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2019年01月24日
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罗新锦主任医师 阜外医院 结构性心脏病二病区 1、什么是风湿性心脏病？风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全；病变可累及一个瓣膜，或两个以上瓣膜同时或先后受累。临床上瓣膜的狭窄或关闭不全常同时存在，但往往以一种为主。近30多年来，随着我国卫生条件的不断改善，风心病在我国人民心脏病疾病谱中所占的比重在逐渐下降。但在我国南方地区、东南亚地区、以及南部非洲、澳大利亚、新西兰等风湿热流行的地区，风心病仍是一种重要的心脏疾患。据《中国心血管病年报》的推测，我国大陆现有风湿心脏病患者约有250万，女性稍多。临床上以单纯二尖瓣病损最为常见，二尖瓣合并主动脉瓣病损次之，单独主动脉瓣受累的风心病较为少见。2、风湿性心脏病为什么多发于相对年轻的病人？这就需要从风湿性心脏病的病因角度来进行解释。目前，普遍认为风湿心脏病是反复发作的风湿热活动而导致的心脏病损。风湿热又叫急性风湿病或活动性风湿病，与A组β溶血性链球菌感染直接相关。这种细菌常常使人患化脓性咽峡炎、扁桃体炎或猩红热。因为这种细菌部分成分与心肌和心脏瓣膜、关节滑膜、丘脑下核和尾状核之间存在共同抗原，在导致咽峡炎等发作后，本应针对链球菌的抗体对以上正常人体结构也发起异常免疫反应，从而造成自身机体的损伤。急性风湿热发作时，主要表现为发热和关节炎，部分患者会出现全心炎和舞蹈症；异常免疫反应的主要损伤结构则为心脏瓣膜，最终引起风湿性心脏病。而化脓性咽峡炎或猩红热的主要受害人群是5-15岁的儿童与青少年。据统计，约85％的风湿热患者发病是在30岁之前。当这种链球菌感染没有及时获得治疗或者没能获得充分有效的治疗，就会反复发作风湿热。约20%-50%的急性风湿热患者可再次因感染同种链球菌而复发，最初5年，每年复发率为10%-20%，这种长期反复的自身免疫反应最终造成心脏瓣膜增厚、变硬、卷曲、粘连、挛缩，以致钙化，从而丧失正常的生理功能，出现瓣膜狭窄或关闭不全。随着风湿性心脏瓣膜病损的进展，患者通常会在的初次风湿热发病的10-20年后出现心脏功能受损的症状，而被诊断为风湿性心脏病。所以我们临床接触到的风湿性心脏病患者大多处于中壮年时期，相对于退行性瓣膜病变患者群体要年轻很多。3、怎样预防和及时发现风湿性心脏病？既然链球菌感染引发的风湿热是导致风湿心脏病的主要病因，那积极而充分的治疗链球菌感染，尽量减少风湿热发作，就是预防风湿性心脏病的主要手段。不仅在感染发作期要及时使用有效的抗生素治疗，并可适当使用减少炎症反应的药物来降低自身免疫反应；在感染控制后，还应该预防性使用抗生素来尽力避免链球菌感染的复发。具体的预防性抗生素疗程应根据患者的年龄、链球菌易感度、风湿热发作次数、以及有无瓣膜病遗留状况来定；遵从医师的医嘱。而要及时发现风湿性心脏病，就需要重视既往有无风湿热病史，是否在儿童、青少年期有过化脓性咽峡炎、猩红热、关节疼痛、关节红肿、皮肤红斑、硬结的病史。如果有这些可疑病史，就应该定期至医生处进行体格检查，检查有无心脏杂音，必要时行超声心动图检查，以利早期诊断。4、风湿性心脏病都会有哪些症状？风湿性心脏病早期，虽然瓣膜受到病损，但因为尚未造成明显心脏功能损害，患者可能没有特殊的不适症状。有可能仅在正常体检时发现心脏杂音而诊断出来。随着病情的迁延、进展，瓣膜失功加剧，心脏功能就会受到损害，这时患者就会出现相应的临床表现。风湿性心脏病患者常出现的症状有：心悸、气短、劳力性呼吸困难、易疲劳、活动耐量下降等。譬如，有些患者会发现平地行走还好，一但上楼或爬坡，就会觉得较常人吃力、气促等等。另外，由于风湿性心脏病累及的瓣膜不同，在病理生理的影响上也会有表现出差异，表现在临床症状上也会有一些不同。以风湿性心脏病中最常见的二尖瓣狭窄为例吧。由于风湿病变使得二尖瓣瓣口开放面积较正常人明显减小，左心房内血流通过瓣口时受阻，导致左心房压力升高；肺静脉以及肺毛细血管压力也就随之升高，形成肺淤血。长期、慢性的肺阻塞性充血，可导致肺动脉高压、右心受损，以及功能性三尖瓣关闭不全。5、风湿性心脏病如果持续进展，会带来什么后果？随着风湿性心脏病的持续进展，心脏功能的损害就会进一步加剧。人的心脏瓣膜就好比一间房子的门，而心脏就如同这个房子。门坏了，漏风、漏雨，最终导致是房子的结构受损，变得不结实，甚至坍塌。所以，风湿性心脏病持续进展最严重的后果就是导致心功能衰竭，这时候患者可能会出现端坐呼吸、不能平卧、双下肢水肿等一系列心功能不全的表现。心功能衰竭是导致风心病患者死亡的主要原因。另外，随着风心病的进展，患者会出现各种类型的心律失常，其中最常见的就是房颤。房颤的发生，又增加了左心房内血栓形成的风险。