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2014年03月15日
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吴炳杰副主任医师 诸城市人民医院 康复医学科 肩关节疼痛是脑卒中后偏瘫患者的重要并发症之一，发病率约在21%-72%，一般在卒中后2-3个月内发生。肩痛患者的肱二头肌和冈上肌肌腱会存在压痛，肩痛不仅在静止位时存在，而且在进行被动活动时也存在疼痛，多在肩关节外旋、外展时疼痛明显。肩痛严重影响卒中的预后，可引起患者严重抑郁影响夜间睡眠，妨碍日常生活护理，降低日常功能活动如迸食、穿衣、洗漱、活动等，导致行动和转移困难等。肩痛的预防、早期诊断和早期治疗非常重要，可以明显改善偏瘫患者的生活质量。1.肩痛的病因及机制偏瘫后肩痛的病因目前尚有争论，可能有以下几个原因：1.1肩关节半脱位通常所描述的肩关节半脱位是指盂肱关节脱位，是脑卒中后常见的合并症也是产生卒中后肩痛的主要原因，其发生率占60%一80%，Paci发现93%的严重瘫痪的患者伴随轻度或重度的肩痛和肩关节半脱位,多数出现在发病后3个月之内。Rajiv等通过MRI研究对患者患侧肩部进行影像学检查,发现60%的患者存在肩关节力线不良.Bender认为肩关节半脱位导致肩臼明显角度改变。肩关节半脱位多在偏瘫的弛缓期出现,在弛缓期由于患者肩关节周围肌肉(主要为三角肌和冈上肌)张力降低和肌肉瘫痪以及本体感觉损害,导致对肩关节的牵拉机制丧失,肩部缺少肌肉的支撑,以及患者坐位或站位时存在患侧上肢的重力影响,对肩关节囊、喙肱韧带和周围软组织过度牵拉,使肱骨头从肩关节盂中半脱位而出,肩关节囊存在丰富的神经感受器,受刺激而引起肩痛。肩关节触诊和X线检查可有效确诊肩关节半脱位.Zorowitz发现肩关节半脱位和肩痛之间存在显著相关性,并证明肱二头肌肌腱间存在粘连引起肩痛,肩关节半脱位也可引起牵拉性损伤和臂丛损伤1.2异常的肌张力不正常的肌张力(痉挛或软瘫)已经被认为是卒中后肩痛的发病因素之一,有研究显示85%的偏瘫病人在痉挛期出现肩痛,18%的病人在迟缓期出现肩痛。偏瘫后随意运动明显减少的病人在早期经常会出现肩关节结构排列错乱或脱位,弛缓期时对肩关节内的肱骨头起支撑作用的冈上肌和三角肌肌张力丧失,导致肱骨头向下和外侧的半脱位,起支撑作用的仅有关节囊,肩关节的关节囊非常薄弱,仅包含2层纤维,,内部的滑膜层血管丰富,但神经支配少,对疼痛不敏感,但对冷热敏感.外侧为纤维层,神经丰富,但血管支配少,对牵拉疼痛敏感,斜方肌、菱形肌、前锯状肌的瘫痪导致肩胛骨凹陷、前突、向下旋转,随后产生肩关节半脱位产生肩痛。???Chae等认为在弛缓期对关节囊的牵拉的增加易于造成对关节囊的不可逆性损伤产生肩痛?。痉挛期出现屈肌共同运动模式并伴有屈曲性痉挛,表现为肩胛骨的后缩和下旋肩关节的内旋和内收。肩胛下肌、胸大肌肌张力增高使肱骨内旋屈肌模式进一步促进旋前肌群(旋前方肌旋前圆肌桡侧腕屈肌)的痉挛,菱形肌的痉挛导致肩胛骨凹陷、向下旋转,背阔肌的痉挛导致了肱骨的内收、伸展、内旋。肱二头肌痉挛进一步促进肱骨头凹陷和肘关节屈曲,从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动,痉挛肌肉附着的骨膜部位受到持续的牵拉,而此时又缺乏反射性肌肉活动,引起肩痛。1.3患肢的不恰当的体位保持和处理卒中后病人的早期活动主要依赖于护士、治疗师、医生、辅助性工作人员及家庭成员,对于对病人的患肢处理不当造成的创伤是导致肩痛的一个主要原因。对患者患侧上肢的不当牵拉和进行肢体的被动活动、体位转换及转移等训练时,如果没有遵循上肢的肩肱节律,则易造成肩关节损伤。多次反复的损伤可导致肩部的出血、渗出及无菌性炎性反应。导致偏瘫肩痛。Lindgren等研究了卒中后病人的肩痛的患病率和相关因素,在卒中后最初6个月63%的病人出现偏瘫后肩痛,需要转移帮助的病人更易于出现肩痛。Kumar等分析了接受3种不同康复训练方法的病人的肩痛的发生率,由治疗师进行运动训练,使用装有滑轮的椭圆形滑板进行训练,使用吊在头上的滑轮进行训练,发现病人使用吊在头上的滑轮进行训练有最高的肩痛发生率,认为应避免使用吊在头上的滑轮进行训练,被动活动的范围应被保持在不引起疼痛的范围。Dromerick等认为当被动活动范围减少时,43%的病人的肩痛会减退。Gamble等报道,在卒中后第一周没有进行正确的康复训练的病人肩痛的发生率会增加.1.4肩手综合征又称反射性交感神经营养不良综合征,发病率约20%,常发生在卒中后3个月内.被认为是偏瘫肩痛的主要原因。其发生与脑卒中患者早期不正确的运动模式导致肩、腕关节损伤上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍等有关。