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2012年02月20日
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刘春岭主任医师 郑州大学第二附属医院 神经内科 个人申明： 一首先声明本文章均属个人观点，有可能有不妥之处望大家酌情采纳；二 本文目的在于普及大众脑血管相关知识说明问题，可能使用他人部分文字及图片，如认为侵权请及时告知。一 认识大脑，人为什么会偏瘫？我常常把人的大脑的形态比做一个核桃，外边的硬皮就是人的‘颅骨’；而其内的核桃仁则是‘大脑’，进一步讲核桃仁的弯弯曲曲就是人的大脑皮质，由于平整的面积小，所以弯曲不平被叫做‘脑回’。正如核桃仁一样，人的大脑也分为左右两个部分，左右分管者对侧的眼球、舌、上肢、下肢等的动作，如抬胳膊、踢腿等，具体不同的脑回职责不一样，例如有的地方分管说话，有的地方分管胳膊的运动，有的地方则负责腿的运动等。但这只是‘想法’，也就是最高司令部，命令要传下去，发散到各个具体部位如腿、胳膊等地方。连接两者之间的‘线’就是神经纤维，无论是最高司令部还是神经纤维出问题都会产生诸如偏瘫类的问题。偏瘫了也即人的一侧舌头，胳膊、腿不能活动或者活动不灵了，通常原因在于分管这些地方的脑回或者神经纤维出问题了。（待续）2011年09月07日2402
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2011年08月12日3196
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解东成副主任医师 航空总医院 神经外科中心 1.危险因素有哪些？不可控因素：年龄﹑性别﹑家族史﹑种族等。可干预因素：高血压﹑吸烟﹑高血压﹑高盐饮食﹑肥胖﹑酗酒﹑心脏病﹑糖尿病﹑一过性脑供血不足﹑精神紧张等。2.偏瘫可以导致哪些功能障碍？运动障碍:最长见的是一侧肢体瘫痪，严重者瘫痪的肢体完全不能自主运动，失去感觉，没有肌力，稍轻者瘫痪侧肌力减退，活动不便。感觉障碍：主要表现为痛觉﹑温度觉﹑触觉﹑压觉﹑视觉等方面的障碍。语言交流障碍：运动性失语－患者能够听懂别人的话，但自己不会用语言来表达;感觉性失语－患者没有视觉﹑听觉障碍，但不能理解自己和别人的言语，说话啰嗦，内容不正常。情感方面的障碍：抑郁症－是偏瘫患者发生最多的情感障碍，病后6个月内和24个月，两个发病高峰;焦虑症－多见于偏瘫比较严重的患者。认知障碍：患者的记忆力﹑分析能力﹑思维能力明显减退，反射迟钝，严重者可出现失用﹑失认，不能从事以前的工作。3.怎样掌握康复时机？偏瘫的致残率相当高，如果早期正确的实施康复干预，可以大大降低偏瘫的致残率。一般来讲，康复干预开始的时间应为病人生命征稳定﹑神经系统症状不再发展48小时后。缺血性偏瘫患者在发病1周后，出血性偏瘫患者在发病2－3周后，病情稳定即可进行康复。急性期只能在不影响抢救的情况下进行被动康复，如保证正确体位﹑翻身﹑适宜的肢体被动活动等。由于蛛网膜下腔出血在近期再发的可能性很大，对未进行手术治疗的患者，应观察1个月左右再谨慎地开始康复训练。4.怎样避免偏瘫加重？控制已知的危险因素：患者如有短暂的脑缺血发作﹑心脏病﹑糖尿病﹑高血压等病症，要积极治疗。养成合理的饮食习惯：提倡吃低胆固醇﹑低脂肪﹑低盐﹑低糖的食物，食品要多样化，改变不良的烟酒嗜好。进行适当的药物治疗和体育锻炼。注意偏瘫加重的前兆：如有头痛﹑半侧面部麻木﹑手指不灵活﹑走路不稳等症状出现或加重时，应及时到医院就诊。预防并发症：如呼吸道感染﹑泌尿系感染﹑深静脉血栓﹑压疮等。2011年04月08日3213
