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全日城主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 同学们安静了，今天讲的是语文课给大家讲这个血液病当中，为什么反复做骨穿的问题，那为什么我们这个确诊血液病之前呢，病人不是说一次有的时候两次三三次甚至四五次才能确诊你这个血病呢，那形象的说一座山，我们这个探这个框的时候，你拿这个探针去探的时候，我们东西南美洲叹好多个地方才能具体的很，这个全面的了解你的这个矿产的麦和这个呃储矿量腭骨穿也是一样的骨髓穿刺呢，他穿刺的部位呢，我们一般是卡钱或者卡后，他只是一个点，呃，即使你做了非常全面的骨穿活检染色体等等的检查呢，它只是反映你的这个一个点的这个补硒增生的程度，所以呢，多次穿就刚好穿到你这个比较差的这个地方呢，我们对疾病的诊断呢，就是足够。2021年01月30日
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郭宏伟主任医师 宁夏医科大学总医院 血液内科 一 .什么是巨幼细胞贫血? 叶酸或维生素B12缺乏或某些影响核昔酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血(MA)。此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又称之为幼红 二. 哪些情况会引起叶酸缺乏? (1)营养不良,摄人减少大多数叶酸缺乏引起巨幼细胞贫血是因食物中叶酸含量太少所致大多 与经济窘迫有关， 也有不少与饮食习惯、烹饪方法，甚至忌口过严有关。菠菜中叶酸的含量相当丰富，但过度的加热烹煮可使大部分叶酸破坏。 (2)需要量增加婴幼儿 、青少年、妊娠和哺乳妇女需要量增加而未及时补充;甲状腺功能亢进症、慢性感染、肿瘤性疾病、溶血性贫血等疾病患者，叶酸的需要量也需增加。 (3)吸收障碍慢性腹泻、小肠疾病、肿瘤、胃肠手术及某些药物等均可影响叶酸的吸收。 (4)利用障碍甲氨蝶呤 甲氨苄啶、氨苯喋啶、乙胺嘧啶等抗核背酸合成药物以及抗惊厥药抗结核药、口服避孕药等均可干扰叶酸的利用。 (5)叶酸排出增多血液透析.酗酒可增 加叶酸排出。 三. 引起维生素B12缺乏的原因有哪些? (1)营养不良 长期素食，食物中缺少动物蛋白。 (2)生理需要或病理消耗增加妊娠 溶血性贫血、感染、甲亢及恶性肿瘤等。 (3)吸收不良①内因子缺乏 ，如恶性贫血，胃切除，重度胃黏膜萎缩等。②肠道疾病:回肠切除，小肠肿瘤，肠结核等.③肠道寄生虫或细菌大量繁殖可消耗维生素B12。 ④胃酸或消化酶缺乏，如胃蛋白酶胰蛋白酶缺乏。⑤药物影响吸收，如对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍等。F先天性内因子缺乏或B2吸收障碍。 (4)转运障碍如先天性钴胺素传递蛋白II缺乏，影响维生素Bp在体内的输送。 四. 巨幼细胞性贫血有哪些主要临床表现? (1)血液系统表现起病缓慢，常有头晕乏力，面色苍白,体力下降，活动后心悸等贫血症状。全血细胞减少患者可并发感染和出血。少数患者可出现轻度黄疸。 (2)消化系统表现口腔黏膜 、舌乳头萎缩，舌面呈“镜面样”或“牛肉样”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。 (3)神经系统症状可出现对称性肢体末端麻木、感觉障碍步态不稳、视力下降、易怒、抑郁、失眠、记忆力减退，甚至精神错乱、人格变态等。 五. 巨幼细胞性贫血会有哪些化验检查异常? (1)血象呈大细胞性贫 血，MCV ,MCH均高。重者全血细胞减少。涂片可见红细胞大小不等，以大为主，中心淡染区消失，中性粒细胞核分叶过多,亦可见巨杆状核粒细胞。 (2)骨髓象增生活跃或明 显活跃,红系增生,巨幼变，细胞体积变大，胞浆较胞核成熟，呈“核幼浆老”现象。粒细胞、巨核细胞也有巨幼变，细胞核分叶过多。 (3)血清叶酸、维生素B12 含量及红细胞叶酸含量测定血清叶酸低于6.8nmol/L,Br2低于74pmol/L,红细胞叶酸低于227molL,或低于正常参考值下限。 (4)生化检查可有血清间接胆红素偏高 、乳酸脱氢酶增高等。 六. 怎样诊断巨幼细胞性贫血? 首先是病史中有无引起叶酸、Br2缺乏的因素，加之贫血的表现、体征，结合特征性的血象、骨髓象改变和血清B2及叶酸水平等测定可以作出诊断。