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张树丹主任药师 大连市中医医院 药学部 （1）保持营养均衡①控制碘的摄入，食用无碘盐。为防止甲亢控制不良，患者应避免服用含碘的药物，如胺碘酮、聚维酮碘、西地碘等，并禁食富含碘的食物如海带、紫菜、带鱼、墨鱼、海虾、海参、碘盐等。②保证一日三餐，饮食应进高蛋白、高热量食物，多食新鲜水果、蔬菜、蛋类、瘦肉、肝类等。给予充足的碳水化合物和脂肪，碳水化合物和脂肪可使蛋白质发挥其特有的生理功能。并给予充足的维生素，维生素利于调节生理功能，改善机体代谢，尤其是维生素B和C，同时应给予充足的钙和铁。③适当控制纤维素的食物，甲亢患者常有腹泻现象，如过多供给富含纤维素的食品会加重腹泻。（2）按时作息，睡眠充足，劳逸结合。患者出汗多，应保证足量饮水，戒烟戒酒，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。2023年04月14日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢如何进行科学诊疗？什么是甲亢？甲亢是由于甲状腺过度合成和分泌甲状腺激素而引发的以全身高代谢为特征的临床综合征。格雷夫斯病(Graves’disease，即弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进)、毒性腺瘤（Toxicadenoma）、毒性多结节性甲状腺肿（Toxicnodulargoiter）是甲亢最常见的三大病因。明确甲亢的病因学诊断对其正确处置至关重要。甲亢很常见吗？我国和巴西是甲亢的高发国家。目前，我国成人甲亢的患病率约为1.2%。甲亢可以发生在任何年龄段，男女均可患病，年轻女性更常见。出现什么症状怀疑得了甲亢？甲亢患者常出现以下一种或多种症状：心慌、疲惫、怕热、多汗、震颤、食欲亢进、体重减轻、大便次数增多、失眠、焦虑、易激动等。男性可出现周期性低钾麻痹、阳痿；女性可出现月经减少，甚至闭经。在体征上，部分甲亢患者可出现程度不一的甲状腺肿大、手抖、突眼、胫前黏液性水肿等。因此，出现上述症状或体征时可能患有甲亢。甲亢如何确诊？除了参考上述临床表现外，血清学检查、甲状腺摄碘率测定、甲状腺扫描、超声检查等都有助于甲亢的确诊和病因学诊断。甲亢不治疗要紧吗？甲亢会累及全身多个脏器和系统，引起心慌、多汗、疲惫、易饥等多种不适而严重影响患者生活质量。若甲亢长期得不到根治，可能导致患者出现低钾麻痹、甲亢性心脏病（如心动过速、房颤等心律失常和心衰）、甲亢危象等严重并发症，有时甚至可能致命。甲亢的治疗方法有哪些？目前临床常规推荐的甲亢治疗方法有三种：碘-131治疗、抗甲状腺药物治疗、手术治疗。上述三种方法各有特点，每种治疗方法都有其最佳适应症。离开实际临床情形说哪一种方法最好或首选都是不科学的。事实上，每种方法都各有优劣。临床上，经治医生通常会根据每一位甲亢患者的病因、病情和偏好等为每位患者推荐其最适合的治疗方法。哪些甲亢人群适合碘-131治疗？除了妊娠和泌乳，碘-131治疗甲亢几乎没有其他绝对禁忌症。临床上，碘-131治疗特别适合以下情形的甲亢患者：（1）肉眼可见的甲状腺肿大；（2）抗甲状腺药物疗效差或治疗后复发；（3）抗甲状腺药物导致白细胞减少、皮肤过敏、肝功能损害、血管炎等毒副作用；（4）甲亢术后复发；（5）老年患者；（6）高功能腺瘤；（7）毒性多结节性甲状腺肿；（8）合并周期性低钾麻痹、糖尿病、肝功能损害、房颤、心衰、中风等；（9）近期有生育要求。碘-131治疗前需作何准备？大多数患者一般无需特殊准备。但严重甲亢患者、老年人以及严重合并症的患者在接受碘-131治疗前应考虑抗甲状腺药物（如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）、β-受体阻断剂（如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔等）等进行预处理，以防止甲亢恶化而增加碘-131治疗期的风险。另外，碘-131治疗前后1周左右需遵医嘱暂停抗甲状腺药物，以免降低碘-131治疗疗效。碘-131治疗后有啥注意事项？数天内少数患者可出现甲状腺和唾液腺肿胀、疼痛，此类症状通常会自行缓解，无需特殊处理。建议2周内不接触孕妇和新生儿，最好单独房间居住。应遵医嘱定期（通常每1-2月一次）随访复查，以及时发现甲减并口服补充甲状腺素（尤其是有突眼风险者）。少部分患者在碘-131治疗后出现甲亢持续或甲亢复发，可能需要择机接受下一疗程的碘-131治疗。甲功正常后，可在经治医生指导下延长随访间隙期。女性患者待甲功调整正常（大约在碘-131治疗后6个月）后即可考虑受孕。想做碘-131治疗应去哪个科室就诊？甲亢首先到内分泌科就诊，完善相关检查结果，经过内分泌科医生充分介绍甲亢治疗方法，并经过医学评估后到核医学科进行治疗。碘-131治疗涉及到放射性药物的使用和管理权限，目前该治疗应在具备碘-131使用资质的核医学科实施。因此，拟行碘-131治疗的甲亢患者需要先到内分泌科门诊就诊完善检查，根据检查结果经过评估和预后告知，最后去核医学科进行131碘甲亢治疗。2023年04月10日230
