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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 以下文章来源于医科院肿瘤医院王靖医生 ，作者王靖、刘强有很多朋友咨询我，乳腺癌患者贫血怎么办？其实，在日常生活中，我们也经常会听到这个词，某某人是不是贫血？我推测想大家感兴趣的问题应该是：什么是贫血？我这种情况是贫血吗？如果我贫血应该怎么办呢？今天我们一起来一探究竟。什么是贫血？为了让大家能方便理解，我想用更通俗的语言来解释它。我们都知道我们体内是有血液在流通的，而贫血指的即人体血液中的红细胞减少了，而红细胞又承担了携带氧的功能，如果不足的话就会导致人体器官的供氧不足，也可能会产生一些症状，比如面色苍白、头晕、容易疲劳等等。【这里我要提醒大家，不要用症状对号入座。因为我发现身边没有医学背景的亲人、朋友喜欢去用自己的症状百度，或者拿自己的症状去跟别人比较，然后对号入座，我是不是也是这个病？然后徒增焦虑，建议必要时寻求专业医生的帮助，听他们的建议】我这种情况是不是贫血？大家肯定希望知道，自己这个情况是不是贫血？这里给大家提供一个简易的参考标准：我们国家诊断贫血的标准是：海平面地区成年男性血红蛋白 Hb<120g/L成年女性血红蛋白 Hb<110g/L孕妇血红蛋白 Hb<100g/L当然，我总是认为医学是复杂的，它不是简简单单的一串数字、几个指标。因为血红蛋白的正常范围还是受到很多因素的影响：包括年龄、性别、海拔、乃至不同医院的化验标准。因此，以上数值仅作为参考，具体仍然需要临床医生根据实际情况进行判断。贫血怎么办？其实贫血在生活中也是常见的，根据世界卫生组织的统计数据，全世界贫血的患病率大概是24.8%，影响到16.2亿人。当然，常见归常见，如果确实出现贫血，我们仍然应该重视起来，首先要做的，即查明贫血的原因！贫血的病因可能包括很多，也很复杂，有严重的、也有容易解决的。我们大概介绍下，贫血的原因可能是：造血细胞异常导致贫血：比如造血细胞缺陷，骨髓无效造血；肿瘤放化疗导致的造血细胞损失，肿瘤骨转移导致的的造血细胞减少。造血调节因子缺乏：例如促红细胞生成素(EPO)， 肿瘤坏死因子，铁代谢调节因子的缺乏。造血物质的缺乏：比如我们生活中常常听说的：缺铁性贫血，就是铁缺乏导致的。叶酸和维生素B12缺乏引起的巨幼细胞性贫血。红细胞丢失过多：包括急性和慢性的失血，在肿瘤患者中以慢性失血比较常见。从上述这些原因可见，贫血的原因其实是多种多样的、复杂的，有时甚至是经验丰富的临床医生也需费一番力气才能找到贫血的原因。因此，大家期望通过一篇文章来自己查找原因是不现实的，我建议如果大家发现自己贫血，应该积极寻求专业临床医生的帮助，查明贫血的原因才是关键。其中对乳腺癌患者比较特殊的可能是由于放化疗导致的贫血。日常生活注意事项有哪些？注意改善生活方式，合理膳食，可以参考 《中国居民平衡膳食宝塔》，改善食物加工方法；增加富含微量营养素摄入，尤其是儿童、孕妇、哺乳期妇女；避免长期接触化学物质、药物：比如长期染发、除草剂、杀虫剂等；尽量减少射线接触：比如X射线；另外贫血患者不宜献血；如月经过多，应积极去妇产科就诊处理。本文转自北北京乳腺病防治学会京乳腺病防治学会2021年07月05日
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万理萍主任医师 上海市第一人民医院（南部） 血液科 贫血只是一个症状，不是一个单一疾病。 贫血是指人体外周血红细胞容量减少，一般以血红蛋白（Hb）浓度来代替。海平面地区，成年男性Hb<120g/L，成年女性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇由于血浆容量增加，红细胞相对稀释了，Hb<100g/L即贫血。高原地区，由于缺氧会刺激红细胞生成增多，血红蛋白正常值较海平面居民为高，因此我们常常看到高原地区人群脸颊部的“高原红”。 红细胞的主要功能是携氧，贫血会导致携氧能力下降，全身器官、组织缺氧，与贫血的发生速度和程度都有关。头晕、乏力、困倦，面色苍白。症状的轻重取决于贫血的速度、贫血的程度和机体的代偿能力。 贫血与血压是两个概念，贫血不一定会有低血压。2021年03月20日1542