中枢神经损伤后血管运动功能障碍主要机制为:大脑皮质和皮质下或传导束受损引起血管运动中枢损害,引起患肢交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应,产生局部组织营养障碍,导致肩胛周围和手、腕部水肿、疼痛,而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓,引起脊髓中间神经元异常兴奋出现血管运动性异常,造成恶性循环。另外患手关节的过度牵拉也可引起炎症反应,出现水肿及疼痛输液时液体渗漏也可能是造成肩手综合征的重要原因之一?1.5臂丛神经和周围神经损伤是偏瘫肩痛的可能原因。许多研究认为弛缓性瘫痪和牵拉伤是臂丛神经损伤的可能机制,牵拉伤一般是由于弛缓性瘫痪导致肩关节缺乏肌肉的支撑或移动患者时牵拉患肢所致。昏迷病人具有牵拉伤的高危风险。腋神经从肱骨外科颈绕过,肩关节半脱位可能对腋神经产生牵拉。肩胛上神经经过肩胛上切迹后分出感觉支支配肩锁关节和盂肱关节,因而有可能在肩胛上切迹受到挤压,以及因肩胛骨位置异常而引起牵拉产生肩痛。臂丛神经牵拉伤可严重延长康复时间,阻碍主动运动的恢复,同时,上运动神经元损伤与下运动神经元损伤相互叠加,会加重肩痛,导致肌肉挛缩,延长肩关节运动功能恢复的时间。Chino报道75%的肩关节半脱位病人的三角肌和冈上肌存在神经源性损伤.Kaplan发现5个偏瘫病人存在臂丛损伤和肩部肌肉萎缩.Moskowitz发现个偏瘫病人存在尺神经损伤和臂从神经损伤。Atzmon等报告肩关节半脱位后腋神经损伤的肌电图证据,认为肩关节半脱位初期可挤压腋神经,周围神经损害,推测可能与以下因素有关:脑卒中早期患者思侧上肢肌张力降低,此时不适当的体位摆放和肩关节活动医易造成周围神经牵拉伤。②由于患侧肌肉严重痉挛以及肩手综合征存在,使周围神经组织营养障碍,也可损伤周围神经。1.6肩袖撕裂肩袖又称肌腱袖,是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌所组成,肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关节的前方、上方和后方时,与关节囊紧贴且尚有许多腱纤维编入关节囊壁,所以肩袖肌群的收缩对稳定肩关节起着重要作用。研究显示肩袖撕裂在肩痛患者中占有很高的比例,不恰当的肩胛骨和肱骨头的旋转可损伤肩袖。偏瘫后患肢保护肩袖的正常机制丧失,提起和处置患肢时引起的牵拉有可能损伤肩袖而导致肩痛。一些研究认为患肢的被动外展会导致肩袖损伤进而导致肩痛。1.7粘连性关节囊炎脑卒中发生后，患侧肩关节丧失动力性稳定以及肌力不平衡，使夹在喙肩穹与肱骨头之间的组织如肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌肌腱反复受到磨损和撞击，从而产生组织炎症，形成粘连性关节囊炎，这可能是肩痛的一个潜在致病因素。病理改变依次出现出血水肿、纤维变性、肌腱滑膜炎及骨性改变。患者的MRI影像上可见冈上肌附着处信号紊乱，位置内移肩关节内积液。Lo等对例偏瘫肩痛患者进行关节造影和临床检查，发现50%的患者有粘连性关节囊炎，认为该症是肩痛的主要病因。Ikai等通过关节造影发现23例患者中74%出现关节囊缩小(这种变化可以用粘连性关节囊炎来解释),肩痛与外旋功能障碍相关。1.8丘脑痛某些偏瘫肩痛与丘脑损害有关,丘脑性疼痛的偏瘫患者偏瘫侧,包括肩部均有感觉丧失,痛觉过敏或自发性灼样疼痛,除此之外,通常还存在本体感觉丧失,单侧忽略,疼痛可以恒定不变,但经常因情绪变化、视觉或听觉刺激、温度、皮肤刺激而加重，患侧可能存在血管舒缩障碍，丘脑外侧、内囊后肢或顶叶损伤被认为与之有关。 1.9其他因素肩关节以前存在的病变可能会诱发偏瘫后肩痛，如骨关节炎，慢性损伤，关节表面软骨及周围软组织退变，偏瘫肢体的制动或不恰当的处理可加重以前存在的病变，造成肩痛。2肩痛的预防与治疗2.1正确的体位摆放与肩关节早期活动脑卒中患者发病后，肌张力低下，正确的患肢体位摆放对预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩和腕与手的肿胀，防止肩痛有重要的临床意义。有研究对治疗组成员，包括病人和家属提供关于如何避免损伤患肢的指导，发现被调查者意识到肩关节损伤的潜在可能性肩痛的发生率从27%降低至8%。早期活动可以防止因制动引起的关节粘连性病变，但不适当的活动可以引起关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，应以被动活动为主，并配合主动助力活动，在痉挛期患侧上肢通常表现为肩胛骨回缩、肩关节内收和内旋，以及上肢屈曲性痉挛，持续、缓慢牵拉患侧上肢屈肌和拉长患侧躯干肌，上肢伸肌的主动活动以及肩胛骨和肩关节松动术的应用，可以降低患侧上肢的屈肌张力，使得患者在上肢活动中肩胛骨能充分前伸协调完成肩关节和上肢的功能活动同时也起到了防治肩痛的作用。2.2肩部吊带肩部吊带可在病人站立或转移时保护迟缓性偏瘫上肢，常用于中风后早期，一系列的肩吊带已经被用来纠正肩关节半脱位和肩痛。但长期和不适当的使用，可增强异常肌张力，促进屈肌协同模式，抑制上肢摆动，引起软组织挛缩，对于肢体的对称性、平衡和本体关节有一些负面影响。