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李江主任医师 青岛大学附属医院 康复医学科 临床上偏瘫患者有时会表现出一种不常见的运动行为，就是同侧推移（pushing），在任何姿势下，患者倾向于将身体推离非受累侧。Davies在1985年对这一综合征进行了描述，并命名为pusher综合症。这一综合征在医学上并没有得到认可，并且文献中缺乏对这一主题的研究报道。Pedersen，Wandell和Jorgensen做的一项研究，观察这一综合征是否定位于特定的右侧顶叶损伤，但他们发现与此无关。同样的研究也发现同侧推移和两种知觉障碍，即偏侧忽略和anosognosia之间无明显相关性，需要进一步研究探讨其他功能障碍的在同侧推移中的作用。例如，Pedersen，Wandell和Jorgensen建议研究皮质下感觉通路和中转站的作用以及受累侧夸大的感觉反馈的影响。当需要信息的传入以协调空间运动时，累及到感觉信息处理的任何部位损伤都能造成功能障碍。顶叶后部梗死除了可以导致偏侧忽略和anosognosia外，还可以造成各种视觉感知障碍。现在也认为海马在空间定向方面起作用，如果是这样的话，需要对这一部位损伤的结果进行检查。对Pusher综合征的最初描述仅仅是以实习者的观察为依据。最常认为这一综合征与以下因素有关，左侧偏瘫和感知障碍（尤其是左侧忽略）、伴有或不伴同侧偏盲的左侧视野缺损、躯体体形图(body scheme)与躯体影像(body image)以及视空间障碍。尽管研究不能确定pusher综合征是否存在，但同侧推移现象的确存在。原因虽然不能确定，但推移行为仍旧存在，并且在Pedersen，Wandell和Jorgensen研究的327名中风患者中，发现10%患者有此现象。具有同侧推移患者的步态训练是一个挑战。在由坐到站的活动中，一些患者很快就向偏瘫侧倾斜出座椅之外，如果不进行保护，他们将会跌倒。向强健的一侧转移非常困难，因为他们总是从这健侧向对侧倾斜。虽然向偏瘫侧转移较容易，但因为该侧缺乏运动控制能力，所以比较危险。站立时需要辅助，以防止向无力的一侧跌倒。在初期，借助辅助装置步行，例如用强健一侧的手持拐杖，是徒劳的，因为这些患者倾向于利用拐杖将自己推向偏瘫侧。他们好像不能主动地将重心转移到健侧下肢。给予患者的辅助越多（防止向偏瘫侧跌倒），他们越向辅助者推移。步态训练基于共济失调步态部分所讨论的同样原则。患者必须再学习站立时在支持面上方调整重心的方法，这提示需要对患者平衡的丧失有清醒的认识。虽然Pedersen，Wandell和Jorgensen发现病觉缺失（anosognosia）和同侧推移没有显著的相关性，但他们仅仅怀疑与肢体无力和视野缺损有关，而不是与平衡障碍有关。患者相对于支持面的重心定位的自我评估仍需要深入研究。作者观察到，这些患者能够自己学习平衡，并且这已经被Pedersen的研究证实。有趣的是，由Pedersen，Wandell和Jorgensen收集的资料证明，入院时有同侧推移的患者出院时的Barthel指数低于无同侧推移的患者。此外，有同侧推移的患者住院时间和恢复时间明显延长。步行时维持平衡的再训练对有同侧推移的患者来说的确是一项可怕的作业。鼓励患者进行尝试，并允许犯错误，以促使患者主动地解决出现的问题。步行时维持平衡的再学习难度因感觉、肌力、运动控制和脑梗死后反馈环路的变化而复杂多变。视觉和触觉的影响最为重要。让患者绕着高垫子或桌子行走可以提示患者在什么地方要转移重心，以避免跌倒。不鼓励使用平衡杠，患者必须学会用躯干来进行重心转移，以纠正失平衡，而不只是抓住平衡杠保持直立状态。一旦患者掌握了躯干控制，就可以开始扶拐向前移动。