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蒋京伟副主任医师 医生集团-上海 肿瘤内科 2019年2月4日（大年三十），接到一个老病人发来的新年问好的消息。这不仅让我想起了当初接诊她的情况。1. 查找原发灶2017年农历年底我最后一个专家门诊，来了一位50余岁的女性病人，近期出现腹胀、双下肢水肿，食欲明显变差，全身没力气。CT提示肝内弥漫性病灶，几乎找不到一处正常的肝，肝脏明显增大。好在肝功能提示转氨酶和胆红素均无明显异常。给我的第一印象应该是转移性肝癌。可是原发病灶在哪？由于临近过年，病情发展快，为了尽快明确诊断，建议她做全身PET-CT检查。2018年农历年后我第一个专家门诊，病人如期带着PET-CT报告来了。可PET-CT报告提示除了肝内弥漫性病灶外，余无肿瘤原发灶或转移灶。和年前的CT比，PET-CT似乎没有告知我更多的信息。原发病灶在哪？2. 明确诊断凭着既往临床经验，需要考虑肠癌或胃癌肝转移。可是PET-CT也没有提示胃和肠道有病灶。于是把病人收住院做胃镜和肠镜检查。肠镜检查发现横结肠新生物，活检提示为腺癌。至此时，终于明确诊断为横结肠腺癌伴弥漫性肝转移。（PET-CT未发现横结肠病灶，可能是肿大的肝脏遮挡了，也可能是原发灶太小）3. 疾病快速进展恶化，建议对症支持治疗诊断明确时，患者腹胀症状明显加重，并出现低热，肝功能提示转氨酶及黄疸指数明显升高。以上所有信息均提示病情进展迅速，肝功能已经到了化疗禁忌水平。且通常横结肠腺癌对化疗不敏感。化疗会对肝功能造成二次损伤。病人预计生存时间不到一个月。该病人按照治疗原则应该是最佳支持治疗，也就是对症治疗，放弃任何抗肿瘤治疗。4. 病人和家属不放弃，小剂量非标准方案治疗当我把我们的治疗决定告知患者家属时，患者家属（丈夫）强烈要求试试化疗，“死马当活马医”，并且表示出现任何结果他们都有心里准备。考虑到病人病情发展快（通常进展快的肿瘤对化疗更敏感，更有效），且未经治疗过。患者及家属强烈要求尝试一次抗肿瘤治疗的机会。于是我们给病人提供一次小剂量单药口服希罗达联合安维汀靶向治疗。第一天治疗靶向治疗后，予出院口服化疗药物及保肝药。告知密切随访肝功能，必要时社区医院支持治疗。5. 病人好转，继续化疗本以为再也见不到这个病人，没想到3-4星期后，她再次来到我门诊，腹胀、食欲、发热、下肢水肿的症状均明显好转。报告提示化疗后肝功能有一过性加重，后明显好转。于是继续原方案做一次化疗后，在患者身体继续好转后，调整为标准的奥沙利铂+希罗达两药化疗，联合安维汀靶向治疗，CT提示肝内病灶有明显缩小。经过8次化疗后，再次改为希罗达联合安维汀维持治疗，病情一直稳定。目前病人已经高质量再活了一年。启示：1） 肝转移癌的原发病灶通常来自胃癌和肠癌，所以如果发现肝内多发占位，在影像学找不到原发灶的情况下，需要常规进行胃镜和肠镜检查。2） 该病人治疗上能取得成功，跟以下几点密不可分：（1） 病人及家属对该病认识比较理性，他们能清楚地认识和接受该疾病带来的后果，并且对医生非常信任，能理性面对治疗带来的任何风险。让医生敢于为她冒风险进行治疗。（2） 有临床经验的医疗团队，敢于在病人不适合进行常规化疗时，对该病人治疗方案进行个体化调整。（3） 该病人的癌细胞正好对该方案治疗比较敏感。以上为真实病例，为了保护病人隐私，将真名隐去。2019年03月02日3203
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陆录主任医师 复旦大学附属华山医院 普外科 肝脏是最为常见的血行转移的靶器官，当恶性肿瘤长大到一定程度时，肿瘤细胞会入侵血管，并随着血液全身播散。肿瘤细胞进入肝脏并停留下来后会刺激肝脏分泌细胞因子，导致炎症、免疫微环境的改变，进一步诱导新生血管生成，促进肝转移瘤的生长。比较容易发生肝脏转移的肿瘤包括结直肠癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、胆囊癌、肝外胆管癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌等，由于胃肠道、胰腺、脾脏的血液均回流入肝脏的门静脉系统，因此一半以上的肝转移来源于消化道肿瘤，而结直肠癌发生肝转移的比例更是高达50%。 一旦发生肝脏转移是否就意味着病情到达晚期，已经没有办法治疗了？出现远处转移的患者病情确实相对较晚，但是随着医疗水平的发展，并不是所有的晚期患者都没有办法治疗。以手术为主的综合治疗给很多晚期肿瘤患者带来了生的希望。