若无条件测血清B12和叶酸水平，甚至不能作骨髓检查，则根据病史、体征、血象中红细胞呈大细胞性改变，仍可以作出初步诊断，并给予诊断性治疗，叶酸、B12治疗一周左右，网织红细胞上升者，诊断成立，无改变甚至贫血加重者,可转上级医院进一步诊治。 七. 巨幼细胞贫血如何治疗? (1)去除病因有原发病的 如胃肠道疾病，自身免疫性疾等,应积极治疗原发病;因用药后继发的可酌情停药;因偏食和不良烹调习惯的要予以纠正。 (2)补充缺乏的物质叶酸缺乏 的，每次5~10mg,每日2~3次,用至贫血表现消失，血象恢复正常,若无原发病,不需要维持治疗。如同时有维生素B12缺乏的，可肌肉注射维生素B12,每次0.5mg,隔日或每周两次，无吸收障碍或肌注不便者，可口服维生素B12片剂,0.5mg每日1~3 次，若有神经系统表现，治疗维持半年到一年，没有者，血象恢复可停药。对于比较严重的巨幼细胞贫血病人,在叶酸Br治疗半月后应该补充铁剂，以免影响治疗效果。 (3)输血因药物治疗 后病情恢复很快,一般不需 要输血。仅在严重贫血、合并感染或贫血性心衰等特殊情况下才需输血。2020年12月18日2080
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 这次的新冠病毒，真是太厉害了，传染性强，病重率高，彻底改变了大家的生活，估计疫苗出来之前，大家的生活还不能恢复正常，忍一忍吧。近期会更新一些病例给大家讨论。病情摘要 言归正传，继续说病例，今天的这个病例按说不复杂，但也不是很常见，尤其是基层医院见得少，容易忽视，导致误诊。这是一个老年男性患者，70岁，发热一天就诊于我们急诊流水，体温最高39.5℃，伴有咳嗽，活动后轻度憋气，化验白细胞升高，肺部CT提示右肺炎，诊断“右肺炎”急诊留观。患者既往有慢性肾炎（具体不详），肾功能不全（1年），贫血病史（4个月），而且血常规提示重度贫血，血红蛋白45g/l。留观以后一方面治疗肺炎，按社区获得性肺炎，给予“莫西沙星”抗炎治疗，常规化痰平喘等，贫血比较严重，先予输血，以上都是常规操作，属于急诊科日常诊疗。 CT提示右肺炎症 尿常规有潜血和蛋白提示有肾损害 肝肾功能、电解质，肌酐升高说明有肾损害 BNP升高说明有心功能不全 血常规提示重度贫血 因为患者有重度贫血，我们又仔细询问了一下病史，患者其实发现贫血已经有四个月了，第一次发现的时候也是重度贫血，因为有肾炎、肾功能不全病史，就按肾性贫血给打的促红细胞生成素（这个就是最早的兴奋剂），解释一下原理，我们的红细胞主要是在骨髓合成的，骨髓相当于血液工厂，有了工厂还差两个要素，一是原材料，二是技术。原材料别的都不用说，最关键的就是叶酸、维生素B12、铁这三种物质，前面两种其实都是B族维生素，后面这个铁就不用说了，大家都见过；所谓的技术就是这个促红素，没有这个东西血就是造不出来，而促红素就是肾脏产生的。这次大家明白了吧，为什么肾不好的人会贫血，所以透析的病人都要按时打促红素。 说了一圈回到这个病人，他在外院发现重度贫血以后，就是按肾性贫血打的促红素，确实有一定的效果，血红蛋白一度回升到90-100g/l，但是后来又缓慢下降到重度贫血，期间促红素并没有停，因此另一家医院按原材料缺乏给补充的铁剂和维生素B12，大家应该能猜到，没有效果，不过因为他是慢性贫血，所以虽然是重度贫血，贫血相关症状并不明显，比如头晕、乏力、心悸等等，所以就诊的意愿不是很强烈，就一直拖延下来。这个贫血怎么考虑呢？ 这次患者虽然是肺炎发热来看病，但是我们还得发扬刨根问底的精神，把他的贫血问题一起解决了，现在结合患者的血常规化验单，聊聊贫血的诊断思路。为了吃瓜群众能看明白，我尽量说的通俗一点。贫血的原因有几十种，大致来说有三大类，造血原料缺乏，造血场所骨髓破坏，血液丢失或者破坏。 一是原材料缺乏，打个比方现在都知道口罩挣钱，但是想生产口罩就需要熔喷布对吧，一旦没有熔喷布，那么口罩就生产不出来，所以决定口罩产能的，是原材料，是不是可以去买股票了，算了，不提股票了，心塞。扯远了，回来说制约造血的原材料就是咱们前面提到的主要三种，维生素B12 、叶酸、铁，任何一种缺乏，都会导致贫血。 二是造血场所损坏，其实就是骨髓出问题，这个好理解，一旦没有工厂或者工厂坏掉了，再多的原材料，再好的技术也没用了，这就是目前为啥美国生产不出来这么多口罩，因为制造业相对萎缩，只有我们世界工厂才能满足口罩需求。骨髓疾病常见的有：1、白血病，就是血液系统肿瘤，生产的都是劣质口罩，不但不能用，还把身体能量都消耗掉了；2、再生障碍性贫血，骨髓荒漠化，啥都没了，更别说生产了；3、身体其他部位肿瘤骨转移，工厂被匪徒占领了，没办法搞生产。 