周时间才能形成,停止训练则丧失,因此训练必须持之以恒。 冠心病III期康复的外周效应 功能改善生物学特征 血循环改善训练后肌肉毛细血管密度和数量增加,毛细血管开放的数量和口径增加,血液-细胞气体交换的面积和效率相对增加,外周骨骼肌氧摄取能力提高,动静脉氧差增大。 有氧能力改善肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性提高,氧利用率增强。 能量代谢改善肌细胞胰岛素受体开放数量增加,葡萄糖进入细胞的速率和数量增加,从而运动能量代谢效率改善,血流需求相对减少。 交感兴奋性降低血液儿茶酚胺含量降低,降低运动心血管应激反应。 机械效率提高肌肉收缩的机械效率提高,使定量运动时能量消耗相对减少。 运动能力提高由于定量运动时心脏负荷减轻,心肌耗氧量降低,最大运动能力相应提高。 (2)中心效应 指训练对心脏的直接作用,主要为心脏侧支循环形成(冠脉生物搭桥),冠状动脉供血量提高,心肌内在收缩性相应提高。动物实验已经获得积极的结果,但是临床研究尚有待进行。 (3)危险因素控制 指心血管危险因子的控制,是康复治疗和预防的重要方面,主要包括: ①改善脂质代谢异常。 ②改善高血糖及糖耐量异常。 ③控制高血压。 ④改善血液高凝状态。 ⑤帮助戒烟。 运动训练与侧枝循环研究思路 冠状状动脉狭窄或完全闭塞后所累及的部位形成侧枝循环,这一现象已在临床和基础研究中得到了证实。反复心绞痛患者进展为心肌梗死的比率低于初发心绞痛者;冠状动脉狭窄程度越重,心绞痛持续时间越长,侧枝循环形成量越多,发展为心肌梗塞越少或心肌坏死的程度越轻,提示侧枝循环有一定程度的心肌保护作用。慢性冠状动脉狭窄的猪模型经过运动训练后,心肌侧枝循环的生成显著超过不运动对照组,与运动刺激的血管内皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)等的表达增加有关。长期运动训练与形成充分的侧枝循环血流量直接相关。此外长期运动后,心脏舒张期延长有利于血供的进一步恢复;血液流速快于非运动组;运动状态下β肾上腺素能受体活性偏高,有助于侧枝循环的扩张,而β受体阻滞剂可抑制这一效应。当然由于人体研究的局限,运动与侧枝循环形成之间的确切关系及临床价值仍需更深入的研究。励建安:21世纪国际心脏康复研究的新趋向。中国康复医学杂志,2002;17(1):10-13 康复治疗方案 (一)I期康复 1、治疗目标 低水平运动试验阴性,可以按正常节奏连续行走100~200m或上下1~2层楼而无症状和体征。运动能力达到2~3METs,能够适应家庭生活,使患者理解冠心病的危险因素及注意事项,在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。 2、治疗方案 以循序渐进地增加活动量为原则,生命体征一旦稳定,无合并症时即可开始。康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉,尽量进行可以耐受的日常活动。康复治疗采用团队合作模式,即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师(物理治疗、作业治疗、心理治疗等)、护士、营养师等共同工作。此期康复一般在心脏科进行,因此医学生应该掌握。 (1)床上活动 活动一般从床上的肢体活动开始,包括呼吸训练。肢体活动一般从远端肢体的小关节活动开始,从不抗地心引力的活动开始,强调活动时呼吸自然、平稳。没有任何憋气和用力的现象。然后可以逐步开始抗阻活动。抗阻活动可以采用捏气球、皮球,或拉皮筋等,一般不需要专用器械。徒手体操十分有效。吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可以早期进行。 (2)呼吸训练 呼吸训练主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要点是在吸气时腹部浮起,让膈肌尽量下降;呼气时腹部收缩,把肺的气体尽量排出。呼气与吸气之间要均匀连贯,可以比较缓慢,但是不可憋气。 (3)坐位训练 坐位是重要的康复起始点,应该从第一天就开始。开始坐时可以有依托,例如把枕头或被子放在背后,或将床头抬高。有依托坐的能量消耗与卧位相同,但是上身直立体位使回心血量减少,同时射血阻力降低,心脏负荷实际上低于卧位。