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李连喜主任医师 上海市第六人民医院 内分泌代谢科 甲状腺功能亢进症 Graves病是最常见的甲状腺功能亢进症类型。心慌、多汗、手抖、甲状腺肿大等是甲亢患者比较常见的临床症状和体征，但Graves病甲亢也会引起一些比较少见甚至罕见的临床表现，内分泌科医生一定要警惕这些少见、罕见的甲亢临床表现，以免误诊和漏诊。今天糖甲大院李医生就和各位分享一例Graves病甲亢引起的比较罕见的高钙血症、严重骨质疏松和巨大胸腺增生同时存在的病例。经过较长时间的随访观察，诊断基本明确。目前这个罕见病例已经发表在“BMC endocrine disorders”杂志上。01病情回顾患者，女性，22岁。因“怕热、多汗、心悸1月余”入院。1月余前当地医院经甲状腺功能、甲状腺抗体和甲状腺超声等检查，明确诊断患者为“Graves病”，服药前患者肝功能轻度异常，未予保肝治疗。给予甲巯咪唑10mgqd、美托洛尔缓释片 47.5mgqd治疗，4日后复查肝功能提示转氨酶明显增高，肝损较前明显加重，当地医院予停甲巯咪唑和美托洛尔缓释片，同时给予口服保肝药物治疗，另外予普萘洛尔10mgtid控制心率。因肝损严重，当地医院建议同位素碘治疗Graves病甲亢。因为患者甲状腺功能指标中的游离T3（FT3）和游离T4（FT4）均明显增高，大于正常值上限，核医学科考虑患者甲亢病情重，同位素碘治疗有风险，建议先内分泌科治疗，待甲亢病情稳定后再考虑同位素碘治疗。故将患者收入上海市第六人民医院内分泌科特需病房进一步治疗。02病情变化患者入院前门诊甲状腺功能及抗体检测结果如下：甲状腺功能：游离T3>50.00pmol/L游离T4 >100.0 pmol/L促甲状腺激素 0.01 mIU/l甲状腺抗体：抗甲状腺球蛋白抗体 309.50 KIU/L抗甲状腺过氧化物酶抗体 24.13 KIU/L促甲状腺素受体抗体 31.07 IU/L。患者入院前血常规和肝肾功能检查结果如下：血常规：白细胞5.1X10^9/L血红蛋白 130 g/L血小板 313 X10^9/L中性细胞绝对值2.1 X10^9/L肝肾功能：总蛋白 67 g/L白蛋白 44 g/L谷丙转氨酶 48 U/L谷草转氨酶 37 U/L碱性磷酸酶 75U/Lγ-谷氨酰酶 52 U/L总胆红素 16.4 μmol/L尿素 5.3 mmol/L肌酐 30 μmol/L尿酸 447 μmol/L患者入院时查体：身高 166cm，体重 56.1kg，P 105次/分，BP 111/66mmHg，BMI 20.36kg/m2。全身皮肤无潮湿，轻度突眼，眼球活动自如，无瞬目减少，辐辏反射正常，气管位置居中，甲状腺2度肿大，质韧偏软，活动度好，无压痛，未触及结节，甲状腺部位无震颤，无血管杂音，双手水平细颤阳性。既往病史无特殊，近2月月经量少，周期正常。入院后进行了详细的实验室及器械检查，根据检查结果，Graves病诊断比较明确，肝功能和中性粒细胞基本都正常。入院后甲状腺及颈部淋巴结超声的结果如下：根据患者的检查结果，调整保肝药物继续保肝治疗，同时给予甲巯咪唑 15mg qd 治疗，普萘洛尔剂量加大，改为 20mgtid。患者服药后心慌症状缓解，入院后第5天查房时患者主诉有较明显的恶心，时有呕吐。当时我们考虑患者是否服用甲巯咪唑后又出现了严重的肝功能损害，给予急查血常规、肝肾功能和血电解质，同时暂停服用甲巯咪唑。检查结果出来后，出乎我们的意料，患者的血常规、肝肾功能均正常。但出现了较严重的高钙血症。结果如下：患者入院时常规血电解质检测，血钙轻度增高为2.65 mmol/L，当时考虑甲亢本身会引起高钙血症且血钙轻度增高，故未予特殊处理。但是根据最新的检查结果，血钙明显增高，考虑患者恶心、呕吐等消化道症状应该是高钙血症导致的，与肝功能损伤没有关系，故继续甲巯咪唑服用，剂量不变，仍为 15mg qd，同时给予补液水化等降血钙治疗。高钙血症最常见的原因主要是甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤。故针对高钙的原因又补充了一系列检查，发现患者甲状旁腺激素明显降低，尿钙排出明显增高，结果如下：因为甲状旁腺激素明显降低，考虑是高钙引起的甲状旁腺激素抑制，而且甲状旁腺扫描(甲状旁腺ECT)也未发现甲状旁腺部位、纵隔区及其他部位放射性浓聚。故原发性甲状旁腺功能亢进症基本排除。甲状旁腺扫描结果如下：因为排除了原发性甲旁亢，故我们后续的检查主要聚焦于恶性肿瘤的排查。但肿瘤标记物、骨髓穿刺、血清免疫固定电泳均正常；全身骨显像也未见明显异常。但在检查过程中，发现了两个明显异常的检查结果：严重骨质疏松和胸腺明显增大。