三是出血，比如外伤出血，这个是最容易判断的，如果是内伤，比如肝脾破裂出血，就需要一定的技术鉴别，还有就是我们平时最常见的消化道出血，主要是胃或者肠溃疡、肿瘤、血管曲张等导致出血，主要症状就是呕血或者黑便，咱们讲过很多次了。血细胞破坏也容易理解，正常情况下红细胞寿命大约120天，病理状态下，寿命缩短了，新生的红细胞供应不及也会贫血。针对贫血的初步检查 贫血的原因多，需要做的检查也很多，经常有一些贫血，做了很多检查还是不能完全明确病因。我们一般先从最基本的血常规判断方向，血常规里面有几个关键的指标，化验单我标出来了，分别是白细胞、红细胞、血小板，通常叫做血常规的三系，就是白系、红系、巨系（血小板），如果是三系都低，多数是骨髓有问题，这个患者只有红系减低，就是贫血，这时候我们再看一下红细胞里面的一个指标，平均红细胞体积，如果个头比较大，就是大细胞性贫血，常见于叶酸、维生素B12缺乏，骨髓增生异常综合症等；如果是个头中等，就是正细胞性贫血，实际上就是细胞大小正常的贫血，常见于急性失血、肾性贫血、慢性病贫血等；如果个头小，就是小细胞性贫血，最常见的就是缺铁性贫血，南方人如果从小就有，还要考虑到遗传性的地中海贫血等。这个患者的血常规是大细胞性贫血，要考虑是不是有维生素缺乏，骨髓异常增生等问题。化验叶酸、B12正常，血清铁低，但是总铁结合力也低，不符合缺铁表现，铁蛋白升高也说明不缺铁。 血清铁受干扰因素比较多 后来的骨髓检查提示细胞外铁和内铁都是增多的 叶酸、B12正常，铁蛋白升高意外吗？ 这个并没有出乎我们的意料之外，实际上我们一开始就就发现了别的问题，患者来的时候还要做一些常规的检查，比如肝肾功能电解质（生化检查），尿便常规等，因为好多药物需要根据肝肾功能调整剂量，不知道大家注意到没有，这个人的生化就有一个突出异常的指标——球蛋白，正常的球蛋白在人体内是起到免疫作用的，针对细菌和病毒产生抗体，就是球蛋白，比如狗咬了，要打狂犬病免疫球蛋白，新冠肺炎病人痊愈后捐献血清，也是为了用里面的抗体——免疫球蛋白。 球蛋白明显升高 免疫球蛋白提示第2项升高数倍，其他的都降低 这个人的球蛋白升高了1倍多，伴有贫血、肾功能不全，让我们很快想到了一个疾病——多发性骨髓瘤，就是这个特点，所以下一步检查方向就明确了，做骨髓穿刺活检和免疫球蛋白鉴定。大约一周左右骨穿结果和免疫鉴定结果都证实了患者为多发性骨髓瘤，这时候肺炎好了，转入血液科进一步治疗。 骨髓穿刺提示浆细胞异常增生提示骨髓瘤免疫鉴定系列提示IgG单克隆异常升高，大量分泌λ轻链型M蛋白，其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤。其特征是恶性浆细胞疯狂增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制（不能对抗细菌病毒），从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、肾功能不全等一系列临床表现。因为是在骨髓浸润、骨质破坏，很多人会有骨痛、病理性骨折、高钙血症、贫血，因为正常免疫球蛋白分泌减少会引起反复感染，因为大量的单克隆免疫球蛋白在肾里面沉积，导致肾功能不全等等。 这个患者其实不算复杂，但是相对不是很常见，以至于基层医院没有经验，肾功能肌酐160左右，理论上不应该导致这么严重的肾性贫血，患者是大细胞性贫血，促红素，补充维生素治疗效果不佳也能说明问题，当然基层医院检验手段缺乏也是诊断困难的原因。常见的几种贫血特点 缺铁性贫血：从化验单能看到红细胞体积明显缩小，铁蛋白明显降低，不过就是血清铁这个化验单容易让人迷惑，血清铁并不低，其实这个可能是误差（我是这么想的，没找到其他原因），因为只有缺铁才会出现总铁结合力和未饱和铁结合力明显升高，所以即使有化验单也要综合分析。缺铁性贫血常见的原因，一是摄入因素，吃的或者吸收少，比如绝对素食者，食物含铁少，胃或者小肠手术后吸收障碍；二是需求量大，比如生长发育期儿童，孕妇等，会有相对不足；三是慢性失血，比如长期月经过多，痔疮出血，胃肠道肿瘤等。我们这个病人比较特殊，因为有精神障碍，长期给自己针刺放血，属于慢性失血引起极重度贫血，因为时间长，耐受性比较好，血红蛋白只有正常的15%左右，但是他是走着来的，只是已经出现了严重的浮肿和憋气。 极重度贫血，小细胞性贫血，缺铁性贫血 总铁结合力升高 巨幼细胞性贫血：就是叶酸或者维生素B12缺乏引起，因为细胞体积增大，成熟障碍，所以叫这个名字。从化验单我们看到患者是三系减低，维生素B12缺乏，不除外骨髓有问题，但是家属拒绝骨穿，只能先补充维生素B12看看，严重的维生素B12缺乏确实也可以引起三系减低。维生素B12缺乏也可以是饮食不当引起，或者胃小肠手术引起，还有一个原因叫做内因子或者壁细胞抗体，导致的内因子缺乏，这个东西就是用来吸收维生素B12的，如果缺乏，吃再多B12也没有，因为不吸收，只能长期靠肌肉注射补充。 三系减少，极重度贫血，大细胞性贫血 B12明显降低急性消化道出血：一般是黑便或者呕血来的，化验单看细胞大小正常，重度贫血，CT提示小肠出血。 重度贫血，正细胞性贫血 小肠出血 通过这个病例把贫血的知识普及一下，希望对大家能有所帮助，大家有什么想说的可在文章后面留言讨论，谢谢大家看到最后，下期再见。2020年12月13日2205