在有依托坐适应之后,患者可以逐步过渡到无依托独立坐。 (4)步行训练 步行训练从床边站立开始,先克服体位性低血压。在站立无问题之后,开始床边步行(1.5-2.0METs),以便在疲劳或不适时及时能够上床休息。此阶段开始时最好进行若干次心电监护活动。此阶段患者的活动范围明显增大,因此监护需要加强。要特别注意避免上肢高于心脏水平的活动,例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大,常是诱发意外的原因。 (5)大便 患者大便务必保持通畅。卧位大便时由于臀部位置提高,回心血量增加,使心脏负荷增加,同时由于排便时必须克服体位所造成的重力,所以需要额外的用力(4METs)。因此卧位大便对患者不利。而在床边放置简易的坐便器,让患者坐位大便,其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便(3.6METs),也比较容易排便。因此应该尽早让患者坐位大便,但是禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘,应该使用通便剂。患者有腹泻时也需要注意严密观察,因为过分的肠道活动可以诱发迷走反射,导致心律失常或心电不稳。 (6)上楼 上下楼的活动是保证患者出院后在家庭活动安全的重要环节。下楼的运动负荷不大,而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度。必须保持非常缓慢的上楼速度。一般每上一级台阶可以稍事休息,以保证没有任何症状。 (7)心理康复与常识宣教 患者在急性发病后,往往有显著的焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排对于患者的医学常识教育,使其理解冠心病的发病特点,注意事项和预防再次发作的方法。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等。 (8)康复方案调整与监护 如果患者在训练过程中没有不良反应,运动或活动时心率增加2019年07月30日 2796 0 0
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龚兆会医师 广州中医药大学第一附属医院 心血管科 冠心病PCI术后并不代表治疗的终止,术后康复对于每一个冠心病患者都是非常重要的,因此特转载本医院团队康心汇优秀文章一篇,供指导参考。(原作者:丁珊珊,李荣) 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗冠心病的重要有效手段,尤其是急性心肌梗死。然而,冠心病患者PCI术后发生支架内再狭窄以及再次心梗的概率依然很高。研究表明,对临床稳定的冠心病患者进行心脏康复是获益的。心脏康复可以改善心肌的舒缩功能,提升冠状动脉的储备功能,提高心肌代谢和心脏反应性等;对于解决冠心病患者PCI术后的残余问题(如未处理的动脉粥样硬化性病变、心肌代谢异常、微血管功能异常、心脏舒张功能异常、心率变异性降低等),改善远期预后,具有良好的效果。 本文章版权归团队康心汇所有,转载请注明出处。2019年07月23日 2963 0 0
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陈钟欣副主任医师 中山陈星海医院 心血管内科 很多人放完支架以为万事大吉;很多人放完支架从此忧心忡忡;很多人放完支架竟然不知所措。 首先,我们要明确,即使心脏植入支架,术后依然要长期的规律的按照冠心病正规治疗;其次,心脏支架术后,确实有3%左右的支架内再狭窄,也就是支架还会堵塞。 我们应该怎么正确的保养心脏支架,减少支架内再狭窄呢?王医生结合指南及多年的临床经验,和大家一起分享,如何保养支架: 01 抗血小板 支架术后,要坚持服用阿司匹林加氯吡格雷/替格瑞洛,一年到一年半,这是最基本的要求。阿司匹林100mhg,血压长期服用,注意有没有消化道出血的副作用,如果没有就长期服用;氯吡格雷或替格瑞洛选其中的一种,服用最少1年,一年后到一年半可以停用氯吡格雷/替格瑞洛。 02 他汀药物 他汀药物不仅仅是降脂药物,更是是抗炎,稳定斑块,预防斑块破裂的药物,当然需要长期服用。