左房内血栓的脱落可以导致脑卒中，以及肢体或内脏动脉的栓塞，引发一系列严重的后果。当然，风心病带来的肺淤血改变，导致患者易发生呼吸道感染，而呼吸道感染有可以进一步加重心功能的损害，使患者陷入恶性循环之中。而风心病导致瓣膜的狭窄与关闭不全，使得这些部位出现血液湍流，也增加了心内膜炎发生的机率。这些都是风湿性心脏病的持续进展的一些不良后果。6、得了风湿性心脏病是不是一定要开刀手术？手术指征是什么？风湿性心脏病的瓣膜损害，的确不能因为药物治疗使其消除或减轻的。药物治疗目的只是两个：一是针对病因进行治疗，控制病情进展，如风湿热的治疗；二是针对伴发的症状进行治疗，改善患者症状，如心功能受损后的强心、利尿治疗等。但也不是得了风湿性心脏病就一定马上要接受外科手术治疗。在瓣膜损害的早期是可以密切随诊观察，暂不手术的。风湿性心脏病患者是否需要手术治疗，要根据患者血流动力学受影响的程度、心脏功能和结构受影响的程度，以及患者的具体状态来综合评判、决定。简单而言，重度的瓣膜狭窄或关闭不全，又合并有临床症状的患者，具备手术指征。但临床实践中的情形远比这句话描述的情况复杂。针对不同部位的瓣膜狭窄或关闭不全，心外科瓣膜疾病指南对不同程度病变的手术指征都有详细的描述和指导，并且是不断根据循证医学的证据适时做出修订的。因此，具体某个患者的手术治疗时机与手术指征的掌握，需要由接诊这位患者的心外科专家来为其做出最优的筹划。7、都有哪些可供选择的手术治疗方法？当风湿性心脏瓣膜病变进展到一定程度，就需要依靠介入手术或外科手术的方式来进行治疗，以达到保护心脏功能的目的。还是以风湿性心脏病中最常见的二尖瓣狭窄为例，根据患者瓣膜病变的特点以及具体状况，可以选择适当的治疗方法。如果患者的二尖瓣瓣口面积已经小于1.5平方厘米，但没有出现房颤，也不合并二尖瓣关闭不全，通过心脏听诊和超声心动图检查，瓣膜质量还好，不合并严重的钙化。那就可以实施创伤相对较小的二尖瓣球囊扩张术治疗。通过这种治疗可以有效扩大二尖瓣口的面积，改善患者的症状和心功能，推迟患者接受外科二尖瓣置换术的时间。而实施外科手术治疗时，对一些条件合适，又有特殊要求（如妊娠生育）的患者，也是可以考虑实施二尖瓣的成形修复术。但整体而言，风湿性二尖瓣病变，成形修复远期效果要差于退行性二尖瓣病变。因此大多数风湿性心脏瓣膜病变患者，在瓣膜毁损达到手术治疗的程度后，都需要实施人工瓣膜置换术来进行治疗。就是将原有的病变瓣膜切除，然后植入人工制备的瓣膜替代品，以恢复正常的心脏瓣膜的阀门的功能。8、如果要进行瓣膜置换手术，该怎样选择人工瓣膜？目前临床上广泛使用的人工瓣膜分为两大类：完全用人工材料制成的机械瓣膜，目前常用的是双叶机械瓣；以及由同种或异种生物组织材料制成的生物瓣，目前常用的是牛心包瓣膜和猪心瓣膜。这两种瓣膜各自的优点和缺点都很明显。机械瓣膜耐久性好，但需要持续终身的抗凝治疗，即每日服用华法林治疗，并定期血检监测凝血指标。生物瓣膜的生物相容性更好，在植入体内后，如果不合并其他需要抗凝治疗的病理情况（如房颤），术后3-6个月就可以终止华法林抗凝治疗。但他的缺点也很突出，耐久性差于机械瓣，随着使用时间的延长，会出现瓣膜结构毁损而失去功能，需要再次替换。根据已有的临床数据，现在使用的各种生物瓣膜，在植入体内12-15后，15%-35%会出现功能毁损，而需要再次手术干预。因此，选择适合自己的人工瓣膜种类是接受瓣膜置换手术患者必须面对的重要抉择。影响这一抉择的因素很多。其中，接受瓣膜置换手术时患者的年龄是一个重要因素。多个瓣膜置换手术指南均推荐：50岁一下的患者宜选用机械瓣膜，而70岁以上的患者宜选用生物瓣膜。50-70岁之间的患者，根据个体意愿，两种瓣膜均可选用。但因瓣膜植入部位的不同在推荐上还是有差异的，如在主动脉瓣位进行瓣膜置换，55-60岁以上的患者就可以从选用生物瓣膜中生存获益超过选用机械瓣；而在二尖瓣瓣位，63-65岁以上患者才能从选用生物瓣膜中获益更大。此外，如果患者已经合并房颤而需要持续华法林治疗，选用瓣膜时就可倾向于机械瓣。而合并有出血性疾病（如脑出血）病史的患者，选用时就可倾向于生物瓣。如果患者在一个瓣位已经植入了机械瓣膜，在另一瓣位植入瓣膜时，也就倾向于同样选择机械瓣了。对一些有生育、妊娠要求的年轻女性患者，生物瓣应该是更安全的选择。而如果患者合并存在某些疾病，如慢性肾病，有可能加速生物瓣的衰败，那也要在选用瓣膜时加以考虑。9、有房颤的病人是不是只能选择机械瓣？刚才我们提到，如果患者已经合并房颤而需要持续华法林治疗，选用瓣膜时会倾向于机械瓣。但这并不是说有房颤的病人就只能选择机械瓣。因为，目前房颤可以有射频消融和迷宫手术的治疗手段，虽然瓣膜性心脏病导致的房颤治疗效果是各类型房颤中较差的，但在瓣膜置换同期实施房颤消融手术也还是很多心外科医生都在开展的技术。如果患者能通过射频消融或迷宫手术去除房颤，选用生物瓣膜无需持续抗凝治疗的优势还是能体现出来。另外，现有的一些研究显示，瓣膜性房颤患者形成的左房血栓中，约50%出现于左心耳。