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 这次的新冠病毒，真是太厉害了，传染性强，病重率高，彻底改变了大家的生活，估计疫苗出来之前，大家的生活还不能恢复正常，忍一忍吧。近期会更新一些病例给大家讨论。首都医科大学附属北京友谊医院急诊科王明轩病情摘要 言归正传，继续说病例，今天的这个病例按说不复杂，但也不是很常见，尤其是基层医院见得少，容易忽视，导致误诊。这是一个老年男性患者，70岁，发热一天就诊于我们急诊流水，体温最高39.5℃，伴有咳嗽，活动后轻度憋气，化验白细胞升高，肺部CT提示右肺炎，诊断“右肺炎”急诊留观。患者既往有慢性肾炎（具体不详），肾功能不全（1年），贫血病史（4个月），而且血常规提示重度贫血，血红蛋白45g/l。留观以后一方面治疗肺炎，按社区获得性肺炎，给予“莫西沙星”抗炎治疗，常规化痰平喘等，贫血比较严重，先予输血，以上都是常规操作，属于急诊科日常诊疗。CT提示右肺炎症尿常规有潜血和蛋白提示有肾损害 肝肾功能、电解质，肌酐升高说明有肾损害BNP升高说明有心功能不全 血常规提示重度贫血 因为患者有重度贫血，我们又仔细询问了一下病史，患者其实发现贫血已经有四个月了，第一次发现的时候也是重度贫血，因为有肾炎、肾功能不全病史，就按肾性贫血给打的促红细胞生成素（这个就是最早的兴奋剂），解释一下原理，我们的红细胞主要是在骨髓合成的，骨髓相当于血液工厂，有了工厂还差两个要素，一是原材料，二是技术。原材料别的都不用说，最关键的就是叶酸、维生素B12、铁这三种物质，前面两种其实都是B族维生素，后面这个铁就不用说了，大家都见过；所谓的技术就是这个促红素，没有这个东西血就是造不出来，而促红素就是肾脏产生的。这次大家明白了吧，为什么肾不好的人会贫血，所以透析的病人都要按时打促红素。 说了一圈回到这个病人，他在外院发现重度贫血以后，就是按肾性贫血打的促红素，确实有一定的效果，血红蛋白一度回升到90-100g/l，但是后来又缓慢下降到重度贫血，期间促红素并没有停，因此另一家医院按原材料缺乏给补充的铁剂和维生素B12，大家应该能猜到，没有效果，不过因为他是慢性贫血，所以虽然是重度贫血，贫血相关症状并不明显，比如头晕、乏力、心悸等等，所以就诊的意愿不是很强烈，就一直拖延下来。这个贫血怎么考虑呢？ 这次患者虽然是肺炎发热来看病，但是我们还得发扬刨根问底的精神，把他的贫血问题一起解决了，现在结合患者的血常规化验单，聊聊贫血的诊断思路。为了吃瓜群众能看明白，我尽量说的通俗一点。贫血的原因有几十种，大致来说有三大类，造血原料缺乏，造血场所骨髓破坏，血液丢失或者破坏。 一是原材料缺乏，打个比方现在都知道口罩挣钱，但是想生产口罩就需要熔喷布对吧，一旦没有熔喷布，那么口罩就生产不出来，所以决定口罩产能的，是原材料，是不是可以去买股票了，算了，不提股票了，心塞。扯远了，回来说制约造血的原材料就是咱们前面提到的主要三种，维生素B12 、叶酸、铁，任何一种缺乏，都会导致贫血。 二是造血场所损坏，其实就是骨髓出问题，这个好理解，一旦没有工厂或者工厂坏掉了，再多的原材料，再好的技术也没用了，这就是目前为啥美国生产不出来这么多口罩，因为制造业相对萎缩，只有我们世界工厂才能满足口罩需求。骨髓疾病常见的有：1、白血病，就是血液系统肿瘤，生产的都是劣质口罩，不但不能用，还把身体能量都消耗掉了；2、再生障碍性贫血，骨髓荒漠化，啥都没了，更别说生产了；3、身体其他部位肿瘤骨转移，工厂被匪徒占领了，没办法搞生产。 三是出血，比如外伤出血，这个是最容易判断的，如果是内伤，比如肝脾破裂出血，就需要一定的技术鉴别，还有就是我们平时最常见的消化道出血，主要是胃或者肠溃疡、肿瘤、血管曲张等导致出血，主要症状就是呕血或者黑便，咱们讲过很多次了。血细胞破坏也容易理解，正常情况下红细胞寿命大约120天，病理状态下，寿命缩短了，新生的红细胞供应不及也会贫血。