注意观察肝功能、肌酸激酶、血糖等副作用。 03 其他药物 根据自身是否得过心肌梗死,是否心率快、血压高,是否合并心衰,还要选用倍他乐克、XX普利/沙坦等药物;当然有的人还要选择利尿剂、硝酸酯类、曲美他嗪等等药物。 04 控制好三高 除了血压,血糖达标,这是保护支架预防心血管疾病加重的根本,一定要明白低密度脂蛋白的要求是小于1.8,而不是小于化验单上的参考值,对于无法达标的朋友,低密度脂蛋白要求最少降低50%。 05 定期复查 复查的目的是排除支架内再狭窄,同时监测药物毒副作用,一定要查心电图、血常规,肝肾功能,肌酶,便常规等。一般我们建议第一个月必须复查,一年 必须复查,是否复查造影需要根据症状及放支架时的造影情况。 06 戒烟戒酒 除了医疗上的保护,还有生活上的细节,戒烟,戒烟是非常有效的预防支架再狭窄的方法,临床上太多继续抽烟的人最后支架又堵塞了。而戒烟的临界病变,最后没有放支架,病变减轻的也大有人在,王医生就遇到过好多例。饮酒对血压会造成影响,而且有可能与药物发生反应。 07 健康合理饮食 即低盐低脂低糖饮食,以植物油为主,多吃新鲜蔬菜水果,五谷杂粮,少吃油炸油腻食品动物内脏,适当多吃鱼肉,少量坚果等等。 08 好的心情 不要有心脏支架的压力,其实放进去以后,不会有什么感觉,也掉不了,保护的好也没有年限。学会分享快乐,释放压力。 09 心绞痛知识 如发现不舒服尽快就诊。简单的要记住,心绞痛不仅仅是心脏部位的疼痛,心绞痛会表现为很多症状,其最主要的特点是发作性,每次2~15分钟左右,含服硝酸甘油可迅速缓解(是否能使用硝酸甘油请先咨询心血管医生)。 总之,心脏支架没有大家想想的那么可怕,但也不像有的人想的那么一劳永逸。万事大吉;心脏支架只是急救急性心肌梗死以及缓解药物无法控制的心绞痛的一种方法。 特别注意 放完支架第一年费用要稍高一些,因为要吃氯吡格雷或替格瑞洛,到了一年后停用氯吡格雷或替格瑞洛后,费用就会降低,一般来说自己的医保卡基本上够用。 当然前提是良好的生活习惯和规律的服药,否则血管再次狭窄不但会增加费用,更主要人要受罪!2019年04月20日 1849 1 2
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张兆国主任医师 北京清华长庚医院 心脏内科 我在门诊经常会遇到冠心病患者放了支架后,就认为对冠心病已经彻底治疗,没有以前的胸痛和胸闷症状,可以继续喷云吐雾、酒肉穿肠过、我行我素的人,过了不到一年二进宫,造影一看不是心脏的其他血管有问题了就是支架再狭窄了。面对这样的情况,医生的下一步治疗更是两难选择,不处理吧,血管又堵了大部分,处理吧,心脏支架放了也不理想。 有的患者认为做完支架就不能运动了,担心支架在血管里会移位,或者掉出来,其实这种担心是大可不必的。支架置入过程中,通过球囊扩张使支架与血管壁紧紧贴牢,过一段时间后,支架就会慢慢和血管长在一起,成为一体。运动是不会对支架有影响的,更不会让支架在血管里跑来跑去。科学适量运动对冠心病患者是非常有益的。 心脏支架术后患者更应积极控制危险因素,健康的生活方式包括戒烟、限酒、健康的膳食结构等。推荐每周不低于150min的中等强度运动训练、长期规范用药控制血压、血脂和血糖达标是减少支架再狭窄,预防新发生血管病变的重要手段,否则前功尽弃。 运动康复的时机与支架手术关系不是非常密切,而与患者临床情况有关,比如是不是急性心肌梗死、心功能的状态、围术期有无严重并发症等。如果病情稳定和身体条件允许,应尽早在专业医生评估和指导下开始运动,建议有氧运动为主,运动强度循序渐进、以不过度劳累为原则。 支架术后坚持健康的生活习惯,严格遵照医嘱服药是保护心脏长治久安的根本措施,严格完成3-6个月的医生指导下运动康复,才能避免和减少支架再狭窄和冠脉血管病变进一步发展,千万不能认为放了支架就万事大吉了。 最重要的还要对所有男神们说一下,能够2分钟爬上五层楼无胸痛和胸闷不适,心脏支架术后不会影响你的“性福”生活,具体情况可以私聊,我的门诊时间每周一上午,名医堂11诊室等你,不见不散吆!2019年02月15日 1838 0 0