不鼓励治疗师利用亲手协助的方式来促使患者移动。那样只会导致患者向治疗师的手中倾倒。 有时候，下肢无力会干扰pusher综合征患者学习姿势控制和重心转移的能力。Davies提倡在功能性站立活动过程中让患者进行主动的重心转移的同时，使用夹板固定偏瘫侧膝关节于伸展位。用这种方式用夹板将膝关节固定会减少患者站立位时推移的发生。有人认为，增加稳定性在某种程度上能消除患者的恐惧，并使治疗师有时间对患者是否能维持平衡作出准确的评估。也许是由于活动的自由度受到限制，才使得患者能够去专注一项活动——重心转移——达到在不注意不稳定的膝关节的情况下实现功能性目标。此时，只需考虑什么能够降低推移倾向以及为什么。虽然有人建议利用治疗技术对同侧推移的患者进行步态训练，但没有对照性研究证实它的有效性，并且这些研究仅仅以此及其他实践者的临床经验为依据。2010年03月11日7268
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赵卫锋主任医师 西安市中医医院 针灸推拿康复科 一、目标及训练原则1．目标：通过以运动疗法为主的结合，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以争取生活自理、回归社会。2．训练原则：主要是抑制异常的，原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次才是加强较弱肌肉力量训练。二、分期治疗的原则（一）急性期：发病数日，应以抢救为主，尽早康复治疗，主要是预防并发症和继发性损害。1．预防并发症：预防褥疮、呼吸道感染、深静脉血栓等。2．预防关节挛缩、变形①按摩；防止和减轻水肿；感觉刺激，肌张力高者—放松手法；肌张力低者—刺激的手法。②被动活动：由小关节→大关节③体位：卧位时：肢体宜置于抗痉挛体位。（二）恢复期的治疗（1-3周）1．软瘫期：利用各种方法恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动活动，应鼓励病人在床上进行主动活动（翻身→坐位Ⅰ级平衡）。2．痉挛期：控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。 3．恢复期：促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。 运动训练按照人类运动发育规律，由简-繁，易-难。翻身→坐→坐位平衡→双体立位平衡→单膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。三、简要方法：1．十指交叉握手的自我辅助活动两手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健侧手指使患侧手指外展，整个上肢的屈肌痉挛可以减轻。优点：①活动和转移时，偏瘫的肩受保护。②两手交叉在一起位于中线，感觉和知觉得到改善。③防止肩胛骨后缩及整个偏瘫侧后缩。④防止了联合反应。2．翻身最有意义的活动，它刺激全身的反应和活动。3．抑制下肢伸肌痉挛：减少下肢伸肌痉挛，同时使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痉挛。4．下肢全活动范围控制—学习主动控制下肢。 5．伸髋时抑制伸膝将患肢置于床边的外侧，治疗师使足充分背屈→使膝放松于屈曲位→所有运动阻力消失→主动把脚抬到治疗床上。在伸髋同时屈膝的能力是行走时摆动期开始的基础；使从床上坐到床边前将腿放到床下。6．髋的主动控制仰卧位，屈膝，足支撑在治疗床上，使患膝保持稳定及活动健肢时患肢保持稳定。