当肩关节周围肌肉的肌张力恢复至能够预防半脱位时，吊带可以被停用，使用吊带时应当同时进行手法训练。但是，到目前为止还没有确切证据表明肩带可预防或降低肩关节半脱位及其潜在的继发症状。2.3物理、运动疗法物理疗法很早以来被用来治疗肩痛，包括冷、热疗法，电疗。短波电疗将高频电磁场作用于肩胛肌，降低神经兴奋性和肌张力，中频电疗有明显的镇痛和改善局部血液循环作用，故适用于偏瘫肩痛的治疗。研究认为冰水浸泡法、冷热水交替浸泡法和压迫性向心性缠绕法因具有改善血管舒缩功能、促进静脉回流、消肿、止痛等作用而对肩手综合症具有很好的疗效。运动疗法主要包括Bobath,Brunnstrom和本体感神经肌肉易化法等,在卒中后早期,偏瘫患者肩关节的关节活动度经常丧失,Snels建议应该尽早开始预防治疗,通常在卒中后1-2天开始,通过早期被动关节活动来维持上肢支持和关节活动范围,在不损害肩关节及其周围组织的情况下,维持肩部无痛性全关节活动度。在弛缓期,肩关节的被动活动可以促进患侧上肢的功能恢复,防止因制动引起的关节粘连性病变,促进肌力恢复。在痉挛期,进行抗痉挛的被动和主动助力运动,能逐渐增加关节活动度,调整异常肌张力,缓解肌痉挛,维持盂肱关节的稳定性。2.4药物疗法镇痛药、抗炎药、解痉药、肉毒毒素已经被用来治疗偏瘫后肩痛,简单的镇痛药和非甾体抗炎药可先被尝试,解痉药可以有助于物理治疗的抑制和放松技术。Braus等对个卒中后肩痛病人进行一个安慰剂对照、非双盲的试验,发现经过10天的口服低剂量的皮质类同醇(甲泼尼龙32mg/天),32个病人肩痛几乎全部消失.治疗两周后,紧接着两周的逐渐的药物减量,没有产生药物的副作用。这些药物对偏瘫后肌张力增高有一定的帮助,但对认知的副作用可能限制它们的应用。肉毒毒素的主要机理为作用于神经肌肉接头处,抑制突触前膜释放乙酰胆碱,使肌肉发生失神经支配现象,从而降低肌张力,缓解肌痉挛。Yelnik等对卒中后肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素,肩痛减轻,肩关节外展、外旋活动范围增大。2.5功能电刺激功能性电刺激能改善脑卒中患者上肢的运动控制能力,通过刺激冈上肌和三角肌中后部,能激活这两组肌肉的神经纤维,有效提高被刺激肌肉的张力.患肩肌肉张力恢复后,能够牵拉肱骨头回到正常解剖位,肩痛的减轻可能与此有关。Sheffler认为它可以作为一种暂时的夹板疗法来预防肩痛的发生,直到肩关节周围肌肉弛缓恢复,另一些作者认为它可以改善痉挛,提高偏瘫肢体肌力。Ekim等研究一个应用功能电刺激预防卒中后病人肩关节牵拉产生半脱位和肩痛的效果的试验,发现功能电刺激能够有效的预防半脱位缓解疼痛提高关节活动范围和上肢功能。2.6手术如果保守治疗无效,肩痛非常严重,肩周肌肉非常僵硬,可考虑手术,包括松解肌腱挛缩,修补肩袖撕裂,星状神经节阻滞术等。手术指征为:关节活动范围严重受限严重疼痛干扰了皮肤清洁或阻止康复介入,手术通常在阻止6个月以后介入,以尽可能的促进自发的功能恢复。有研究报道手术切断肩胛下肌、胸大肌肌腱来消除内旋和内收的力量,88%的病人肩痛改善,关节活动范围增加,主动外展改善。现在随着康复技术的改进减少了手术介入的需要.2012年09月02日5237
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2012年02月20日2103
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刘春岭主任医师 郑州大学第二附属医院 神经内科 个人申明： 一首先声明本文章均属个人观点，有可能有不妥之处望大家酌情采纳；二 本文目的在于普及大众脑血管相关知识说明问题，可能使用他人部分文字及图片，如认为侵权请及时告知。一 认识大脑，人为什么会偏瘫？我常常把人的大脑的形态比做一个核桃，外边的硬皮就是人的‘颅骨’；而其内的核桃仁则是‘大脑’，进一步讲核桃仁的弯弯曲曲就是人的大脑皮质，由于平整的面积小，所以弯曲不平被叫做‘脑回’。正如核桃仁一样，人的大脑也分为左右两个部分，左右分管者对侧的眼球、舌、上肢、下肢等的动作，如抬胳膊、踢腿等，具体不同的脑回职责不一样，例如有的地方分管说话，有的地方分管胳膊的运动，有的地方则负责腿的运动等。但这只是‘想法’，也就是最高司令部，命令要传下去，发散到各个具体部位如腿、胳膊等地方。连接两者之间的‘线’就是神经纤维，无论是最高司令部还是神经纤维出问题都会产生诸如偏瘫类的问题。偏瘫了也即人的一侧舌头，胳膊、腿不能活动或者活动不灵了，通常原因在于分管这些地方的脑回或者神经纤维出问题了。（待续）2011年09月07日2402