因此，有不少心外科医生认为，在持续慢性房颤患者中，如果在植入生物瓣的同时切除或结扎掉左心耳，也是在华法林治疗方法外，减少血栓栓塞事件的一个有力手段。10、手术危险性高吗？术后会不会出现并发症？这些并发症严重吗？有没有办法处理好？应该说，心脏瓣膜手术的确是复杂外科手术，也是高风险的外科手术，也的确会出现一些严重的并发症。但我国的心脏外科经过这些年的发展，进步还是很大的。心脏瓣膜手术已经是常规开展的术式，并有很高的手术成功率。因此，患者不需要再因为担心手术操作技术水平而拒绝选择手术治疗。我们在临床实践中更常遇到的患者误区是，患者因为担心手术风险，或想为家庭节省经济负担，在手术时机合适的阶段选择了“扛”和“拖”。结果等到了心功能严重失代偿，症状严重，扛不下去了才找大夫要求手术。殊不知，到了这阶段，不仅手术风险增大了许多，治疗费用也大大提升，更重要的是到了这阶段，通过单纯的瓣膜手术治疗也很难再达到改善心功能的效果了。就象我们刚才提到的那个比喻，我们置换瓣膜只不过是修好了房间的门。如果这个房子的结构已经受创严重，摇摇欲坠，那到了这阶段，即使把门修得再好，也不一定能再保住这个房子了。所以，对于风湿性心脏瓣膜病病人，应该积极有效的与自己的医生交流沟通，在需要手术治疗时能果断的遵从医生的建议。这才是非常重要的。11、是否可以恢复到完全正常状态？这就需要看你说的这个正常状态是指什么了。如果说是让术后心功能恢复到正常指标范围，这个是我们治疗的目标之一。手术时机掌握得当的话，还是可以做到的。但如果指的是瓣膜置换术后患者与正常人群一样，完全正常，那就不对了。我们期望我们的瓣膜置换患者能有着与正常人群尽可能相似的良好生活质量和预期生活寿命。但是，瓣膜置换术患者毕竟体内有人工植入物，心脏也承受过病损及手术的打击，还是很难跟正常人群完全一样的。我们的患者需要意识到这一点，术后应该享受正常的生活，同时也要注意更加爱惜和维护自己的身体。12、风湿性心脏病瓣膜置换术后，患者应该注意哪些问题？心脏瓣膜置换术后，患者首先要注意的是医师交代的出院医嘱。弄清楚自己置换的是那种类型的瓣膜，出院时医生处方的各种药物要服用多久。再就是要学会管理自己的抗凝药物使用，并熟悉凝血监测指标的意义。然后就是注意定期复查。如果没有特殊情况，一般术后3-6月要完成第一次复诊。此后，每年应定期至医生处体检，通过听诊或超声心动图检查明确人工瓣膜的工作状况，以及及时发现其他部位瓣膜的病变有没有新的变化。需要持续华法林抗凝治疗的患者，还应注意在因为其他原因临时服用其他药物时，跟医师或药师询问这些药物与华法林的相互作用。如平时我们较常用的消炎痛、阿司匹林、甲硝唑、磺胺类药物可能会增加华法林的抗凝作用。而维生素K、安眠药、口服避孕药、雌激素则可能降低华法林的抗凝作用。因此在调整这些药物的使用时，要及时进行抗凝检测。术后应养成健康的饮食习惯。含有大量维生素K的食物也可以减低华法林的抗凝效应。因此要注意减少食用对抗凝药物影响大的食物，如菠菜、猪肝、胡萝卜等。瓣膜置换患者术后应当尽量避免剧烈运动和重体力劳动。同时应注意预防感染，在接受牙科或其他一些外科类操作时，一定要向医师交待清楚自己的既往瓣膜手术史，尽量避免人工瓣膜心内膜炎的发生。本文系罗新锦医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月19日16130
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黄磊副主任医师 北京大学深圳医院 心血管外科 对于这个问题，有一个很简洁又很残酷的答案，那就是“风湿性心脏病就是多见于青壮年，高峰期为17-18岁”。 何为风湿性心脏病？ 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜的器质性改变，各瓣膜组织可能会出现狭窄或关闭不全，导致心脏血流动力学的改变，当心脏难于忍受这种血流动力学改变时，则会引起人不舒服的一些主诉，包括活动后胸闷、心慌气短、乏力、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰等心功能失代偿的表现。 啥叫风湿热活动累及心脏？ 风湿热是一种统称，是一种与A组乙型溶血性链球感染相关的变态反应-自身免疫性疾病，可累及全身结缔组织及血管。A组乙型溶血性链球是常见的人类感染致病菌，主要可引起咽喉炎、猩红热、肺炎等。人体在幼年（多在5-15岁，6-9岁为高峰）受A组乙型溶血性链球感染后，“负责任”的人体免疫机制会针对这些侵入人体的“敌人”产生一种叫做“抗体”战士去抵御“敌人”的入侵。然而，人体的一些组织器官拥有与“敌人”相似的“旗帜”，“战士们”在抵御外侵的同时，也同样攻击这些同有相似旗帜的“自己人”，这就是学术上讲的“抗原抗体交叉反应学说”。心脏内膜、心肌原纤维等可以反复受到这类抗体的攻击，引起心脏瓣膜、心内膜等组织的变性，继而引起瓣膜的狭窄或关闭不全。 