7．桥式运动（选择性伸髋）体位上同→将臂部抬起→保持骨盆在水平位。治疗师一手放在股前边。下压膝关节时向足前方拉股骨内外侧髁，另一手手指轻拍患者臂部→帮助伸髋（双桥运动），然后让患者将健足治疗床上抬起来→所有重量都在患腿上（单桥运动伸膝的分离运动，仰卧位→治疗师使其充分背屈→做膝的等长收缩（绷紧大腿，不要用足或足趾蹬治疗师的身体）。开始时→膝可略屈曲。优点：治疗时无跖屈，抑制小腿三头肌痉挛。9．通过下肢选择性伸直而负重双脚平放地上→交叉手放在前面的凳子上→肘伸直头向前超过脚→抬臀→膝向前。10．训练健肢负重的活动①外旋位改善伸髋。②用绷带卷综打足背屈的站立。平衡功能的训练11．倒向肘部支撑的一侧患者向侧方倾过去，直到肘部接触到治疗床→坐起。治疗师用前臂支持患者的肩上部，促进这一活动，另一只手指导患者的手和上肢。优点：促进头的直立反应。12．重心向侧方轻转①向患侧—躯干应被拉长，治疗师手应放在腋下及对侧屈肌处。 ②向健侧—偏缩短患侧躯平肌，一手虎口压在患侧屈肌，另一手放在患背部，重心患侧躯干，健手向外旋起。 13．两腿交叉，重心转向下面腿一侧—在穿鞋袜时平衡。 14．双手向前触地，及交叉握手前伸推球。15．双膝屈曲、重心向侧方转移—站立时重心从一侧转移到另一侧。 16．玩气球活动。17．患腿负重的站立活动。上肢的训练18．抑制手臂肌痉挛卧位：1。抑制躯干肌肌痉挛→抑制臂的痉挛。坐位：患肢支撑19．抑制肩胛骨后缩和下降。20．抑制前臂旋前。21．肘后旋的选择性屈曲22．主动活动。23．坐位推球。24．站立活动，拍球。25．站立位，手臂支撑桌面负重抑制痉挛。2009年08月30日18913
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侯梅主任医师 青岛大学附属妇女儿童医院 康复科 偏瘫是常见脑瘫类型之一，占所有脑瘫类型的14.4%-38%，主要的致残性症状是单侧手和臂的功能障碍，感觉和运动都受损。脑炎、脑外伤、脑血管病变也是儿童偏瘫常见的原因。偏瘫患儿日常活动中通常使用健侧上肢，导致患侧上肢的发育性不用(developmental disuse)以及忽略，更加重了患侧功能障碍。限制-诱导的运动疗法（Constraint-Induced Movement therapy ，CIMT）或强迫治疗（Forced use therapy）是近年来的康复治疗方法，限制健侧的同时强化使用患侧肢体，提高患侧上肢的自发使用，阻止患侧忽略的发生。本文简述CIMT的发展史及理论基础，就CIMT在偏瘫患儿康复中的临床应用进行文献复习 。一、CIMT的起源及其理论根据CIMT的提出源于动物试验。Taub采用外科手术去除猴子一侧前肢的感觉传入，猴子则不再使用该侧前肢，此种现象称为“习得性不用（Learned nonuse，LNU）”；而限制完好的一侧前肢数日或数周，对去神经传入侧前肢进行训练尤其所谓的“塑型（shaping）”，则逐渐出现该侧肢体的重新使用。人类中枢神经系统损伤后，脑功能以及运动活动抑制，一方面皮层代表区萎缩，引起所支配肢体运动减少以及运动努力性增加；另方面运动患肢所产生的疼痛、失败、不协调使患者拒绝使用患肢，健侧代偿性行为模式得到正强化，两种途径最终引起LNU。脑卒中和其他中枢神经系统损伤引起的运动缺陷本质上并非单纯损伤的结果，而是一种习得性运动抑制现象。Taub 等据此设计了CIMT治疗，最早应用于卒中后上肢功能训练，后来延伸到脑瘫、脑外伤后慢性偏瘫、失语症、单纯手部张力障碍等的医疗康复中。