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唐嘉佑副主任医师 西京医院 心脏大血管外科 一、出院后总原则:1.遵医嘱服药,切忌擅自增减、停用药物,调整前咨询主管医生。2.正常情况下3个月到半年院外休养为主,忌剧烈劳动,可适当恢复性训练。3.清淡易消化饮食为主,少吃多餐,忌暴饮暴食,忌烟酒,增加优质蛋白摄入。4.如有合并疾病,需继续治疗及控制(高血压、糖尿病、高脂血症等)。5.遵照说明定期复查,复查时带上以往病例资料以给医生提供参考。二、定期随访1.患者分别在术后2-3月,1年,2年进行门诊随访,有条件需要到手术医院,如有特殊情况至少到市一级三甲医院复。先心病患者完成:心脏彩超、心电图;瓣膜病患者完成:心脏彩超、心电图、凝血值;冠心病患者根据情况需加做:心损四项、肝肾功、血糖血脂等。2.术后需要服用华法林、阿司匹林等抗凝药的患者,需定期复查凝血指标,若出现皮肤过敏、血尿、黑便、皮肤黏膜出血等情况,需及时就诊。三、生活护理●饮食清淡,荤素搭配,多吃易消化、富含维生素食物(新鲜水果、蔬菜),少吃咸、油、动物内脏等食物。●少吃多餐,不宜过饱,不喝咖啡、浓茶。保持大便通畅,勿过度用力排便。●适当运动,运动强度不宜过大,运动量循序渐进,以不出现胸闷、新机、气短等不适为宜。●切记过猛起床或忽然蹲起,可以遵循起床三部曲醒了躺2分,床旁坐2分,床旁站2分的原则。●避免情绪激动、过度劳累,预防感冒感染。四、并发症管理●糖尿病患者需遵照糖尿病饮食,控制空腹血糖4.4~7.0mmol/l、餐后2小时血糖<9.0mmol/l。●高血压患者少吃钠盐,心衰患者血压控制在120/80mmHg内;无心衰可放宽到130/90mmHg。●瓣膜术后脑梗患者如需行头颅核磁,近5年的瓣膜可行3.0T以下核磁,早期的需要咨询医生。●口服抗凝药时,如需行别的手术,要如实告知医生病情,停用抗凝药并使用肝素替代。2017年03月24日 6215 23 26
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范例副主任医师 上海第九人民医院 心血管内科 冠脉支架植入术(PCI术),是治疗冠心病的有效方法之一,特别是对急性冠脉综合征患者,支架植入是立竿见影的,恢复冠脉血流,能有效缓解心绞痛症状、挽救心肌。 但支架植入不是冠心病的唯一治疗。因为支架植入术后还需要继续进行常规的药物治疗,抗动脉粥样硬化及生活方式的改变。那支架手术后还需要注意哪些方面的问题呢? 一 遵医嘱服药 1.抗血小板聚集药物 如阿斯匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等,术后一般都需要服用两种抗血小板药物,包括上述的阿司匹林,另一种还有目前常用的药物有氯吡格雷、替格瑞洛。服用时间需要根据支架类型及患者病情等方面来决定,一般药物支架双联抗血小板治疗1年。 2.他汀类药物 如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等,此类药物是抗动脉粥样硬化的基石。有许多患者因为服用以后出现乏力,肌肉酸痛或是血脂正常等原因停用了,这是一种错误的决定。冠心病患者血脂水平,和普通正常人是不同的,除非一些特殊情况,即使血脂在“正常”水平,也要长期服用此药,如血脂未达标,可能还需要增加药物剂量或联合治疗。 3.神经激素类药物 如血管紧张素转换酶抑制剂,β受体阻断剂等。此类药物对于冠心病患者有改善内皮功能,改善心肌重构等作用,不容忽视,特别是对于心肌梗死的患者,许多循证医学证据显示此类药物提高患者的生存率。 二 定期随诊 一般PCI术后2周第一次复诊,医生会根据患者的个体情况,复查相关化验检查心电图、心超,并调整药物的剂量。一定要注意,很多冠心病的用药剂量并非固定不变,如他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂等都需要及时调整。而且,每种药物都可能对机体产生副作用,要随诊监测,比如他汀类药物可能会引发肝酶升高等副作用。 三 生活管理 1.运动 运动是冠心病康复治疗很重要的一部分,每个手术患者对运动的耐受能力不同,PCI术后活动量可以根据个人的情况决定,循序渐进,逐渐提高运动的量,直至恢复至正常健康状态。切不可盲目过度,这样引起疲劳,反而对疾病防治不利。 2.饮食 饮食清淡这是基本原则,低盐低脂,多食用新鲜蔬菜、水果、鱼肉、豆制品和奶制品等,不宜常吃或大量吃动物内脏及高脂肪、高胆固醇食物。 