一般来说转移性肝癌的患者并不会有明显的临床症状，大多数患者的症状主要还是原发肿瘤的表现，如结直肠癌的大便性状的改变，胃癌的腹痛、黑便，胰腺癌的进行性加重的黄疸。当肝转移灶较大时患者可能出现肝区胀痛、乏力、消瘦，甚至出现腹水和黄疸。有很大一部分患者是原发肿瘤术后的患者，临床医生会要求患者定期复查，除了观察原发瘤切除部位有无复发之外，定期检查有无肝脏转移也相当重要。常规的复查包括抽血检查肿瘤指标（AFP、CEA、CA199、CA125等）和影响学检查。一般来说肝脏彩超检查能够发现25px以上的肿瘤，对于彩超有怀疑的可疑病灶建议进一步行增强核磁共振以明确。对于确诊肝脏转移的患者到底选择何种治疗，我们提倡的是多学科参与协作下的个体化治疗模式。即根据患者的原发灶和转移灶的情况、患者的耐受情况、肿瘤对于放化疗的敏感度进行综合评估，对于不同的患者采取不同的治疗。以往认为有远处转移的患者就失去了手术指征，但是随着近年来化疗、放疗、生物治疗和靶向治疗等综合治疗的迅猛发展，以及外科技术的长足进步，手术切除转移灶后辅以一系列辅助治疗明显延长了患者术后的生存时间。以结直肠癌肝转移患者为例，很大一部分同时性肝转移（发现原发瘤的同时发现肝脏有转移灶）的患者可以通过一次手术同时切除肠子的原发灶和肝脏的转移灶，特别是腹腔镜微创手术广泛的应用使得同期切除两个脏器不再是外科手术的禁忌，而创伤的减小使得患者的耐受性也明显增加。术后辅以化疗以及靶向治疗，很大一部分患者都能获得长期的生存。对于异时性肝转移（原发瘤切除术后随访发现的肝脏转移）的患者，手术切除仍是治疗结直肠癌肝转移最有效的手段，当然手术后仍需辅以化疗。对于有些一期不能切除的肝转移患者，经过新辅助化疗后肿瘤可能缩小，患者重新获得手术切除的机会。此外局部治疗如射频消融、微波消融的日臻成熟使得一些患者可以接受手术切除联合局部治疗的治疗方式，手术切除大部分的肿瘤，而一些位置较深的小肿瘤可以通过局部治疗将其消灭，进一步提高了手术的安全性和疗效。当然肝转移灶切除术后仍会有60%的复发机会，约1/3的转移灶仍出现在肝脏，只要符合手术条件，再次手术切除还是能够明显延长患者的生存时间。医学的发展使得转移性肝癌不再是不治之症，积极的手术治疗辅以放化疗等综合治疗使得转移性肝癌的患者获得了重生。本文系陆录医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年01月12日16450
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2012年08月20日10678
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褚延魁 医生集团-北京 线上诊疗科 继发性肝癌(secondary liver cancer)又称转移性肝癌(metastatic cancer of the liv-er)。肝是最常见的血行转移器官，尸检证实在各种转移性肿瘤中，转移性肝癌占41%。其中57%来自消化系统的原发肿瘤，尤以结、直肠易发生。结肠和直肠癌仅有肝转移者，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能性。其他较多发生肝转移的原发癌包括肺癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌、胆囊癌、肝外胆管癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌和头颈部肿瘤等，多同时伴发肝外转移，手术作用有限。 继发性肝癌常以肝外原发肿瘤所引起的症状为主要表现，肝转移癌结节较小时，一般无症状，常在实验室或影像学检查时方才被发现。甚至少数诊断为肝转移癌患者找不到肝外的原发病变。随着转移病灶的增大，可出现上腹或肝区不适或隐痛，病情发展，则出现乏力、发热、体重下降等。体检可扪及肿大的肝或触及坚硬的癌结节。晚期病人可出现贫血、黄疸、腹水等。B超、CT、MRI和PET等影像学检查有重要诊断价值。肿瘤标志物：CEA、CA19-9、CA125等对胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌等的肝转移具有诊断价值。AFP检测则常为阴性。 继发性肝癌须根据原发性肿瘤的治疗情况，统筹计划行综合治疗。肝病变的治疗方法与原发性肝癌相似，如转移癌病灶为孤立性，或虽为多发但局限于肝的一叶或一段，而原发肿瘤已被切除，如病人全身情况允许，又无其他部位转移者，应首选肝叶（段）切除术。