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王振霞副主任医师 李惠利医院 健康管理中心 进行健康体检时常常会发现一些贫血， 最常见的主要两种贫血类型是小细胞性贫血和大细胞性贫血。怎么从血常规指标中识别出来呢？主要看这几个指标血红蛋白，红细胞平均体积，平均红细胞血红蛋白浓度。如果血常规指标中主要血红蛋白值是低于正常值下限，男性血红蛋白值小于120g/L，女性血红蛋白值小于110g/L，就说明您有贫血了，如果MCV(红细胞平均体积）小于80fl；MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）小于32%，则说明小细胞性贫血了；如果MCV(红细胞平均体积）大于80fl；MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）大于32%，则说明大细胞性贫血了。 有些客户平时并没有自觉症状，往往被忽略。其实如果引起重视，进一步血液专科进一步查找原因，加以早期诊治，可以达到事半功倍的效果。2021年02月26日1185
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2021年01月25日1402
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郭宏伟主任医师 宁夏医科大学总医院 血液内科 一 .什么是巨幼细胞贫血? 叶酸或维生素B12缺乏或某些影响核昔酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血(MA)。此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又称之为幼红 二. 哪些情况会引起叶酸缺乏? (1)营养不良,摄人减少大多数叶酸缺乏引起巨幼细胞贫血是因食物中叶酸含量太少所致大多 与经济窘迫有关， 也有不少与饮食习惯、烹饪方法，甚至忌口过严有关。菠菜中叶酸的含量相当丰富，但过度的加热烹煮可使大部分叶酸破坏。 (2)需要量增加婴幼儿 、青少年、妊娠和哺乳妇女需要量增加而未及时补充;甲状腺功能亢进症、慢性感染、肿瘤性疾病、溶血性贫血等疾病患者，叶酸的需要量也需增加。 (3)吸收障碍慢性腹泻、小肠疾病、肿瘤、胃肠手术及某些药物等均可影响叶酸的吸收。 (4)利用障碍甲氨蝶呤 甲氨苄啶、氨苯喋啶、乙胺嘧啶等抗核背酸合成药物以及抗惊厥药抗结核药、口服避孕药等均可干扰叶酸的利用。 (5)叶酸排出增多血液透析.酗酒可增 加叶酸排出。 三. 引起维生素B12缺乏的原因有哪些? (1)营养不良 长期素食，食物中缺少动物蛋白。 (2)生理需要或病理消耗增加妊娠 溶血性贫血、感染、甲亢及恶性肿瘤等。 (3)吸收不良①内因子缺乏 ，如恶性贫血，胃切除，重度胃黏膜萎缩等。②肠道疾病:回肠切除，小肠肿瘤，肠结核等.③肠道寄生虫或细菌大量繁殖可消耗维生素B12。 ④胃酸或消化酶缺乏，如胃蛋白酶胰蛋白酶缺乏。⑤药物影响吸收，如对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍等。F先天性内因子缺乏或B2吸收障碍。 (4)转运障碍如先天性钴胺素传递蛋白II缺乏，影响维生素Bp在体内的输送。 