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章建全主任医师 上海国际医学中心 介入超声科 01甲亢发病率较高，对患者危害较大，应予以彻底治疗。药物、碘131和外科手术是治疗甲亢历史较为悠久的三种治疗方法，面对不同病情时三者各有优势。丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑（赛治）等药物治疗具有便捷、高效、可根据患者病情随时调整用药的优势，不足是药物具有肝肾毒性，长期服药可导致患者肝功能损伤、白细胞尤其是中性粒细胞减少，从而削弱患者免疫力等副作用；有部分患者在长期药物治疗中易产生耐药性，病情反复，发展为“难治性甲亢”。碘131治疗是通过释放β射线来破坏甲状腺细胞的DNA来达到治疗目标，治疗效果确切、持久，但由于剂量难以精细化调控，易使患者从甲亢变为甲减，且不可逆，因此应严格遵循治疗适应证。外科手术为药物治疗耐受但又不适合碘131治疗的患者提供了一个很好的替代疗法，通过一次性切除部分腺体达到减少甲状腺激素分泌的目标，缺点是手术创伤较大，手术并发症较多，手术可重复性差。由此，如何在安全、有效的前提下，寻求新型的微创治疗方法造福甲亢患者，仍是医者应积极探索的方向。经过多年临床研究，章建全教授提出应重视热消融在甲亢治疗领域的临床价值。热消融治疗甲亢是通过在超声引导下以热量凝固部分甲状腺组织，损毁激素产地来达到治疗目标。从宏观机制上讲，仍属于外科性治疗手段，但相比传统开刀切除腺体而言，它又具有创伤轻微、治疗过程简便、高效（如在局麻下便可实施，术后留观两小时患者即可离院等），可重复性好等外科手术不具备的优势。尤其是微波消融的止血效果极好，免去了术前结扎血管、术中误伤血管的风险，治疗安全性大大提高，甲亢危象发生率也大为降低。经过十数年的临床探索研究，章教授团队已证明微波热消融对甲状腺组织具有不可逆的凝固性灭活效果，章教授撰写的《顺应微波消融临床应用趋势革新甲状腺功能亢进症的治疗理念》一文，已经《中华超声影像学杂志》刊发。02近日，我团队在上海国际医学中心为一例青年女性甲亢患者实施了微波热消融治疗，该患者年龄不大，可甲亢病史却不短。7年来已在外院广泛求医就诊，药物治疗总体有效，但经不起任何“风吹草动”，病情多年来缠缠绵绵，属于典型的药物治疗效果不佳，患者又不适合碘131治疗的病情。患者及患者父母在多方比较后来我团队寻求消融治疗，主诉希望根治甲亢并保留甲状腺功能，通过消掉一部分腺体来取得长久性的治愈；次诉患者因腺体肥大导致患者颈部较常人肿大，患者年龄较轻，容貌姣好，期望消融后同时减轻颈部肿大外观。术前经超声检查测量，患者甲状腺左叶和右叶均大出正常甲状腺体积的一半，腺体内血流丰富，呈“火海征”。消融术中患者生命体征良好，手术时间28分钟，利多卡因麻醉剂使用总量18ml；术后未出现呼吸急促、体温升高、心率明显升高等甲亢危象表现；无大出血，声音嘶哑等并发症发生。在消融一部分腺体后，患者的甲亢也将得到抑制，从而无需要再长期服用药物。未来随着腺体消融区的逐渐吸收，患者颈部肿胀也将会得到改善。03:3截至目前，我团队已为十数例符合微波消融治疗甲亢适应证的患者完成了热消融治疗，效果显著。2023年03月17日156
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易京红主任医师 北京中医医院 内分泌科 甲亢可以治好吗？哪一种治疗方式更好？门诊中有很多病人问，甲亢能治好吗？我们一般说的甲亢主要指的是弥漫性甲状腺肿病、甲状腺功能亢进症，也就是graves病，大概85%的甲亢都是这种病，还有桥本氏甲状腺炎引起的甲亢等。甲亢一般首选口服药物治疗，目前常用的有甲球米唑，商品名叫赛制丙留样嘧啶，大约有60%的人能够得到治愈，平均治疗周期一年半到两年半。药物治疗的缺点是治疗时间比较长，复发率比较高。第二种治疗方法是放射性点131治疗，第三种治疗方法是甲状腺手术治疗，后两种治疗方法常用于抗甲状腺药物治疗无效或者复发。手术都用于甲状腺明显肿。 压迫邻近器官等情况。放射性点131治疗和手术治疗治愈率较高，但是复发率比较低，但是也容易出现甲状腺功能减退症，手术治疗还有可能出现喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退症等手术并发症。如果你有甲状腺疾病、糖尿病等内分泌疾病和高血压、心血管疾病等相关问题，可以咨询我，给我留言，我会及时给您答复。关注我，每天了解有用的医学健康常识。2023年03月02日44