针对贫血的初步检查 贫血的原因多，需要做的检查也很多，经常有一些贫血，做了很多检查还是不能完全明确病因。我们一般先从最基本的血常规判断方向，血常规里面有几个关键的指标，化验单我标出来了，分别是白细胞、红细胞、血小板，通常叫做血常规的三系，就是白系、红系、巨系（血小板），如果是三系都低，多数是骨髓有问题，这个患者只有红系减低，就是贫血，这时候我们再看一下红细胞里面的一个指标，平均红细胞体积，如果个头比较大，就是大细胞性贫血，常见于叶酸、维生素B12缺乏，骨髓增生异常综合症等；如果是个头中等，就是正细胞性贫血，实际上就是细胞大小正常的贫血，常见于急性失血、肾性贫血、慢性病贫血等；如果个头小，就是小细胞性贫血，最常见的就是缺铁性贫血，南方人如果从小就有，还要考虑到遗传性的地中海贫血等。这个患者的血常规是大细胞性贫血，要考虑是不是有维生素缺乏，骨髓异常增生等问题。化验叶酸、B12正常，血清铁低，但是总铁结合力也低，不符合缺铁表现，铁蛋白升高也说明不缺铁。 血清铁受干扰因素比较多 后来的骨髓检查提示细胞外铁和内铁都是增多的叶酸、B12正常，铁蛋白升高意外吗？ 这个并没有出乎我们的意料之外，实际上我们一开始就就发现了别的问题，患者来的时候还要做一些常规的检查，比如肝肾功能电解质（生化检查），尿便常规等，因为好多药物需要根据肝肾功能调整剂量，不知道大家注意到没有，这个人的生化就有一个突出异常的指标——球蛋白，正常的球蛋白在人体内是起到免疫作用的，针对细菌和病毒产生抗体，就是球蛋白，比如狗咬了，要打狂犬病免疫球蛋白，新冠肺炎病人痊愈后捐献血清，也是为了用里面的抗体——免疫球蛋白。 球蛋白明显升高 免疫球蛋白提示第2项升高数倍，其他的都降低 这个人的球蛋白升高了1倍多，伴有贫血、肾功能不全，让我们很快想到了一个疾病——多发性骨髓瘤，就是这个特点，所以下一步检查方向就明确了，做骨髓穿刺活检和免疫球蛋白鉴定。大约一周左右骨穿结果和免疫鉴定结果都证实了患者为多发性骨髓瘤，这时候肺炎好了，转入血液科进一步治疗。 骨髓穿刺提示浆细胞异常增生提示骨髓瘤免疫鉴定系列提示IgG单克隆异常升高，大量分泌轻链型M蛋白，其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤。其特征是恶性浆细胞疯狂增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制（不能对抗细菌病毒），从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、肾功能不全等一系列临床表现。因为是在骨髓浸润、骨质破坏，很多人会有骨痛、病理性骨折、高钙血症、贫血，因为正常免疫球蛋白分泌减少会引起反复感染，因为大量的单克隆免疫球蛋白在肾里面沉积，导致肾功能不全等等。 这个患者其实不算复杂，但是相对不是很常见，以至于基层医院没有经验，肾功能肌酐160左右，理论上不应该导致这么严重的肾性贫血，患者是大细胞性贫血，促红素，补充维生素治疗效果不佳也能说明问题，当然基层医院检验手段缺乏也是诊断困难的原因。常见的几种贫血特点 缺铁性贫血：从化验单能看到红细胞体积明显缩小，铁蛋白明显降低，不过就是血清铁这个化验单容易让人迷惑，血清铁并不低，其实这个可能是误差（我是这么想的，没找到其他原因），因为只有缺铁才会出现总铁结合力和未饱和铁结合力明显升高，所以即使有化验单也要综合分析。缺铁性贫血常见的原因，一是摄入因素，吃的或者吸收少，比如绝对素食者，食物含铁少，胃或者小肠手术后吸收障碍；二是需求量大，比如生长发育期儿童，孕妇等，会有相对不足；三是慢性失血，比如长期月经过多，痔疮出血，胃肠道肿瘤等。我们这个病人比较特殊，因为有精神障碍，长期给自己针刺放血，属于慢性失血引起极重度贫血，因为时间长，耐受性比较好，血红蛋白只有正常的15%左右，但是他是走着来的，只是已经出现了严重的浮肿和憋气。 极重度贫血，小细胞性贫血，缺铁性贫血 总铁结合力升高 巨幼细胞性贫血：就是叶酸或者维生素B12缺乏引起，因为细胞体积增大，成熟障碍，所以叫这个名字。从化验单我们看到患者是三系减低，维生素B12缺乏，不除外骨髓有问题，但是家属拒绝骨穿，只能先补充维生素B12看看，严重的维生素B12缺乏确实也可以引起三系减低。维生素B12缺乏也可以是饮食不当引起，或者胃小肠手术引起，还有一个原因叫做内因子或者壁细胞抗体，导致的内因子缺乏，这个东西就是用来吸收维生素B12的，如果缺乏，吃再多B12也没有，因为不吸收，只能长期靠肌肉注射补充。 三系减少，极重度贫血，大细胞性贫血 B12明显降低急性消化道出血：一般是黑便或者呕血来的，化验单看细胞大小正常，重度贫血，CT提示小肠出血。 重度贫血，正细胞性贫血 小肠出血 通过这个病例把贫血的知识普及一下，希望对大家能有所帮助，大家有什么想说的可在文章后面留言讨论，谢谢大家看到最后，下期再见。2020年06月27日1974