此时，我们应明确： 风湿性心脏病与A组乙型溶血性链球菌相关，但不同于感冒、咽喉炎、肺炎等急性感染的特点，它是一种非化脓性炎症，是受到长年累月的“抗原抗体交叉反应”打击所形成的； 链球菌性咽炎患者中，仅约1%-3%的患者发生风湿病； 除链球菌之外，某些其他病毒、细菌感染可能改变心脏组织的分子结构使其具有抗原性，也可能与风湿病的发病有关； 得了风心病该怎么办？ 明确患了风心病之后，患者大可不必惊慌。对于一些无明显症状或症状轻微、心脏彩超检查提示器质性病变较轻的患者，可在有资历的大医院定期随访（每半年-一年复查心脏彩超）。对于有症状、随访期间发现器质性病变加重的患者，应及时至有资历的心外科就诊，早期手术，争取在心脏还未受到更大的打击之前阻断该病对心脏的继续损害。心脏瓣膜手术目前已经很成熟，治愈率高，患者要有必胜的信念！ 如何预防风心病？ 大部分风心病都是在幼年时候落下的病根，这就要求父母不能对孩子的感冒发烧掉以轻心，应及时到医院就诊，以免迁延不愈。同时注意加强身体锻炼，提高免疫力和抵抗力。 本文系黄磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月25日18599
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刘旭主任医师 上海市胸科医院 心内科 风心病为什么发生房颤的比例最高？有研究显示风心病发生房颤的比例高达30%，这一比例是其它疾病的数倍甚至数十倍。为什么会是这样高的房颤发生率？ 首先从风心病的发性过程来看，风心病是一个由感冒所引发的全身的免疫反应，从关节炎、心脏炎，最后导致心脏瓣膜狭窄。这样就容易理解风心病患者为什么出现房颤了：1心脏炎会导致心内膜的纤维化，会产生异位兴奋点，2瓣膜狭窄会导致左房内的压力增加。 当风心病房颤出现后，如果瓣膜狭窄严重的需外科手术治疗，这时房颤应同时进行外科消融；如果不需外科手术，需选择导管消融治疗房颤。到目前我们中心已完成了500多例的风心病房颤的导管消融，是国际上最多得中心，并在国际著名的杂志上发表了文章2015年11月26日7559
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凤玮主任医师 阜外医院 成人心外科六病区 要知道“风湿性心脏病”是怎么回事，我们要从“风湿热”开始说起。什么是风湿热呢？它是由一种叫做“B组乙型链球菌”反复感染导致的非化脓性炎症。常发生在5-15岁，多发于气候寒冷多变的季节，住宿条件差，阴暗潮湿的环境，营养不良的人群发病率高。也就是说，环境差，抵抗力弱，有感染部位的人易发。很多患者表现为扁桃体炎和咽喉炎，有明显的俗话说的“嗓子疼”。这种细菌本身不会引起“心脏感染”，但是如果感染了这种细菌，人体的免疫系统就会产生另一种反应，叫做“全身结缔组织炎性反应”，就是因为这种“反应”，导致了人体各个组织器官发生了变化，在关节上的反应产生了“风湿性关节炎”，引起游走性的大关节疼痛（疼痛并不固定在一个关节），相信这个大家都不陌生。影响大脑会引起“舞蹈病”，表现在皮肤，可以出现皮肤结节。说重点：在心脏上的反应我们就称作风湿性心脏病，包括了风湿性心肌炎和风湿性瓣膜病两类病变，而我们通常所说的风湿性心脏病就简单的理解为风湿性瓣膜病。其实风湿热本身对心脏的心肌也是有影响的，只是瓣膜病变引起的心脏改变更为明显而已。这种炎症反应反复发作，导致心脏的瓣膜反复受到炎性刺激，发生瓣叶增厚、粘连、钙化，腱索增厚、融合等，从而影响到心脏的泵血功能。这就是风湿性心脏病，简称“风心病”。2015年04月30日6342
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李方旭主治医师 河南省胸科医院 心外科 由于风湿性心脏病往往是多个心脏瓣膜或者钙化变硬，或者纤维化变性变形，这样会造成瓣膜狭窄或关闭不全或二者兼有，从而出现心脏泵血功能障碍。也就是说，血液该进的进不去、该出的出不来，长此以往会造成心、肺功能的衰竭，患者在跑步、淋浴、感冒或肺炎加重时都有可能发生猝死。风湿性心脏病患者早期的表现主要是发烧、心慌、憋气、大关节红肿热痛等风湿热的症状，心脏往往仅表现为有杂音。此时并不需要手术治疗，一般外科医生会根据患者的相应症状进行抗风湿、强心、利尿等内科保守治疗。其主要作用就像赶马车，可以起到加鞭以增强心脏功能或减轻心脏负担的功效。但是，一旦出现心脏扩展、房颤、明显心功能不全等符合风湿性心脏病手术治疗的症状时，患者就应该及时手术。否则病情到了失代偿的临界点就不能做手术了。因此，风湿性心脏病发展到需要手术的程度时，千万不能迟疑。通过手术置换人造心脏瓣膜，如同在心脏上安装了“人工阀门”，在改善血流和心肺功能的同时，还可以大大提高患者的生活质量。2011年12月28日8496