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孙香兰主任医师 山东省立医院 内分泌科 啊，就是前面一个问题，甲亢对吧？啊，桥本甲亢哈，嗯，那么现在目前来说，我们在讲这个临床当中，甲亢最常见的是grave病，可能是90%左右都是graves病哈，或者是说有一部分是乔本甲亢，那么这两者有时候是很难区分的哈，那么不管是gras病还是桥本甲亢，一般来说桥本氏甲亢它往往比较轻啊，往往是以过性的，因为它是一个甲亢期，我们叫桥本氏甲状腺炎甲亢期，它是因为呢，你这个抗体太高了哈去呃，破坏了你的甲状腺，它是一个暂时的，它可能会可能会自行恢复的，很多人呢，没有症状哈，这个很快这个甲亢期就过去了，可能很长一段时间是一个甲工正常期，那么最终呢，它可能会走向甲减，所以呃，这个羟本身甲亢，我们一般用药会比较谨慎哈，除非有明显的症状哈。 心慌，手抖，怕热，体重下降等等，哎，症状比较明显，我们可以用药，但是用药物一般比较慎重，用的药量可能相对来说小一点，因为一一旦用量大了呢，可能很快就变成甲减了，因为桥本是甲状腺炎，最终的结局可能是甲减了啊这个呃，控制呢，还是首选的还是药物哈，药物是第一位的啊，那么对于强门人甲亢来说的话，一般就这个，它将来可能会变成甲减，所以说可能一般来说药物是第一位的，一般也不2023年02月07日23
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孙香兰主任医师 山东省立医院 内分泌科 看下一个问题哈，下一个问题6V甲药物甲亢药物性甲减三至一天吃一片，隔天一片半，这次复查TSH升高到了69，上次TSH0.189限负1/4赛制好，呃，这种就是我们说哈，在甲亢的治疗过程中，哎，往往会说我们一般刚开始会上一个足量对吧，所以一般来说让建议一个月来复查一次，就是因为用药，如果你时间长了不来复查的话啊，可能这这个就可能会出现药物性的甲减哈，或者说因为每个人的情况不一样，有的人特别敏感啊，就同样的时间同样的剂量，哎，他的效果可能也不太一样，不过也不用担心哈，啊，这种药物性的药物减下来就OK了哈，减下来哎，这个就能控制了，呃，所以说。 这个把呃，赛制减到1/4是可以的哈，可以先观察，因为毕竟现在这个有一个药物过量的一个过程啊，然后先减下来，先减下来，然后后期呢，哎，如果说控制不住还可以再，哎，是适当的加一下量也是可以的啊，好不好啊，所以药物性的甲减很简单，只要把药减下来哎，它慢慢就恢复了，咱们现在也不太主张啊，出现了这个药物性的甲减之后再加又甲乐了哈，哎，因为加上之后可能更容易出现紊乱哎，所以嗯，如果很很严重的药物性甲减，可以暂时先停一段时间哎，停上两三个周的这个筛制，然后再继续2022年11月15日26
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢诊治过程中，容易犯哪些错误？随着经济的高速发展，人们工作节奏和工作压力明显增大，甲亢的发病率也呈明显增高趋势。本病轻男重女，男女发病率之比为1∶6，平均100位女性当中就有2位甲亢患者，甲亢可见于从胎儿到老年的各个年龄段，但以20～40岁的中青年女性最为多见（约占80％）。甲亢不仅会严重影响病人的生活质量，还会导致甲亢性心脏病、甲亢性肌病，引起心力衰竭、甲状腺危象等严重并发症，甚至危及生命。1、忽视甲亢特殊表现，造成甲亢的漏诊大家知道，甲亢对机体的影响是全身性的，其典型症状有高代谢症候群（如心悸、多汗、怕热、多食易饥、腹泻、消瘦等）和交感神经兴奋症状（兴奋多言、容易激动、烦躁失眠等），此外，还有突眼、甲状腺肿大等典型体征。但是，大约有1/3的甲亢病人症状不典型，特别是有些老年甲亢患者，其临床表现与甲亢的典型症状完全相反，表现为纳差、食欲不振、精神萎靡、少言寡语、嗜睡等等，很容易被误诊为其它疾病，如冠心病、肠炎、老年痴呆、精神病等等。因此，一定要充分认识甲亢症状的多样性，切勿「以貌取人」。2、只看甲功化验，忽视进行其他检查，造成甲亢的误诊甲功化验结果增高，还要注意区分「Graves甲亢」和「破坏性甲状腺毒症」，前者是真正意义上的甲状腺功能亢进，后者则是由于炎症等原因导致甲状腺组织破坏、造成甲状腺激素释放一过性增加所致，两者的临床处理和预后是不一样的，前者需要抗甲状腺药物治疗，而后者因症状较轻且为一过性，往往无需抗甲状腺药物治疗。