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金春权主任医师 长春中医药大学附属医院 儿童康复科 儿童交替性偏瘫特点是交替性偏瘫频繁发作，常伴短暂的眼肌麻痹、眼球震颤，不完全瘫痪的肢体有舞蹈动作及植物神经功能紊乱。进行性智能障碍也是本病的突出特征。 本病的病因及发病机理尚不清楚。有研究认为，本病与偏头痛有一定的关系，发病机理可能是因为脑内神经代谢通路或产能系统的异常或缺陷，这种异常影响到皮层和基底节而产生弥漫性脑病，这种缺陷间断性恶化引发了发作性偏瘫等症状。兴奋、啼哭、生气、接触强光、洗澡、特殊饮食都可诱发偏瘫发作。 本病临床表现为偏瘫出现年龄小于18个月，偏瘫可突然或逐渐发生，常左右两侧交替，或从一侧转移到对侧，也可始终局限于一侧，少数病人为双侧瘫痪。偏瘫以上肢最重，下肢次之，面部最轻。偏瘫的肢体可有颤动、舞蹈样动作、冰冷或发热、皮肤苍白或潮红、出汗等。同时可伴有双眼球震颤、双眼凝视。患儿偏瘫在清醒或活动时出现，睡眠特别是深睡以后消失。 本病患儿除偏瘫外，常伴有不同程度的智力障碍，表现为开始说话及行走较其他小儿晚、行为异常、活动过多、不知危险，严重者有认识机能障碍，不能入学或学习成绩差。这些智力障碍在开始呈进行性加剧，数年后不再发展。2011年08月12日3196
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解东成副主任医师 航空总医院 神经外科中心 1.危险因素有哪些？不可控因素：年龄﹑性别﹑家族史﹑种族等。可干预因素：高血压﹑吸烟﹑高血压﹑高盐饮食﹑肥胖﹑酗酒﹑心脏病﹑糖尿病﹑一过性脑供血不足﹑精神紧张等。2.偏瘫可以导致哪些功能障碍？运动障碍:最长见的是一侧肢体瘫痪，严重者瘫痪的肢体完全不能自主运动，失去感觉，没有肌力，稍轻者瘫痪侧肌力减退，活动不便。感觉障碍：主要表现为痛觉﹑温度觉﹑触觉﹑压觉﹑视觉等方面的障碍。语言交流障碍：运动性失语－患者能够听懂别人的话，但自己不会用语言来表达;感觉性失语－患者没有视觉﹑听觉障碍，但不能理解自己和别人的言语，说话啰嗦，内容不正常。情感方面的障碍：抑郁症－是偏瘫患者发生最多的情感障碍，病后6个月内和24个月，两个发病高峰;焦虑症－多见于偏瘫比较严重的患者。认知障碍：患者的记忆力﹑分析能力﹑思维能力明显减退，反射迟钝，严重者可出现失用﹑失认，不能从事以前的工作。3.怎样掌握康复时机？偏瘫的致残率相当高，如果早期正确的实施康复干预，可以大大降低偏瘫的致残率。一般来讲，康复干预开始的时间应为病人生命征稳定﹑神经系统症状不再发展48小时后。缺血性偏瘫患者在发病1周后，出血性偏瘫患者在发病2－3周后，病情稳定即可进行康复。急性期只能在不影响抢救的情况下进行被动康复，如保证正确体位﹑翻身﹑适宜的肢体被动活动等。由于蛛网膜下腔出血在近期再发的可能性很大，对未进行手术治疗的患者，应观察1个月左右再谨慎地开始康复训练。4.怎样避免偏瘫加重？控制已知的危险因素：患者如有短暂的脑缺血发作﹑心脏病﹑糖尿病﹑高血压等病症，要积极治疗。养成合理的饮食习惯：提倡吃低胆固醇﹑低脂肪﹑低盐﹑低糖的食物，食品要多样化，改变不良的烟酒嗜好。进行适当的药物治疗和体育锻炼。注意偏瘫加重的前兆：如有头痛﹑半侧面部麻木﹑手指不灵活﹑走路不稳等症状出现或加重时，应及时到医院就诊。预防并发症：如呼吸道感染﹑泌尿系感染﹑深静脉血栓﹑压疮等。2011年04月08日3213
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李江主任医师 青岛大学附属医院 康复医学科 临床上偏瘫患者有时会表现出一种不常见的运动行为，就是同侧推移（pushing），在任何姿势下，患者倾向于将身体推离非受累侧。Davies在1985年对这一综合征进行了描述，并命名为pusher综合症。这一综合征在医学上并没有得到认可，并且文献中缺乏对这一主题的研究报道。Pedersen，Wandell和Jorgensen做的一项研究，观察这一综合征是否定位于特定的右侧顶叶损伤，但他们发现与此无关。同样的研究也发现同侧推移和两种知觉障碍，即偏侧忽略和anosognosia之间无明显相关性，需要进一步研究探讨其他功能障碍的在同侧推移中的作用。例如，Pedersen，Wandell和Jorgensen建议研究皮质下感觉通路和中转站的作用以及受累侧夸大的感觉反馈的影响。当需要信息的传入以协调空间运动时，累及到感觉信息处理的任何部位损伤都能造成功能障碍。顶叶后部梗死除了可以导致偏侧忽略和anosognosia外，还可以造成各种视觉感知障碍。现在也认为海马在空间定向方面起作用，如果是这样的话，需要对这一部位损伤的结果进行检查。对Pusher综合征的最初描述仅仅是以实习者的观察为依据。最常认为这一综合征与以下因素有关，左侧偏瘫和感知障碍（尤其是左侧忽略）、伴有或不伴同侧偏盲的左侧视野缺损、躯体体形图(body scheme)与躯体影像(body image)以及视空间障碍。尽管研究不能确定pusher综合征是否存在，但同侧推移现象的确存在。原因虽然不能确定，但推移行为仍旧存在，并且在Pedersen，Wandell和Jorgensen研究的327名中风患者中，发现10%患者有此现象。具有同侧推移患者的步态训练是一个挑战。在由坐到站的活动中，一些患者很快就向偏瘫侧倾斜出座椅之外，如果不进行保护，他们将会跌倒。