因为患者年龄仅22岁，所以目前的骨密度对于患者来说是相当低的，部分骨代谢指标检测结果如下：骨钙素 51.46ng/mL增高（正常范围 11-46）；B-胶原特殊序列 (βCTX) 2105.00 ng/L增高（正常范围 < 573）此外，根据胸部CT图像，我们初步计算了胸腺的体积，根据相应的公式，胸腺体积达到1963.58mm2。相应结果如下：根据检查结果，我们当时高度怀疑胸腺增生是否与高钙血症和骨质疏松有关，因为有文献报道，胸腺本身可以分泌PTH相关肽(Parathyroidhormone-relatedpeptide,PTHrP)引起骨吸收增加而出现高钙血症和骨质疏松，因此我们曾打算给患者行胸腺穿刺以明确诊断，必要时考虑胸腺切除手术治疗。但是考虑到患者甲亢未完全控制，而且也无法确定胸腺增生与高钙是否一定相关，另外，经过补液水化等治疗，患者的血钙水平也已经下降；最后，Graves病本身也有引起胸腺增生的可能，故暂缓胸腺穿刺。继续予甲巯咪唑 15mg qd 治疗甲亢、保肝药物保肝治疗，密切监测电解质，嘱患者出院后定期随访观察。出院时血钙明显下降，基本接近正常，结果如下：另外，经甲巯咪唑治疗，患者出院前甲状腺功能指标明显改善，血常规和肝功能也正常，甲状腺功能结果如下：甲亢治疗4周后患者甲功有所改善，血钙恢复至正常范围。继续给予抗甲状腺药物治疗，患者甲状腺激素和TRAb水平逐渐下降；PTH也逐渐上升至正常范围；血钙和血磷水平保持在正常范围。后续治疗过程中保肝药物也逐渐减量，最后停用。患者甲亢治疗8月后，患者骨密度有改善，L1-4骨密度-2.4g/cm2，颈部骨密度-0.7g/cm2。让我们意外且欣喜的是，患者复查胸部CT显示明显肿大的胸腺已经明显缩小，经过公式计算，胸腺体积已经缩小至911.01mm2，治疗前后的CT结果比较如下：甲亢治疗14个月后，患者复查甲状腺功能、TRAb、骨代谢指标及骨密度结果如下:甲状腺功能及TRAb：游离T3 2.79pmol/L游离T4 11.0 pmol/L促甲状腺激素 3.94mIU/lTRAb 4.57U/L。骨代谢指标：βCTX 337.7 ng/L骨钙素 17.35 ng/ml血钙 2.36 mmol/L血磷 1.48 mmol/L甲状旁腺素（PTH）30.81ng/L骨密度：L1-4bmd-2.2g/cm2颈部BMD-0.7g/cm2在整个治疗过程中，甲亢控制后，患者血钙一直保持在正常范围内。目前患者还一直在糖甲大院李医生这里随访，目前服用甲巯咪唑 5mg qd 控制甲亢，甲状腺功能指标一直控制在比较理想的范围内，TRAb也已经恢复正常，但最近本院刚开展的检测项目-促甲状腺激素受体刺激性抗体(TSAb)还稍微偏高，结果如下：03病情分析根据入院后一系列检查，Graves病甲亢、药物性肝功能损害诊断明确。但巨大胸腺增生、明显高钙血症、严重骨质疏松大尤其是胸腺增大的原因当时无法明确。甲亢可以引起高钙血症、骨质疏松及胸腺增生，但巨大的胸腺增生很罕见。这三者间是不是存在某种联系？会不会增大的胸腺分泌某些物质引起高钙血症和骨质疏松？查阅文献，胸腺确实会分泌PTH相关肽而引起高钙血症。当时我们也怀疑巨大的胸腺是不是高钙血症的原因，也打算是否考虑胸腺穿刺活检以明确胸腺病变。我们在随访观察中，发现随着甲亢的好转，患者血钙降至正常，而且治疗过程中FT3及FT4水平与血钙呈显著正相关，提示甲亢是导致高钙发生的原因，结果如下：另外，甲亢治疗控制后患者的骨质疏松、胸腺增大均明显好转，也提示甲亢是导致患者骨质疏松和胸腺增大的根本原因。至此，经过长时间的随访观察，通过甲亢治疗后患者高钙血症消失、骨质疏松缓解、胸腺增生明显缩小，推断甲亢是引起这一系列症状的根源。04可能机制据报道，大约20%的甲状腺功能亢进症患者可能伴轻度至中度的高钙血症。极少数甲亢患者可能会出现高钙危象。甲亢时甲状腺分泌过多的甲状腺激素，甲状腺激素对钙磷代谢有双重作用。一方面，甲状腺激素可以抑制甲亢患者体内活性维生素D的水平，肠道和肾脏对钙和磷的吸收降低，而肾脏对钙和磷的排泄又增加。另一方面，甲状腺激素可以加速骨转化，特别是破骨细胞活性增加，从而导致血钙水平的增高。据报道，约5% 男性继发性骨质疏松患者既往存在甲状腺功能亢进病史。甲状腺激素对于骨骼形成、维持骨代谢平衡十分关键。甲亢患者分泌甲状腺激素过多，甲状腺激素作用于骨细胞，缩短骨的重塑循环，导致骨吸收和骨形成两者间的不平衡，最终造成骨丢失和骨质疏松症的发生。Graves病伴胸腺增生最早于1912年被描述，1964年被证实，但是Graves病引起胸腺增生的机制目前仍未彻底阐明。TSH受体(TSHR)可以在非肿瘤性胸腺中表达，因此Graves病时增高的TRAb可能通过与TSH受体的结合而刺激Graves病患者胸腺的增生。