两者的鉴别往往需要做甲状腺自身抗体检查（TPOAb、TGAb、TRAb）,必要时还要做甲状腺核素扫描或摄碘率检查。3、不了解甲亢治疗方法有哪些？各有什么优缺点？分别适用于哪些病人？盲目进行抗甲状腺药物治疗甲亢的治疗方法主要包括抗甲状腺药物（ATD）治疗、放射性131碘治疗和甲状腺次全切除手术，这三种方法各有优劣。抗甲状腺药物治疗优点：1.疗效确切；2.不会导致永久性甲减；3.方便、经济、无创、较安全。缺点：1.疗程较长，需服药1.5～2年，甚至长达数年；2.停药后容易复发（大约50%）；3.可以导致过敏性皮疹、白细胞减少、肝脏损害等药物不良反应；4.需要定期检查甲功、肝功、血常规，调整抗甲状腺药物的用量。适应症：1.病情较轻、甲状腺肿大不严重者；2.年龄在20岁以下、孕妇、年迈体弱或合并严重的心肝肾功能不全不能耐受手术者；3.手术后复发且不适宜用放射性131碘治疗者；4.放射性131碘治疗后的辅助治疗。放射性131碘治疗优点：1.简便易行，仅需服用1～2次放射性131碘；2.安全性好，不会引起肝肾功能及造血系统的损害；3.疗效确切，一次治愈率可达90%以上，总有效率在95%以上。缺点：1.治疗早期可出现恶心、呕吐、腹泻等消化道反应及甲状腺局部疼痛；2.晚期容易发生「永久性甲减」；3.有可能导致突眼加重。适应症：1.对于抗甲状腺药物过敏、疗效不好或频繁复发的甲亢患者；2.合并肝脏损害、血细胞减少、心脏房颤的甲亢患者。但对孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿禁用。甲状腺次全切除手术优点：1.疗效确切；2.治疗周期短；3.治愈率高，可达90%以上。缺点：1.有创伤性，有可能造成喉返神经受损、甲状旁腺功能低下等手术并发症；2.如果切的甲状腺组织过多或不足，病人术后会出现术后甲减或甲亢复发；3.术后颈部留有疤痕，影响美观。适应症：目前多用于甲状腺明显肿大、有压迫症状，服药效果欠佳，或毒性结节性甲状腺肿的患者。4、见好就收，疗程不足大多数甲亢患者经过4～6周的抗甲状腺药物治疗，症状均会得到明显改善，甲功也可恢复正常。许多病人便以为病好了而擅自停药，其实这是不对的。甲亢治疗要经过「控制期」、「减量期」和「维持期」三个阶段，全部疗程需要1.5～2年的时间，这样才能有效地抑制自身免疫反应，降低复发率。因此，经过治疗症状消失、甲功恢复正常切不可马上停药，而一定要坚持足够的疗程，而且最好是促甲状腺激素受体抗体（TRAb）转阴后再考虑停药。5、治疗用药，一成不变甲亢的药物治疗通常分为「控制、减量和维持」三个阶段。每个阶段的药物用量是不一样的。有些病人不了解这一点，药物用量一成不变，结果导致药物性甲减。6、不分病因，盲目补碘「甲亢」与「碘缺乏病」均可表现为脖子增粗，有些甲亢病人把「甲亢」与「碘缺乏病」混为一谈，错误地大量食用海带、紫菜、海苔等高碘食品，导致甲亢久治不愈或病情反复。7、精神紧张，过度疲劳过度劳累、精神紧张、焦虑失眠是导致甲亢复发的重要因素。因此，甲亢病人一定要注意休息，避免精神紧张，保持良好睡眠，不要熬夜。8、光顾服药，忽视检查无论是甲亢病本身或者是抗甲状腺药物（ATD）均可导致白细胞减少及肝功能异常，所以，为安全起见，在甲亢治疗前及治疗过程中，一定要注意复查血常规和肝功能，一旦出现严重白细胞减少或肝功异常，应及时停药和处理。2022年11月07日965
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢药物治疗和碘131治疗各有什么优缺点？甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌系统的常见病，甲亢的治疗主要包括抗甲状腺药物（ATDs）治疗、碘131治疗和手术治疗。今天咱们就来谈谈甲亢药物和碘131治疗的主要优缺点，以及在临床上到底该怎么用。甲亢碘131治疗碘131是为一种放射性药物，是碘的同位素，治疗后可使甲状腺体积缩小，甲状腺激素合成分泌减少，达到非甲亢的状态。优势1.疗效好。尤其适合ATDs疗效差或多次复发；ATDs过敏或出现其他治疗不良反应；有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或外照射史；病程较长；老年患者（特别是伴发心血管疾病者）；合并肝功能损伤；合并白细胞或血小板减少；合并骨骼肌周期性瘫痪；合并心房颤动；计划半年后妊娠的患者。