向强健的一侧转移非常困难，因为他们总是从这健侧向对侧倾斜。虽然向偏瘫侧转移较容易，但因为该侧缺乏运动控制能力，所以比较危险。站立时需要辅助，以防止向无力的一侧跌倒。在初期，借助辅助装置步行，例如用强健一侧的手持拐杖，是徒劳的，因为这些患者倾向于利用拐杖将自己推向偏瘫侧。他们好像不能主动地将重心转移到健侧下肢。给予患者的辅助越多（防止向偏瘫侧跌倒），他们越向辅助者推移。步态训练基于共济失调步态部分所讨论的同样原则。患者必须再学习站立时在支持面上方调整重心的方法，这提示需要对患者平衡的丧失有清醒的认识。虽然Pedersen，Wandell和Jorgensen发现病觉缺失（anosognosia）和同侧推移没有显著的相关性，但他们仅仅怀疑与肢体无力和视野缺损有关，而不是与平衡障碍有关。患者相对于支持面的重心定位的自我评估仍需要深入研究。作者观察到，这些患者能够自己学习平衡，并且这已经被Pedersen的研究证实。有趣的是，由Pedersen，Wandell和Jorgensen收集的资料证明，入院时有同侧推移的患者出院时的Barthel指数低于无同侧推移的患者。此外，有同侧推移的患者住院时间和恢复时间明显延长。步行时维持平衡的再训练对有同侧推移的患者来说的确是一项可怕的作业。鼓励患者进行尝试，并允许犯错误，以促使患者主动地解决出现的问题。步行时维持平衡的再学习难度因感觉、肌力、运动控制和脑梗死后反馈环路的变化而复杂多变。视觉和触觉的影响最为重要。让患者绕着高垫子或桌子行走可以提示患者在什么地方要转移重心，以避免跌倒。不鼓励使用平衡杠，患者必须学会用躯干来进行重心转移，以纠正失平衡，而不只是抓住平衡杠保持直立状态。一旦患者掌握了躯干控制，就可以开始扶拐向前移动。不鼓励治疗师利用亲手协助的方式来促使患者移动。那样只会导致患者向治疗师的手中倾倒。 有时候，下肢无力会干扰pusher综合征患者学习姿势控制和重心转移的能力。Davies提倡在功能性站立活动过程中让患者进行主动的重心转移的同时，使用夹板固定偏瘫侧膝关节于伸展位。用这种方式用夹板将膝关节固定会减少患者站立位时推移的发生。有人认为，增加稳定性在某种程度上能消除患者的恐惧，并使治疗师有时间对患者是否能维持平衡作出准确的评估。也许是由于活动的自由度受到限制，才使得患者能够去专注一项活动——重心转移——达到在不注意不稳定的膝关节的情况下实现功能性目标。此时，只需考虑什么能够降低推移倾向以及为什么。虽然有人建议利用治疗技术对同侧推移的患者进行步态训练，但没有对照性研究证实它的有效性，并且这些研究仅仅以此及其他实践者的临床经验为依据。2010年03月11日7268
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赵卫锋主任医师 西安市中医医院 针灸推拿康复科 一、目标及训练原则1．目标：通过以运动疗法为主的结合，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以争取生活自理、回归社会。2．训练原则：主要是抑制异常的，原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次才是加强较弱肌肉力量训练。二、分期治疗的原则（一）急性期：发病数日，应以抢救为主，尽早康复治疗，主要是预防并发症和继发性损害。1．预防并发症：预防褥疮、呼吸道感染、深静脉血栓等。2．预防关节挛缩、变形①按摩；防止和减轻水肿；感觉刺激，肌张力高者—放松手法；肌张力低者—刺激的手法。②被动活动：由小关节→大关节③体位：卧位时：肢体宜置于抗痉挛体位。（二）恢复期的治疗（1-3周）1．软瘫期：利用各种方法恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动活动，应鼓励病人在床上进行主动活动（翻身→坐位Ⅰ级平衡）。2．痉挛期：控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。 3．恢复期：促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。 运动训练按照人类运动发育规律，由简-繁，易-难。翻身→坐→坐位平衡→双体立位平衡→单膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。三、简要方法：1．十指交叉握手的自我辅助活动两手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健侧手指使患侧手指外展，整个上肢的屈肌痉挛可以减轻。优点：①活动和转移时，偏瘫的肩受保护。②两手交叉在一起位于中线，感觉和知觉得到改善。③防止肩胛骨后缩及整个偏瘫侧后缩。④防止了联合反应。2．翻身最有意义的活动，它刺激全身的反应和活动。3．抑制下肢伸肌痉挛：减少下肢伸肌痉挛，同时使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痉挛。