此外甲亢诱导的血管生成也可能促进胸腺增生。值得注意的是，以前有研究发现PTHrP受体可以在人胸腺中表达，因此PTHrP与其受体的结合有可能导致高钙血症和骨质疏松的发生。本病例罕见之处在于：明显高钙血症、严重骨质疏松和巨大胸腺增生同时发生于Graves病甲亢患者。病例给我们的启发很多，临床医生在诊断治疗临床常见疾病时不可忽视常见疾病少见症状的存在及处理，否则可能造成漏诊和误诊，短时间内无法明确诊断时，在病情允许的情况下随访观察病情变化也许是一个比较明智的解决办法。最后，糖甲大院李医生还是要和各位分享一下自己的心得体会。在临床实践中，当Graves病患者出现高钙血症时，应考虑胸腺CT和骨密度的检查。Graves病合并胸腺增大手术应谨慎，必要时可以随诊观察。除Graves病甲亢，其他类型甲亢不会引起胸腺增生。Graves病甲亢通过抗甲状腺药物、同位素碘或手术治疗，增生的胸腺一般可在4-25个月内缩小。甲亢伴胸腺增大患者经治疗后4月左右需复查胸部CT观察胸腺增大是否缩小，如果没有缩小，需警惕合并恶性肿瘤的可能甲亢患者出现烦渴、多尿、厌食、恶心、肌无力等高钙症状时，需警惕高钙血症的可能，需及时进行血电解质的检查以明确高钙血症是否存在。甲亢患者尤其是老年患者可能合并比较严重的骨质疏松，需警惕骨折风险。参考文献：Yan D, Xu Y, Li LX.The coexistence of hypercalcemia, osteoporosis and thymic enlargement ingraves' disease: a case report. BMC Endocr Disord. 2020.20(1): 97.Medas F, Erdas E, Loi G, et al. Intraoperative parathyroid hormone (PTH) testing in patients with primary hyperparathyroidism and PTH levels in the normal range. BMC Surg. 2019;18(Suppl 1):124.Williams GR, Bassett JHD. Thyroid diseases and bone health. J EndocrinolInvestig. 2018;41(1):99–109.Ryan CS, Petkov VI, Adler RA. Osteoporosis in men: the value of laboratorytesting. Osteoporos Int. 2011;22(6):1845–53.Gunn A, Michie W, Irvine WJ. The Thymus in Thyroid Disease. Lancet. 1964;2(7363):776–8.Dalla Costa M, Mangano FA, Betterle C. Thymic hyperplasia in patientswithGraves' disease. J Endocrinol Investig. 2014;37(12):1175–9.Gessi M, Monego G, Lauriola L, Maggiano N, Ranelletti FO. Parathyroid hormone-related peptide (hPTHrP) and parathyroid hormone-related peptide receptor type 1 (PTHR1) expression in human thymus. J Histochem Cytochem. 2005;53(8):955–62.2020年11月15日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲功TSH 降低，T、T 正常，到底治不治？怎么治？ 引 言 流行病学调查显示亚临床甲亢人群患病率约在 0.6% ~ 16%，常见于女性、老年人和碘缺乏地区，且患病率随年龄增加而增加，虽然其中 50% 患者的 TSH 可恢复正常，但每年仍有 5% 的患者进展为临床甲亢。由于亚临床甲亢与临床甲亢的病理性反应和生理性反应在疾病过程中往往会交织在一起，很难人为进行分割其进程和结局，处理不当也可能会出现意想不到的严重后果，所以，正确认识、合理防治亚临床甲亢具有重要的临床意义。那么，亚临床甲亢的患者究竟需要不需要治疗？怎么治？治疗过程该注意些什么？要不要治？先判断分型、评估结局目前对亚临床甲亢的治疗意见尚未达成一致。亚临床甲亢是一种具有潜在风险的疾病，是否需要治疗应根据患者年龄、症状及并发症等因素综合考虑，而且主要取决于是否可能具有潜在的不良临床结果。