四. 巨幼细胞性贫血有哪些主要临床表现? (1)血液系统表现起病缓慢，常有头晕乏力，面色苍白,体力下降，活动后心悸等贫血症状。全血细胞减少患者可并发感染和出血。少数患者可出现轻度黄疸。 (2)消化系统表现口腔黏膜 、舌乳头萎缩，舌面呈“镜面样”或“牛肉样”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。 (3)神经系统症状可出现对称性肢体末端麻木、感觉障碍步态不稳、视力下降、易怒、抑郁、失眠、记忆力减退，甚至精神错乱、人格变态等。 五. 巨幼细胞性贫血会有哪些化验检查异常? (1)血象呈大细胞性贫 血，MCV ,MCH均高。重者全血细胞减少。涂片可见红细胞大小不等，以大为主，中心淡染区消失，中性粒细胞核分叶过多,亦可见巨杆状核粒细胞。 (2)骨髓象增生活跃或明 显活跃,红系增生,巨幼变，细胞体积变大，胞浆较胞核成熟，呈“核幼浆老”现象。粒细胞、巨核细胞也有巨幼变，细胞核分叶过多。 (3)血清叶酸、维生素B12 含量及红细胞叶酸含量测定血清叶酸低于6.8nmol/L,Br2低于74pmol/L,红细胞叶酸低于227molL,或低于正常参考值下限。 (4)生化检查可有血清间接胆红素偏高 、乳酸脱氢酶增高等。 六. 怎样诊断巨幼细胞性贫血? 首先是病史中有无引起叶酸、Br2缺乏的因素，加之贫血的表现、体征，结合特征性的血象、骨髓象改变和血清B2及叶酸水平等测定可以作出诊断。若无条件测血清B12和叶酸水平，甚至不能作骨髓检查，则根据病史、体征、血象中红细胞呈大细胞性改变，仍可以作出初步诊断，并给予诊断性治疗，叶酸、B12治疗一周左右，网织红细胞上升者，诊断成立，无改变甚至贫血加重者,可转上级医院进一步诊治。 七. 巨幼细胞贫血如何治疗? (1)去除病因有原发病的 如胃肠道疾病，自身免疫性疾等,应积极治疗原发病;因用药后继发的可酌情停药;因偏食和不良烹调习惯的要予以纠正。 (2)补充缺乏的物质叶酸缺乏 的，每次5~10mg,每日2~3次,用至贫血表现消失，血象恢复正常,若无原发病,不需要维持治疗。如同时有维生素B12缺乏的，可肌肉注射维生素B12,每次0.5mg,隔日或每周两次，无吸收障碍或肌注不便者，可口服维生素B12片剂,0.5mg每日1~3 次，若有神经系统表现，治疗维持半年到一年，没有者，血象恢复可停药。对于比较严重的巨幼细胞贫血病人,在叶酸Br治疗半月后应该补充铁剂，以免影响治疗效果。 (3)输血因药物治疗 后病情恢复很快,一般不需 要输血。仅在严重贫血、合并感染或贫血性心衰等特殊情况下才需输血。2020年12月18日2080
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 这次的新冠病毒，真是太厉害了，传染性强，病重率高，彻底改变了大家的生活，估计疫苗出来之前，大家的生活还不能恢复正常，忍一忍吧。近期会更新一些病例给大家讨论。病情摘要 言归正传，继续说病例，今天的这个病例按说不复杂，但也不是很常见，尤其是基层医院见得少，容易忽视，导致误诊。这是一个老年男性患者，70岁，发热一天就诊于我们急诊流水，体温最高39.5℃，伴有咳嗽，活动后轻度憋气，化验白细胞升高，肺部CT提示右肺炎，诊断“右肺炎”急诊留观。患者既往有慢性肾炎（具体不详），肾功能不全（1年），贫血病史（4个月），而且血常规提示重度贫血，血红蛋白45g/l。留观以后一方面治疗肺炎，按社区获得性肺炎，给予“莫西沙星”抗炎治疗，常规化痰平喘等，贫血比较严重，先予输血，以上都是常规操作，属于急诊科日常诊疗。 