4．下肢全活动范围控制—学习主动控制下肢。 5．伸髋时抑制伸膝将患肢置于床边的外侧，治疗师使足充分背屈→使膝放松于屈曲位→所有运动阻力消失→主动把脚抬到治疗床上。在伸髋同时屈膝的能力是行走时摆动期开始的基础；使从床上坐到床边前将腿放到床下。6．髋的主动控制仰卧位，屈膝，足支撑在治疗床上，使患膝保持稳定及活动健肢时患肢保持稳定。7．桥式运动（选择性伸髋）体位上同→将臂部抬起→保持骨盆在水平位。治疗师一手放在股前边。下压膝关节时向足前方拉股骨内外侧髁，另一手手指轻拍患者臂部→帮助伸髋（双桥运动），然后让患者将健足治疗床上抬起来→所有重量都在患腿上（单桥运动伸膝的分离运动，仰卧位→治疗师使其充分背屈→做膝的等长收缩（绷紧大腿，不要用足或足趾蹬治疗师的身体）。开始时→膝可略屈曲。优点：治疗时无跖屈，抑制小腿三头肌痉挛。9．通过下肢选择性伸直而负重双脚平放地上→交叉手放在前面的凳子上→肘伸直头向前超过脚→抬臀→膝向前。10．训练健肢负重的活动①外旋位改善伸髋。②用绷带卷综打足背屈的站立。平衡功能的训练11．倒向肘部支撑的一侧患者向侧方倾过去，直到肘部接触到治疗床→坐起。治疗师用前臂支持患者的肩上部，促进这一活动，另一只手指导患者的手和上肢。优点：促进头的直立反应。12．重心向侧方轻转①向患侧—躯干应被拉长，治疗师手应放在腋下及对侧屈肌处。 ②向健侧—偏缩短患侧躯平肌，一手虎口压在患侧屈肌，另一手放在患背部，重心患侧躯干，健手向外旋起。 13．两腿交叉，重心转向下面腿一侧—在穿鞋袜时平衡。 14．双手向前触地，及交叉握手前伸推球。15．双膝屈曲、重心向侧方转移—站立时重心从一侧转移到另一侧。 16．玩气球活动。17．患腿负重的站立活动。上肢的训练18．抑制手臂肌痉挛卧位：1。抑制躯干肌肌痉挛→抑制臂的痉挛。坐位：患肢支撑19．抑制肩胛骨后缩和下降。20．抑制前臂旋前。21．肘后旋的选择性屈曲22．主动活动。23．坐位推球。24．站立活动，拍球。25．站立位，手臂支撑桌面负重抑制痉挛。2009年08月30日18913
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侯梅主任医师 青岛大学附属妇女儿童医院 康复科 偏瘫是常见脑瘫类型之一，占所有脑瘫类型的14.4%-38%，主要的致残性症状是单侧手和臂的功能障碍，感觉和运动都受损。脑炎、脑外伤、脑血管病变也是儿童偏瘫常见的原因。偏瘫患儿日常活动中通常使用健侧上肢，导致患侧上肢的发育性不用(developmental disuse)以及忽略，更加重了患侧功能障碍。限制-诱导的运动疗法（Constraint-Induced Movement therapy ，CIMT）或强迫治疗（Forced use therapy）是近年来的康复治疗方法，限制健侧的同时强化使用患侧肢体，提高患侧上肢的自发使用，阻止患侧忽略的发生。本文简述CIMT的发展史及理论基础，就CIMT在偏瘫患儿康复中的临床应用进行文献复习 。一、CIMT的起源及其理论根据CIMT的提出源于动物试验。Taub采用外科手术去除猴子一侧前肢的感觉传入，猴子则不再使用该侧前肢，此种现象称为“习得性不用（Learned nonuse，LNU）”；而限制完好的一侧前肢数日或数周，对去神经传入侧前肢进行训练尤其所谓的“塑型（shaping）”，则逐渐出现该侧肢体的重新使用。人类中枢神经系统损伤后，脑功能以及运动活动抑制，一方面皮层代表区萎缩，引起所支配肢体运动减少以及运动努力性增加；另方面运动患肢所产生的疼痛、失败、不协调使患者拒绝使用患肢，健侧代偿性行为模式得到正强化，两种途径最终引起LNU。脑卒中和其他中枢神经系统损伤引起的运动缺陷本质上并非单纯损伤的结果，而是一种习得性运动抑制现象。Taub 等据此设计了CIMT治疗，最早应用于卒中后上肢功能训练，后来延伸到脑瘫、脑外伤后慢性偏瘫、失语症、单纯手部张力障碍等的医疗康复中。二、CIMT的疗效机制：CIMT的疗效机制涉及2个方面：一方面是神经损伤后LNU现象的逆转，另一方面是使用-依赖的皮层重新组织化（use-dependent cortical reorganization），两种机制相互促进，共同发挥疗效。使用-依赖的皮层重新组织化已被研究证实，对脑损伤后9-39个月的偏瘫患者进行CIMT治疗，在偏瘫侧肢体运动功能明显改善的同时，功能磁共振（fMRI）显示对侧运动区/运动前区皮层出现新的激活或者同侧运动皮层和辅助运动区的激活增加，而且这种激活现象在治疗后6个月的随访期内一直持续，提示运动皮层可塑性改变是CIMT疗效的神经基础。三、CIMT的治疗方案CIMT治疗是一种处方性、整合性、系统性治疗方案。包括3个主要部分：1）重复性的任务-导向的患肢训练，每日6小时连续2-3周；2）应用坚持-增强行为方法的“转移包”将获得的技能转移到现实环境中；3）限制健侧，强迫患者使用患侧。CIMT治疗方案的组成见表1。