二、CIMT的疗效机制：CIMT的疗效机制涉及2个方面：一方面是神经损伤后LNU现象的逆转，另一方面是使用-依赖的皮层重新组织化（use-dependent cortical reorganization），两种机制相互促进，共同发挥疗效。使用-依赖的皮层重新组织化已被研究证实，对脑损伤后9-39个月的偏瘫患者进行CIMT治疗，在偏瘫侧肢体运动功能明显改善的同时，功能磁共振（fMRI）显示对侧运动区/运动前区皮层出现新的激活或者同侧运动皮层和辅助运动区的激活增加，而且这种激活现象在治疗后6个月的随访期内一直持续，提示运动皮层可塑性改变是CIMT疗效的神经基础。三、CIMT的治疗方案CIMT治疗是一种处方性、整合性、系统性治疗方案。包括3个主要部分：1）重复性的任务-导向的患肢训练，每日6小时连续2-3周；2）应用坚持-增强行为方法的“转移包”将获得的技能转移到现实环境中；3）限制健侧，强迫患者使用患侧。CIMT治疗方案的组成见表1。表1 CI治疗方案的组成——————————————————————————————————重复性任务-导向的训练（Repetitive,task-oriented training） ——塑型 ——任务练习坚持-强化行为策略（Adherence-enhancing behavioral strategies)——每日给予运动活动日志——家庭日记——问题解决，克服障碍，在现实中使用患肢——行为合约——看护者合约——家庭技能分配——家庭练习——每日时间表限制-诱导患肢使用——连指手套限制——能够不断提醒患者使用患肢的任何方法。——————————————————————————————————1、重复性任务-导向的训练：包括塑型（Shaping）和任务练习（Task practice）塑型是一种根据功能性行为设定的训练方法，让患者 “循序渐进”逐步达到某个运动或行为目的，训练内容可以设计的比患者的能力更难一些，或者速度要求越来越快。每一项训练让患者尝试10次，每次30秒，治疗师在每次尝试后都给患者明确的信息反馈。任务练习是让患者从事功能性基础活动，例如：包装礼品，书写等，连续练习15-20分钟，完成后给于总体反馈。表2和3列举了近年来常用的训练组成。表2 塑型举例：往箱子上放积木———————————————————————————————————————活动描述 患者将积木从桌子上移动到箱子上。箱子的位置和高度取决于运动目标，例如：放在患者正前方诱导屈肩和伸肘，放在侧访诱导肩外展和伸肘。难度水平 距离：箱子移远诱导伸肘 高度：较高的箱子诱导屈肩 积木大小：诱导腕和手的控制反馈参数 重复次数：一定时间内将积木放到箱子上的次数 时间：将一推积木都放到箱子上所需要的时间强调的运动 钳式抓握 腕伸展 肘伸展 肩屈曲——————————————————————————————————表3 任务练习举例：折叠/分类衣服———————————————————————————————————————活动描述 患者坐/立在桌旁，桌子上放一篮子，里面装有不同的衣服和毛巾，患者将其分别归类，然后逐一折叠。难度和复杂性 折叠各种衣服、不同大小和颜色毛巾反馈 一定时间内分类/折叠的衣服数量（如：20分钟），分类/折叠一篮子衣服需要的时间，折叠的质量（折叠的对称性），操作中手功能的改善（即：拇指伸展/对指）———————————————————————————————————————重复性任务-导向性训练在治疗师的监护下进行，每日6小时。治疗师为患者选择训练内容时应该考虑：1）缺陷最重的关节的运动；2）治疗师认为具有最大恢复潜力的关节运动；3）患者在操作中喜欢采取的运动。训练中治疗师应给予患者适当休息；记录训练强度（尝试的次数/时间）；与患者互动，包括：反馈患者的操作结果并提供专业知识（如：一定时间内应该重复的次数）；提示、促进、改善患者的运动；给患者演示操作；精神或物质奖励提高训练积极性和最大努力。