适合于一般患者ATDs治疗后如出现严重不良反应、复发或不能坚持药物治疗。2.不良反应较ATDs少，避免手术创伤风险。为保障治疗的安全性，131I治疗前1-2周内应禁食富碘食物和药物。131I治疗后应采用综合治疗措施提高治疗的安全性。重症GD患者131I治疗3-7天后可服用ATDs，以预防或缓解临床症状加重。3.起效迅速，无需长疗程治疗。一般131I治疗后1-3个月复查，如病情较重时，应根据需要密切随诊。治疗3个月后无明显缓解或治疗无效，或6个月后未完全缓解的GD患者，可再次行131I治疗。4.可用于特殊人群。尤其对于对ATDs治疗无效或有严重不良反应以及有手术禁忌证或不宜手术的5岁以上儿童和青少年GD患者；伴有心房颤动、快速型心律失常、心力衰竭等心脏病的老年GD甲亢。劣势1.用量不准确可导致甲亢复发或甲减。采用计算剂量法和固定剂量法，并结合患者年龄、病程等确定用量。用量过小达不到治疗效果，用量过大会导致永久性甲减，一般需要给予左甲状腺素钠终身治疗。 2.有一定辐射风险。患者应遵循辐射安全，用药后2-3天内，避免接触婴儿或孕妇，避免与他人亲吻、接触他人的餐具或洗漱用品，避免进行性行为，最好独睡。大部分的131I随尿液排泄，小便时避免将尿液溅出马桶，用后请反复冲洗马桶数次，不要使用便壶。如果不小心将尿液或血液溅到衣服上，请将衣物单独清洗，不要和其他衣物混合。3.妊娠哺乳期、确诊或可疑甲状腺癌患者禁用。女性患者应采取避孕措施至少6个月，待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠。甲亢药物治疗抗甲状腺药物治疗药物分为咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。作用机制都是抑制甲状腺内过氧化物酶，阻止甲状腺内酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的缩合，从而抑制甲状腺素的合成。优势1.适应症广。适用于病情较轻、甲状腺肿大不明显、促甲状腺素受体抗体（TRAb）阴性或滴度轻度升高的Graves病（GD）者；老年或因其他疾病身体状况较差不能耐受手术，或预期生存时间较短者，手术后复发或既往有颈部手术史又不宜行131I治疗者需要在短期内迅速控制甲状腺功能者优先采用。2.疗效肯定。不会造成永久性甲减，避免放射暴露和手术创伤风险。3.特殊人群可用。初诊、儿童和青少年首选MMI治疗。妊娠早期首选PTU治疗，妊娠中晚期若需继续ATDs治疗者，继续应用PTU还是转换成MMI无明确推荐。为避免严重肝脏损害副作用，中晚期建议改用MMI。病情较轻且无心脏并发症的老年GD甲亢患者，首选ATDs治疗；生存期短或不适合行131I或手术治疗的毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）和毒性甲状腺腺瘤（TA甲亢）者，可选择ATDs长期维持治疗。MMI和PTU的选择：一般情况下，ATDs治疗时首选MMI，如非妊娠GD患者、青少年、儿童等人群。甲状腺危象、妊娠早期、MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者优选PTU。在用法上，MMI可每日1次给药，PTU通常每日3-4次给药，用药依从性上MMI更佳。MMI初始剂量为10-30mg/d，PTU起始剂量10-300g/d，根据症状轻重和甲状腺激素升高幅度，调整初始剂量。一般初始治疗1个月检测甲状腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或达到正常范围进入减量期，MMI和PTU分别减少5-10mg/d、50-100mg/d；如果FT3、FT4下降不明显再延长原剂量服药；如果FT3、FT4不降反升高，则需适当增加ATDs剂量，2周-1个月后复查，再调整剂量。劣势1.复发率高。短期治疗甲状腺功能正常后停药复发率很高。2.疗效长。治疗疗程一般为18-24个月。持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率，高滴度TRAb者建议适当延长疗程。3.不良反应相对较多。常见的不良反应有皮肤反应、轻度肝损伤、胃肠道反应、多发性关节炎、胰腺炎等。其中PTU的抗中性粒细胞抗体相关性血管炎阳性发生率显著高于MMI。MMI所致肝损害与剂量相关，主要为肝内淤积，PTU肝损害无明显的剂量相关性，主要为肝细胞坏死。β受体阻滞剂对症辅助治疗阻断甲状腺激素对心脏的兴奋，具有阻断T4转化为三碘甲状腺原氨酸（T3）的作用。优势1.缓解甲亢症状。所有有症状的甲亢患者中，尤其老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病的甲亢患者，均推荐使用β受体阻滞剂。2.如无用药禁忌，所有老年GD患者在131I治疗前宜使用β受体阻滞剂。劣势1.非选择性β受体阻滞剂禁用于支气管痉挛性哮喘患者。对于支气管痉挛性哮喘患者、有轻度气道阻塞疾病或存在雷诺现象的患者，可小心应用选择性β受体阻滞剂如美托洛尔等，并注意密切观察肺部情况。2.不能耐受或存在β受体阻滞剂禁忌证的患者。可应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或伊伐布雷定。2022年11月03日858