01正确诊断是前提亚临床甲亢是一个基于生化指标的诊断，主要是依据 TSH 及 FT、FT测定结果来判断，TSH降低至正常参考值的下限（碘营养充分地区 TSH 正常参考范围是 0.4 ～ 4.0 mIU/L），FT、FT 都在正常范围即为亚临床甲亢。尽管我们说 TSH 降低而 FT、FT 都在正常范围为亚临床甲亢，但实际上合理的做法应该是观察 2 ~ 3个月复查甲状腺功能再进行评估，以确定 TSH 降低为持续性或一过性，这样才能正确诊断亚临床甲亢。如果血清 TSH 水平持续低于正常水平，应进一步检测以确定病因。一般根据症状、体征、甲状腺自身抗体、甲状腺彩超及核素检查，可以做出病因诊断，如确诊困难，可行甲状腺细胞学检查。此外对于血清 TSH 水平低于 0.1 mU/L 患者，尚须注意与非甲状腺性疾病引起的血清 TSH 水平降低相鉴别，如垂体、下丘脑疾病导致的 TSH 降低，属于垂体分泌 TSH 不足，而不是负反馈抑制的表现，实为垂体性或中枢性甲减，FT、FT 均会降低。02明确病因、判断分型内源性原因包括 Graves 病、甲状腺自主高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿及各类甲状腺炎（包括亚甲炎、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎及服用碘 131 后导致的放射性甲状腺炎等）。在碘充足地区，Graves 病是年轻亚临床甲亢患者（＜ 65 岁）最常见的病因，而碘缺乏地区常见病因是甲状腺自主高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿，且多见于老年患者。外源性原因多为医源性，由超生理剂量的甲状腺激素（主要是左旋甲状腺素）替代治疗所致，或由干扰素、胺碘酮、皮质类固醇激素、多巴胺及其激动剂等药物引起的。另外，多结节性甲状腺肿患者服用 131I 后导致的放射性甲状腺炎也可表现为亚临床甲亢。临床分型临床上根据 TSH 水平分型如下：轻度亚临床甲亢：血清 TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 。重度亚临床甲亢：血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 。根据病程长短可分为：持续性亚临床甲亢： Graves 病、甲状腺自主高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿这几种甲状腺疾病，由于甲状腺本身合成分泌较多甲状腺素，可造成持续性 TSH 降低。暂时性亚临床甲亢：各类甲状腺炎可造成一过性甲状腺毒血症，引起的 TSH 降低亦为一过性的，另外，医源性亚临床甲亢的 TSH 降低也多为一过性（停药后甲状腺功能一般自然恢复）。03评估临床结局亚临床甲亢，因为是疾病的早期阶段，所以患者一般没有不舒服的感觉，特别是老年亚临床甲亢患者通常无症状或稍有抑郁、焦虑情绪。年轻患者也只是可能有轻度心慌、乏力、不耐疲劳等非特异性症状及有轻微精神症状或情绪紊乱。尽管如此，并不代表亚临床甲亢对身体没有危害，有证据显示血清 TSH ＜ 0.1 mU/L 的亚临床甲亢对患者能产生有害作用。其潜在的临床后果包括如下几个方面： 部分患者会发展为临床甲亢轻度亚临床甲亢患者血清促甲状腺激素水平在随访期间经常可正常化，而促甲状腺激素水平低于 0.1 mU/L 的重度患者通常疾病持续并可能进展为临床甲亢。特别是伴有结节性甲状腺疾病的亚临床甲亢患者在碘负荷较大暴露后进展为临床甲亢的风险会增加。增加心血管疾病的发生风险窦性心动过速、房性早搏和舒张功能障碍与严重的亚临床甲亢有关。研究显示，伴有严重亚临床甲亢的患者相较于不伴有亚临床甲亢人群房颤、心衰及死于冠心病的风险更高。一些研究显示，促甲状腺激素水平抑制越严重心血管疾病风险越高，尤其是房颤风险。其中绝对风险会随着年龄增加而增加。骨丢失与骨折亚临床甲亢的患者发生骨质疏松性骨折的风险显著增加，一些研究还显示，即使是轻度亚临床甲亢患者发生骨折的风险也会增加。研究表明，在绝经期妇女中，由多结节甲状腺肿引起的亚临床甲亢，经治疗可以减少骨中矿物质的丢失，而未经治疗的，每年会有 2% 左右骨中的矿物质丢失；对于年龄 ＞ 65 岁老年男性亚临床甲亢患者，骨折风险同样会增加。痴呆亚临床甲亢与认知功能障碍或痴呆之间存在相关性。亚临床甲亢者患老年痴呆的风险增加，一项涉及 70 多岁老年人的前瞻性队列研究显示，严重亚临床甲亢的参与者相较于甲状腺功能正常人群，痴呆的风险更高。