2、坚持-强化行为策略CIMT治疗的最重要目标之一是将所学的技能运用于现实生活中，坚持-强化行为策略是实现这一目标的“转移包”技术，在没有治疗师监护下让患者有责任地坚持使用患肢从事日常功能性任务，在不危及安全的情况下尽可能多戴手套，看护人可以给予适当帮助，减少患者过渡的挣扎，尽可能容易完成更多的生活活动。坚持-强化行为训练成分中，最主要的是监测、解决问题以及行为合约（behavioral contracting）。监测是让患者每日进行一系列的运动活动日志（Motor Activity Log,MAL）和家庭日记，观察并记录目标行为的操作，包括活动方式、时间、频率、努力程度、心理反应等，与患者共同分析，从而提高训练的责任感、坚持性、完成性；解决问题是让患者认识到暗藏的障碍，发掘潜在的解决方法，选择并实施解决方案，评价实施后的结果，如果需要，选择另外的解决方法；行为合约是让患者写出正常生活中的每日常规，治疗师与患者一起选出应该执行哪些任务，以什么样的方式进行，以书面合同方式让患者在家庭中实施。其他如看护者合约涉及：a）促进看护者对治疗项目的理解；b）指导看护者适当帮助；c）提高患者的安全；家庭技能分配鼓励患者尝试患肢参与ADLs，将患者家庭生活中常见的ADL活动根据房间进行归类（厨房、洗澡间、卧室、办公室），让患者从中选择10项，记录到分配纸上带回家进行至少30分钟的练习。鼓励患者实施训练的自我-效能（self-efficacy）增强策略，包括工作成就、替代的经历、口头说服、情绪唤醒等。3、限制CIMT治疗方案通常需要对健侧上肢进行限制，即：采用悬吊带或保护性安全手套限制健侧上肢，以阻止患者屈从于使用健侧上肢的强烈欲望。“Constraint”一词不仅是指某种物理限制的使用，而且是指限制使用健侧从事功能活动的机会。近年来，物理限制首选保护性连指手套，在避免患者使用手指的同时，其上肢可以伸展以便于平衡保护。需要健侧限制达到工作时间的90%。CIMT实施中需要治疗师一对一监督，从而花费治疗师过多的时间。Taub等开发了一种称为AutoCITE (automated CI therapy extension)装置，使CIMT部分自动化。AutoCITE的组成包括一台计算机、8项任务装置分别列于小橱柜中的4个工作台、一把工作椅。计算机提供一步一步的演示指导患者完成整个训练，患者可以通过监视器上的2个按钮选择操作，选中后将操作台拉出，并在膝上锁定。每项操作至少要做10次以上，并显示每次操作所用的时间以及适当的鼓励性游戏。8项任务活动都是目前CI疗法的常用项目，包括:够取物品、追踪、木钉板、仰掌/反掌、钉螺丝、操作弓-环、手指-叩击、物品-投掷。AutoCITE只需部分治疗师监督，从而节省人力，与传统CI疗法同样有效。四、CIMT在偏瘫型脑瘫患儿中的应用目前用于偏瘫型脑瘫的传统治疗方法包括：本体感觉神经肌肉易化（proprioceptive neuromuscular facilitation ，PNF）训练，神经发育疗法，神经电刺激术等。CIMT作为一种新的物理性干预手段，在偏瘫型脑瘫患儿的康复中显示出显著疗效，也越来越受到儿科的重视。Taub等将18例7-96个月的偏瘫型脑瘫患儿随机分为CIMT治疗组和传统治疗组，采用实验室盲评和家中父母分级法评定患儿的上肢功能技巧，分别在治疗前、治疗后立刻、治疗后3周进行，随访6个月。结果显示，接受CIMT治疗者偏瘫侧肢体比传统治疗组获得了更显著的运动技巧分级，自发使用增加，生活质量提高，且疗效维持6个月以上。