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刘宏宇主任医师 哈医大一院 心外科 风湿性心脏瓣膜病是指急性风湿性心脏炎遗留下来的、以瓣膜病变为主的心脏病。原来光滑、纤薄、柔软而富有弹性的瓣膜经过反复发炎后，瓣膜增厚、粘连、变形及腱索缩短变粗，造成瓣膜狭窄或关闭不全。本病以年轻人多见，女性多于男性，追问病史约有2/3病人患过典型的风湿病。（一）病因和发病 病人一般先患有风湿病。目前认为风湿病是一种慢性而有复发倾向的变态反应性疾病，它与甲型溶血性链球菌感染有关。病变累及心脏称风湿性心脏炎，常遗留心脏瓣膜永久性损害，并随着风湿病的经常复发而进行性加重，产生血液动力改变，导致心衰，危及生命和健康。（二）病人表现 由于瓣膜损害的程度和部位不同，病人表现亦不相同，最常见的损害部位是二尖瓣，其次是主动脉瓣，分述如下： 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄时，左心房血液流入左心室不畅，左主房内血液增多、压力增高，造成左心房肥厚与扩张，肺静脉和肺毛细血管压力也随时之增高，产生扩张和淤血，形成慢性肺脏阻性充血，体力活动时，病人出现呼吸困难，严重时呈端坐呼吸或出现夜间阵发性呼吸困难，咳嗽加重，常伴有咯血，紫绀和肺水肿（咯大量粉红色泡沫样痰），此时已成为左心房衰竭。病情持续发展导致肺动脉高压，右心室因负担加重而肥厚扩大，最后导致右心衰竭，引起体静脉郁血、肝脏肿大胀痛、皮下水肿和腹水等。 心脏听诊可闻及舒张期杂音。X线检查左心房和右心室扩大。心电图检查可发现左心房和右心室肥大等异常。 二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全时，左心房血容量因血液返流而增多，左心房扩大与肥厚。左心房过多的血液在心室舒张时流回左心室的量也增多，引起左心室扩大与肥厚，并逐渐失去代偿机能，继而肺淤血、肺动脉压增高，使右心室肥厚扩张。若心脏代偿功能良好病人可无明显症状。若失去代偿能力，病人可有乏力、心悸、劳累后呼吸困难等左心衰表现。最后可出现水肿、腹胀等右心衰竭表现。 心脏听诊可有明显的收缩期杂音。X线检查左心房、左心室可扩大。心电图检查可有异常发现。 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全致左心室血容量增多，产生代偿性扩张与肥厚。病变轻或代偿能强者可长时间无症状。病变明显者可有心悸气短，心前区不适和头部搏动感，少数人有心绞痛，重者可出现左心衰竭症状。 测血压可见病人收缩压增高，舒张压下降、口唇和指甲可见毛细血管搏动（轻压指甲，甲床下搏动更明显）。X线检查可见心脏向左下方扩大，呈靴型，亦称主动脉瓣型心脏。心电图检查正常或有异常。 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄时，因左心室排血受阻而产生代偿性肥厚与扩张，重度狭窄可造成冠状动脉血流量减少与脑供血不足。轻者可无明显症状，重者因脑缺血而出现眩晕或昏厥，或因冠状动脉供血不足、心肌肥厚而致心绞痛，甚至突然死亡。晚期可有左心衰竭症状。 心脏听诊主动脉瓣区可有收缩期杂音。X线检查可有左心室肥厚与扩大。心电图可见异常改变。 联合瓣膜病 一个病人同时有两上或两上以上瓣膜病变者，叫联合瓣膜病。其病人表现基本是各个瓣病变的综合表现。 （三）家庭养护 1、风湿性心脏瓣膜病已经确诊，应当住院治疗。若无风湿活动、心力衰竭和亚急性心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎等并发病，也可以在医师指导下进行家庭养护。 2、营养和饮食 给予高热量易消化饮食，如鱼、肉、蛋、奶等，少量多餐，多给蔬菜和水果。心功能不全者给低盐饮食，并限制水分摄入。 3、家庭护理 （1）休息。包括体力和精力两个方面。病人症状不明显时可适当做些轻工作，但不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。病人伴有心功能不全或风湿活动时应绝对卧床休息，一切生活均应由家人协助。对病人态度要和蔼、避免不良刺激。 （2）预防呼吸道感染。病室要阳光充足、空气新鲜、温度适宜，防止因呼吸道感染引起风湿活动、加重病情。 （3）要注意观察病人的体温，若病人发热，说明有感染或风湿活动。风湿活动时脉搏增快与体温增高不成比例（一般情况下，体温每升高1°C，脉搏增加10次/分左右），即脉搏增快较多。应及时进行检查和治疗。 （4）若病人有呼吸困难或在夜间发生阵发性呼吸困难，是左心衰竭的早期表现，应让病人半卧位或两腿下垂，减少回心血量以减轻肺水肿。若有水肿提示右心衰竭，应记录液体出入量，观察体重，并注意皮肤护理、勤翻身，防止褥疮。 （5）注意观察脉律是否规则、脉率的快慢和脉搏的强弱，发现异常及时报告医师。 （四）注意事项 1、服用抗风湿药物可引起患者恶心、呕吐、胃痛等胃肠道反应，应在饭间给药或同时给胃舒平3片服用。 