治与不治，取决于评估结果01一过性亚临床甲亢如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎等引起的，或者年龄 ＜ 65 岁，TSH 0.1 ～ 0.39 mIU/L 的患者，若无症状，仅需要观察监测甲功，无需药物干预治疗。02持续性亚临床甲亢对于 TSH 持续低于正常值参考范围下限的患者，甲状腺有单个或多结节的（因转化为临床甲亢的可能性较高）、有甲亢相关症状（如心房颤动或体重减轻等）及绝经后妇女已经有骨质疏松者，需要相应的干预治疗。03外源性亚临床甲亢如服用甲状腺片导致的，应调整甲状腺素用量，定期监测甲功，无需治疗，其他药物引起的一般停药后亦可恢复正常，亦无需治疗。04妊娠期亚临床甲亢发生率为 1.7%，表现为 TSH 低于正常下限，但 FT正常。目前尚无证据证实「亚临床甲亢」与不良妊娠结局及胎儿脑发育障碍有关，因此，考虑到抗甲状腺药对胎儿的影响，妊娠期亚临床甲亢一般不需要抗甲状腺药物干预。05老年亚临床甲亢年龄 ≥ 65 岁，TSH 0.1 ～ 0.4 mIU/L 的患者，有心血管相关危险因素或并发症或有甲亢临床表现的，考虑药物治疗。TSH 持续 ＜ 0.1 mIU/L（TSH 完全抑制），无论有无甲亢相关症状或心脏病危险因素及骨质疏松症等，均需治疗。65 岁以下的患者 TSH ＜ 0.1 mIU/L，4 周内复查 TSH，如果持续 TSH ＜ 0.1 mIU/L，应及时评估心脏及身体状况。本类患者因为有进展为临床甲亢的风险，尤其是有症状和（或）潜在的风险因素或伴随疾病的，因此有学者认为当 TSH＜0.1 mIU/L 时，就应进行积极治疗。个体化治疗，有哪些治疗措施？对于需要治疗的亚临床甲亢患者，治疗方法应个体化，针对不同的人群灵活采用不同的治疗措施，采用治疗方法和注意事项如下：01药物治疗推荐小剂量甲巯咪唑（5 ～ 10 mg/d）治疗。如果不耐受、或疾病复发以及合并心脏病患者，则推荐放射碘治疗。心悸明显、心率较快者可用 β 受体阻滞剂；对骨质疏松可以用雌激素替代（限于女性患者），或二磷酸盐治疗。注意：老年亚临床甲亢伴严重心衰、重度房室传导阻滞患者，禁忌使用 β 受体阻滞剂。02其他治疗甲状腺有单个或多结节的亚临床甲亢，放射性碘治疗是首选，而怀疑甲状腺癌或甲状腺过于肿大甚至有压迫症状的患者可采取手术治疗。 放射性碘治疗对于 ＞ 65 岁的甲状腺自主高功能腺瘤和结节性甲状腺肿的患者，抗甲状腺药物效果不好，应首选放射性碘治疗。一些专家建议也对 65 岁以上的 Graves 病患者进行放射性碘根治治疗，因为缓解不一定是终生的，而复发可能是无症状的。注意：放射性碘治疗也可能导致甲状腺功能亢进的暂时性恶化；65 岁以上的患者可考虑使用抗甲状腺药物进行预处理。在 Graves 病患者中，放射性碘治疗可加重眼病，在活动性眼病患者中通常禁用放射性碘治疗。 手术治疗主要用于甲状腺肿大严重、存在压迫症状、合并甲状旁腺机能亢进或者疑似甲状腺癌患者的治疗。注意：手术可导致甲状腺功能减退并可引起甲状旁腺功能减退（＜2%）或喉返神经损伤（＜1%），有经验的外科医生手术可降低风险。总 结亚临床甲亢的自然病程尚不明确，亚临床甲亢由于血清 TSH 的变化不能完全代偿甲状腺功能，虽然外周甲状腺激素虽然处在正常范围内，但有可能无法发挥正常的作用，因此导致其他器官的功能受损和增加其他疾病的危险因素。事实上大多数类型的亚临床甲亢自发性消除的可能性很小，而纠正亚临床甲亢状态可以逆转甲状腺素靶器官功能的损害和减少危险因素，一般来说对于有症状者或者部分特殊人群主张积极治疗。2020年11月09日3855
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 什么是甲亢？河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东因甲状腺腺体功能亢进，产生甲状腺激素过多而引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，称甲状腺功能亢进症，简称甲亢。甲亢的主要病因是Graves病，属甲状腺激素过度产生的一种自身免疫紊乱状态。甲状腺激素为什么会被释放过多？背后的故事就像一部精彩的宫斗剧。甲状腺激素并不是凭空来的，是由生活在甲状腺里的麻麻“促甲状腺激素”和粑粑“促甲状腺激素受体”造出来的。当身体里甲状腺激素不足时，粑粑麻麻就加紧造人，保证甲状腺激素在人体内的水平处于稳定状态。当甲状腺激素超标时，粑粑麻麻就实行计划生育，少生几个孩子。体内的甲状腺激素水平就降下来了。突然有一天，身体的免疫系统紊乱了，无缘无故冒出了外来人员，叫“促甲状腺激素受体抗体”。她出身不详，上位能力却很强，立刻霸占了甲状腺激素的粑粑，给甲状腺激素添了无数个弟弟妹妹。