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲亢碘131治疗的注意事项及特殊情况处理格雷夫斯病（GD）是一种器官特异性自身免疫性疾病，主要发生于遗传易感的人群，女性患病率大约为男性的10倍，是引起甲亢最常见的原因。目前放射性碘（RAI）治疗GD的接受率正在升高，本文对于RAI治疗前后的一些注意事项及特殊情况的处理以及大家普遍关心的副作用作一简单梳理。GD的诊断依据特征性临床表现及相关特异性检查：甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征；甲状腺肿大；部分患者伴有甲状腺眼征（眼球突出和其他浸润性眼征）或/和胫前黏液性水肿；甲功提示血清TSH降低伴或不伴甲状腺激素升高；TRAb阳性，部分患者同时存在高滴度的血清抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），提示可能并存桥本甲状腺炎；甲状腺摄131I率（RAIU）增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强；甲状腺超声提示甲状腺弥漫性肿大，或出现血流丰富呈火海征。目前有三种治疗方案：RAI治疗、抗甲状腺药物（ATD）和手术。RAI⾃1941年开始用于治疗甲状腺疾病，至今已有八十余年的历史。与另外两种治疗方法相比，除了与眼病相关的并发症，RAI有疗效好、不良反应少、起效迅速的优势。RAI治疗前：9项注意，缺一不可1.知情同意RAI治疗前需签署治疗知情同意书，充分告知患者GD常用治疗方法的优缺点、可能的近期及远期的结局及处理方法，并有可能需要重复RAI治疗的情况。2.食物限制RAI治疗前要对一些含碘的食物、药物以及造影剂有严格限制，具体时间参考下表。表1 影响甲状腺摄131I率测定和131I治疗的因素及停用时间3.育龄期女性患者在进行RAI治疗前48小时内需要进行妊娠试验，确认妊娠试验为阴性结果后方可进行RAI治疗。4.哺乳期妇女应在停止哺乳后至少6-8周并确保RAI将不再积聚于乳腺组织时，再进行RAI治疗。3个月的延迟期会更加确保哺乳期乳房中增加的钠碘转运体（NIS）活性恢复到正常水平。RAI治疗后不宜再进行哺乳。5.合并严重基础疾病的患者治疗前应对患者合并的严重基础疾病（心房颤动、心功能衰竭、肺动脉高压以及伴发肾功能衰竭、感染、外伤、控制不佳的糖尿病、脑血管疾病或肺病、肝功能衰竭，粒细胞缺乏症等）和/或并发症得到规范充分的医学治疗，尽量与相关学科协作使患者在进行RAI治疗前最大限度稳定病情。6.RAI治疗前ATD预治疗甲状腺危象在RAI治疗后极少发生。一项关于RAI作为唯一方式治疗甲亢心脏病的研究中，未发现甲状腺毒症导致的心脏临床症状恶化。但RAI治疗能引起短暂性的甲状腺激素水平升高，因此，重症甲亢患者、老年人以及有潜在合并症的患者在RAI治疗前和后，可能会因为甲亢症状恶化而导致发生并发症的风险增加，对于预行RAI治疗而FT4明显增高（大于正常上限值2-3倍）的患者可予ATD预治疗。在随机对照试验中，MMI（甲巯咪唑）和卡比马唑显示出在进行RAI治疗后可降低甲状腺激素水平的效果。我国无卡比马唑，因此推荐首选MMI。对于RAI治疗前停药的时间，我国指南推荐3-5天前，ATA（美国甲状腺协会）建议2-3天前，2019ETA（欧洲甲状腺协会）指南建议在RAI治疗前后应暂停ATD药物⼀周。有meta分析发现，在治疗前后一周内使用ATD（包括MMI、卡吡吗唑和PTU）可能降低RAI治疗的成功率。这一影响可通过适当加大RAI治疗剂量来抵消。因此，对于治疗前后需要ATD治疗的患者可以适当增加RAI的剂量。对于临床症状不明显的中青年GD患者，即使FT4水平较高，可以不需要预处理，直接选择RAI治疗。7.