3.戒烟 吸烟不但能加速动脉粥样硬化进程,直接导致冠脉内皮机能紊乱,引起不稳定斑块破裂。还有文献指出吸烟与冠脉痉挛密切相关。所以,不论是否罹患冠心病,都应该严格戒烟,包括二手烟。 4.控制危险因素 治疗冠心病,一定要同时控制血压、血糖,血脂这些环节,这样才能真正做到从源头杜绝动脉粥样硬化的发生发展。 5.乐观的情绪 研究证明,许多冠心病患者都有心理问题,包括焦虑、抑郁等,而且不良情绪可能会加重、诱发心肌缺血发作,所以,保持平稳、乐观的情绪尤为重要。 6.充足的睡眠,不熬夜 充足的睡眠对于冠心病患者尤其重要,睡眠不足或者熬夜使得内皮修复障碍,所以建议至少保证7-8个小时。 冠心病支架植入不是唯一治疗。药物治疗和生活方式的转变才是治疗冠心病的根本。 上海第九人民医院心内科 范例 本文系范例医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年01月21日 4340 0 0
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汪奇副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 心血管内科 经常有心脏放置支架后的患者咨询我这个问题,“我以后还能正常生活吗?能坐飞机回家吗?”我要说的是:能像正常人一样生活,我们做支架的目的就是提高患者的生活质量,改善患者的预后。心脏放了支架,把阻塞的冠脉血管重新撑开,恢复了正常的血供,无论是稳定性心绞痛还是不稳定性心绞痛,患者的症状均能明显改善,只要没有得过大范围的心肌梗死,心功能正常的患者可以自由活动,恢复正常人的生活。我科有一名心脏放置了3枚支架的冠心病患者,在手术后骑行自行车从山东滨州出发,一路向西,横跨山东、河南、陕西、甘肃、宁夏、青海,11天半跋涉2155公里,累计爬高11121米,平均每天骑行187公里,爬高967米,到达目的地青海湖,非常成功,当然这是一个极端的例子,主要是想说明冠心病患者在完全血运重建术后是可以恢复正常生活的。支架术后,与正常人生活的区别在哪里?主要就是三点:规律服药,定期复查,规避危险因素。1、规律服药:这是支架术后最重要的关键因素,我经常交代我的患者,心脏放了支架,饭都可以不吃,药一顿都不能漏掉。为什么?我们知道支架作为金属异物,放置到血管内有致血栓形成的风险,所以支架术后1年(目前的中国专家共识),双联抗血小板药物(阿司匹林与氯吡格雷或替格瑞洛)是绝对不能私自暂停的,我们遇到过私自停药导致支架内血栓形成从而诱发大面积心梗的病例!此外,对于他汀类药物、β受体阻滞剂等可以改善冠心病预后的药物,都要终身服用,不要私自停药。2、定期复查:支架术后定期复查很重要,你的身体对支架的反应怎么样,长期口服药物是否有副作用,都可以在随访中得到早期诊断与准确调整,具体复查方法见《心脏冠脉支架术后如何随访?》3、规避危险因素:冠心病是一类动脉粥样硬化型疾病,是一种系统性疾病,而支架治疗仅处理冠脉狭窄在70%以上的病变,肯定还有许多其他的硬化病变,所以支架术后规避动脉粥样硬化的危险因素显得格外重要。我们有这样的病人,心脏放了一个支架后,胸痛症状明显好转,回家后依然吸烟、熬夜、缺乏运动等不良生活方式,随后的3年症状反复,又连续补了2个支架,所以支架只是治标,规避危险因素才是治本!如何冠规避冠心病危险,请仔细阅读我的文章《什么样的人易得冠心病?》严格做到以上三点,支架才能做到终生使用,才能恢复正常人一样的生活。汪奇大夫专家门诊:门诊大楼7层,每周二上午,周五上午。本文系汪奇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年01月23日 51144 32 29