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黄金波副主任医师 中国医学科学院血液病医院 血液内科 贫 血【定义】：贫血是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）计数及血细胞比容（HCT）低于可比人群正常值的下限，其中以血红蛋白最为可靠，也是临床上诊断贫血最常用的实验室指标。年龄、性别和长期居住地的海拔高度均可影响血红蛋白浓度。中国医学科学院血液病医院血液内科黄金波【诊断标准】：国内平原地区诊断贫血的标准一般定为：成年男性血红蛋白＜120g/L，红细胞＜4.51012/L及血细胞比容＜0.42；成年女性血红蛋白＜110g/L，红细胞＜4.01012/L，血细胞比容＜0.37。孕妇贫血的诊断标准定为：血红蛋白＜100g/L，红细胞比容＜0.30。【贫血程度】：1. 轻 90g/L~正常低值2. 中 60g/L~90g/L3. 重 30g/L~60g/L4. 极重 可造成组织缺氧，引起代偿性心跳和呼吸加快(2) 长期严重贫血可引起高动力学心衰。此种心脏异常在贫血治愈后可逐渐恢复。(3) 可有脉压加大，毛细血管搏动征(4) 心脏杂音：(5) 心电图改变l 见于病情较重贫血l 窦性心动过速、窦性心律不齐、ST段降低和T波低平倒置l 严重贫血可伴发房颤l 在贫血纠正后可恢复正常3. 神经肌肉系统(1) 脑缺氧症状：头痛、头晕、耳鸣、晕厥、视觉盲点、倦怠、注意力不集中和记忆力减退(2) 肌肉组织缺氧：肌肉无力和易疲劳(3) 感觉异常：恶性贫血常见症状4. 消化系统(1) 症状：食欲不振、恶心、腹胀、腹部不适、便秘或腹泻(2) 舌炎和舌乳头萎缩：多见于恶性贫血、缺铁贫(3) 吞咽困难：见于慢性缺铁贫5. 泌尿生殖系统(1) 肾小球滤过和肾小管重吸收功能障碍从而引起多尿和低比重尿。(2) 育龄期女性病人可出现月经周期紊乱、月经量增多、减少或闭经(3) 严重贫血者性功能减退常见6. 其他(1) 低热（贫血基础代谢升高），常不超过38℃2020年05月19日4488
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叶晶主治医师 福州市晋安区医院 消化内科 大家好，我是叶医生。当了几年消化科医生，经常收到消化道出血的患者，见了很多出血出到贫血的患者，对各种类型的贫血也有了一定的研究，所以很早就想写一篇关于如何查看血常规报告的科普文。本文主要科普的是如何查看血常规贫血指标。如果一张血常规报告单中一个箭头都没有，那就是一个正常的血常规报告单，下图就是一张正常的血常规报告。如果一张报告中有箭头（不管是向上还是向下的箭头）就说明说这项检查指标有问题，而且箭头越多说明问题越多（但不一定成正比）。异常血常规报告如下图所示，这张血常规报告能看到一大丢箭头，七上八下（我用红色圆形圈出来的地方都是箭头）的箭头，就说明这个人的血液系统肯定出问题了，应该马上去挂号血液科医生看(当然如果真正的出现如下图所示的情况，一般来说这个病人肯定不是躺在家里就是躺在医院，还有一种可能就是不在了，因为那么严重的贫血肯定是走不动了)。一：首先最常见的贫血：急性失血性贫血 也叫正常细胞性贫血。如下图所示，这是一个连续排黑便三天，呕血一天伴头晕的病人血常规报告单，血常规报告单呈现典型的失血性贫血，我下图用红笔勾出来的两个指标对应的分别为血红蛋白及红细胞比容（有点报告单上写的是红细胞压积，其实是一个东西）均降低（检查结果箭头向下），不管是哪一张血常规化验单，只要血红蛋白降低于正常范围就可以说是贫血了，具体属于什么类型的贫血请继续往下看。二.慢性贫血最常见类型：缺铁性贫血（有的地方写的是：小细胞低色素性贫血）。从如下化验单中可以看出有五个指标分别为血红蛋白、红细胞压积、红细胞平均体积、平均血红蛋白量、平均血红蛋白浓度全部低于正常值（箭头全部向下），这是一张很典型的缺铁性贫血的血常规报告单。缺铁性贫血常见病因为：1、饮食中铁补充不足：常见于挑食的、偏食的、素食主义者。2、微量元素铁吸收障碍：常见于胃切除术后、胃肠功能紊乱、慢性肠炎、克罗恩病等。3、铁丢失消耗过多了：常见于1）：慢性胃肠道出血（如消化性溃疡慢性出血、痔疮长期少量慢性出血、消化胃肠道肿瘤）。