2、服洋地黄类强心药物，应在医师指导下用药，服药期间若出现厌食、应立即停药，并报告医师。一旦确定洋地黄类药物中毒，应服10%氯化钾溶液10毫升，1日3次。若有频发室性早搏，用苯妥英钠0.1克，1日3次肌注或口服。 3、治疗和康复过程中，如出现心力衰竭、严重心律失常、亚急性细菌性心内膜炎（不明原因发热、进行性贫血、血尿、脾大和皮肤出血点，应注意本病发生），动脉栓塞（心房血栓脱落，堵塞脑动脉可引起偏瘫；堵塞肺动脉可引起胸痛、呼吸困难和咯血；堵塞肾动脉可引起血尿等）应及时送院治疗。 （五）预防常识 本病是风湿病的后果，积极预防甲型溶血性链球菌感染，是预防本病的关键。加强体育锻炼，增强机体抗病能力，也有重要的预防作用。积极有效的治疗链球菌感染，如根治扁桃体炎、龋齿和副鼻窦炎等慢性病灶，可预防和减少本病发生。2011年11月01日5691
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徐根兴主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 心血管外科 1.概述：风湿性心脏病系由A簇乙组溶血性链球菌所致反复发作的非化脓性炎症，可发生于全身各部分的胶原组织，尤以心脏和关节最为特征。急性发作后，若波及心脏会导致心瓣膜显著损害，而成为风湿性心瓣膜病。主要发生在20－40岁的青壮年，女性略多，在我国北方较南方发病率略高，多发于冬春季节。风湿性心脏瓣膜病中，以二尖瓣受累之机率最高，主动脉瓣次之，三尖瓣较少见，肺动脉瓣受累极为罕见。2.病因：一般是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现，属于自身免疫病。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。病理过程有以下三期：炎症渗出期：由于链球菌的感染，使心脏的瓣膜出现炎性反映，瓣膜肿胀，变性，那么其活动就会受到一定程度的影响。增殖期：由于瓣膜长期处于充血水肿状态，瓣膜血液循环不良，瓣膜会纤维样变性坏死，结缔组织增生，这种结缔组织会成为瓣膜上的累赘。因为它并不具备正常心肌细胞的功能。此期引起瓣膜增厚变形，失去弹性。瘢痕形成期：由于胶原纤维等增生,损伤处机化,形成瘢痕,从而影响心脏瓣膜功能。感染反复发作,以上病理变化在瓣膜部位的变化,也是此起彼伏,一个部位通常发生重叠的病理变化。3.分类：临床上常见的心脏瓣膜病变有:二尖瓣狭窄或关闭不全，主动脉狭窄或关闭不全，三尖瓣狭窄或关闭不全，联合瓣膜病变（多个瓣膜受损）等。4.临床症状及危害：主要症状为气急、咯血和咳嗽。多在体力活动后出现或加重。在重体力活动、情绪激动或呼吸道感染等情况下可诱发阵发性呼吸困难、端坐呼吸和肺水肿等症状。体征：病人可呈现面颊部潮红的二尖瓣面容、唇、指可有轻度周围性紫绀。若有心房纤颤则心跳快慢不一，强弱不等，心跳和脉搏不一致。有右心衰竭者出现颈静脉怒张、肝肿大和下肢水肿等征象，心尖区可扪到舒张期细震颤，并可听到舒张期隆隆性杂音，心尖区第一音亢进，胸骨左缘第3、4肋间隙可听到开放拍击音，是由于血液流经二尖瓣口时大瓣受到左心房的压力而骤然突向心室面所产生的尖锐短促的声音。肺动脉瓣区第2音亢进和分裂。严重二尖瓣狭窄，瓣叶硬化或钙化固定，则舒张期杂音可明显减轻，称之为安静型二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄可导致右心负担加重，肺动脉压升高，引起功能性三尖瓣关闭不全，在胸骨左缘3、4肋间隙可听到收缩期杂音。若并发肺动脉瓣关闭不全时则胸骨左缘可听到舒张期杂音。由于心脏瓣膜的病变,使得心脏在运送血液的过程中出现问题,如瓣膜狭窄,使得血流阻力加大,为了吸入和射出足够多血液,心脏则更加费力地舒张和压缩,这样使心脏工作强度加大,效率降低,心脏易疲劳,久而久之造成心脏肥大,如二尖瓣狭窄到一定程度时由于左心房压力的增高,导致肺静脉和肺毛细血管压力增高,形成肺淤血。肺淤血后容易引起以下症状:呼吸困难；咳嗽；咳血；有的还会出现声音沙哑和吞咽困难。当心脏瓣膜关闭不全时,它带来的问题首先是部分血液返流，这种返流带来的直接后果是使心脏压力增大，泵血量减少，在循环中气体交换造成的部份损失，所以风心病病人常感到呼吸困难。5.辅助检查：①咽拭子培养链球菌阳性；②抗链球菌溶血素O（ASO）≥500u或抗DNA酶>20万u/L，血沉（ESR）增快，C反应蛋白（CRP）阳性；血常规可显示轻度贫血，白细胞总数及中性粒细胞比例增高；③心电图（ECG）：房室传导阻滞、早搏、房颤、窦性心动过速、P-R间期延长，ST-T改变：心肌损伤时ST段压低，急性心包炎时出现弓背向下的ST段抬高；④X线：心界大，心包积液时心脏可呈烧瓶样改变；⑤B超（UCG）：可见心腔扩大，心肌搏动幅度减低，心包腔可见液性暗区；⑥同位素心肌扫描（ECT）：心肌呈花斑样改变，心腔扩大。