由于小三从霸占粑粑到生孩子都无法监管，所以甲状腺激素就成了脱缰的野马，被源源不断地造出来了，就表现为甲亢。甲亢患者常见症状和体征脖子为什么会变粗，眼睛为什么会突出？人体的甲状腺是由一个个滤泡组成的。你可以把它想象成甲状腺激素粑粑麻麻的住房，也是甲状腺激素的出生地。随着促甲状腺激素受体抗体强迫粑粑日夜造人，他们的住房滤泡就日渐肿大，并且要加紧建造新的住房，这就导致甲状腺肿大，从外观上看，脖子就粗了。眼睛也是它的一个移民新区，但是眼睛可没有滤泡，所以就无法生出甲状腺激素。结果却刺激眼眶周围的软组织不断地肿胀、增生，这样眼球就被活生生地挤得突出来了。甲亢可以被根治吗？甲亢治疗一般有三种方法：抗甲状腺药物治疗、放射碘治疗和手术治疗。具体选择哪种治疗方法要根据病情的具体情况，作为免疫系统疾病，不属于自限性疾病，不经治疗不会痊愈，通过正确的治疗，甲亢是完全可以痊愈的，但目前还没有更有效的方法来彻底根治甲亢。除了治疗，患者也要学会和疾病相处：（1）学习放松心情，减轻压力和负担。（2）有怀孕计划的女性，应事先就诊，看是否需调整治疗方法。（3）少吃刺激性食物，尤其是咖啡和茶，以免心悸、手抖等症状加重。（4）减少含碘食物的摄取，如海带、海苔、紫菜等。避免使用含碘盐或改用无碘盐。（5）慎用温补和含碘量较高的食疗偏方。2020年07月29日3768
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汤长江主任医师 深圳市龙岗区妇幼保健院 普外科 1、什么是甲亢？原因是什么？“甲亢”是甲状腺功能亢进症的简称，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食、便次增多和体重减少等症状。甲亢是一个常见疾病，患病率为1.2%，女性多于男性。龙岗区第三人民医院普外科（肿瘤微创治疗中心）汤长江引起甲亢的病因很多，发生机制也各不相同，Graves病、甲状腺结节、甲状腺肿瘤等疾病因素，以及摄入含大量碘食物或药物、剧烈的精神刺激等都可能会引起甲亢。其中Graves病是甲亢最常见的病因，占全部甲亢的80~85%。这是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病，该病发生与自身免疫有关，有显著的遗传性，环境因素（如细菌感染、性激素、应激和锂剂等）也可能参与了发病。2、甲状腺功能亢进的征象有哪些？甲亢的症状可以非常隐匿，在轻度到中度时可能几乎没有不适症状。甲亢较严重时典型症状包括：1）食欲增加，可能是甲亢最早的表现。甲亢导致新陈代谢加快，机体对能量的需求增加。2）体重改变。这取决于患者食物摄入和甲亢严重程度之间的平衡，一般表现为体重减轻。3）心跳加快，甲亢的重要标志之一。甲状腺激素水平增加，刺激心脏跳动。4）怕热、多汗、面部潮红。甲亢导致新陈代谢增加，体温升高。5）睡眠困难。相关的紊乱包括失眠、通宵频繁醒来、盗汗、不安、打鼾、焦虑、心悸、不安腿综合征和震颤。6）皮肤变化，可能变得光滑而薄，皮肤温暖，容易潮红，并且会感到瘙痒。7）更频繁的排便，因为甲亢导致消化系统功能活跃。8）疲劳和无力。9）月经模式变化，例如月经次数、量的变化，或初潮很早或很晚等。10）震颤。甲亢会导致神经刺激过度，表现出手指和手的轻微颤抖。11）情绪改变，表现为情绪波动、紧张、多动、易怒或恐慌发作。另外一些症状还包括颈部肿大、口渴、高血压、性欲增强、突眼、眨眼减少等。3、为什么得了甲亢需要禁碘？甲亢患者体内，甲状腺激素水平偏高，而碘是合成甲状腺激素的基本原料，限制碘的摄入，能够从源头上减少甲状腺激素的合成。空气、饮水、食物中都含有碘，做到绝对禁止不大现实，但以下三点可以大大减少碘的摄入：1）禁食高碘食物，比如海产品；2）避免使用加碘盐，购买无碘盐；3）避免非必要的碘摄入，如不用含碘的药物、化妆品等。4、得了甲亢能不能怀孕？甲亢对胎儿有什么影响？甲亢在育龄女性中非常多见。在甲亢未治愈前不宜怀孕，未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、死胎、胎盘早剥等的发生率增加，或胎儿生长发育不良，甚至分娩时出现甲亢危象。母体的甲状腺刺激抗体可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。甲亢治愈后可考虑怀孕，一般来说，服用药物治疗者，治愈停药后观察半年，无复发可考虑怀孕；放射性碘治疗者，治疗半年或1年后，甲亢治愈，可考虑怀孕；手术治疗者，术后3个月病情无复发，可考虑怀孕。无论是怀孕后患甲亢，还是甲亢患者怀孕，都必须进行合理治疗。甲亢孕妇分娩的新生儿，需注意检查有无甲减、甲状腺肿、和甲亢，并作甲状腺功能检查。