表1 CI治疗方案的组成——————————————————————————————————重复性任务-导向的训练（Repetitive,task-oriented training） ——塑型 ——任务练习坚持-强化行为策略（Adherence-enhancing behavioral strategies)——每日给予运动活动日志——家庭日记——问题解决，克服障碍，在现实中使用患肢——行为合约——看护者合约——家庭技能分配——家庭练习——每日时间表限制-诱导患肢使用——连指手套限制——能够不断提醒患者使用患肢的任何方法。——————————————————————————————————1、重复性任务-导向的训练：包括塑型（Shaping）和任务练习（Task practice）塑型是一种根据功能性行为设定的训练方法，让患者 “循序渐进”逐步达到某个运动或行为目的，训练内容可以设计的比患者的能力更难一些，或者速度要求越来越快。每一项训练让患者尝试10次，每次30秒，治疗师在每次尝试后都给患者明确的信息反馈。任务练习是让患者从事功能性基础活动，例如：包装礼品，书写等，连续练习15-20分钟，完成后给于总体反馈。表2和3列举了近年来常用的训练组成。表2 塑型举例：往箱子上放积木———————————————————————————————————————活动描述 患者将积木从桌子上移动到箱子上。箱子的位置和高度取决于运动目标，例如：放在患者正前方诱导屈肩和伸肘，放在侧访诱导肩外展和伸肘。难度水平 距离：箱子移远诱导伸肘 高度：较高的箱子诱导屈肩 积木大小：诱导腕和手的控制反馈参数 重复次数：一定时间内将积木放到箱子上的次数 时间：将一推积木都放到箱子上所需要的时间强调的运动 钳式抓握 腕伸展 肘伸展 肩屈曲——————————————————————————————————表3 任务练习举例：折叠/分类衣服———————————————————————————————————————活动描述 患者坐/立在桌旁，桌子上放一篮子，里面装有不同的衣服和毛巾，患者将其分别归类，然后逐一折叠。难度和复杂性 折叠各种衣服、不同大小和颜色毛巾反馈 一定时间内分类/折叠的衣服数量（如：20分钟），分类/折叠一篮子衣服需要的时间，折叠的质量（折叠的对称性），操作中手功能的改善（即：拇指伸展/对指）———————————————————————————————————————重复性任务-导向性训练在治疗师的监护下进行，每日6小时。治疗师为患者选择训练内容时应该考虑：1）缺陷最重的关节的运动；2）治疗师认为具有最大恢复潜力的关节运动；3）患者在操作中喜欢采取的运动。训练中治疗师应给予患者适当休息；记录训练强度（尝试的次数/时间）；与患者互动，包括：反馈患者的操作结果并提供专业知识（如：一定时间内应该重复的次数）；提示、促进、改善患者的运动；给患者演示操作；精神或物质奖励提高训练积极性和最大努力。2、坚持-强化行为策略CIMT治疗的最重要目标之一是将所学的技能运用于现实生活中，坚持-强化行为策略是实现这一目标的“转移包”技术，在没有治疗师监护下让患者有责任地坚持使用患肢从事日常功能性任务，在不危及安全的情况下尽可能多戴手套，看护人可以给予适当帮助，减少患者过渡的挣扎，尽可能容易完成更多的生活活动。坚持-强化行为训练成分中，最主要的是监测、解决问题以及行为合约（behavioral contracting）。监测是让患者每日进行一系列的运动活动日志（Motor Activity Log,MAL）和家庭日记，观察并记录目标行为的操作，包括活动方式、时间、频率、努力程度、心理反应等，与患者共同分析，从而提高训练的责任感、坚持性、完成性；解决问题是让患者认识到暗藏的障碍，发掘潜在的解决方法，选择并实施解决方案，评价实施后的结果，如果需要，选择另外的解决方法；行为合约是让患者写出正常生活中的每日常规，治疗师与患者一起选出应该执行哪些任务，以什么样的方式进行，以书面合同方式让患者在家庭中实施。其他如看护者合约涉及：a）促进看护者对治疗项目的理解；b）指导看护者适当帮助；c）提高患者的安全；家庭技能分配鼓励患者尝试患肢参与ADLs，将患者家庭生活中常见的ADL活动根据房间进行归类（厨房、洗澡间、卧室、办公室），让患者从中选择10项，记录到分配纸上带回家进行至少30分钟的练习。鼓励患者实施训练的自我-效能（self-efficacy）增强策略，包括工作成就、替代的经历、口头说服、情绪唤醒等。3、限制CIMT治疗方案通常需要对健侧上肢进行限制，即：采用悬吊带或保护性安全手套限制健侧上肢，以阻止患者屈从于使用健侧上肢的强烈欲望。“Constraint”一词不仅是指某种物理限制的使用，而且是指限制使用健侧从事功能活动的机会。近年来，物理限制首选保护性连指手套，在避免患者使用手指的同时，其上肢可以伸展以便于平衡保护。需要健侧限制达到工作时间的90%。CIMT实施中需要治疗师一对一监督，从而花费治疗师过多的时间。Taub等开发了一种称为AutoCITE (automated CI therapy extension)装置，使CIMT部分自动化。