6.治疗方式及适应症：内科治疗：风湿热累及心脏者应绝对卧床休息，并住院治疗。抗生素选杀链球菌、敏感性高的抗生素，如青霉素400万u～800万u，VD，1/d，连续10～14天，再用80万u，im，2/d。当ASO正常时，改为长效制剂苄星青霉素120万u ，im，1/d，共用5年，儿童应用至16岁；水杨酸制剂：选肠溶阿斯匹林，成人4～6g/d，小儿100～150mg/kg体重，分3～4次饭后即时服，以减轻胃肠道症状，必要时服氢氧化铝凝胶。连服3～6个月，减量至2g/d，持续至1年；肾上腺皮质激素：出现高热时可用氢化考的松100mg+100ml液体，VD，1/d，体温控制后改用强的松30～40mg，1/晨，口服，2周后减量，每3天减2.5mg，直至5mg，1/晨，连续用8周后停药。当风湿活动完全控制后，有心肌炎患者仍须休息2周，然后才逐渐增加活动量。外科治疗 对于瓣膜有中-重的狭窄或者关闭不全的病人，心功能处于三级到四级的病人，都应该及早的进行手术治疗，目前换的人工心脏瓣膜主要有两类，一类是机械瓣，一类是生物瓣。7.如何选择人工心脏瓣膜？ 人工瓣膜分为机械瓣和生物瓣两大类。在瓣膜置换手术中采用何种人造瓣膜应根据具体情况作具体分析。要考虑患者的年龄、职业、体力、精神状态，病人对瓣膜选择的意见，患者的心肌情况和患者能否接受长期的抗凝治疗等。 生物瓣膜有良好的血液动力学，血栓栓塞率低，部分病人可不需要长期抗凝治疗，但是，生物瓣膜的最大缺点是耐久性差，通常寿命为15-20年左右不等。时间长可能引起衰变，需要二次手术。 机械瓣的耐久性好，一般来说可以终生使用。但就目前情况来说，无论何种材料制成的机械瓣植入心脏后，都需要患者终生抗凝治疗。生物瓣膜主要用于以下患者:1希望妊娠的育龄妇女。2就年龄而言，65岁以上患者应首选生物瓣，50岁以下宜选择机械瓣，这样可以保证其耐久性并避免生物瓣在青少年中发生钙化。3有出血性素质和出血性疾病以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。4 根据病人的经济条件和保健条件，在农村无法进行抗凝治疗者宜选用生物瓣。5三尖瓣是所有瓣膜替换栓塞中血栓栓塞率最高的部位，这可能与此部位压力低，血流缓慢有关，因此三尖瓣部位的瓣膜替换采用生物瓣膜比较理想。6 医丛性差者。8.风湿性心脏病瓣膜置换术的成功率如何？ 风湿性心脏病瓣膜置换术的成功率在98%-99%左右，对于高危、高龄的病人，瓣膜手术的成功率大概在95%-97%左右。9.风湿性心脏病瓣膜置换术术后治疗？ 换瓣术后最大的问题是华发林抗凝治疗，一般术后一周内每天查PT和INR，7-10天后PT/INR稳定后每周查一次，抗凝稳定后半年内每月查一次。一年后3月查一次。一般要维持PT：18-26秒或INR：1.8-2.5。换生物瓣膜后一般华发林抗凝治疗3月后停止。 增强抗凝作用的药物有：甲硝唑、阿斯匹林、肝素、酒精、广谱抗菌素及野山参等活血化淤的中药。降低抗凝作用的药物及食物有：催眠药、利福平、雌激素、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄及止血中的中、西药等。请注意：这些影响抗凝的药物或食物并不是绝对不能吃，短暂服用这些药物或正常的均衡饮食时一般不会有很大影响，只是在长期服用药物或以这些食物为主食时，才会有较大影响。这时要缩短查PT和INR的间隔时间，及时调整华法林用量，保持PT稳定。 10.换瓣术后早期保健心脏换瓣手术后6个月内算作“术后早期”，这是恢复手术及其有关措施造成的创伤，改善体质，稳定各系统和器官平衡的重要阶段。术后6个月内，病人应充分休息，有规律地安排作息时间，不宜过劳，过度兴奋和参加社会活动；预防感冒，如果感冒或者其他感染，应立即用药治疗。适当逐步增加活动，做到量力而行，有心慌气短时立即休息，并减少活动量。饮食上应注意增加营养，多吃些水果、补口、切忌暴饮暴食和酗酒，不能吸烟，控制过咸食品，注意饮食卫生。根据出院时医嘱按时服用一些必要的药品，如抗凝剂，洋地黄类强心利尿药，服用期间要留意自己的尿量变化，有无浮肿和四肢沉重感。定期检查凝血酶原时间。 换瓣膜后一般不宜服用野山参等活血、止血类保健品（一般保健品多有此作用）及中药。术后３个月到医院复查，若恢复顺利，身体能够胜利轻工作，循序渐进地增加工作量，以无心慌气短为度，再过２－３个月。就可以恢复全日轻工作，然后逐步地试探着向正常工作过渡，切不可一时高兴，猛然突增工作负荷量，造成心功能损害。专家观点：1 中重度心脏瓣膜疾病，心功能要2-3级要考虑手术治疗，尤其合并房颤者更应尽快手术治疗，以免出现脑梗等并发症。2 目前瓣膜外科已近完善，手术成功率再99%。3 换瓣膜后华发林抗凝者一般不宜服用野山参等活血、止血类保健品（一般保健品多有此作用），及活血、止血等中药。4 风湿性瓣膜病由于其病理特点，一般不宜做成行手术。2011年10月09日4324