β肾上腺素能受体阻滞剂的应用β肾上腺素能受体阻滞剂包括非选择性β受体阻滞剂（代表药物：普萘洛尔）和选择性β1受体阻滞剂（代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等），有助于控制心率和收缩压，缓解肌无力和肌震颤，对GD的易怒、情绪不稳定和运动不耐受等症状也有改善。如无用药禁忌，建议所有GD患者宜在131I治疗前使用β肾上腺素能受体阻滞剂，尤其是老年患者，或在静息状态下心率超过90次/min者，或合并有心血管等全身性疾病者。合并支气管哮喘者忌用普萘洛尔。8.复方碘溶液的辅助治疗复方碘溶液在临床上最常用于甲亢危象的治疗，国内亦有将其用于GD并有复杂或严重合并症、并发症，服用ATD合并肝损害或血象异常等患者。但此药会影响甲状腺摄131I而降低其疗效。在RAI治疗前4-7ｄ停用既不会引起GD症状加重或反弹，又可使甲状腺摄碘功能恢复保证RAI的疗效。目前关于复方碘溶液辅助131I治疗GD的研究较少，需要更多高质量的研究加以验证。9.碳酸锂的辅助治疗碳酸锂可以抑制甲状腺激素的释放，降低血清FT4水平，短期应用有助于GD症状的控制，并且不影响甲状腺对131I的摄取。几十年来，很多报道认为RAI治疗前应用锂剂可减少131I的用量、提高治愈率和安全性，可以防止停用ATD以后甲状腺激素水平增高。目前缺乏足够的循证医学研究，因此对于碳酸锂辅助RAI的治疗不建议也不反对。RAI治疗：早期注意事项及处理1.为保证充分吸收，口服131I前至少禁食2h，服131I后应适量饮水，2ｈ后进食，注意不要揉压甲状腺，注意休息，避免感染、劳累和精神刺激，以免病情加重。2.低剂量RAI治疗时，对甲状腺及其他浓缩碘化物的组织（如唾液腺、胃腺和乳房）的影响较小。3.大剂量RAI治疗时，部分患者可在治疗第⼀周内因放射性甲状腺炎出现颈部疼痛、肿胀，或唾液腺炎等，症状可持续数周。甲状腺表现为上皮肿胀和坏死、滤泡结构破坏、水肿和单核细胞浸润。急性期消退后会出现纤维化、血管变窄和进⼀步的淋巴细胞浸润。可采用非甾体抗炎药、糖皮质激素缓解疼痛，同时口含维生素C片或一些酸性物质促进唾液分泌。必要时可用一些胃黏膜的保护剂。另外，部分患者短期内可出现乏力、纳差、恶心、皮肤瘙痒等症状可观察或给予对症处理。RAI治疗一般不会影响血象，个别患者出现暂时性白细胞降低，必要时可给予升白细胞药物。4.RAI治疗后会出现⼀过性甲状腺激素水平升高可使高代谢症状加重，但甲亢危象少见。在无禁忌证的情况下，β肾上腺能受体阻滞剂可有效减轻症状，减少并发症发生，可用于所有患者。5.对于老年患者、合并潜在的心血管疾病、或因甲亢恶化而导致发生并发症风险增加的患者，RAI治疗后3-7天考虑恢复服用MMI。FT4趋向正常时逐渐减量停药，持续4-6周。治疗前未行ATD预治疗者，RAI治疗后甲状腺激素水平通常不会升高，反而在几天后会下降。放射性碘治疗前服用ATD，但前提是RAI治疗后同时辅以ATD治疗，则可防止⼀过性甲状腺毒症。有文献报道，如果在RAI治疗后7天重新使用MMI，FT4水平在RAI治疗后3周会降低约6%，如果在RAI治疗后7天不使用MMI，FT4水平会升高约36%。6.碘剂：部分由于有合并症或症状较重应该使用ATD但因过敏而未使用的患者，在RAI治疗后一周使用碘剂（如饱和碘化钾溶液）可能会缩短甲亢病程。RAI治疗后随访：关注6个要点1.RAI随访内容随诊是治疗过程非常重要的环节，可以通过有计划的随诊及时发现RAI治疗的不良反应及早期或者严重的甲减，尽早采取措施避免严重的不良反应。随访内容包括：症状的询问和体征的检查；甲状腺功能、甲状腺相关抗体（需要注意在RAI治疗后TRAB可一过性升高）；伴有并发症的患者应注意评价相关疾病症状、体征的控制情况及指标变化。随访时间结合我国及ATA指南：➤建议轻、中度且无严重合并症者可在RAI治疗后1-2个月随诊，初步评价疗效；➤对于存在浸润性突眼者，应在RAI治疗后４周进行甲功检测，避免早发甲减致眼病加重；➤病情较重或临床表现变化较大者应视需要密切观察随诊。从目前临床数据和患者的不确定性综合考虑，即使没有严重的合并症，也有可能发现早期比较严重的甲减，避免因甲减导致的严重反应，因此建议所有有条件者在治疗后的半年内每4-6周复查，或直至发生甲减且甲状腺激素替代治疗达到稳定状态。如确定已完全缓解，随访间隔时间可延长，至少每年随诊１次。2.甲减的处理RAI治疗后出现疲乏、嗜睡、体质量增加、畏寒、便秘、女性月经异常等，提示有甲减的可能，应及时复查。大多数患者RAI治疗后4-8周内甲状腺激素水平逐渐恢复临床症状得到改善。甲减最早可从RAI治疗后4周开始出现，以2-6个月更常见，40%患者8周后出现。在FT4低于正常范围，TSH仍处于受抑状态即应考虑甲减。部分患者的甲减为暂时性，随后甲功可恢复正常。