如原发和肝继发性肿瘤同时发现又均可切除，且符合肝切除条件者，则可根据病人耐受能力，采取与原发肿瘤同期或分期手术治疗。术中B超检查，有助于发现肝内新病灶，从而修正原定的手术方案。对不适应手术切除的肝继发性肿瘤或术中发现不能手术切除者，根据病人全身及原发肿瘤情况，对肝转移癌可根据癌灶部位、数量等选用肝动脉化疗栓塞( TACE)，无水酒精注射(PEI)、射频消融、冷冻等局部治疗，上述局部治疗也可与手术切除相互补充，有可能扩大手术范围。也有在术前行区域灌注化疗等使原来难以切除的病变缩小而获得手术切除的。 预后与原发癌的性质、原发和继发癌发现时的严重程度，以及对治疗的反应等多种因素有关。一般肝继发癌切除术后总体来讲疗效不佳。但结直肠癌仅有肝转移，肝外无肿瘤复发或其他部位转移病灶，有可能进行根治性切除术者，有望长期存活甚至有治愈的可能性。其围手术期死亡率<5%，5年生存率25%～46%。手术原则：尽可能切除病变(切< font="">缘距肿瘤>1 cm)，最大限度保留健康肝组织。术前应对患者的可治愈性进行评估：结肠镜检以除外局部复发或出现新病灶；胸部X线检查，腹部、盆腔CT; PET／CT扫描有望发现较为隐蔽的病灶。肝外有肿瘤病变，肝切除不能获得切缘肿瘤阴性，并有认为肝转移灶超过4个，都应视为手术的禁忌。 结直肠癌肝转移切除后复发，约50%仍局限于肝；二次手术切除后的5年生存率仍可达30%～40%，因此，手术后应定期进行CEA检测和B超等影像学检查，尽早发现病变，力争再次手术治疗的机会。 小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可进行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效，有报道5年生存率可达69%。2011年04月05日3822
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陈辉主任医师 北京肿瘤医院 介入治疗科 很多肿瘤都可以转移到肝脏，肝转移瘤意味着肿瘤已发展到晚期。肿瘤一旦发生肝转移就没有办法了吗？ 目前有很多这样的患者接受全身静脉化疗，原因很简单：外科认为肿瘤已是晚期，手术可能并不能延长患者的生存期；而大多数肝转移癌对放疗不大敏感。于是这些患者就转诊到消化内科。 全身静脉化疗的好处是全身的药物浓度高，对于全身多处部位有转移的患者静脉化疗是一种可以延长患者生命的治疗手段。 接受过静脉化疗的患者知道化疗药物是从上肢静脉或锁骨下静脉进入体内的，化疗药物首先进入心脏（右房、右室），然后从心脏进入双肺，再从肺静脉回流到心脏（左房、左室），再从主动脉打出来，此时有一部分药物进入头部，一部分药物进入双上肢，其余的药物继续往下走，当药物到达腹主动脉的时候，才会有一部分药物经腹腔动脉进入肝脏，而剩下的药物就分流到胃、胰腺、脾脏、双肾、肠道还有双下肢等等。肝脏的血流量大约是全身血流量的1/6左右，假设药物在体内是平均分布的，那么只有全身药量的1/6进入肝脏，而其余的5/6分布到全身其他部位，造成骨髓抑制、恶心、呕吐等等副反应。 有没有一种办法可以将化疗药物直接注入肝脏呢？有，就是微创介入治疗。 微创介入治疗用一根针穿刺大腿根部的股动脉，将一根导管（大约铅笔芯粗细）置入肝动脉，导管后端连接给药装置，这样就可以把化疗药物从体外直接注入肝脏，使肝脏的药物浓度比静脉化疗高出十几倍，甚至几十倍以上，可以大大提高化疗药物的效率。举例说明，静脉化疗时给150mg的药物，大约有25mg的药物进入肝脏；而通过介入治疗的方法，从肝动脉给予100mg的药物，肝脏得到的药量就是100mg。也就是说，虽然我们只用100mg的药物，但是肝脏得到的药量却是静脉化疗时的4倍。因此我们可以降低全身用药剂量，而肿瘤局部药量反而增高，可以提高肿瘤治疗疗效，减轻全身的毒副反应。 这种治疗方法的优点是：肿瘤局部（如肝脏）药物浓度高、全身其他部位药物浓度低，因此患者的毒副反应轻。缺点是：其他部位（给药区域以外）的肿瘤可能进展。 这种治疗方法可以适用于大多数肝转移癌的患者，当然原发性肝癌患者也适用。当然前提是肿瘤对化疗比较敏感，像胆囊癌、胆管细胞癌对化疗不大敏感的肿瘤疗效较差。晚期恶性肿瘤有很多患者出现肝转移，其中大部分患者的主要死亡原因就是肝转移。因此控制肝转移是延长患者生存期的一个主要手段。北京肿瘤医院 介入治疗科 陈辉2009年05月13日13853
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