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杨建主任医师 华西医院 心脏大血管外科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我妈妈53岁，2004年有一次去检查，说是心脏瓣膜有点发炎，吃了几次中药不好了，一直没发过病，应该是前两年感冒才觉得累，呼吸有点困难，感冒好后就好很多，就只有上楼累，容易出汗，基本上风心病的症状都有，曾经在永川二院做过检查，未动手术。我妈妈的朋友42岁，曾经是杨大夫你动的手术，术后恢复很好，介绍我们向你咨询，希望你能给点专业性的建议，看是动手术还是怎么样。就是不知道你什么时候有空，想挂号和你约检查时间。谢谢了！患者：你好！杨大夫，谢谢你在百忙之中看我的信息，以下是我妈妈09年及10年检查报告。1、 2009年5月 彩超检查结果如下 超声所见：心脏M型及二维测值 左室舒末内径49MM 室间隔舒末厚度9MM 左室后壁舒末厚度9MM 主动脉根部内径23MM 肺动脉主干内径18MM 左房前后径60MM 右房左右径32MM 右室舒末内径18MM 右室流出道内径23MM 多普照勒测值：MV:2.28M/S TV:0.73M/S AV:1.04M/S PA:0.64M/S 左室功能测值： 收缩功能指票：EF：71.1% FS:40.6% SV:81.4ML 左房增大，余房室大小正常。主、肺动脉内径正常。室间隔及左室后壁厚度及搏幅正常。二尖瓣瓣叶稍增厚，回声增强，以瓣尖为主，未见明显钙化，前瓣厚约5MM，后瓣厚约6MM，瓣叶开放受限，瓣前后径11MM，左右径11MM，解剖面积约1.78CM2,关闭不良；M型示二尖瓣前叶运动曲线呈“城垛样”，后叶与前叶同向；余瓣膜形态、结构及开闭运动未见异常。多普勒检测：二尖瓣前向血流流速加快，呈细窄花色血流束，Vmax=2.28m/s PGmax=20.8mmHg;二尖瓣上、三尖瓣上均探及在量反流信号，余瓣膜口两侧未探及异常血流信号。 超声提示：符合慢性风湿性心瓣膜病变，二尖瓣轻度狭窄伴重度反流，三尖瓣重度反流，左房增大。2、2010.05.检查记录 心脏测值（单位均为MM）,左房：53 左室：45 右房：31 右室：19 主动脉窦部：21 肺动脉：20 室间隔9，实间隔动度7，左室后壁11，左室后壁动度9。 心功能检查 EF:62.4% FS:33.3%; 检查所见 二尖瓣瓣膜稍增厚，回声稍增强；二尖瓣前叶舒张期开放呈圆顶样改变，M型，呈城墙样改变，余各瓣膜形态动度正常； 二尖瓣前向血流整流速度增快，流速达172.1cm/s ，瓣口最大开放面积约1.7平方厘米。其左房侧记录到反流束。三尖瓣右房侧记录到反流束；肺动脉记录到局限反流速。 诊断意见：1.二尖瓣稍增厚，回声增强，轻度狭窄，轻度反流； 左房增大；三尖瓣轻度反流。杨大夫，以上诊断的结果，希望能得到你的建议，谢谢！华西医院胸心血管外科杨建：谢谢你介绍这些资料。看来心脏瓣膜病，二尖瓣关闭不全是确定的，虽然两次检查数据有所差异，但仍然能够定性是这种疾病，程度应为中度，与她的症状也较为符合。目前仅就该院资料而言，病人已经具备手术指征，建议趁身体还未完全垮掉之前，及时手术，疗效、安全性、术后恢复程度等才较好。可以前来诊察，看了我院的检查结果，并且诊视病人，再定是否手术。每周四下午都可以找到我。患者：谢谢杨大夫的回答。 我还想请问下我们如果要前往华西医院检查，需要提前与你预约，还是周四下午去后直接就能见着你。因为我们家在重庆，所以想问清楚。如果是做手术风险大吗？大概需要花多少钱，我们好提前准备。谢谢杨大夫了。华西医院胸心血管外科杨建：周四下午去后直接就能见着。手术不能说没有风险，但发生率不高，请理解发生率是一个统计数字，不代表某个具体案例就不发生风险？花钱依据检查资料才能预估，现在没有确诊尚不好预算，建议入院时先预交5-6万并并另备若干，根据实际医疗过程，在术前-术中-术后各阶段可能出现新的需求（比如你说到的风险一旦出现，就要追加不少经费了）；如果一切顺利，在预交款之内完成手术和术后监护治疗也可能争取，关键术后重症监护室内各项治疗费钱，如果术后病情重活风险高，监护抢救和生命支持的各种项目，需要上多少种项目？每项需要上多长时间？预先是说不准的，花钱多少，变数主要在这里。当然，我喜欢尽量少花钱多办事，你可以访问以下我的老病人，看看我的手术花钱多还是少？疗效又好不好？因此，还要对时间有所准备。时间=后床入院的时间+住院时间。一切顺利的话，住院在2周左右。侯床多少天数不详，得有思想准备。一般而言，病人前来诊察清楚了，可以会当地正常生活，侯床到了，我院电话通知当日或次日入院。患者：谢谢杨大夫的回复，我基本了解了。我妈妈的两个朋友也是你主刀，手术都很成功，也希望我妈妈通过的治疗后病情也会好转。2011年08月14日4654
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