RAI治疗后早期的甲状腺功能恢复正常和后来甲状腺功能减退的发⽣都是辐射诱导的甲状腺实质破坏的结果。甲减的治疗首选左甲状腺素片进行替代治疗。对于FT4正常、TSH持续性受抑的患者，需要密切监测防止转变为临床型甲亢。RAI治疗后1年内甲减发病率为5%-50％，与RAI治疗剂量呈正相关，剂量越大，一次性缓解率越高，早期甲减发生率也随之增高。由于辐射所致延迟效应、淋巴细胞浸润对甲状腺组织的破坏，导致甲状腺功能下降和甲状腺体积缩小，⼀年后甲状腺大小基本恢复正常。同时合并TPOAb阳性的GD患者，即使RAI治疗后甲状腺功能恢复正常，随后每年甲减发生率也为3%-5％，这在很大程度上与RAI剂量无关。即使给予低剂量RAI治疗（这可增加GD病情持续存在或复发的机会），甲状腺功能减低的发生也是不可避免的。3.积极预防甲状腺眼病RAI治疗后大约有15%-33%患者新发GO或出现一过性GO。这种效应可能与RAI治疗后⾎清TSHRAb的显著增加有关，相比之下，甲状腺切除术后或ATD治疗后TSHRAb降低。需要注意的是，即使在治疗3个月后甲状腺毒症仍未缓解提示治疗失败的患者中，有3%-20%患者可出现不⼀定会发展为永久性甲减的早发甲减，亦需要及时给予甲状腺激素治疗以避免甲状腺相关性眼病（GO）的加重或出现⼀过性突眼。预防性应⽤糖皮质激素可防止GO的发生，且不会影响甲状腺的最终功能。4.RAI治疗疗效评估RAI治疗GD，基本不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲减的绝对理想剂量。对于治疗后达到非甲亢状态，包括甲功正常和甲减均视为治疗成功。治疗结局可分为4类：➤完全缓解或临床痊愈（随访半年以上甲亢症状和体征完全消失及血清FT4恢复正常）；➤出现甲减症状和体征（血清FT4低于正常，TSH高于正常）；➤部分缓解（甲亢症状减轻，体征部分消失，血清FT4降低比前，但未恢复正常）；➤无效（症状和体征均无改善或反而加重，血清FT4无明显变化）。RAI治疗后复发率约为1%-4%。复发定义为RAI治疗达完全缓解后，再次出现甲亢症状和体征，甲状腺激素水平再次升高。5.RAI治疗后的再次治疗RAI治疗3-6个月后随诊证实症状和体征未缓解或治疗无效的患者，可再次行RAI治疗。再次治疗时，对前次治疗无效以及伴有并发症的患者，可适当增加131I剂量；少数甲状腺体积较大、质地较硬的GD患者需多次RAI治疗才能获得完全缓解。对于多次RAI治疗无效或复发的患者，应建议手术治疗。RAI治疗后的不良反应注意事项131I在甲状腺外组织分布少、滞留时间短，常规治疗GD的131I用量对骨髓、性腺、肝和心脏产生的辐射量非常有限，没有证据会引发相应脏器组织功能的损害，即使是最临近的甲状旁腺损伤也非常有限。部分男性患者，RAI治疗后会出现亚临床的和可逆的睾酮和黄体生成素的适度下降。因此男性患者需推迟3-4个月后受精，以便精子的再生，ETA推荐这个时间延长至6个月。女性患者应该推迟怀孕，直到建立稳定的正常甲状腺功能（对于甲状腺切除后行甲状腺激素替代治疗的患者），这通常需要6个月或更长的时间。然而，男女性患者一旦甲状腺功能正常，与一般人群相比，没有证据表明他们的生育能力下降以及后代会出现先天性异常。RAI治疗本⾝并不会增加GD的死亡率。有研究发现没有出现甲减的RAI治疗患者远期心脑血管死亡会增加，反映了持续甲亢的作用，而RAI治疗后甲减行LT4治疗的病人死亡率没有发生变化。RAI治疗是否会增加癌症的发生率一直是大家关注的热点。大多数研究发现，在接受RAI治疗的成⼈患者中，甲状腺癌或继发性恶性肿瘤的患病率没有显著增加。但有Meta分析显示RAI治疗甲亢没有增加总体癌症的风险，然而有增加甲状腺癌、胃癌和肾癌风险的趋势，需要进一步研究。此外，早期接受放射性碘治疗的患者后代的遗传损伤频率似乎没有增加。鉴于尚无证据表明RAI在通常用于治疗成人甲亢的剂量下具有严重毒性，RAI的使⽤年龄限制（在国际上⼀些主要国家）已从最初的40岁下限逐步降低至10岁或以下。不过在5岁⼉童中，15mCi131I后的理论终⽣癌症风险为4%，因此极年幼儿童应考虑ATD。总结GD是内分泌系统非常常见的疾病，根据患者的情况在不同的时机选择恰当的治疗方式对于患者的生活治疗及预后都有很大的影响，而RAI这一治疗方案无论是对患者及内分泌专业医生都是一项重要的治疗保障。如何让患者在治疗的前后做到心中有数及主动积极配合也是影响治疗疗效的重要因素，因此，全面了解掌握关于RAI治疗前后的若干问题无疑对医生或患者都非常必要。2022年10月12日452
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