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薛松主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 心血管外科 主动脉夹层术后康复指导在您和家人的密切配合下,您的手术获得了圆满成功,祝贺您顺利出院。我们对您出院后的继续康复也非常关心,特地编写了这本冠脉搭桥手术后康复指导的小册子,希望对于您出院后的进一步康复能有帮助。*************************************************出院回家后吃些什么药,怎么吃,吃多久?出院前,你的床位医生会根据你的具体情况,给你开好出院带药,一般是2周或1个月的药量,等这些药吃完了,要记得到门诊复查、配药哦,因为有些药物是需要长期、正确、有规律地服用的。1. 首先,我们重点向您详细介绍如何服用华法林以及服用华法林期间的注意事项(仅针对合并心脏瓣膜置换的病人)华法林服用注意事项(1)置换机械瓣膜需要终身服用华法林抗凝治疗,置换生物瓣膜或瓣膜成形手术后在窦性心律下只需要口服华法林3-6月,期间控制国际标准比值(INR)1.5-2.5之间。如果INR测量值低于1.5,需要增加华法林剂量;如果INR测量值高于2.5,需要降低华法林剂量;当INR测量值高于3.0时,需要停用华法林并咨询医师;特别是INR测量值高于5.0时,需要立即到医院治疗。(2)每次调整华法林剂量时,宜从小剂量(四分之一片)增加或减少开始,每次调整计量后一周之内再去医院复查凝血酶原时间(PT),根据测得的INR再行调整,直到INR在1.5-2.5之间。(3)当服药期间发生血栓、呕血、鲜血或柏油样大便、牙龈出血、痰中带血、紫癜、胸痛、骨盆痛、头痛、眩晕、轻微创伤后长时间出血或肝炎的任何症状( 尿色变深, 皮肤瘙痒, 黄疸, 大便颜色变浅, 陶土色) 应立即停药并与医生联系。(4)每天同一时间服药, 一般我们推荐晚上8点准时服用。没有医生的许可不应改变药物的剂量和品牌,如漏服了一次药需尽快补上, 但不应为了弥补而加大剂量。(5)服药期间没有医生的许可不要擅自服用其他药物, 包括阿司匹林和感冒药。这些药物会干扰华法令的作用, 对健康造成危害。(6)流感疫苗使抗凝的效果增加, 在接种疫苗一个月内要检查是否有出血现象。(7)发热、营养不良、腹泻可以使凝血时间延长引起出血。出现上述情况最好去医院再复查PT。(8)保持平衡、相对固定的膳食和好的饮食习惯, 并牢记少吃高脂饮食和富含维生素K 的食物如: 卷心菜、菜花、芦笋、莴苣、绿萝卜、鱼肉, 肝等。(9)避免酗酒。饮酒可以加速华法令的代谢和缩短出血时间。10.尽可能避免创伤和出血。(10)戒烟, 吸烟可以加快该药的代谢需要调整药量。(11)华法令可以引起流产, 死胎, 胎儿畸形, 如患者正在怀孕或准备怀孕请告诉医生。(12)自己正在服华法令, 就诊时请告诉医生。 2、强心药物(仅针对开胸手术病人):地高辛作用:正性肌力作用和负性心率作用,能增加心肌收缩,减慢心率。用法:每天1-2次,每次半粒(具体视体重及心率而定),服用半年到一年后停药。注意事项:对于有慢性肾功能不全患者,剂量减半。如心率小于60次/分钟应停药。部分病人长期服用可能会出现色视,即看物体时出现黄色或绿色,如出现这种情况应及时停药并就诊。3、 利尿剂(一般也仅针对开胸手术病人):呋塞米(速尿)、氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、螺内酯(安体舒通)作用:利尿,减轻心脏负荷,降压。用法:根据出院时你的床位医生给你开的用法,一般氢氯噻嗪每天1次,每次2粒;螺内酯(安体舒通)片每天2次,每次1粒,一般口服半年至一年。注意事项:服用期间应注意钾离子补足(同时口服氯化钾缓释片每天两次,每次两片)。4、 ACEI(一般也仅针对开胸手术病人):雅施达或开博通片作用:改善心室重构。用法:雅施达片每天1次,每次半粒或一粒,可终生服用。开博通片每次12.5mg,每天两次。注意事项:此类药物有降低血压作用,服用期间应注意血压变化。如血压过低应停止服用。5、 降血压药物:无论开胸手术和介入修复都是重中之重!!!注意事项:由于夹层病人血压往往较难控制,而剂量的个体化差异很大,所以医生会根据您的病情给您口服单种降压药物或多种联合应用,而且血压控制讲究平稳长效,如要停药或换药应咨询医生。同时家中最好自备血压计,每天测量血压并记录为医生调整用药提供依据。6、其它类药物:如您术前合并糖尿病或其它疾病,术后也要口服相应的药物控制好相关疾病。**************************************************************************************************门诊定期复查一定不能忘记出院以后一定不能忘记要定期到门诊复查,复查时你的手术或床位医生会仔细了解你术后康复的情况,帮你全面检查身体和切口,根据情况让你做胸腹部CTA复查,并且给你开出继续要吃的药物。一般是术后3个月、6个月、一年分别复查CTA,之后每半年复查CTA,主管医生可能会根据您的病情作出适当调整。2014年07月04日 9042 0 3