5、甲亢有什么危害？甲亢可累及心脏，导致心跳加快（心悸）、心律失常、心律不齐或心衰等问题；累及眼球，导致突眼；累及肌肉，导致麻痹、无力等；累及骨骼，导致甲亢性骨病。育龄期妇女可导致月经紊乱，较难怀孕、易流产等。由于甲亢患者大多精神较为紧张、焦虑、烦躁，可影响学习、工作和社交，严重者甚至引起精神疾患。甲亢危象（如高烧、神志不清）是导致甲亢病人死亡的主要原因。6、甲亢的治疗方法有哪些？甲亢的治疗方法包括内科药物治疗、放射性碘治疗、外科手术治疗和甲状腺消融术。1） 内科药物治疗主要是口服抗甲状腺药物，治疗周期较长，而且部分病人会加重和复发，最终将改用其他治疗手段。这类抗甲状腺药物还会损害肝功能、骨髓干细胞，需要定期查血常规、肝功能，及时调整药物。2） 放射性碘治疗，是利用甲状腺组织吸碘的特性，给予甲亢患者口服一定剂量的放射碘，吸收聚集于甲状腺处，对甲状腺组织造成辐射杀伤，减少腺体量，从而达到治疗甲亢的目的。但患者长期治疗后甲状腺功能低下的发病率极高，因此一般多用于甲状腺癌复发转移。3） 外科手术治疗包括传统的开刀手术、腹腔镜下手术，通过切除大部分甲状腺起到治疗甲亢的作用。4） 甲状腺消融术是一种新兴的疗法，包括射频消融、微波消融和激光消融。通过消融针破坏甲状腺组织，达到与手术外科切除治疗甲亢同样的效果。7、什么是甲状腺消融手术？消融方法有哪些？甲状腺消融手术是在彩超的精确引导下，采用直径只有2毫米的消融针刺入甲状腺腺体。在消融针作用下，使大部分的甲状腺组织迅速脱水、凝固、变性、坏死，逐步被人体吸收移除，从而达到与外科手术切除治疗甲亢同样的效果。消融方法包括射频消融、微波消融和激光消融。8、超声引导微波消融治甲亢有何优点？超声引导微波消融术采用直径只有2毫米的消融针进行手术，具有时间短、局麻、无出血、手术时病人清醒、无手术疤痕、可以重复进行、无需终身服药的优势，深得甲亢患者的喜爱。而且该手术在超声引导下，病变被放大许多倍，可以达到精准的手术效果。9、甲状腺传统手术、腔镜手术与消融手术各有什么优缺点？甲状腺传统手术一般需要在颈部切开一个横切口来切除大部分甲状腺，优点是路径直接、皮瓣游离范围较少、术野暴露良好，无死角，适用于各种甲状腺肿瘤的切除以及转移淋巴结的清扫，至今仍是甲状腺疾病最为主要、应用最广的术式。其缺点在于手术时间长、出血多、麻醉复杂、手术损伤大、时常需要终身吃药，而且将留下颈部刀疤“自杀痕”，很影响美观。腔镜手术有多种入路方式，在取得传统手术相同治疗效果的同时改善了传统手术“不美观”的弊端。但由于要建立腔道，所以创伤更大些，而且也摆脱不了手术时间长、术后常需终身服药等缺点，不是真正意义上的微创手术，适应症也没传统手术那么广。新兴的甲状腺消融手术相对于传统手术和腔镜手术，具有微创、安全、手术时间短、无手术疤痕、麻醉简单、恢复快、可以重复进行、术后不用终身服药的优势，是真正达到微创目的的术式，但有严格的适应症限制。总之，在手术方式的选择上，首要是保证疾病能够有效治愈，选择手术方式一定要严格遵循手术适应症，其次根据患者的意愿进行选择。2020年05月11日2506
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刘博姬主治医师 上海市第十人民医院 超声医学科诊疗中心 甲状腺（Thyroid）是位于气管前方、紧贴甲状软骨的一种内分泌器官，分为左右两叶和中间连接的峡部，呈H型。甲状腺的主要功能是分泌甲状腺激素，其主要作用是促进机体新陈代谢，维持机体的正常生长发育，对于骨胳和神经系统的发育有较大的影响。甲状腺激素如果分泌过多，则成为甲状腺功能亢进，简称甲亢（Hyperthyroidism）。（正常甲状腺和肿大的甲状腺）一、甲亢的病因学甲亢的病因主要包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素相关性甲亢等。Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲亢的最常见的病因，约占所有甲亢病例的85%。顾名思义，就是甲状腺激素分泌过多导致人体甲状腺素中毒而引起的一系列症状。Graves病是一种自身免疫性疾病，女性多发，危险因素如吸烟、高碘饮食、应激、感染、妊娠等可促进发病。二、什么样的表现和症状应当警惕是否患有甲亢？怕热、多汗、易怒、突眼、震颤、体重减低、脖子增粗等是甲亢的典型表现。1.高代谢：这是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等；2.神经系统：易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中，伸舌或双手平举可见细震颤；3.