2）：女性还比较常见的是每个月月经过多，月经周期长、子宫肌瘤等。3）：各种肿瘤晚期慢性消耗等。下图这张报告是一个女性长期月经过多后导致的贫血。如果典型的缺铁性贫血患者继续查身体的铁元素、糖蛋白及转铁蛋白等就会出现如下图所示的化验单,查下图这个化验一般要在大型有血液内科专科的医院才能检查，一般小的医院没有这项检查。从下图可以明显看出（红色箭头指的三个指标）分别是：铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度均下降，而红色打钩的三个指标分别是：不饱和铁、转铁蛋白测定、总铁结合力均升高。如果贫血的患者抽血检查化验单如下图所示就是缺铁性贫血的确凿证据了，直接可以100%下缺铁性贫血的诊断。三：巨幼细胞性贫血（有的书上写大细胞性贫血）从如下化验单中可以看出患者（红线画出的两个指标）分别是红细胞和血红蛋白降低，而红色打钩的两个指标分别是红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白（Hb） 含量均升高，这是一张很典型的巨幼细胞性贫血化验单。巨幼细胞性贫血病因现在已经很明确，就是缺乏维生素 B12和叶酸（叶酸也是一种维生素，也属于B 族维生素）。再插一个小科普：维生素 B12主要存在于肉制品及蛋乳制品中。而叶酸主要存在于新鲜蔬菜、水果中，一些肉中也含有叶酸，但叶酸不耐热，肉类经过加热后叶酸大部分（50%以上）会损失掉。如果得了巨幼细胞性贫血性贫血去大一点的医院还会查血液中叶酸和维生素B12，如下图所示，可见两个向下的箭头分别对应叶酸和维生素 b12明显降低，上图和下图结合也就可以确诊巨幼细胞性贫血了。四：再生障碍性贫血-----一种病情比较重的贫血类型再生障碍性贫血顾名思义就是各种原因导致人体骨髓造血功能低下或者衰竭导致全血细胞减少，血常规报告单上会出现白细胞、血红蛋白、血小板三个都降低，再生障碍了，所有血细胞都降低了，是一种病情比较重的贫血类型。再生障碍性贫血因白细胞和血小板明显减少所以很容易导致感染和出血。因病情较重，所以最好要到有血液内科的大医院综合治疗。小结：以上是常见的能从单纯血常规报告中能解读出来的贫血类型，你拿着你血常规报告对照上面的报告单应该可以得出诊断。但实际临床上还有一大类贫血叫：溶血性贫血。溶血性贫血常见原因有先天性遗传异常、免疫系统异常以及毒蛇咬伤、患疟疾等。发病机制比较复杂，最后都导致红细胞破坏寿命缩短。这一类贫血单纯从血常规报告中是看不出来的，更无法凭借医生经验来得出诊断（除非有很明确的家族遗传或者毒蛇咬伤等病史）。大部分需要结合很多专业的检查有的甚至要检查基因配合起来一起检查才能确诊，这个就需要专科的血液科医生来看了。大总结：此篇科普问只是讲述了单纯从血常规报告中能解读出来的贫血类型，且所配图片都是典型的报告表现。实际临床中还有很多不典型的单纯性贫血的患者血常规报告不一定跟上面我所列出来的完全吻合，没有经过专业训练的人是比较难读懂的，这个也需要专业医生来判断。所以当你读完这篇文章发现你的血常规报告有异常或者跟我所列的报告指标表现不一样时还是要去正规公立医院找医生咨询一下是否需要进一步检查。2020年04月22日35260
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王健民主任医师 上海长海医院 血液内科 如何解读血常规报告？（二）贫血（1） 如果您对这个系列的文章感兴趣，请点赞评论；如果您有关于血常规报告解读的问题或困惑，可以提问，我会在今后的文章中优先涉及。 说完血常规主要指标的正常值，我们就来看看怎么看不太正常的血常规报告。 “医生，我贫血，是什么原因”？可能是网上咨询或门诊时最常听到的问题。 贫血是临床最常见的症状之一，据统计，住院病人伴有贫血的比例可能达到40%。 引起贫血的原因多种多样，血常规报告常常是我们了解贫血原因的第一步，有的直接可以基本确定原因，有的提示我们需要做什么检查，帮助明确原因。 首先，要看红细胞、血红蛋白、白细胞计数和分类以及血小板计数（https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/jmwang_8084228582.htm），了解是单纯贫血，还是同时伴有白细胞和血小板的异常。如果2个以上系列血细胞异常，就比较复杂一些，比如常见的血液病骨髓增生异常综合征，常常有2-3个系列血细胞异常（红细胞、白细胞和血小板，3个系列都减少时，我们也叫做全血细胞减少），这个以后再聊。 