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薛松主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 心血管外科 *************************************************欢迎您来到仁济医院心血管外科。我们将以最大的努力治疗您或您亲友的疾病,挽救生命,改善生活质量。以下是治疗过程中以及康复出院后,您可能遇到的问题和需要注意事项,请务必仔细阅读,如有不清楚的地方请咨询您的主管医生,您将得到详细的答复。*************************************************刚入院时您或您家属需要了解的一些主要事项:1、 由于主动脉夹层通常是急性发病,病情比较凶险复杂,一旦诊断成立,我们会立即给予您药物治疗,主要包括:ü 镇静止痛:您可能会接受安定口服和吗啡注射ü 降压:我们会尽快将您的收缩压降至120mmHg以下,因此可能需要静脉滴注降压药物。2、 请您务必保持绝对卧床静养,避免一切用力或屏气的动作。为此请您配合做到的有:ü 在发病后的最初72小时到一周左右您需要在病床上用坐便器大小便,我们也会给您通便的药物以保持大便的通畅。ü 保持饮食清淡,避免过饱,我们一般会给您开出软食或半流质饮食。ü 如您有慢性尿潴留及慢性咳嗽等病史,请向医生说明,我们会给您相应治疗。3、 如果您或您的家属出现下述情况预示病情恶化,请立即通知医生:ü 持续加重的胸背疼痛不能缓解。ü 突发胸闷气喘并且不能平卧。ü 突然出现言语或肢体感觉活动的障碍,意识不清乃至昏迷。ü 突发的声音嘶哑。ü 明显的腹部胀痛伴有大便发黑或停止肛门排气排便。ü 持续尿量减少乃至无尿,或出现血尿。*************************************************在接受介入治疗前,我们会安排您有选择地进行如下检查:1. 血液检查2. 心电图检查3. 心脏彩超检查4. 胸腹部CTA检查5. 冠状动脉检查6. 其他以上各项检查均由主管医生根据您的具体情况选择执行! 您需要知道上述检查中,第1~3项一般在病床上完成。第4、5项需要患者转运至CT机房或者DSA机房完成,并且在病情已稳定的情况下上述两项检查需要排队预约。 根据目前主动脉夹层介入治疗的共识,由于急性期主动脉壁水肿,破口不稳定,急诊行覆膜支架介入治疗的风险较大。所以在病情稳定的情况下,您可能需要2周左右的静养,之后再行介入治疗安全性会有大幅提高。在这两周期间我们会安排您复查胸腹部CTA,因此请理解我们的工作并耐心等待。*************************************************为您完善上述检查并充分术前准备后,我们会根据您的病情及时为您安排覆膜支架腔内介入(TEVAR)治疗。目前TEVAR手术是一个成熟的微创手术,一般情况下其成功率很高,因此您无需过度紧张和焦虑。除常规术前禁食外,术前晚我们还会给您服用一定量的安眠镇静药物。术前晚上八点以后您就不能进食饮水了。1、 手术在DSA进行,手术后您会转入在4楼的心血管外科监护室接受进一步的观察与治疗。由于是全麻手术,您苏醒后会感觉口中插着一个管子,这是气管插管,帮助您在术中呼吸的。您清醒后我们会根据您的病情尽早帮您拔除气管插管,在这期间您可能会有一些难受的感觉,切记此时不要因为难受而反复挣扎。2、 拔除气管插管后,我们鼓励您尽早的深呼吸和咳嗽排痰,这对于防止术后肺不张和肺部感染都有好处。术后72小时您还需要静卧床上,这时您可以在床上适当地做一些腿脚和手臂的舒展运动,对促进外周血液循环有一定的益处。3、 一般拔除气管插管后4个小时您可以适当的少量饮水,过早的饮水容易产生恶心呕吐等现象。其后可以进食流质饮食。拔除气管插管后第二天可以进食半流质,再逐渐过渡到普通饮食。同时因为胃肠道功能的完全恢复需要一定时间,因此饮食尽量少量多餐,避免过饱。要多进食一些容易消化的食物。