CT提示右肺炎症 尿常规有潜血和蛋白提示有肾损害 肝肾功能、电解质，肌酐升高说明有肾损害 BNP升高说明有心功能不全 血常规提示重度贫血 因为患者有重度贫血，我们又仔细询问了一下病史，患者其实发现贫血已经有四个月了，第一次发现的时候也是重度贫血，因为有肾炎、肾功能不全病史，就按肾性贫血给打的促红细胞生成素（这个就是最早的兴奋剂），解释一下原理，我们的红细胞主要是在骨髓合成的，骨髓相当于血液工厂，有了工厂还差两个要素，一是原材料，二是技术。原材料别的都不用说，最关键的就是叶酸、维生素B12、铁这三种物质，前面两种其实都是B族维生素，后面这个铁就不用说了，大家都见过；所谓的技术就是这个促红素，没有这个东西血就是造不出来，而促红素就是肾脏产生的。这次大家明白了吧，为什么肾不好的人会贫血，所以透析的病人都要按时打促红素。 说了一圈回到这个病人，他在外院发现重度贫血以后，就是按肾性贫血打的促红素，确实有一定的效果，血红蛋白一度回升到90-100g/l，但是后来又缓慢下降到重度贫血，期间促红素并没有停，因此另一家医院按原材料缺乏给补充的铁剂和维生素B12，大家应该能猜到，没有效果，不过因为他是慢性贫血，所以虽然是重度贫血，贫血相关症状并不明显，比如头晕、乏力、心悸等等，所以就诊的意愿不是很强烈，就一直拖延下来。这个贫血怎么考虑呢？ 这次患者虽然是肺炎发热来看病，但是我们还得发扬刨根问底的精神，把他的贫血问题一起解决了，现在结合患者的血常规化验单，聊聊贫血的诊断思路。为了吃瓜群众能看明白，我尽量说的通俗一点。贫血的原因有几十种，大致来说有三大类，造血原料缺乏，造血场所骨髓破坏，血液丢失或者破坏。 一是原材料缺乏，打个比方现在都知道口罩挣钱，但是想生产口罩就需要熔喷布对吧，一旦没有熔喷布，那么口罩就生产不出来，所以决定口罩产能的，是原材料，是不是可以去买股票了，算了，不提股票了，心塞。扯远了，回来说制约造血的原材料就是咱们前面提到的主要三种，维生素B12 、叶酸、铁，任何一种缺乏，都会导致贫血。 二是造血场所损坏，其实就是骨髓出问题，这个好理解，一旦没有工厂或者工厂坏掉了，再多的原材料，再好的技术也没用了，这就是目前为啥美国生产不出来这么多口罩，因为制造业相对萎缩，只有我们世界工厂才能满足口罩需求。骨髓疾病常见的有：1、白血病，就是血液系统肿瘤，生产的都是劣质口罩，不但不能用，还把身体能量都消耗掉了；2、再生障碍性贫血，骨髓荒漠化，啥都没了，更别说生产了；3、身体其他部位肿瘤骨转移，工厂被匪徒占领了，没办法搞生产。 三是出血，比如外伤出血，这个是最容易判断的，如果是内伤，比如肝脾破裂出血，就需要一定的技术鉴别，还有就是我们平时最常见的消化道出血，主要是胃或者肠溃疡、肿瘤、血管曲张等导致出血，主要症状就是呕血或者黑便，咱们讲过很多次了。血细胞破坏也容易理解，正常情况下红细胞寿命大约120天，病理状态下，寿命缩短了，新生的红细胞供应不及也会贫血。针对贫血的初步检查 贫血的原因多，需要做的检查也很多，经常有一些贫血，做了很多检查还是不能完全明确病因。我们一般先从最基本的血常规判断方向，血常规里面有几个关键的指标，化验单我标出来了，分别是白细胞、红细胞、血小板，通常叫做血常规的三系，就是白系、红系、巨系（血小板），如果是三系都低，多数是骨髓有问题，这个患者只有红系减低，就是贫血，这时候我们再看一下红细胞里面的一个指标，平均红细胞体积，如果个头比较大，就是大细胞性贫血，常见于叶酸、维生素B12缺乏，骨髓增生异常综合症等；如果是个头中等，就是正细胞性贫血，实际上就是细胞大小正常的贫血，常见于急性失血、肾性贫血、慢性病贫血等；如果个头小，就是小细胞性贫血，最常见的就是缺铁性贫血，南方人如果从小就有，还要考虑到遗传性的地中海贫血等。这个患者的血常规是大细胞性贫血，要考虑是不是有维生素缺乏，骨髓异常增生等问题。化验叶酸、B12正常，血清铁低，但是总铁结合力也低，不符合缺铁表现，铁蛋白升高也说明不缺铁。 血清铁受干扰因素比较多 后来的骨髓检查提示细胞外铁和内铁都是增多的 叶酸、B12正常，铁蛋白升高意外吗？ 