AutoCITE的组成包括一台计算机、8项任务装置分别列于小橱柜中的4个工作台、一把工作椅。计算机提供一步一步的演示指导患者完成整个训练，患者可以通过监视器上的2个按钮选择操作，选中后将操作台拉出，并在膝上锁定。每项操作至少要做10次以上，并显示每次操作所用的时间以及适当的鼓励性游戏。8项任务活动都是目前CI疗法的常用项目，包括:够取物品、追踪、木钉板、仰掌/反掌、钉螺丝、操作弓-环、手指-叩击、物品-投掷。AutoCITE只需部分治疗师监督，从而节省人力，与传统CI疗法同样有效。四、CIMT在偏瘫型脑瘫患儿中的应用目前用于偏瘫型脑瘫的传统治疗方法包括：本体感觉神经肌肉易化（proprioceptive neuromuscular facilitation ，PNF）训练，神经发育疗法，神经电刺激术等。CIMT作为一种新的物理性干预手段，在偏瘫型脑瘫患儿的康复中显示出显著疗效，也越来越受到儿科的重视。Taub等将18例7-96个月的偏瘫型脑瘫患儿随机分为CIMT治疗组和传统治疗组，采用实验室盲评和家中父母分级法评定患儿的上肢功能技巧，分别在治疗前、治疗后立刻、治疗后3周进行，随访6个月。结果显示，接受CIMT治疗者偏瘫侧肢体比传统治疗组获得了更显著的运动技巧分级，自发使用增加，生活质量提高，且疗效维持6个月以上。由于年龄和功能发育上的差别，用于成人的CIMT的原始操作方法较难在儿童中实施，因此临床使用中需要适当修订，使其成为儿童-友善方式（child-friendly）的CI疗法。Gordon等所修订的适合儿童偏瘫型脑瘫治疗的CIMT，保留了成人CIMT中重复练习和塑型这2个主要元素，使用悬吊带限制健侧，让患儿从事患肢单侧活动每天6小时，根据患儿的关节活动受限程度以及如何发挥最大潜力来选择训练活动，诱导进行塑型和重复练习，治疗以2-3人的小组方式进行，提供社交性互动、模仿、奖励，每位患儿配备1名治疗师，尽可能组织成儿童友善的方式，从而被大部分患儿接受。对不同年龄段的患儿分组对照研究发现，CIMT治疗改善偏瘫型脑瘫患儿运动的有效性以及环境中的功能限制的疗效是非-年龄依赖性的。Eliasson等采用修订CIMT治疗，根据游戏中的运动学习和激发性学习原理设置CIMT治疗内容，同样取得了明显疗效，由于治疗是按照患儿的能力和兴趣而设定，所有患儿都乐于接受。CIMT治疗的时间通常规定为6小时，疗程定为2-3周。但在儿童患者，很难坚持每日6小时的集中训练，临床使用中可以缩短每日训练时间，疗程也可以适当延长，从10天到数月不等。健侧限制的方法包括管形石膏、夹板、悬吊带、无指手套等，而以后两者最常用。在疗效评定方法方面儿童与成人也有所不同。成人通常采用Wolf运动功能测试（the Wolf Motor Function Test，WMFT）以及运动活动日志（the Motor Activity Log，MAL）。而偏瘫型脑瘫患儿疗效评定的方法较多，通常使用Jebsen-Taylor 手功能测试，辅助手评估（the Assisting Hand Assessment，AHA），Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) 。三、CIMT治疗脑瘫的局限性偏瘫型脑瘫患儿往往存在受累和非受累侧肢体不同程度的感觉障碍，尤其立体感和本体感感觉缺陷，从而影响运动功能和运动控制，导致双手协调困难。偏瘫侧上肢操作中表现出费时、费力、运动速度减慢，ROM受限尤其肩屈曲不足、肘伸展受限、前臂旋后不足，以及增加的代偿性躯干屈曲。严重患儿出现前臂的旋前挛缩伴肘的屈曲挛缩。虽然CIMT可以明显改善偏瘫型脑瘫患儿患侧的徒手功能，在儿科康复中越来越受关注，然而该疗法也有限制。Charles等研究发现，虽然治疗组患侧上肢运动有效性以及灵巧性、上肢使用频率和运动质量均明显改善，但肌力、感觉能力、肌张力的改善不明显。因此，一方面在使用CIMT实施康复中需要治疗师认真识别功能障碍特点，以便发掘最大的功能潜力；另一方面，应该配合使用提高肌力、感觉能力、改善肌张力的其他治疗手段。手-臂双侧徒手强化训练（hand-arm bimanual intensive training ，HABIT）是另一种新的治疗手段，该方法保留了儿科CIMT的2个主要元素。即：强化练习和儿童-友善性，可以解决CIMT疗法的限制并改善双手协调性。综上所述，CIMT治疗是一种处方性、整合性、系统性治疗方案，其作用机制包括神经病学损伤后习得性不用现象的逆转以及使用-依赖的皮层重新组织化,不仅有效地运用于成人偏瘫的治疗，对儿童偏瘫型脑瘫也有明确疗效，由于年龄和发育性的特点，儿科应用时应适当修订，以儿童友善的方式进行以保证顺利实施，酌情使用神经发育学疗法、PNF、肌张力和肌力训练作为补充。拙作参阅国际学术前沿文献，全文已发表在《中华物理医学与康复杂志》2009年第6期上，临床适用，再次撰文，供大家参考！2009年07月11日9578
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