由于年龄和功能发育上的差别，用于成人的CIMT的原始操作方法较难在儿童中实施，因此临床使用中需要适当修订，使其成为儿童-友善方式（child-friendly）的CI疗法。Gordon等所修订的适合儿童偏瘫型脑瘫治疗的CIMT，保留了成人CIMT中重复练习和塑型这2个主要元素，使用悬吊带限制健侧，让患儿从事患肢单侧活动每天6小时，根据患儿的关节活动受限程度以及如何发挥最大潜力来选择训练活动，诱导进行塑型和重复练习，治疗以2-3人的小组方式进行，提供社交性互动、模仿、奖励，每位患儿配备1名治疗师，尽可能组织成儿童友善的方式，从而被大部分患儿接受。对不同年龄段的患儿分组对照研究发现，CIMT治疗改善偏瘫型脑瘫患儿运动的有效性以及环境中的功能限制的疗效是非-年龄依赖性的。Eliasson等采用修订CIMT治疗，根据游戏中的运动学习和激发性学习原理设置CIMT治疗内容，同样取得了明显疗效，由于治疗是按照患儿的能力和兴趣而设定，所有患儿都乐于接受。CIMT治疗的时间通常规定为6小时，疗程定为2-3周。但在儿童患者，很难坚持每日6小时的集中训练，临床使用中可以缩短每日训练时间，疗程也可以适当延长，从10天到数月不等。健侧限制的方法包括管形石膏、夹板、悬吊带、无指手套等，而以后两者最常用。在疗效评定方法方面儿童与成人也有所不同。成人通常采用Wolf运动功能测试（the Wolf Motor Function Test，WMFT）以及运动活动日志（the Motor Activity Log，MAL）。而偏瘫型脑瘫患儿疗效评定的方法较多，通常使用Jebsen-Taylor 手功能测试，辅助手评估（the Assisting Hand Assessment，AHA），Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) 。三、CIMT治疗脑瘫的局限性偏瘫型脑瘫患儿往往存在受累和非受累侧肢体不同程度的感觉障碍，尤其立体感和本体感感觉缺陷，从而影响运动功能和运动控制，导致双手协调困难。偏瘫侧上肢操作中表现出费时、费力、运动速度减慢，ROM受限尤其肩屈曲不足、肘伸展受限、前臂旋后不足，以及增加的代偿性躯干屈曲。严重患儿出现前臂的旋前挛缩伴肘的屈曲挛缩。虽然CIMT可以明显改善偏瘫型脑瘫患儿患侧的徒手功能，在儿科康复中越来越受关注，然而该疗法也有限制。Charles等研究发现，虽然治疗组患侧上肢运动有效性以及灵巧性、上肢使用频率和运动质量均明显改善，但肌力、感觉能力、肌张力的改善不明显。因此，一方面在使用CIMT实施康复中需要治疗师认真识别功能障碍特点，以便发掘最大的功能潜力；另一方面，应该配合使用提高肌力、感觉能力、改善肌张力的其他治疗手段。手-臂双侧徒手强化训练（hand-arm bimanual intensive training ，HABIT）是另一种新的治疗手段，该方法保留了儿科CIMT的2个主要元素。即：强化练习和儿童-友善性，可以解决CIMT疗法的限制并改善双手协调性。综上所述，CIMT治疗是一种处方性、整合性、系统性治疗方案，其作用机制包括神经病学损伤后习得性不用现象的逆转以及使用-依赖的皮层重新组织化,不仅有效地运用于成人偏瘫的治疗，对儿童偏瘫型脑瘫也有明确疗效，由于年龄和发育性的特点，儿科应用时应适当修订，以儿童友善的方式进行以保证顺利实施，酌情使用神经发育学疗法、PNF、肌张力和肌力训练作为补充。拙作参阅国际学术前沿文献，全文已发表在《中华物理医学与康复杂志》2009年第6期上，临床适用，再次撰文，供大家参考！2009年07月11日9579
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