这个并没有出乎我们的意料之外，实际上我们一开始就就发现了别的问题，患者来的时候还要做一些常规的检查，比如肝肾功能电解质（生化检查），尿便常规等，因为好多药物需要根据肝肾功能调整剂量，不知道大家注意到没有，这个人的生化就有一个突出异常的指标——球蛋白，正常的球蛋白在人体内是起到免疫作用的，针对细菌和病毒产生抗体，就是球蛋白，比如狗咬了，要打狂犬病免疫球蛋白，新冠肺炎病人痊愈后捐献血清，也是为了用里面的抗体——免疫球蛋白。 球蛋白明显升高 免疫球蛋白提示第2项升高数倍，其他的都降低 这个人的球蛋白升高了1倍多，伴有贫血、肾功能不全，让我们很快想到了一个疾病——多发性骨髓瘤，就是这个特点，所以下一步检查方向就明确了，做骨髓穿刺活检和免疫球蛋白鉴定。大约一周左右骨穿结果和免疫鉴定结果都证实了患者为多发性骨髓瘤，这时候肺炎好了，转入血液科进一步治疗。 骨髓穿刺提示浆细胞异常增生提示骨髓瘤免疫鉴定系列提示IgG单克隆异常升高，大量分泌λ轻链型M蛋白，其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤。其特征是恶性浆细胞疯狂增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制（不能对抗细菌病毒），从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、肾功能不全等一系列临床表现。因为是在骨髓浸润、骨质破坏，很多人会有骨痛、病理性骨折、高钙血症、贫血，因为正常免疫球蛋白分泌减少会引起反复感染，因为大量的单克隆免疫球蛋白在肾里面沉积，导致肾功能不全等等。 这个患者其实不算复杂，但是相对不是很常见，以至于基层医院没有经验，肾功能肌酐160左右，理论上不应该导致这么严重的肾性贫血，患者是大细胞性贫血，促红素，补充维生素治疗效果不佳也能说明问题，当然基层医院检验手段缺乏也是诊断困难的原因。常见的几种贫血特点 缺铁性贫血：从化验单能看到红细胞体积明显缩小，铁蛋白明显降低，不过就是血清铁这个化验单容易让人迷惑，血清铁并不低，其实这个可能是误差（我是这么想的，没找到其他原因），因为只有缺铁才会出现总铁结合力和未饱和铁结合力明显升高，所以即使有化验单也要综合分析。缺铁性贫血常见的原因，一是摄入因素，吃的或者吸收少，比如绝对素食者，食物含铁少，胃或者小肠手术后吸收障碍；二是需求量大，比如生长发育期儿童，孕妇等，会有相对不足；三是慢性失血，比如长期月经过多，痔疮出血，胃肠道肿瘤等。我们这个病人比较特殊，因为有精神障碍，长期给自己针刺放血，属于慢性失血引起极重度贫血，因为时间长，耐受性比较好，血红蛋白只有正常的15%左右，但是他是走着来的，只是已经出现了严重的浮肿和憋气。 极重度贫血，小细胞性贫血，缺铁性贫血 总铁结合力升高 巨幼细胞性贫血：就是叶酸或者维生素B12缺乏引起，因为细胞体积增大，成熟障碍，所以叫这个名字。从化验单我们看到患者是三系减低，维生素B12缺乏，不除外骨髓有问题，但是家属拒绝骨穿，只能先补充维生素B12看看，严重的维生素B12缺乏确实也可以引起三系减低。维生素B12缺乏也可以是饮食不当引起，或者胃小肠手术引起，还有一个原因叫做内因子或者壁细胞抗体，导致的内因子缺乏，这个东西就是用来吸收维生素B12的，如果缺乏，吃再多B12也没有，因为不吸收，只能长期靠肌肉注射补充。 三系减少，极重度贫血，大细胞性贫血 B12明显降低急性消化道出血：一般是黑便或者呕血来的，化验单看细胞大小正常，重度贫血，CT提示小肠出血。 重度贫血，正细胞性贫血 小肠出血 通过这个病例把贫血的知识普及一下，希望对大家能有所帮助，大家有什么想说的可在文章后面留言讨论，谢谢大家看到最后，下期再见。2020年12月13日2205
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