循环系统：患者感心悸、气促、心率增快、活动后加剧；4.消化系统：常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃；5.内分泌系统：女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭经。男性可出现乳房发育、阳痿等症状；6.体征：突眼症、甲状腺肿大、胫前黏液性水肿等；（甲亢典型的表现和突眼体征）三、怀疑甲亢应当做哪些检查？1.血清学：甲状腺激素升高（T3、T4↑）、促甲状腺激素（TSH↓），亚临床甲亢可甲状腺激素正常、TSH↓。80%-100%的Graves病患者TRAb显著升高，部分患者甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）轻度升高，合并桥本氏甲状腺炎的患者TPOAb、TgAb显著升高。（典型的甲亢血清学表现为总T3、总T4、游离T3、游离T4显著↑，促甲状腺激素显著↓）2.高频超声：Graves病患者甲状腺对称性肿大，弥漫性或局灶性回声减低，血流信号明显增加，呈“火海征”。甲状腺自主高功能腺瘤患者的甲状腺结节体积一般>2.5cm，边缘清楚，结节内血流丰富。（超声上表现为双侧甲状腺弥漫性肿大，回声增粗减低，血流信号丰富，呈“火海征”）3.131I摄碘率：用于鉴别甲亢(碘甲亢除外)和非甲亢性甲状腺毒症。Graves病患者131I摄取率升高，多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤患者摄取率升高或正常。四、得了甲亢应当如何治疗？甲亢的治疗主要包括药物治疗、131I治疗和手术治疗。大多数甲亢患者经药物治疗可得到有效的治疗和纠正，注意在内分泌科医生的指导下用药，定期复查甲状腺激素指标；对药物治疗效果不好的患者可进行131I治疗（需核医学科住院进行治疗，短期内具有一定的局部放射性）；如果对药物和131I治疗均效果不好，可以进行外科手术行甲状腺切除术。此外，患者需要低碘饮食，主要补充足够的营养和能量，注意休息，避免过度劳累等。五、备孕时或妊娠期发现甲亢应当如何处理？孕前检查、优生优育里的检查项目包括甲状腺激素检查，孕期甲状腺激素的异常会影响胎儿的神经系统及骨骼系统发育。如发现甲状腺激素水平异常，请不必过分紧张，此时应在产科医生和内分泌科医生的共同指导下进行药物治疗和随访。六、小结1.当出现怕热、多汗、易怒、突眼、震颤、体重减低、脖子增粗等表现时应高度警惕是否患有甲亢；2.内分泌科就诊，验血（甲状腺激素、抗体）、超声、必要时131I摄碘率检查；3.治疗方式主要为药物治疗、131I治疗、手术治疗；4.定期复查甲状腺激素和超声，患低碘饮食，主要补充足够的营养和能量，注意休息，避免过度劳累等。参考文献1.中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(12):1118-1128.2.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症[J].中华内科杂志,2007,46(10):876-882.3.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016. 26(1): 1-133.2020年03月29日3145
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许峥嵘副主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 1.未严格限碘：碘是合成甲状腺激素的原料，长期进食含碘较多的食物或药物，易致甲亢复发。故甲亢患病应禁用加碘盐，禁食海带、紫菜、虾皮等海产品，禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。 2.精神压力过大：学习紧张、工作压力过大、经常熬夜、生气是诱发甲亢的重要原因，故应注意劳逸结合、放松心态、保证良好睡眠。 3.应激反应：外伤、车祸、遭遇亲人亡故等精神刺激均可成为甲亢复发的诱因。 4.反复感染：感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱，导致甲亢复发。应尽量避免。 5.电离辐射：长期生活在大功率的变压器附近等电离辐射区域内，易诱导自身免疫反应加重，导致复发。故应做好放射防护，避免长期受到大量电离辐射。 6.吸烟：长期吸烟与甲亢复发有关，甲亢病人一定要戒烟。2020年02月18日3226
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