4、 一般术后第二天我们会安排家属进来探视,我们也鼓励您的家人根据您平时的饮食习惯做一些您喜欢吃的饮食,良好的饮食对于您术后的尽早康复非常重要。5、 一般术后您会在监护室内观察1-3天左右时间。我们会根据您术后恢复情况决定何时转入普通病房。6、 在术后72小时您必须遵医嘱开始下床活动,这样可以促进血液循环和肺膨胀,有利于您的顺利康复。7、 之后,我们会在5-7天左右时间为您拔除颈部的深静脉置管。根据您有没有糖尿病以及年龄状况,您腹股沟伤口的线一般在术后7-10天左右拆除。8、 您在手术后主要服用的药物:(1) 降血压药物作用:控制血压,防止夹层复发或远端假腔扩大注意事项:由于夹层病人血压往往较难控制,所以口服降压药物可能会联合应用,而且血压控制讲究平稳长效,如要停药或换药应咨询医生。(2) 降血脂药物:他汀类药,如立普妥或舒降之作用:降低胆固醇,稳定斑块,防止斑块破裂再发内膜破口。 用法:每天1次,每次1粒,可终生服用注意事项:本药可引起部分病人出现肝功能受损,因此长期服用本药应定期门诊复查血脂及肝功能。本药另外一罕见但较严重的副作用是引起肌炎、肌痛、横纹肌溶解,表现为肌肉疼痛、乏力、发烧,并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿等,横纹肌溶解可导致肾功能衰竭,如出现上述症状应及时停药并就医。(3) 抗血小板药:拜阿司匹林作用:预防血栓形成,并不是所有TEVAR术后都需要抗血小板,只是在一部分杂交术后或烟囱支架置入后的病人需要,医生会根据您的病情给予您个体化的建议。用法:拜阿司匹林每天1次,每次1粒(100mg),术后终生服用。注意事项:如果您有消化道活动性溃疡或其他原因引起的消化道出血、血友病或血小板减少症以及有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者,应咨询医生。(4) 其它类药物:如您术前合并冠心病、糖尿病或其它疾病,术后也要口服相应的药物控制好相关疾病。*************************************************祝您早日康复!2014年07月04日 4052 0 1
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衷敬柏主任医师 中国中医科学院西苑医院 心血管科 一、冠心病心梗后或支架治疗后,主要是可能存在以下问题:1.心脏血管的病变基础仍在,老病灶并不消失,新病灶还可能出现2.微小血管病变不能用手术解决,还要靠药物及非药物康复治疗3.支架术后无复流,仍有缺血引起的心绞痛症状4.引起冠心病的危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症仍存在,不会自行消失5.心脏与心脏上面的血管会发生变化,医学上称为重构,这种重构有时候不利于心脏功能的发挥,需要用康复干预二、冠心病PCI或心梗后的康复分为以下几个阶段:1.初期康复,在医院进行;2.后期康复,出院后在院外进行。三、后期康复的主要内容包括:1.锻炼:根据动脉病变的稳定性情况,确定活动的类型与强度;不切实际的强力锻炼或静卧养病未必都科学合理。在医生指导进行通过适当的体力活动来康复是最经济有效的方法之一。2.饮食:主要改变高脂饮食、高盐饮食为低脂低盐饮食,荤素结合,增加蔬菜的量。从中医的角度来讲,还要根据寒热虚实不同,选用不同寒温性质的食物搭配。3.情绪与心理康复:心理健康对冠心病人康复非常重要,关键是要做到“心情愉快,消除敌意”4.其它如养生功法、穴位按压、膏方调理。5.冠心病二级预防药物如抗血小板、他汀等如无禁忌症或副作用出现,切忌随意停药。四、中医康复的优势1.改善心脏功能,使心梗后心脏射血分数提高或保持2.抗动脉硬化,有些服用中药后可以明显减少新病灶形成的机会,旧病灶也会更稳定3.促进侧枝循环建立,虽然完全闭塞血管不能开通,可以促进侧枝循环建立,使缺血未坏死的心肌得到供血4.改善体质,提高整体健康状态本文系衷敬柏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2014年07月02日 9117 1 2
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