如果单纯红细胞减少，要看减少的程度，判断是轻度（Hb＞90g/L)、中度（Hb＞60g/L-90g/L)还是重度贫血（Hb＜60g/L)。 接着，我们要看看红细胞的大小和红细胞含有的血红蛋白量。主要有三个指标，平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度(正常值见下图）。血红蛋白是红细胞的主要成分，负责携带氧气和二氧化碳。血红蛋白分子中间含有铁元素。 红细胞体积减小、血红蛋白含量降低的，专业术语叫小细胞低色素贫血，简单地理解，红细胞中的内容物（血红蛋白）少了，红细胞变小了，也不那么红了。最常见的是缺铁性贫血，常见于各种慢性出血或者饮食营养问题，如女性月经过多，男性常见于胃溃疡、痔疮或者肠癌等。而红细胞体积增大，见于叶酸、维生素B12缺乏，比如挑食，长期素食、不当节食减肥的人，也可见于肿瘤用叶酸拮抗剂化疗的病人。 接下来，我们需要了解一下网织红细胞（网红，嗯，我们叫“网红”，比现在网络红人、大V那个网红的历史早多了），网织红细胞是刚刚从骨髓中释放到血液循环中的年轻的红细胞。 如果网红明显增高，提示溶血，也就是红细胞在血液中破坏增多，骨髓需要加紧造血，并且把更多还没有发育成熟的红细胞释放到血液循环中，满足身体的需要。正常情况下，红细胞在血液中的寿命是120天，溶血时，红细胞的寿命可以缩短到20天以下，伴随而来的，就是红细胞数和血红蛋白量的明显下降。 网织红细胞减少，在单纯红细胞减少的情况下，最常见于单纯红细胞再生障碍；在全血细胞减少的情况下，最常见于再生障碍性贫血。2019年11月22日4311
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2019年11月18日5060
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徐述主任医师 中国中医科学院西苑医院 血液科 贫血有哪些症状？怎么判断自己贫不贫血？贫血了你还只是吃红枣、阿胶、红糖补血吗？这样补血真的有效吗？什么是贫血？贫血是“症状”，不是“病名”。生活中经常会有人说自己患上了“贫血”这种病，事实上，它不是一种独立的疾病，而是一种临床综合症状。类似于发热、咳嗽或者腹痛一样，贫血只是多种疾病在人体所表现出的冰山一角。怎么判断贫不贫血？贫血是指外周血单位容积内血红蛋白量、红细胞数及血细胞比容低于正常参考值。放到血常规化验单上，成年男性血红蛋白浓度< 130克/升，成年女性血红蛋白浓度< 120克/升就可以诊断贫血。诊断贫血之后，尚需要进一步分清贫血的程度：低于91克/升之间的为轻度贫血，61~ 90 克/升为中度贫血， 31~ 60克/升为重度贫血，低于30 克/升为极重度贫血。为什么会贫血？1、红细胞生成减少性贫血，这是因为人体内缺少造血时所需的物质，如铁、维生素、叶酸等，会引起缺铁性贫血、再生障碍性贫血、感染性贫血等病症。2、溶血性贫血，这是因为红细胞被破坏的速度加快导致骨髓无法正常地造血。因为骨髓的主要功能是促进红细胞生成，所以当它无法发挥功能时，就会发生溶血性贫血。3、失血性贫血，这种情况一般是由于体内血液大量流失而导致血液缺乏，从而引发贫血。比如因为外伤而导致大量流血，孕妇分娩时失血过多，月经量过大致使大量血液流失等等。这些补血神品真的有用吗？阿胶很多人都认为阿胶补血，其实血绝对不是靠吃阿胶就能补充的。阿胶并不能直接补血，而是通过驴皮的收敛功能使血暂时地会聚起来(阿胶是用驴皮熬出来的)，集中在一处发挥作用，从而使机体的状态暂时得到好转。红枣吃红枣的确可补血，但是只是单吃红枣就几乎没有补血了，因为单吃红枣，人体的吸收率不高，所以其效果不明显。可是如果红枣搭配其他食物一起吃，补血效果会更好。红糖民间一直流行红糖水可补血的说法，女性在月经期以及产妇分娩后，都经常喝红糖水来补血。然而红糖并没有人们传说中“益气养血”、“促进子宫收缩，排出产后宫腔内淤血，促使子宫早日复原等神奇功效，事实上红糖并没有补血的有效成分，而且红糖提纯不够，里面还可能含有杂质。缺铁性贫血的饮食原则1.补充富含铁食物，如海带、紫菜、木耳、香菇、豆类及其制品、各种肉类、禽蛋类、动物的肝肾等。2.采用铁质炊具，对预防和纠正缺铁性贫血有益。3.补充充足的蛋白质，特别是优质蛋白，如鸡蛋廋肉等。4.适量补充富含维生素C的食物，如新鲜的蔬菜水果等，或在医生的指导下，补充适量的维生素C制剂，以促进铁的吸收。2019年10月01日2171
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